CC BY
85ПСИХИАТРИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
© К.А. Идрисов, 2009 Для корреспонденции
УДК [159.944.4:355](470.661)(045) Идрисов Кюри Арбиевич - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры неврологии и психиатрии Чеченского государственного университета
Адрес: 364907, г. Грозный, ул. Шерипова, д. 32 Телефон: (8712) 21-20-04 E-mail: idrissov@mail.ru
К.А. Идрисов
Эпидемиологическое исследование распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди взрослого населения Чеченской Республики на разных этапах военной ситуации
Epidemiological investigation of the prevalence of posttraumatic stress disorders among adult population of the Chechen republic at various stages of the armed conflict
K.A. Idrisov
The paper presents the results of an epidemiological investigation of the prevalence of PTSD among adult Chechen population living in the midst of a long-drawn-out armed conflict. The investigation was conducted in three stages spanning the years 2002,2004 and2006. During each stage, 1200persons over the age of 18 years, were interviewed via house-to-house visits. Of these 1000people residing in conflict areas which have seen military action were included in the master sample while the remaining 200 people, living on the territory not affected by hostilities made up the control group. A diagnostic questionnaire based on DSM-III-R clinical criteria and augmented with questions regarding social and demographic characteristics of survey sample was used for diagnosing PTSD. The impact of military, biological, psychological and social factors on the course and outcome of PTSD is assessed.
Чеченский государственный университет, Грозный
В статье изложены результаты эпидемиологического исследования распространенности посттравматических расстройств (ПТСР) среди взрослого населения Чеченской Республики, живущего в условиях длительной военной ситуации. Исследование проведено в три этапа: 2002,2004, 2006 гг. В ходе каждого этапа методом подворного обхода обследованы 1200 человек старше 18 лет. Из них 1000 человек, проживающих в районах, где проходили военные действия, вошли в основную выборку, а 200 человек, проживающих на территории, где не было военных действий, составили контрольную группу. Для диагностики ПТСР использовалась диагностическая анкета на основе клинических критериев ОБМ-Ш-Я, дополненная вопросами социально-демографической характеристики обследуемой выборки. Проведен анализ влияния военных, биологических, психологических и социальных факторов на развитие и исход ПТСР.
Чрезвычайные ситуации антропогенного характера, к каковым относится война, оказывают глубокое влияние на все уровни жизнедеятельности сообщества и приводят к большому числу человеческих жертв не только среди непосредственных участников войны, но и среди гражданского населения. Так, если в Первую мировую войну гражданские лица составили 5% всех жертв, то уже во Второй мировой войне - 50% всех жертв войны. В ходе Вьетнамской войны гражданские лица составили 80% всех жертв, а в последующих войнах - уже свыше 90% всех жертв [UNICEF, 1986]. В связи с этим проблема психических расстройств среди населения, формирующихся под воздействием патогенных факторов военного времени, приобретает особую научную и практическую значимость. С момента введения в 1980 г. в классификации DSM-III в психиатрическую практику диагноза «Посттравматическое стрессовое расстройство» выполнено большое число исследований, охватывающих широкий
Российский психиатрический журнал № 1, 2009
57
спектр вопросов, связанных с эпидемиологическими, культуральными, тендерными, возрастными и клиническими особенностями этого диагноза.
Показатели распространенности ПТСР среди населения значительно варьируют в пределах от 1% в более ранних работах и до 12% - в последних исследованиях.
По данным обследования 2493 человек, распространенность ПТСР среди населения США составила 1%, среди переживших физические травмы и ветеранов Вьетнама, которые не были ранены - 3,5%, среди ветеранов Вьетнама, имевших ранения, - 20% [22].
Популяционное исследование, проведенное в выборке городского населения в США, показало, что среди 1007 человек 39,1% обследованных в течение жизни пережили различные психот-равмирующие события, из которых 23,6% имели ПТСР. Распространенность ПТСР во всей выборке составила 9,2% [13-16]. В ходе другого популяци-онного исследования, проведенного в США, были обследованы 5877 человек в возрасте от 15 до 54 лет, из которых 7,8% в течение жизни имели ПТСР [26, 27].
Обследование 3138 взрослых жителей Н.Новгорода показало, что 31,8% из них в течение жизни пережили ситуацию, связанную с угрозой для жизни (своей или близких), в результате чего в 5,2% случаев был установлен диагноз ПТСР [11]. В исследовании, проведенном в Германии, обследованы 3021 человек 14-24 лет. Несмотря на то что 26% мужчин и 17,7% женщин сообщили по крайней мере об одном психотравмирующем событии, ПТСР имелось только у 1% мужчин и 2,2% женщин [29, 30].
