CC BY
85ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.89-008.454-036.22(045)
Для корреспонденции
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, директор Центра психического здоровья «Стресс», профессор кафедры психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института, кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА Адрес: 0052, Республика Армения, г. Ереван, ул. Царав Ахпюр, д. 55а Телефон: (374-10) 62-89-97 E-mail: samsu57@mail.ru
С.Г. Сукиасян, С.П. Маргарян, Н.Г. Манасян] , А.А. Бабаханян, А.Н. Погосян, А.Л. Киракосян
Эпидемиология депрессий: бум роста или проблемы диагностики?
Центр психического здоровья «Стресс», Ереван, Армения Centre of Mental Health «Stress», Yerevan, Armenia
#
Epidemiology of depression: pronounced burden or problems of diagnosis?
S.G. Sukiasyan, S.P. Margaryan, |N.G. Manasyan |, A.A. Babakhanyan, A.N. Pogosyan, A.L. Kirakosyan
The authors point out that affective pathology manifesting itself in depression, sub-depression, anxiety and somatoform disorders has become a permanent fixture in the structure of morbidity in both primary care and psychiatric settings. In spite of spiraling healthcare costs these disorders show a steady trend in the rate of growth and spread. The underlying cause of this pronounced burden is due not only to the high rates of morbidity but also to the role of factors such as development of new diagnostic approaches, organization of specialized and general medical care services, changes in the pace of life and lifestyles and the impact of biological and environmental factors. It is emphasized that there is a paucity of discussion in specialized literature concerning the implications of the latter factors. Key words: affective disorders, prevalence affective disorders, medical network, problems of diagnostics
В статье отмечается, что аффективная патология в форме депрессивных и субдепрессивных, тревожных, соматоформных нарушений прочно занимает передовые позиции в структуре заболеваемости как в общемедицинской практике, так и в психиатрической. Несмотря на возрастающие расходы в здравоохранении, она проявляет неуклонную тенденцию к распространению и росту. Причины этого не только в самом росте заболеваемости, но и в роли таких факторов, как усовершенствование диагностических подходов, развитие и организация специальных и общемедицинских служб, изменение темпа и характера жизни, а также во влиянии биологических и экологических факторов. Подчеркивается, что в специальной литературе значение последних факторов обсуждается недостаточно.
Ключевые слова: аффективные расстройства, распространенность аффективных расстройств, общемедицинская сеть, проблемы диагностики
Наше время характеризуется явной интервенцией психиатрии в общесоматическую клинику, что подчеркивает важность интеграции физического и психического подходов как к психически, так и к соматически больным лицам. Естественно, что это внедрение сопровождается ростом выявляемости психической патологии. Важно заметить, что отношение интернистов и психиатров к психическому (в частности, к эмоциональному или аффективному) состоянию пациентов различно. Абсолютное большинство психиатров (95,2%) расстройства настроения рассматривает как психиатрическую категорию, а среди непсихиатров такой точки зрения придерживаются 54,8% специалистов. Подобный разброс мнений между специалистами отражает и их отношение к организации психолого-психиатрической помощи контингенту общесоматических учреждений, отражает существенные разногласия между психиатрами и общими врачами в понимании организации психиатрической службы [22]. Всего лишь 53,5% специалистов общей практики довольны поддержкой психиатров в общей клинике. Они считают и ожидают, что психиатрическая служба должна быть более открытой и готовой помочь.
22
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
#
С.Г. Сукиасян, С.П. Маргарян, Н.Г. Манасян и др.
Проблема скрининга пациентов с депрессиями в первичном звене здравоохранения во всех странах остается актуальной. Даже для такой страны, как США, где с таким поручением выступила The United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Подобные исследования преследуют стратегическую цель уменьшения личных и общественных расходов на лечение недиагностированных и нелеченых депрессий. Авторы считают, что такой скрининг может привести к более рациональному использованию ресурсов здравоохранения [30].
Подобная постановка вопроса актуализируется и тем общеизвестным в амбулаторной сети фактом, что самую большую часть врачебной нагрузки составляют психически больные люди: с первичными диагнозами «аффективное расстройство» или «депрессия», «тревожное расстройство», «шизофрения» и другие психозы и «неврозы». При этом всего 41,7% этих пациентов имели надежные (государственные и компенсируемые) источники оплаты за услуги психиатра[42].
