CC BY
44
УДК 616.24:614.25
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПУТЕЙ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
Г. С. Баласанянц, С. В. Федоров
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, ПТД
№12 г. Санкт-Петербурга, Россия
EPIDEMIOLOGICAL VALUE OF THE BASIC WAYS OF TUBERCULOSIS DETECTION IN THE GENERAL MEDICAL NETWORK
G.S. Balasanjants, S.V. Feodorov
St.-Petersburg medical academy of postgraduate studies, TB dispensary №12, Saint Petersburg, Russiа
© Г. С. Баласанянц, С. В. Федоров 2008
В работе представлен анализ данных флюорографического обследования населения и исследовании мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом прямой бактериоскопии на примере Адмиралтейского района Санкт-Петербурга за период 1995-2005 гг. Средняя выявляемость туберкулеза при флюорографическом обследовании составила 0,50±0,11 на 1000 обследованных. Наибольший показатель выявляемости был среди лиц БОМЖ, наименьший - в группе пенсионеров. За период с 2003 по 2005 гг. 75,7±3,9% больных туберкулезом, у которых впоследствии установлено бактериовыделение, выявлено при обращении за медицинской помощью. Однако, ни в стационарах общего профиля, ни в поликлиниках бактериовыделение у пациентов не было обнаружено. В среднем на протяжении трех лет ежегодно выполнялось 1258 мазков мокроты, что составляло не более двух анализов мокроты на МБТ за рабочий день на каждую из трех поликлиник, выполнявших исследование.
Таким образом, исследование показывает, что необходимо сосредоточение флюорографического обследования в группах наибольшего риска, представленных, в основном, социально дезадаптированным населением. Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ крайне неудовлетворительно, что требует перестройки всей работы лечебно-профилактических учреждений общего профиля.
Ключевые слова: туберкулез, флюорографическое обследование, исследование мокроты на МБТ.
This investigation presents the analysis of the data of fluorography and sputum examination on МВТ by direct bacterioscopy, which submitted by the example of one of districts of Saint Petersburg, the Admi-raltejsky district area, for the period 1995-2005.
Average TB detectability by fluorographic inspections has made 0,50 ± 0,11 on 1000 surveyed. The greatest value of indicator was among homelessness', the lowest detectability in group of pensioners. For the period with 2003 on 2005 the majority of patients with bacillar tuberculosis (75,7 ± 3,9 %) has been detected in general medical service through examination. However, neither in general hospitals nor in polyclinics the fact excretion of MBT at patients was not been found out. Annually MBT sputum examination is carried out 1258 sputum smears on the average during three years, for working day no more than two sputum analyses on МВТ on each of three polyclinics, which were carrying out this examination.
The research shows that it is necessary to concentrate fluorographic inspection in the groups of the greatest risk, basically, «socially trouble» part of population. Performance of sputum bacterioscopy examination on МВТ can be estimated as the extremely unsatisfactory and it demands complete reorganization of the work of general service establishments.
Key words: tuberculosis, fluorography, sputum examination on МВТ by direct bacterioscopy.
В Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», в редакции Федерального Закона № 122-ФЗ мероприятия по раннему выявлению туберкулеза среди населения возложены на общую лечебную сеть. Выявление туберкулеза осуществляется при профилактических осмотрах
населения и обращении пациентов с жалобами в общую лечебную сеть [1, 2]. В первом случае основным методом, позволяющим диагностировать заболевание на ранних стадиях, является массовое флюорографическое обследование населения [3-5]. При выявлении туберкулеза по второму
Оригинальное научное исследование
пути важную роль, наряду с рентгенологическим исследованием, играет исследование мокроты на МБТ [6-8].
Методике массовых флюорографических осмотров традиционно уделяется большое внимание в системе организации борьбы с туберкулезом в нашей стране [1, 9]. В последние годы необходимость и эффективность флюорографического обследования неоднократно дискутировались как в научных публикациях, так и широкой прессе [6, 10].
После более чем тридцатилетнего забвения в период стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу реанимировано и второе направление [2, 6, 9, 11]. С 2003 г. в Санкт-Петербурге официально учитывается работа по раннему установлению бактерионосительства у впервые выявленных больных туберкулезом на этапе дофти-зиатрической диагностики.
В связи с вышеизложенным представляется интересным анализ данных о флюорографическом обследовании населения и исследовании мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом прямой бактериоскопии на примере Адмиралтейского района Санкт-Петербурга за период 1995-2005 гг.
Материалы и методы
Для проведения анализа значимости основных путей выявления туберкулеза в районе использованы следующие документы.