По данным обследования 2509 человек в четырех городах Мексики, 76% обследованных пережили воздействие психической травмы, а у 11,2% имелось ПТСР [28].
Показатели распространенности ПТСР значительно увеличиваются в регионах, где происходят или происходили военные действия. Так, исследования, проведенные среди косовских албанцев после войны 1998-1999 гг., выявили ПТСР в 17,1% случаев в 1999 г. и в 25% случаев - в 2000 г. [19, 20]. По данным исследования, в Афганистане среди 799 взрослых афганцев 62% пережили по крайней мере четыре травматических события за последние 10 лет, а у 42,2% имелось ПТСР [18]. Согласно другому популяционному исследованию в выборке из 1011 жителей Афганистана старше 15 лет, 43,7% человек пережили от 8 до 10 психот-равмирующих событий, а у 20,4% имелось ПТСР [32].
Сравнительное кросс-культуральное исследование в четырех странах, где происходили военные действия, показало, что уровень распространенности ПТСР составил: 37,4% в Алжире, 28,4% в Камбодже, 15,8% в Эфиопии и 17,8% в Газе [23].
По данным L. Farhood и Н. Dimassi (2006), обследование 256 человек в двух городах южно-
го Ливана после окончания военных событий показало распространенность ПТСР в 29,3% случаев.
Таким образом, независимо от региона обследования, метода исследования и диагностических инструментов разные исследователи получают одинаково высокие показатели распространенности ПТСР под влиянием военных событий.
Глубокий социально-экономический и политический кризис, начавшийся в России в 1991 г., принял крайние формы в Чеченской Республике. Сепаратистские настроения руководства республики того периода привели к открытому конфликту с федеральным центром, который вылился в масштабные военные действия с использованием военной авиации, артиллерии и тяжелой бронетехники. Активные военные действия проходили в два основных этапа. Первый этап - с декабря 1994 г. до сентября 1996 г., второй этап - с сентября 1999 г. до 2004 г. Между этими двумя этапами территория Чеченской Республики находилась под контролем незаконных вооруженных формирований, которые терроризировали мирное население в течение 3 лет. Таким образом, население Чеченской Республики почти 13 лет жило в условиях антропогенной чрезвычайной ситуации. За этот период, по разным оценкам, погибло от 150 до 200 тыс. человек. Оказались полностью разрушенными г. Грозный и сотни других населенных пунктов, разрушена вся социальная инфраструктура и производственный комплекс. Более 250 тыс. человек (четверть населения), спасаясь от войны, выехали за пределы Чеченской Республики и в течение пяти лет жили в лагерях беженцев на территории соседней Ингушетии, испытывая на себе все тяготы жизни в лагерях беженцев. Многие годы большинство жителей Чеченской Республики были лишены элементарных условий жизнеобеспечения: чувства безопасности, качественного питания, чистой питьевой воды, газа, электрического освещения. Все это позволяет считать, что население Чеченской республики длительное время находилось под воздействием комплекса военных, социально-экономических и психологических патогенных факторов, способных вызвать значительные расстройства психического здоровья. Однако данные о частоте этих расстройств, в том числе ПТСР, их структуре и выраженности отсутствовали, что потребовало проведения специального исследования по изучению состояния психического здоровья населения Чеченской Республики.
Материал и методы
Исследование проводилось в четырех районах Чеченской Республики: городах Грозный и Гудермес,
58
селах Урус-Мартан и Ачхой-Мартан. Выбор данных Для изучения статистической связи между изу-
населенных пунктов объяснялся необходимостью, чаемыми факторами использовался критерий хи-
с одной стороны, охватить и городское, и сельское квадрат (х2), в случае наличия такой связи опреде-
население, с другой стороны, охватить населен- лялась ее сила с помощью коэффициента корреля-
ные пункты с разной степенью активности военных действий. Так, в г. Грозный и с. Урус-Мартан отмечались более активные боевые действия, а в г. Гудермес и с. Ачхой-Мартан - менее активные. Для сравнения полученных данных проводилось обследование контрольной группы в с. Гвардейское Надтеречного района Чеченской Республики, где не было военных действий или других чрезвычай- 11.0 for Windows ных ситуаций.