Выявляемость психических расстройств растет во всем мире. Клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются примерно у 25% пациентов общей медицинской сети. Согласно исследованию Д. Голдберг и П. Хаксли [4], выраженные симптомы психических расстройств продолжительностью не менее одной недели в течение календарного года могут быть выявлены у 31,5% популяции, а расстройства, соответствующие определенным диагностическим категориям психических расстройств, - у 10,5% популяции. Это прежде всего депрессии, тревожные и соматоформные расстройства, злоупотребление алкоголем [38]. Большинство исследователей указывают на нарастающую выявляемость депрессий [16, 31, 41]. Так, по данным Р. Kielholz, среди пациентов общесоматической практики в 1973 г. было 7% больных депрессией, а в 1982 г. - уже 17% [25, 26]. По данным других авторов, это число значительно больше [9, 27, 28].
M. Ansseau и соавт. [13], обследовавшие 2316 пациентов в возрасте старше 18 лет, выявили, что психические расстройства встречаются в первичном звене медицинской помощи довольно часто и проявляют высокую коморбидность. Несмотря на то что всего лишь 5,4% пациентов консультировались у психиатров по психическим проблемам, пограничные психические расстройства были выявлены у 42,5% больных. Чаще всего выявлялись расстройства настроения (31,0%) в виде депрессивных расстройств (13,9%) и дистимий (12,6%), тревожные расстройства (19%), соматоформные расстройства (18,0%), генерализованное тревожное расстройство (10,3%) и злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (10,1%). Во многих случаях эти расстройства сочетались.
Распространенность депрессий среди населения является одной из самых высоких среди всех
классов заболеваний: оценки различаются в зависимости от применяемых критериев [6]. Общая распространенность депрессий в популяции оценивается разными авторами от 3,4-6% [35] или же от 5-8% [37] до 15-20% [39]. При этом показатели 2,5-5% считаются надежно доказанными [12, 38]. Однако аффективные расстройства в целом более распространены. Так, в США показатели распространенности различных аффективных расстройств, включая депрессии, составляли от 9,5 до 11,3% [24, 34]. При этом учитывалось наличие по крайней мере одного депрессивного эпизода в течение одного года. Этот показатель может оказаться значительно больше при учете так называемых расстройств депрессивного спектра, которые наблюдаются при зависимых расстройствах, при злоупотреблении алкоголем и психоактивными веществами, некоторых формах патологии влечений, при соматоформных и начальных этапах развития психосоматических расстройств, невротических состояниях и расстройствах. Особенно высок удельный вес лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети медицинской помощи. Как отмечают Т.В. Ustun и соавт. [38], около 10% обращений к врачам общей практики связано с депрессиями. При этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются врачами общей практики как таковые.
Высокий уровень распространенности аффективных нарушений (депрессии и тревоги) среди населения трудоспособного возраста выявили исследования О.П. Вертоградовой и соавт. [2]. Они показали, что более чем в половине наблюдений (57,6%) выявляется аффективная патология. Высокие показатели частоты встречаемости собственно депрессивных состояний (26,09%) авторы объясняют выявлением большого числа больных с субклиническими, «донозологическими» формами депрессивных состояний, которые обычно остаются вне поля зрения исследователей.
Довольно высокий уровень депрессивных (невротических) расстройств среди пациентов общемедицинской сети, среди здорового контингента (работников различных предприятий) с помощью массовых профилактических осмотров выявили Ю.А. Александровский и соавт. [1], А.К. Зиньковский и соавт. [5], Б.С. Положий [8]. Самое массовое российское исследование депрессивных нарушений в общемедицинской практике «КОМПАС» [3] установило, что почти четверть обследованных пациентов (23,8%) имели на момент осмотра выраженное депрессивное состояние и у 22,1% пациентов были обнаружены «расстройства депрессивного спектра», т.е. они обнаруживали симптомы депрессии, которые с 90%-ной вероятностью указывали на диагноз депрессии. Расстройства депрессивного спектра включали как собственно депрессии, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожно-
23
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
депрессивных, тревожно-ипохондрических и других состояний, симптомы которых значительно перекрываются проявлениями аффективной патологии. Распространенность депрессивных симптомов была столь высока, что практически каждому второму пациенту (45,9%), посещающему врача по поводу соматического заболевания, необходимо проведение диагностического поиска для выявления депрессии.