1. «Отчет о проведении флюорографических обследований. Данные флюорографического обследования населения района». Он составляется ежегодно и включает сведения о численности состоящего на карточном учете в поликлинике населения, подлежащего флюорографическому обследованию, на начало и конец года, а также о численности населения, обследованного флюо-рографически за истекший год. В нем указана выявляемость больных туберкулезом при флюорографическом обследовании на 1000 обследованных. Данные представлены по следующим категориям граждан: декретированные контин-генты, медицинские работники, студенты вузов (с 2001 г. в отчетах по Адмиралтейскому району не указываются), рабочие промышленных предприятий, работники негосударственных предприятий, неработающие трудоспособного возраста (данная строка включена в отчеты, начиная с 1998 г.), пенсионеры. Отдельной строкой указаны данные флюорографического обследования «поликлинического контингента», к которому относятся лица с высоким риском заболевания туберкулезом, состоящие на диспансерном учете в поликлиниках, лица БОМЖ (данная строка включена в отчеты, начиная с 1998 г.). Обследовано 116 311 человек.
2. «Экстренное извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (учетная форма № 089/у). Это документ, официально регистрирующий факт заболевания туберкулезом, в котором указаны фамилия, имя, отчество больного, адрес места жительства, диагноз и содержится информация о поле и возрасте больного, бактериологическом подтверждении диагноза и пути выявления случая заболевания туберкулезом.
3. «Экстренное извещение о впервые установленном бактериовыделении при туберкулезе» (учетная форма № 58). Эта форма регистрирует выделение МБТ любым методом у больного туберкулезом, что позволяет определить число вновь выявленных бактериовы-делителей.
4. «История болезни туберкулезного больного» (медицинская документация ф. № 3-туб.). Документ содержит сведения о лечении больного, изменениях диагноза, физикальных, радиологических и лабораторных исследованиях, а также о месте проведения и результатах обследования.
5. Журналы лабораторий поликлиник о проводимых обследованиях на выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом прямой бактериоскопии по Цилю — Нильсену. Журналы ведут в произвольной форме и вносят фамилию и инициалы пациента, домашний адрес, дату и результат обследования на КУМ/ МБТ. Следует отметить, что в двух поликлиниках района такие исследования не проводили вовсе; данные по трем поликлиникам за период 2003-2005 гг. составили в среднем 1258 исследований в год.
Выполнено ретроспективное эпидемиологическое исследование. Статистическая обработка данных включала группировку статистических таблиц, построение и анализ динамических рядов, проведение корреляционного анализа. Для сравнения показателей в разные годы использован метод определения средней арифметической. Для определения достоверности различий применяли метод доверительных интервалов. Уровень значимости для определения доверительного интервала был определен 0,05 (95% — уровень надежности).
Результаты и обсуждение
Средняя выявляемость туберкулеза при флюорографическом обследовании составила 0,50 ± 0,11 на 1000 обследованных, показатель широко варьировал в различных медико-социальных группах. Наибольшей выявляемость была среди лиц БОМЖ — 44,4 ± 22,4 на 1000 обследованных. Среди неработающих трудоспособного возраста показатель составил 1,91 ± 0,51, среди работников негосударственных предприятий — 1,39 ± 0,64. В группе пенсионеров, традиционно наиболее активной в отношении систематического флюорографического обследования, отмечена крайне низкая выявляемость — 0,19 ± 0,08 на 1000 обследованных лиц.
Проанализировать выявляемость туберкулеза методом флюорографии среди медицинских работников было невозможно из-за высокой погрешности — 0,23 ± 0,27, что обусловлено малым числом наблюдений.
Среди «поликлинического контингента», к которому относились лица с повышенным медицинским риском заболевания туберкулезом, состоявшие под диспансерным наблюдением поликлиник, показатель, составил 0,4 ± 0,15 на 1000 обследованных.
Корреляционной зависимости между количеством лиц, обследованных методом флюорографии и числом выявленных больных, а также показателем выявляемости не получено. При анализе корреляционной зависимости между основными эпидемическими показателями и данными флюорографических обследований статистически значимых связей также не обнаружено. Установлена слабо выраженная зависимость между динамическими рядами «количество обследованных флюорографическим методом» и «заболеваемость туберкулезом в предыдущем году с коэффициентом корреляции R = +0,66.
Приведенные данные показывают, что флюорографическое обследование населения в его нынешнем варианте — малоэффективное мероприятие: обследование следует осуществлять в виде селективного скрининга, то есть в группах наибольшего риска. Это подтверждается результатами обследования, в которых флюорографическое исследование наиболее результативно в группах «социально-тревожного» населения, а, именно, лиц БОМЖ, неработающих трудоспособного возраста; а также лиц, занятых на негосударственных предприятиях, в которых санитарно-меди-цинские требования к персоналу осуществляются, как правило, не на должном уровне.