Методом случайной выборки было определено 512 домовладений, в которых методом подвор- Результаты ного обхода были обследованы 1200 человек: в г. Грозном - 400 чел., в г. Гудермес, селах Урус-Мартан, Ачхой-Мартан и Гвардейское Надтеречного
ции Спирмена (rs). Для сравнения двух независимых выборок использовался U-тест по методу Манна и Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок применялся однофакторный дисперсионный анализ (One-Way ANOVA). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS
Прежде всего было необходимо оценить частоту и характер пережитых психотравмирующих событий,
района - по 200 человек. В обследование не вклю- способных по своей силе вызвать ПТСР. Изначально чались граждане моложе 18 лет, а также лица, име- в списке психотравмирующих событий присутство-
ющие выраженные психические или соматические заболевания или малодоступные контакту в связи с преклонным возрастом. Выборка обследовалась в три этапа - в ноябре-декабре 2002, 2004 и
вал значительно больший перечень, описывающий специфические события, например: «находился под бомбежкой», «находился в зоне артиллерийского или минометного обстрела». Однако затем все эти
2006 гг. Надо отметить, что каждый этап обследо- случаи были объединены в один признак «пережил
вания проходил на фоне меняющейся общественно-политической и военной ситуации. Если в 2002 г. еще продолжались военные действия, то в 2004 г.
прямую угрозу для жизни», с учетом того что человек находился в ситуации, реально угрожающей его жизни, и пережил сильный страх и/или ужас
военные действия уже закончились, и ситуация ста- (табл. 1). При этом общее количество пережитых
билизировалась, а в 2006 г. уже начался активный восстановительный процесс.
Для диагностики ПТСР нами использовалась Мюнхенская диагностическая анкета (МДА) на основе DSM-Ш-R (НШег et а1., 1990). Эта анкета
психотравмирующих событий оказалось больше числа обследованных по той причине, что часть обследованных (20%) пережила больше одного события.
Наиболее часто угрозу для жизни испытывали
принята Всемирной организацией здравоохра- обследуемые, проживавшие в г. Грозном - 32%, нения в систему инструментов МКБ-10 и может затем в с. Ачхой-Мартан - 15,9%, г. Гудермес -быть использована как основа стандартизован- 12,7%, с. Урус-Мартан - 9,3% (х2=361,603; df3;
ного психиатрического интервью (Хавенаар И.М., 1996).
р<0,001).
В распределении психотравмирующих событий
Данный диагностический инструмент имеет струк- среди мужчин и женщин не было статистически
туру дерева принятия решений, с пропусками и переключениями в необходимых точках на другие разделы и позволяет дифференцировать симптоматику ПТСР на текущую и предшествующую моменту обследования, что представляется важным в лонгитюдных исследованиях.
Для составления социально-демографической характеристики обследуемой выборки анкета была дополнена перечнем вопросов, позволяющих получить сведения о возрасте, образовании, семейном положении, профессиональной деятельности, характере пережитых психо-травмирующих событий.
достоверных различий, за исключением событий,
Таблица 1. Характер и частота психотравмирующих событий, выявленных в обследуемой выборке, % (п=1200)
Характер психотравмирующего события Этапы обследования Контрольная группа*
2002 2004 2006
Прямая угроза для жизни 59 61 61 13
Ранения 5,4 4,6 3,9 5,5
Свидетельство насильственной смерти 20,3 17,6 18,4 3,3
Подвергались пыткам 1,5 1,9 2,4 0,3
Гибель близкого человека 5,5 7 9,3 1,3
Пропажа без вести близкого человека 2,7 3,4 5,1 1,8
Отсутствуют 32,3 28,5 30,3 71,8
* В связи с отсутствием статистически значимой динамики в показателях контрольной группы здесь и в дальнейшем указаны усредненные данные по всем этапам исследования.
59
связанных с ранением и пытками, в которых доля мужчин была достоверно выше (р<0,001).
Частоты психотравмирующих событий в контрольной группе оказались достоверно меньше, чем в основной выборке, за исключением частоты ранений, по которым различий в основной и контрольной выборках не выявлено. Однако если в основной выборке ранения носили преимущественно военный характер (осколочные, минно-взрывные травмы), то в контрольной группе имели бытовой или криминальный характер.
В соответствии с DSM-Ш-R диагностические критерии ПТСР объединены в три блока: синдром повторения (В), синдром избегания (С) и синдром физиологической гиперактивности ф). Для установления диагноза ПТСР необходимо наличие хотя бы одного симптома повторения, трех симптомов избегания и двух симптомов гиперактивности.