По данным эстонских исследователей, депрессивные симптомы наблюдались в 11,1% случаев общей популяции [11]. Датские исследователи T. Toft и соавт. [36] практически у половины пациентов, обращающихся с новыми жалобами в первичное звено здравоохранения, выявили текущие психиатрические симптомы. При этом у трети из них обнаружилось более одного психиатрического расстройства. Авторы выявили соматические и психические симптомы, озабоченность здоровьем и алкогольную зависимость у 1785 пациентов в возрасте 18-65 лет, ожидающих приема у врача первичного звена. 894 из них были отобраны для участия в беседе с психиатром, приглашение приняли 791 из них. Почти половина их соответствовала критериям диагностики по МКБ-10, причем в большинстве своем критериям соматоформных (35,9%), тревожных (16,4%) и расстройств настроения (13,5%).
Финские авторы [20] на основе своих эпидемиологических исследований показали, что по поводу депрессивного эпизода в течение года количество лиц с большой депрессией, обратившихся за помощью, составило среди мужчин 31%, среди женщин -25%. Более того, лишь 59% больных даже с самой тяжелой депрессией обращались за помощью.
Подобный разброс в показателях объясняется многими причинами. Это и трудности выявления и распознавания депрессий, и использование разных диагностических критериев, и сходство болезненных состояний с депрессивными реакциями, встречающимися в норме, и недостаточная интеграция психиатрической и общесоматической службы [22, 23, 28, 43]. Критерии, позволяющие отличить норму и дифференцировать ее от патологии, самые разные и неоднозначные. Так, V.E. Wells и соавт. [40] в качестве таковых рассматривают критерий продолжительности депрессий. Б.С. Положий и И.А. Потапкин [7] для дифференциации нормальных эмоциональных проявлений от патологических предлагают такой критерий, как обращаемость пациентов за медицинской помощью. Во многом все сказанное имеет корни и в различном понимании роли психиатра, сути психической болезни и необходимости в сотрудничестве между специалистами психиатрического общесоматического профиля [22].
Тревога наряду с депрессией также представляется как общая, дорогостоящая и серьезная пробле-
ма общественного здравоохранения. По данным Национального института здравоохранения США, в течение жизни 14,6% людей проявляют тревожные расстройства [34], а по другим данным, этот уровень равен 24,9% [24]. В США стоимость связанных с тревогой расходов в 1990 г. составляла 46,6 млрд долл. [17].
В связи с нарастающей «стрессонасыщеннос-тью» современной жизни в контексте аффективных нарушений кроме проблемы тревоги актуализируется и проблема суицидов, причем как в общей популяции, так и среди соматически и психически больных людей. T. Partonen и соавт. [32] провели в Финляндии общенациональное популяционное исследование лиц, совершивших суицидальные попытки (n=27 469) за 1979-1999 гг. Авторы установили, что суицидальная активность населения значительно изменяется в зависимости от сезона года: наблюдался четкий весенний эффект возникновения суицидов (р<0,00001), а также повышение суицидального риска (р<0,00001) в связи с повышением солнечной радиации. Геомагнитная активность к подобным изменениям не приводила. Эти результаты однозначно коррелируют с сезонным характером депрессивных расстройств.
Оценку суицидального риска у психически больных лиц, связанного с лечением биполярного расстройства, провели E.H. Hoyer и соавт. [21]. Авторы показали, что из 53 466 больных суицид был причиной смерти в 3141 (6%) случаях. Риск суицида был высок как сразу после госпитализации, так и после ее отмены. Повышенный риск также коррелировал с коротким сроком аффективного расстройства, наличием повторных госпитализаций в анамнезе, мужским полом, а также с увеличением возраста. Однако, сколь бы ни были связаны суициды с психической патологией вообще и с депрессиями в частности, сколько бы не подчеркивались важность и потребность в регулярной оценке риска суицида, для большинства людей, совершивших суицид, не был идентифицирован ключевой побудитель к нему [15]. Иными словами, депрессия может привести к суициду, депрессия может проявиться в виде суицида и суицидальных тенденций, но основной мотив (возбудитель) суицида остается невыясненным, причиной суицида может быть нечто другое (!).