Отсутствие корреляционных связей указывает на то, что объем проводимых флюорографических исследований, запланированных без учета факторов и групп риска, не влияет на конечный результат, а, именно, на выявляемость туберкулеза и основные эпидемические показатели. Для улучшения качества осмотров следует не увеличивать число обследуемых, а изменить структуру самого обследования.
За период с 2003 по 2005 год большинство больных туберкулезом, у которых впоследствии установлено бактериовыделение — 75,7 ± 3,9% — было выявлено при обращении за медицинской помощью в общей лечебной сети. Это полностью согласуется с патогенезом туберкулеза органов дыхания, так как бактериовыделение служит проявлением продвинутой стадии развития туберкулезного процесса, сопровождающейся развитием разнообразных клинических признаков, в первую очередь, кашля с мокротой, что побуждает паци-
ента обратиться в лечебное учреждение.
При профилактическом флюорографическом обследовании было диагностировано только, в среднем, 24,3 ± 3,9% больных — будущих бакте-риовыделителей.
Если больные при выявлении туберкулеза имели симптомы заболевания, то идентификация туберкулеза происходила чаще всего в соматических стационарах, куда они были госпитализированы с диагнозами респираторных заболеваний. При профилактическом выявлении туберкулеза диагноз был установлен, в основном, в поликлиниках. Однако, ни в стационарах общего профиля, ни в поликлиниках бактериовыделение у пациентов не было обнаружено.
Справедливости ради следует отметить, что выявление у больного активного туберкулеза и установление у него бактерионосительства могут не совпадать по времени и проводиться в различных медицинских учреждениях. Например, при выявлении флюоропатологии при профилактических флюорографическом обследовании больного обычно сразу направляют в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего обследования, минуя участкового терапевта, в связи с чем выделение МБТ может быть обнаружено вне учреждения общей лечебной сети. Однако таких пациентов было не более 20,0%.
Распределение впервые выявленных больных туберкулезом, обращавшихся в поликлинические учреждения Адмиралтейского района за медицинской помощью в связи с заболеванием, у которых впоследствии во фтизиатрической сети обнаружено бактериовыделение, представлено в таблице. Ни у одного из них факт выделения МБТ не был установлен в поликлинике по месту первичного обращения. Туберкулез у этой категории пациентов выявлен при рентгенологическом обследовании.
У половины больных (52,2±7,9%), выявленных в поликлиниках с наличием признаком заболевания, бактериовыделение установлено сразу при обследовании в противотуберкулезном диспансере, у другой части бактериовыделителей (47,8±6,9%) — в противотуберкулезном стационаре после госпитализации.
Дифференциация в зависимости от методики выявления МБТ обнаружила, что в двух третях случаев выделение МБТ идентифицировано методами бактериоскопии: 32,8±8,5% — прямой бактериоскопии (окрашивание препаратов по Цилю — Нильсену), 35,6±14,3% — люминесцентной микроскопии (окрашивание специальными люминесцентными красителями). И только у 31,7±8,6% бактериовыделение идентифицировано с помощью посева мокроты на специальные питательные среды, что требует времени, специализированного оборудования и навыков. На протяже-
Оригинальное научное исследование
нии трех лет доля последнего метода в выявлении бациллярных больных имела тенденцию к снижению. Эти данные свидетельствуют, что большая часть больных, у которых в противотуберкулезных учреждениях обнаружены МБТ, были бактерионосителями уже на этапе посещения лечебно-профилактических учреждений общего профиля и имели обильное бактериовыделение, так как идентификация МБТ путем бактериоскопии предполагает наличие в 1 мл мокроты от 10 до 100 тысяч МБТ.
Как показывает практика, одним из основных нарушений при исследовании мокроты на МБТ является невыполнение обязательности трехкратного обследования. На территории Адмиралтейского района находятся пять амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих взрослое население. В двух из них исследование мокроты на МБТ не проводятся. В среднем на протяжении трех анализируемых лет ежегодно выполнялось 1258 мазков мокроты. Несложные расчеты обнаруживают, что за рабочий день, на каждую из трех поликлиник, выполнявших данное исследование, приходится не более двух анализов мокроты на МБТ.
Конечно, такого количества исследований совершенно недостаточно. Если предположить, что больным с симптомом кашля проводили трехкратное исследование мокроты на МБТ, а, согласно приказу № 109 МЗ РФ, все кашляющие больные, обратившиеся в общую лечебную сеть с признаками респираторного заболевания, должны быть подвергнуты такому исследованию, трудно представить, что в год в трех поликлиниках района
было обследовано всего 420 кашляющих пациентов.