По результатам нашего исследования, на первом этапе (2002 г.) состояние 31,2% обследованных соответствовало клиническим критериям ПТСР. При этом с ростом числа психотравмирующих событий увеличивалась вероятность развития
ПТСР. У переживших одно событие ПТСР развились в 34,4% случаев, у переживших два события - в 50,3% случаев, у переживших три события и более - в 78% случаев.
Подавляющее число случаев с ПТСР приходится на жителей г. Грозного - 63%, затем следуют: с. Ачхой-Мартан - 17,7%, г. Гудермес - 11,9% и с. Урус-Мартан - 7,4% (х2=9.270, ^3; р<0,05), повторяя порядок расположения районов по частоте пережитых психотравмирующих событий.
Анализ социально-демографической характеристики группы с ПТСР показал, что 65,1% составили женщины, а 34,9% - мужчины (х2=6,971, Л2; р<0,05).
Распределение группы с ПТСР по возрасту: 1825 лет - 10,6%, 26-35 лет - 16%, 36-45 лет -22,4%, старше 46 лет - 51%. Таким образом, частота ПТСР нарастает по мере увеличения возраста обследуемых, а половина случаев с ПТСР приходится на возрастную группу старше 45 лет (х2=29,041, df3■; р<0,001).
Имели полное или незаконченное высшее образование - 24,7% обследованных, специальное -23%, среднее - 52,3%. По отношению к трудовой
Таблица 2. Распространенность симптомов ПТСР в обследуемой выборке по этапам обследования, % (п=1000)
Симптомы ПТСР Этапыобследования
2002 2004 2006
Симптомы блока В:
1. Повторяющиеся навязчивые сны о ситуации или каких-то ее аспектах 42,2 24,9 28,1
2. Возврат неприятных воспоминаний о событии 55,6 39,2 39,7
3. Внезапные действия или чувства, как будто травмирующая ситуация случилась заново: а) «оживление» переживания б) иллюзии, галлюцинации в) диссоциативные эпизоды (вспышки, относящиеся к прошлому), в том числе и те, которые бывают при пробуждении или в интоксикации 39,1 23,1 21,9
4. Интенсивная психологическая подавленность в событиях, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события, включая его годовщины 47,4 26,9 29,7
Симптомы блока С:
1. Попытки избегания мыслей или чувств, связанных с травмой 43,7 28,6 31,3
2. Попытки избегания деятельности или ситуаций, вызывающих воспоминания о травме 38,9 25,1 28,3
3. Неспособность припомнить какой-то важный аспект травмы (психогенная амнезия) 19,6 12,6 19,5
4. Заметное снижение интереса к значимой деятельности 38,0 20,4 25,9
5. Чувство отстраненности или отчуждения от других 21,4 13,7 17,4
6. Ограниченный аффективный диапазон (например, неспособность испытывать теплые чувства) 11,6 8,5 7,4
7. Ощущение отсутствия будущего (например, не ожидает служебной карьеры, вступления в брак, рождения детей и долгой жизни) 23,5 16,7 21,9
Симптомы блока Р:
1. Трудности при засыпании и беспокойный сон 29,2 21,7 23,6
2. Раздражительность или вспышки гнева 30,8 22,7 25,0
3. Трудности концентрации 29,3 18,0 24,8
4. Повышенный уровень бодрствования 29,2 11,2 19,5
5. Преувеличенная реакция на какую-либо неожиданность 27,9 20,5 23,3
6. Физиологическая реактивность к воздействию событий, символизирующих какой-либо аспект травмирующего события 28,8 16,2 19,7
60
занятости обследованные распределились следующим образом: имеют работу - 30,8%, не работают - 32,4%, случайные заработки - 8,7%, имеют инвалидность - 5,1%, пенсионеры - 23,1%.
Распределение группы с ПТСР по семейному положению: 61,9% состоят в браке, 19,6% - вдовые, 7,1% - в разводе, 11,5% - не женаты/не замужем. По этому признаку группа с ПТСР имела достоверные различия с основной выборкой: вдовые - 19,6% в группе с ПТСР и 9,4% в основной выборке, разведенные - 7,1 и 4,5% соответственно, не женат/не замужем - 11,5 и 21,4% (х2=31,612, df3; р<0,001).