Депрессии - проблема общечеловеческая, хотя она обнаруживает и некоторые этнические нюансы в контексте распространенности, особенностей клиники, возникновения и развития. Нам представляется интересным рассмотреть проблему распространенности депрессий и коморбидных с ним нарушений в сравнительном аспекте по отдельным странам, по которым нам оказались доступны соответствующие работы. Прежде всего заметим, что кросс-культуральное исследование, которое провели японские исследователи методом оценки отдельных факторов шкалы Гамильтона, показало,
24
ф
I ■ Mill
С.Г. Сукиасян, С.П. Маргарян, Н.Г. Манасян и др.
что в основе большой депрессии у японской, европейской и американской популяций депрессивных больных независимо от этнической принадлежности лежат общие факторы [18]. Так, эстонские авторы [11], применяя Emotional State Questionnaire (EST-Q), шкалу самоотчета депрессии и тревоги, установили, что в Эстонии депрессивные симптомы чаще встречалась среди женщин, в более пожилом возрасте, среди не состоящих в браке, в группах с более низким доходом, а также у безработных и экономически неактивных респондентов. Интересно заметить, что особую группу с высоким уровнем депрессии в эстонской популяции, по данным авторов, составили неэтнические группы. Авторы пришли к выводу, что депрессивные симптомы в эстонской популяции сильно связаны с социально-экономическими условиями. Финские исследователи [20] подчеркивают на основании своего исследования, что обращаемость в Финляндии не зависит от социально-демографических факторов.
Эпидемиологические исследования немецких авторов обнаружили превалирование униполярной депрессии у немецких женщин (на севере Германии). Полученные авторами результаты показывают, что замужество, возможно, повышает риск униполярной депрессии у женщин при наличии детей, тогда как образовательный уровень уменьшает подверженность женщин депрессии. Резко возрастает риск у обоих полов при разводе, вдовстве, у одиноких. Безработица повышает риск у мужчин, а у женщин особого значения не имеет [29].
Результаты европейского исследования эпидемиологии психических расстройств [10], которое было проведено в 6 европейских странах (Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах и Испании), выявило высокие ассоциации между отдельными видами тревожных расстройств, а также между расстройствами настроения и тревогой. Меньшие коморбидные ассоциации установлены между специфическими фобиями и злоупотреблением алкоголем. Ассоциированными факторами коморбидности для настроения и тревожных расстройств явля-
ются женский пол, более молодой возраст, более низкий уровень образования, высокий уровень урбанизации, безработица, отсутствие партнера. У молодых выявляется высокий риск коморбиднос-ти по тревожным расстройствам и настроению и оба расстройства с алкоголизацией.
Есть достаточное количество работ о влиянии негативных событий жизни на возникновение депрессивных расстройств. Однако мало что известно об их влиянии на различные этнические группы. Можно предположить наличие каких-либо различий между разными расами и нациями. Debra L. Franko и соавт. [14] провели исследование 1300 девочек белой и черной расы в возрасте 16, 18 и 21 лет и не выявили каких-либо этнических особенностей. Авторы подтвердили, что риск появления депрессивных проявлений в последующие годы жизни и у белых, и у черных девочек повышается не в связи с цветом их кожи, а в связи с негативными событиями жизни.
Другой точки зрения придерживаются J.J. Gallo и соавт. [19], но уже в отношении пожилых пациентов. Авторы считают, что у пожилых черных пациентов депрессия встречается относительно реже. Более того, у них депрессия реже подвергается интенсивной терапии. Они приходят к выводу о том, что цвет кожи может играть роль в идентификации депрессий и их активном ведении.
Таким образом, можно считать надежно доказанным, что аффективная патология в форме депрессивных и субдепрессивных, тревожных, соматоформных нарушений прочно занимает передовые рубежи в структуре заболеваемости как в общемедицинской, так и в психиатрической практике. Бесспорно, она проявляет тенденцию к распространению и росту. И обусловлено это не только самим ростом заболеваемости, но и такими существенными факторами, как усовершенствование диагностических подходов, развитие организации специальных и общемедицинских служб, изменением темпа и характера жизни. При этом влияние биологических и экологических факторов минимально. По крайней мере, эти вопросы в литературе обсуждаются не столь часто.