Для оценки экономической целесообразности проведения обоих исследований, которая также активно обсуждается в медицинских кругах, была рассчитана приблизительная стоимость обследования на туберкулез. При минимальной стоимости флюорографического исследования в 100 рублей и средней выявляемости 0,5 на 1000 обследованных затраты на выявление одного больного туберкулезом составляют 200 тыс. рублей. Такие затраты крайне высоки, что указывает на необходимость изменения планирования флюорографических осмотров. При выполнении этого же исследования в группах риска, например, среди лиц БОМЖ, стоимость выявления одного больного снижается в 100 раз и составляет приблизительно 2000 рублей. Это еще раз подтверждает правильность предложения обследовать не «население вообще», а конкретные группы наибольшего риска развития туберкулезной инфекции, в первую очередь, социально незащищенные группы населения, в том числе и для большей экономической эффективности проводимых осмотров.
Что касается бактериоскопии, она часто преподносится как более предпочтительное исследование вследствие более низкой стоимости. Действительно, выполнение одного окрашивания мокроты по Цилю — Нильсену не превышает 50 рублей, следовательно, в год, в среднем, на 1258 исследований затрачивается 65 тыс. рублей. Однако при вышеприведенных данных об отсутствии результативности бактериоскопических исследований эти деньги тоже оказываются затраченны-
Таблица
Распределение больных туберкулезом с МБТ +, выявленных по заболеванию в поликлинике, в зависимости от места и способа первого выявления МБТ
Годы
Всего новых случаев туберкулеза с МБТ +, обратившихся в поликлинику 2003 2004 2005
15 10 12
поликлиника по месту выяв- всего 0 0 0
ления % 0 0 0
Место выяв- противотуберкулезный всего 7 6 6
ления диспансер % 46,7 60,0 50,0
противотуберкулезный всего 8 4 6
стационар % 53,3 40,0 50,0
прямая бактериоскопия всего 5 4 3
% 33,3 40,0 25,0
Способ выяв- люминесцентная бактериоско- всего 4 3 6
ления пия % 26,7 30,0 50,0
бактериологический метод всего 6 3 3
(посев) % 40,0 30,0 25,0
ми впустую. Кроме того, необходимо напомнить, что бактериоскопией выявляются больные с более тяжелым течением туберкулеза, с обязательным разрушением легочной ткани, являющимся патогенетической основой бактериовыделения.
Таким образом, проведенное исследование показало, что, несмотря на большой объем профилактических флюорографических осмотров, качество этих осмотров, выражаемое в показателе выявляемости больных туберкулезом, остается низким. Более детальное изучение выявляемости в различных медико-социальных группах убедительно показывает необходимость проведения селективного скрининга, а, именно, сосредоточе-
ния флюорографического обследования в группах наибольшего риска, представленных, в основном, социально дезадаптированным населением. Это значительно повысит как медицинскую, так и экономическую эффективность скрининга.
Что касается выполнения бактериоскопиче-ского исследования мокроты на МБТ, ни объем выполняемых исследований, ни их результативность не выдерживают никакой критики. Требуется коренная перестройка работы лабораторной службы лечебно-профилактических учреждений при организационно-методической помощи противотуберкулезной и строгом контроле санитарно-эпидемиологической службы.
Литература
1. Противотуберкулезный диспансер. С. Е. Незлин, М. С. Греймер, Н. М. Протопопова. — М, «Медицина», 1989. — 222 с.
2. Сельцовский П. П., Горбунов А. А., Кочеткова Е. Я., Никитина Л. В. Результаты выполнения подпрограммы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы по раннему выявлению туберкулеза». - Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 11 — С. 24-28.
3. Приказ №109 МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
- 2003.
4. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2002-2004гг. — М, Изд-во ГП «Перспектива», 2005. — 104 с.
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
6. Капков Л. П. К 80-летию организации фтизиатрической службы России. - Проб. Туб. — 1999. - №5. — С. 4-7.
7. Борисов С. Е., Мишин, В. Ю., Аксенова В. А. Выявление и диагностика туберкулеза. Раздел 2. /В кн. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Под. Ред. Акад. М. И. Перельмана. - Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — №11. — С. 47-63.
8. Вишневский Б. И., Оттен Т. Ф., Нарвская О. В., Вишневская Е. Б. Клиническая микробиология/ В кн. Рук. по легочному и внелегочному туб. Под ред Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. — ЭЛБИ-СПб, 2006. — С. 95-114.
9. Горбунов А. В. Организация выявления больных туберкулезом в условиях столичного мегаполиса. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М, 2003. — 27с.
10. Стародубов В. И., Перельман М. И., Борисов С. Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения. — БЦЖ.
— 1999, №2. — С.8-11.
11. Ерохин В. В. Основные итоги и перспективы работы сотрудничающего Центра ВОЗ в борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. - Пробл. туб. и болезней легких. — 2004. — № 8. — С. 3-7.
Адрес для контакта: СПб, Заневский пр., 1/82, телефон/факс - (812) 445-0713 Электронный адрес: balasanjanz@mail.ru