Распространенность ПТСР в контрольной группе на территории Чеченской Республики, где не было военных действий, составила 3,6%.
Таким образом, показатели распространенности ПТСР среди населения Чеченской Республики в период военных действий (31,2%) значительно превышают показатели распространенности ПТСР в случае
отсутствия военных действий (3,6%).
На двух последующих этапах исследования (2004 и 2006 гг.) мы попытались ответить на следующие вопросы:
1. Какова динамика симптомов ПТСР за истекший период времени?
2. Какова доля новых случаев ПТСР после прекращения военных действий?
3. Каковы факторы, определяющие положительную или отрицательную динамику ПТСР?
В табл. 2 приведены показатели распространенности симптомов ПТСР в основной выборке по всем этапам обследования.
Таблица 3. Форма течения ПТСР на различных этапах обследования, % (п=1000)
Форма течения ПТСР Этап обследования Контрольная группа
2002 2004 2006
Текущая 21,2 1,1 1,6 1,0
Предшествующе-текущая 8,5 15,7 11,9 2,3
Предшествующая 1,5 13,3 11,7 0,3
В с е г о 31,2 30,1 25,2 3,6
Таблица 4. Распространенность отдельных симптомов в группе с ПТСР по этапам обследования, % (п=312)
Симптомы ПТСР Этапы обследования
2002 2004 2006
Симптомы блока В:
1. Повторяющиеся навязчивые сны о ситуации или каких-то ее аспектах 77,6 65,1 78,5
2. Возврат неприятных воспоминаний о событии 97,6 90,1 80,2
3. Внезапные действия или чувства, как будто травмирующая ситуация случилась заново: а) «оживление» переживания б) иллюзии, галлюцинации в) диссоциативные эпизоды (вспышки, относящиеся к прошлому), в том числе и те, которые бывают при пробуждении или в интоксикации 77,9 66,5 52,4
4. Интенсивная психологическая подавленность в событиях, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события, включая его годовщины 90,7 69 64,7
Симптомы блока С:
1. Попытки избегания мыслей или чувств, связанных с травмой 94,6 82 73,4
2. Попытки избегания деятельности или ситуаций, вызывающих воспоминания о травме 92,3 75 65,9
3. Неспособность припомнить какой-то важный аспект травмы (психогенная амнезия) 51,3 40,8 45,2
4. Заметное снижение интереса к значимой деятельности 94,2 66,5 57,9
5. Чувство отстраненности или отчуждения от других 58 47,9 39,3
6. Ограниченный аффективный диапазон (например, неспособность, испытывать теплые чувства) 34,6 29,6 23,0
7. Ощущение отсутствия будущего (например, не ожидает служебной карьеры, вступления в брак, рождения детей и долгой жизни) 69,3 57,0 41,7
Симптомы блока Р:
1. Трудности при засыпании и беспокойный сон 90,4 75,4 62,7
2. Раздражительность или вспышки гнева 93,6 75,4 65,5
3. Трудности концентрации 90,3 62,3 66,7
4. Повышенный уровень бодрствования 59,6 39,1 46,0
5. Преувеличенная реакция на какую-либо неожиданность 86,5 71,8 58,0
6. Физиологическая реактивность к воздействию событий, символизирующих какой-либо аспект травмирующего события 89,7 56,7 46,0
Наивысший показатель частоты симптомов ПТСР, как и следовало ожидать, приходится на 2002 г., период активных военных действий с последующим резким снижением частоты на этапе 2004 г. (р<0,001), однако на третьем этапе (в 2006 г.) отмечается некоторое увеличение частоты большинства симптомов.
Распространенность ПТСР составила 30,1% в 2004 г. и 25,2% - в 2006 г. Надо отметить, что не все случаи ПТСР были вновь сформировавшиеся, т.е. вызваны событиями, произошедшими после ранних этапов обследования. Значительная часть случаев с ПТСР - это те, которые нами уже были зарегистрированы на предыдущих этапах обследования. Одним из важных преимуществ использованной нами анкеты для диагностики ПТСР как раз и является возможность дифференцировать различные формы ПТСР. Новые случаи ПТСР регистрируются как текущая форма ПТСР. Случаи ПТСР, которые были выявлены на предыдущих этапах, но интенсивность проявления клинических симптомов в которых продолжает оставаться высокой, регистрируются как предшествующе-текущая форма ПТСР, однако, если симптомы перестали быть для обследуемых актуальными и болезненными, регистрируется предшествующая форма ПТСР. Распределение различных форм ПТСР по этапам обследования представлено в табл. 3.