Сведения об авторах
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, директор Центра психического здоровья «Стресс», профессор кафедры психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института (АМИ), кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА E-mail: samsu57@mail.ru
Маргарян Самвел Петросович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института, заведующий Отделением (дневной стационар) Центра психического здоровья «Стресс» E-mail: smargaryan@yahoo.com
Гамбарян Анна Ашотовна - психолог отделения психодиагностики Центра психического здоровья «Стресс», аспирант кафедры теории и истории психологии Армянского государственного педагогического университета
E-mail: bakh_anna@yahoo.com
Российский психиатрический журнал № 2, 2010 25
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Погосян Ашхен Нeльсоновна - психолог отделения психодиагностики Центра психического здоровья «Стресс»
E-mail: ashpsy09@gmail.ru
Киракосян Арпине Липаритовна - психолог отделения психодиагностики Центра психического здоровья «Стресс»
E-mail: arki.07@mail.ru
Литература
#
1. Александровский Ю.А. и др. Новые организационные формы помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами // 5-й Всерос. съезд невропатологов и психиатров. - М., 1985. - Т. I. - С. 58-60.
2. Вертоградова О.П., Поляков С.Э., Степанов И.Л. и др. Распространенность и характеристика аффективных расстройств, выявленных при эпидемиологическом исследовании лиц работоспособного возраста // Ранняя диагностика и прогноз депрессии (клинико-эпидемиологический и клинико-экспериментальный аспекты: Сб. науч. тр. -М.: Изд. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1989. - С. 117.
3. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «КОМПАС») // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 6, № 2 (Интернет-журнал).
4. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель: Пер. с англ. - Киев: Сфера, 1999.
5. Зиньковский А.К. и др. Опыт выявления пограничных состояний и организация лечебно-профилактических мероприятий па промышленном предприятии // 5-й Всерос. съезд невропатологов и психиатров. - М., 1985. - Т. I. -С. 98-100.
6. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 25 (Интернет-журнал).
7. Положий Б.С., Потапкин И.А. Нервно-психиатрические расстройства у работников крупного промышленного предприятия (возрастная группа 45 лет и старше) // Реабилитация нервно-психических больных. - Томск, 1984. - С. 139-141.
8. Положий Б.С. Клиническая структура нервно-психических расстройств у работников крупного промышленного предприятия // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - № 8. - С. 1200-1203.
9. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М: Медицина, 1986. - 384 с.
10. Alonso J., Angermeyer M.C., Bernert S. et al. 12-month comorbidity patterns and associated factors in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project // Acta Psychiatr. Scand. - 2004. - Vol. 109, N 420. - P. 28-37.
11. Aluoja A, Leinsalu M., Shlik J. et al. Symptoms of depression in the Estonian population: prevalence, sociodemographic correlates and social adjustment // J. Affect. Disord. - 2004. -Vol. 78, N 1. - P. 27-35.
12. Angst J. Epidemiologie der Depression: Resultate aus der Zurich-Studie // Depressionen. Therapiekonzepte in Vergleich. -Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1993. - S. 3-12.
13. Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F. et al. High prevalence of mental disorders in primary care // J. Affect. Disord. - 2004. -Vol. 78, N 1. - P. 49-55.
14. Debra L. Franko, Ruth H. Striegel-Moore et al. Expanding our understanding of the relationship betweens negative life events and depressive symptoms in black and white adolescent girls // Psychol. Med. - 2004. - Vol. 34, N 7. - P. 1319-1330.
15. Dennehy J. et al. Case-control study of suicide by discharged psychiatric patients // Br. Med. J. - 1996. - Vol. 312. -P. 1580.
16. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A. World Mental Health. Problems and Priorities in Lowincome Countries. -N.Y.: Oxford University Press, 1995.
17. DuPont R.L., Rice D.P., Miller L.S. et al. Economic costs of anxiety disorders // Anxiety. - 1996. - Vol. 2. - P. 167-172.
18. Furukawa T.A., Streiner D.L., Azuma H. et al. Cross-cultural equivalence in depression assessment: Japan-Europe-North American study // Acta Psychiatr. Scand. - 2005. - Vol. 112, N 4. - P. 279-285.
19. Gallo J.J., Bogner H.R., Morales K.H., Ford D.E. Patient ethnicity and the identification and active management of depression in late life // Arch. Intern. Med. - 2005. - Vol. 165. - P. 1962-1968.
20. Hдmдlдinen J., Isometsд E., Laukkala T. et al. Use of health services for major depressive episode in Finland // J. Affect. Disord.- 2004. - Vol. 79, N 1-3. - P. 105-112.