Различие показателей между текущей формой ПТСР оказалось наиболее впечатляющим. Если на первом этапе ее доля составила 21,2%, то на последующих этапах она была 1,1 и 1,6% соответственно (х2=31,612, df3; p<0,001; г3=0,531 при p<0,001). Показатели распространенности текущей формы ПТСР на втором и третьем этапах выровнялись с аналогичными показателями в контрольной группе (1%).
Показатели предшествующе-текущей и предшествующей форм ПТСР на втором и третьем этапах не имели статистически достоверных различий. Дисперсионный анализ форм ПТСР в зависимости от этапа обследования выделил две гомогенные группы. В одной группе оказался этап 2002 г., в другой - этапы 2004 и 2006 гг. с высоким уровнем достоверности межгрупповых различий ^<0,001).
Когда ставится вопрос о выявлении особенностей клинической картины ПТСР в зависимости от типа чрезвычайной ситуации или изучаемой выборки, то дискуссия, как правило, ведется вокруг степени выраженности того или иного блока симптомов (В, С и D). В табл. 4 приведены показатели выраженности симптомов в группе с ПТСР по этапам обследования.
Как следует из табл. 4, на первом этапе обследования порядок выраженности симптомов ПТСР оказался следующим:
1. D - устойчивые проявления повышенной активации.
2. С - постоянное избегание стимулов, связанных с травмой.
3. В - повторные переживания травматического события;
Однако на последующих этапах обследования произошла значительная динамика по всем блокам ПТСР, в ходе которой ведущее место заняли симптомы блока В, затем шли симптомы С и D, т.е. в той последовательности, как они изложены в DSM-Ш-R.
Обсуждение
Полученные нами результаты показывают высокий уровень распространенности ПТСР среди населения Чеченской Республики, проживавшего в зоне военных действий (31,2%). Этот вывод подтверждается и результатами обследования контрольной группы, не подвергавшейся воздействию стрессовых факторов военного времени, в которой распространенность ПТСР составила 3,6%. Распространенность ПТСР напрямую зависела от количества и качества стрессовых событий и после прекращения военных действий частота ПТСР снижается до уровня показателей на территории, где не происходило военных действий.
Высокий уровень распространенности ПТСР среди населения, проживающего в зоне военных действий, подтверждается рядом популяционных исследований, проведенных в других странах, где проходили военные действия [18-20, 23-25, 32], что свидетельствует о значительной силе патогенного воздействия факторами военного времени на психическое здоровье населения. Вместе с тем мирное население часто оказывается между огнем противоборствующих сторон, однако, в отличие от комбатантов, не имеет специальной тренировки и навыков по выживанию в условиях военного времени, не имеет оружия для самозащиты и мандата на его применение. Осознание собственной беззащитности, высокий уровень переживания за своих близких, свое имущество, равно как и резкое ухудшение социально-бытовых условий, значительно снижают индивидуальную сопротивляемость к стрессовым факторам и повышают уязвимость к развитию ПТСР.
Однако далеко не у всех людей, переживших психотравмирующие события, формируется ПТСР, несмотря на наличие отдельных его признаков. Как считает В.Н. Краснов [9], протрагированные реакции при возможной общности отдельных проявлений (в частности, повторных воспоминаний, представлений трагических событий) никак не могут быть отнесены к ПТСР в силу отсутствия очевидных личностных изменений, сохранности на данном этапе конструктивных социально ориентированных связей с окружением. По данным нашего исследо-
62
вания, 67,7% обследованных пережили психотрав-мирующие события, которые могут вызвать ПТСР, из которых 55,6% человек испытывали возврат неприятных воспоминаний о пережитом событии, а 43,7% пытались избегать мыслей или чувств, связанных с травмой, однако полная клиническая картина ПТСР присутствовала только у 31,2%. Таким образом, в половине случаев пострадавшие или смогли совладать с психической травмой, используя индивидуальные адаптационные ресурсы и/или своевременную медико-социальную поддержку, или они отреагировали развитием другого психического расстройства [8, 9, 31]. Однако вопрос, почему в одних случаях ПТСР развивается, а в других нет, продолжает оставаться открытым, несмотря на многочисленные исследования в этом направлении.
На основе мета-анализа факторов риска ПТСР C.R. Brewin и соавт. [17] (2000) выделяют три категории факторов, влияющих на развитие ПТСР: первая - пол, возраст и раса; вторая - образование, наличие предыдущих травм и общая неблагоприятная атмосфера в детстве; третья, менее специфичная, - наследственность, жестокое обращение в детстве, психиатрический анамнез.
Женщины оказались более уязвимы к развитию ПТСР, чем мужчины (65,1 и 34,9% соответственно), хотя различий в частоте пережитых психотравми-рующих событий между мужчинами и женщинами не установлено. Но даже при условии, что женщины реже сталкиваются с психотравмирующими ситуациями, у них достоверно чаще формируются ПТСР, чем у мужчин [16, 28, 33, 34].
Возраст является одним из существенных факторов, влияющих на развития ПТСР, хотя это влияние освещено в литературе недостаточно ясно. Как показывает наше исследование, с увеличением возраста растет риск развития ПТСР, а половина случаев ПТСР приходится на возрастную группу старше 45 лет. Высокая уязвимость старшей возрастной группы может быть связана со снижением адаптационных возможностей, утратой психологической пластичности, обеспечивающей преодоление последствий психической травмы [3, 4].
По данным R.C. Kessler и соавт. (1995), более одной трети лиц, имевших ПТСР, даже через много лет продолжали сохранять болезненные симптомы.
Согласно нашим исследованиям, через 24 месяца после формирования ПТСР симптомы продолжали оставаться актуальными у 52% обследованных, а через 48 мес - у 47%. Эти показатели близки и к данным других популяционных исследований [27, 29,30].
В связи с этим вполне закономерно ставить вопрос о качестве исхода ПТСР. Наши предыдущие исследования и данные настоящего исследования показывают, что в случае отсутствия своевременной помощи спонтанное выздоровление наступает только в малой доле случаев, в большинстве своем ПТСР принимает флюктуирующий характер, часто прикрываясь и маскируюсь коморбидными непсихотическими психическими или соматическими расстройствами [2]. О высокой коморбидности ПТСР с другими заболеваниями свидетельствуют и данные других исследователей [13, 26, 29, 31].
Таким образом, комплекс негативных военных, социально-экономических и психологических факторов формирует общий агрессивный фон, отличающийся значительной патогенностью и провоцирующий развитие у населения, проживающего на территории длительных военных действий, высокий уровень психопатологических нарушений.
Если развитие ПТСР зависит от длительности и интенсивности психотравмирующего события, то его исход во многом зависит от биологических факторов личности, наличия агрессивного фона, предыдущего опыта психотравмирующей ситуации и наличия медико-социальной помощи. Отсутствие своевременной медико-психологической и социальной помощи, а также эмоциональной и моральной поддержки со стороны сообщества значительно снижает возможности личности совладать с ПТСР, что приводит к его затяжному течению, повышает риск развития коморбидных психических и соматических расстройств, социальной и профессиональной дезадаптации, и значительно снижает качество жизни пострадавших. Необходимость оказания за относительно короткий период времени дифференцированной медико-социальной и собственно психолого-психиатрической помощи большому числу пострадавших требует поиска новых организационных подходов с вовлечением различных уровней системы здравоохранения, в том числе первичной медицинской сети.
Литература
1. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии). -М.: Анахарсис, 2005. - 200 с.
2. Идрисов К.А. Динамика ПТСР у гражданских лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфлик-
Российский психиатрический журнал № 1, 2009
та // Соц. и клин. психиатр. - 2002. - № 3. - С. 34-37.
3. Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Соц. и клин. психиатр. -2004. - № 2. - С. 5-10.
4. Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здо-
63
ровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение II: Сравнение двух этапов популяционного исследования с интервалом 2 года // Соц. и клин. психиатр. - 2005. - № 3. - С. 5-11.
5. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1993. - Т. 93, № 3. - С. 95-99.
6. Коханов В.П., Кекелидзе З.И. Особенности психических реакций у населения, пострадавшего в результате локального вооруженного конфликта // Психиатрия и психофар-макотер. - 2001. - Т. 3, № 4. - С. 120-123.
7. Краснов В.Н. Методологические и организационные аспекты психиатрии катастроф // Медицина катастроф. - 1995. -Т. 6, № 1. - С. 16-20.
8. Краснов В.Н. На путях предупреждения и преодоления последствий чрезвычайных ситуаций // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. -2004. - Вып. 2. - С. 146-148.
9. Краснов В.Н. Острые стрессовые расстройства как проблема психиатрии катастроф: клинические и организационные аспекты // Соц. и клин. психиатр. - 2005. - Т. 15, № 2. - С. 5-10.