21. Hoyer E.H., Olesen A.V., Mortensen P.B. Suicide risk in patients hospitalised because of an affective disorder: a follow-up study, 1973-1993 // J. Affect. Dis. - 2004. - Vol. 78, N 3. -P. 209-217.
22. Ito H., Kishi Y., Kurosawa H. A preliminary study of staff perception of psychiatric services in general hospitals // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1999. - Vol. 21, N 1. - P. 57-61.
23. Katon W., Berg А.О., Robins A.J. et al. Depression - medical utilisation and somatization // West. J. Med. - 1986. - N 5. -P. 564-568.
24. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et. al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey.// Arch. Gen. Psychiatry. - 1994. - Vol. 51. - P. 8-19.
25. Kielholz Р. Успехи лекарственной терапии психических расстройств. - Женева: ВОЗ, 1977. - С. 102-114.
26. Kielhoiz P., Poidinger W., Adams С. Masked depression. - Koln: Deutscher Arzte Verl., 1982. - 257 s.
26
#
С.Г. Сукиасян, С.П. Маргарян, Н.Г. Манасян и др.
27. KlingenburgM., Gaus E, WorzR. Psychogener und psychotisch bedingter Brustschmerz // Therapie woche. - 1981. - Vol. 32, N 18. - S. 2435-2438.
28. Lesse S. The Masked Depression Syndrome: Results of a Seventeen Year Clinical Study // Am. J. Psychotherapy. - 1983. -Vol. 37, N 4. - P. 456-475.
29. Lucht M, Schaub R.T. , Meyer C. et al. Gender differences in unipo I ar depression: a general population survey of adults between age 18 to 64 of German nationality // J. Affect. Disord. -
2003. - Vol. 77, N 3. - P. 203-211.
30. McAlpine D.D., Wilson A.R. Screening for depression in primary care: what do we still need to know? // Depress. Anxiety. -
2004. - Vol. 19, N 3. - P. 137-145.
31. Murray Ch. J.L., Lopes A.D. The Global Burden of Disease. -Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.
32. Partonen T., Haukka J., Nevanlinna H. et al. Analysis of the seasonal pattern in suicide // J. Affect. Disord. - 2004. -Vol. 81, N 2. - P. 133-139.
33. Regier D.A., Hirschfeld R.M.A., Goodwin F.K. et al. The NIMH depression awareness recognition and treatment program: structure, aims and scientific bases // Am. J. Psychiatry. -1988. - Vol. 145. - P. 1351-1357.
34. Regier D.A. et al. The de facto US mental and addictive disorders service system: epidemiologic catchments area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services // Arch. Gen. Psychiatry. - 1993. - Vol. 50. - P. 85-94.
35. RobertsR, Vernon S. Depression in the community. Prevalence and treatment // Arch. Gen. Psychiatry. - 1982. - Vol. 39, N 12. - P. 1407-1409.
36. Toft T. et al. Psychiatric disorder prevalence and comorbidity high in primary care // Psychol. Med. - 2005. - Vol. 35. -P. 1175-1184.
37. Tollefson G., Tuasson V.B. Recognition of depressive syndroms, tricyclics and the second generation antidepressants // Minnesota Med. - 1984. - Vol. 67, N 6. - P. 345-350.
38. Ustun T.B., Sartorius N. (Eds.) Mental Illness in General Health Care: An International Study. - Chichester: Willey, 1995.
39. Weissman M.M., Myers J.K. Affective disorders in a US Urban Community // Arch. Gen. Psychiatry. - 1978. - Vol. 35. -P. 1304-1311.
40. Wells V.E.,Klerman G.L.,DeykinE.I.The prevalence of depressive Symptoms in college students // Soc. Psychiatry. - 1987. -Vol. 22, N 1. - P. 20-28.
41. World Health Organisation. The World Health Report, 1999. -Geneva: WHO, 1999.
42. Zarin D.A, Pincus H.A., Peterson B.D. et al. Characterizing Psychiatry With Findings From the 1996 National Survey of Psychiatric Practice // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155. -P. 397-404.
43. Zung W.W.K., Magill M, Moore J., George D.T. Recognition and treatment of depression in a family medicine practice // J. Clin. Psychiatry. - 1983. - Vol. 44. - P. 3-6.
27