10. Краснянский А.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство (обзор литературы) // Синапс. - 1993. - № 3. -С. 14-34.
11. Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Частота посттравматических стрессовых расстройств в городской популяции // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. Вып. 3: Сб. науч. тр. / Под ред. В.И. Михайлова, А.А. Чуркина. - Хабаровск, 2001. - С. 354-359.
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised. - 3rd ed. - Washington: American Psychiatric Association, 1987.
13. Breslau N., Chilcoat H.D., Kessler R.C. et al. Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma // Am. J. Psychiatry. -1999. - Vol. 156. - P. 902-907.
14. Breslau N., Davis G.C. Posttraumatic stress disorder: The etiologic specificity of wartime stressors // Am. J. Psychiatry. -1987. - Vol. 144. - P. 578-583.
15. Breslau N., Davis G.C, Andreski P. et al. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48. - P. 216222.
16. Breslau N., Kessler R.C, Chilcoat H.D. et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community // Arch. Gen. Psychiatry. - 1998. - Vol. 55. - P. 626-632.
17. Brewin C.R, Andrews B, Valentine J.D. Meta-analiysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults // J. Consult. Clin. Psychol. - 2000. - Vol. 68. - P. 748-766.
18. Cardozo B.L., Bilukha O.O, Crawford C.A. et al. Mental health, social functioning, and disability in postwar Afghanistan // JAMA. - 2004. - Aug. 4. - Vol. 292, N 5. - P. 575-584.
19. Cardozo B.L., Vergara A, Agani F. et al. Mental health, social functioning, and attitudes of Kosovar Albanians following the war in Kosovo // JAMA. - 2000. - Vol. 284, N 5. - P. 569-577.
20. Cardozo L.B., Kaiser R, Gotway C.A, Agani F. Mental health, social functioning, and feelings of hatred and revenge of Kosovar Albanians one year after the war in Kosovo // J Trauma Stress. - 2003. - Vol. 16, N 4. - P. 351-360.
21. Davidson JRT, Hughes D, Blazer D.G., George L.K. Posttraumatic stress disorder in the community: an epidemiological study // Psychol. Med. - 1991. - Vol. 21. - P. 731-721.
22. Helzer J.E., Robins L.N., McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population // N. Engl. J. Med. - 1987. -Vol. 317. - P. 1630-1634.
23. Jong J. de, Komproe I.H., Ommeren van M. et al. Lifetime events and post-traumatic stress disorder in 4 post conflicts settings // JAMA. - 2001. - Vol. 86, N 5. - P. 555-562.
24. Jong K. de, Mulhern M., Ford N. et al. The trauma of war in Sierra Leone // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 2067-2068.
25. Jong, K. de, Mulhern M., Ford N. et al. Pychological Trauma of the civil war in Sri Lanka // Lancet. - 2002. - Vol. 359. -P. 1517-1518.
26. Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O. et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Arch. Gen. Psychiatry. -2005. - Vol. 62. - P. 617-627.
27. Kessler R.C, Sonnega A., Bromet E. et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1995. - Vol. 52. - P. 1048-1060.
28. Norris F.N., Murphy A.D., Baker C.K. et al. Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder in Mexico // J. Abnorm. Psychol. - 2003. - Vol. 112. - P. 646-656.
29. Perkonigg A, Kessler R.C., Storz S. et al. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity // Acta Psychiatr. Scand. - 2000. -Vol. 101. - P/ 46-59.
30. Perkonigg A, Pfister H., Stein M.B. et al. Longitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. -P. 1320-1327.
31. Rosenberg H.J., Rosenberg S.D., Wolford II G.L. et al. The relationship between trauma, PTSD, and medical utilization in three high risk medical groups // Int. J. Psychiatr. Med. -2000. - Vol. 30, N 3. - P. 247-259.
32. Scholte W.F., Olff M, Ventevogel P. et al. Mental health symptoms following war and repression in eastern Afghanistan // JAMA. - 2004. - Aug. 4. - Vol. 292, N 5. - P. 585-993.
33. Tolin D.F., Foa E.B. Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: A quantitative review of 25 years of research // Psychol. Bull. - 2006. - Vol. 132. - P. 959-992.
34. Tolin D.F., Breslau N. Sex differences in risk of PTSD // National Center for PTSD. - 2007. - Vol.18, N 2.
64
