CC BY
70
Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией
В.И. Сергевнин1, Е.В. Сармометов2, Н.Б. Вольдшмидт2
1 Пермская государственная медицинская академия
2 ТУ Роспотребнадзора по Пермской области
Из числа острых кишечных инфекций (ОКИ) наиболее широкое распространение среди населения имеет ротавирусная инфекция (РВИ). Между тем в Российской Федерации до настоящего времени фактически нет регламентирующих документов, которые определяли бы направления и организацию эпидемиологического надзора за ней.
Нами разработаны региональные методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией» (Пермь, 2006 г.), основные положения которых представлены ниже.
Система эпидемиологического надзора за РВИ, как и за другими инфекциями, с нашей точки зрения, состоит из трех взаимосвязанных подсистем: информационной, диагностической и управленческой [1].
Информационная подсистема эпидемиологического надзора за РВИ включает следующие виды мониторинга: заболеваемости и вирусоноситель-ства, микробиологический (вирусологический), серологический, социально-экологический.
Мониторинг заболеваемости и вирусоноси-тельства предполагает сбор информации о заболеваемости и носительстве ротавирусов среди населения в рамках общепринятой системы экстренных извещений. Следует иметь в виду, что в практических условиях лабораторное обследование больных ОКИ на ротавирусы носит выборочный характер и проводится, как правило, по клиническим показаниям, единый перечень которых не разработан и не регламентирован каким-либо документом. Плановое же микробиологическое обследование лиц «декретированных профессий» не предусматривает исследования на РВИ.
Поэтому регистрируемая заболеваемость РВИ и учтенное носительство ротавирусов не отражают в полной мере интенсивности эпидемического процесса. По нашему мнению, из числа больных ОКИ целесообразно обследовать на РВИ лиц с катаральными явлениями, а также детей младшего возраста (до пяти лет включительно), пожилых людей (старше 60 лет), работников предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, ДОУ, детских домов, детских и акушерских стационаров, домов престарелых, интернатов. Постановку диагноза РВИ целесообразно осуществлять при наличии соответствующих клинических признаков
и выявлении возбудителя (антигена) в фекалиях, рвотных массах.
Микробиологический (вирусологический) мониторинг предусматривает дифференциацию циркулирующих штаммов ротавирусов на серологические варианты и электрофоретипы. Для практических лабораторий реальной представляется дифференциация штаммов ротавирусов на элект-рофоретипы.
Серологический мониторинг (слежение за скрытопротекающим эпидемическим процессом) осуществляют в целях определения групп риска инфицирования и прогнозирования эпидемиологической обстановки. Он предполагает обследование различных контингентов населения на наличие в сыворотке крови специфических антител в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) или в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием коммерческих диагностикумов.
Поперечное популяционное серологическое обследование, предусматривающее одномоментное исследование проб сыворотки крови представителей разных социально-возрастных групп населения, позволяет по факту обнаружения повышенного уровня специфических антител определить группу риска инфицирования. Продольное популяционное серологическое обследование, предполагающее ежемесячное слежение за уровнем противоротавирусных антител среди доноров крови, дает возможность прогнозировать рост манифестной заболеваемости. Методика проведения серологического мониторинга при разных ОКИ принципиально не различается и подробно изложена нами в инструктивно-методическом письме «Серологический мониторинг при сальмонеллезах» [2].
Социально-экологический мониторинг (природных и социальных условий) предусматривает сбор информации о характере природных условий, санитарно-гигиеническом режиме эпидемиологически значимых объектов, качестве проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако наибольшее значение имеет информация о результатах обследования эпидемических очагов РВИ и микробиологического контроля объектов внешней среды (воды, пищевых продуктов, предметов обихода). Наш опыт сви-
— 28
ер1с1 1 (38).Мс1 28 Ф 2/18/08 5:13:32 РМ
детельствует, что при обследовании очагов РВИ целесообразно проводить параллельно опросу заболевшего о характере питания и водопользования сбор аналогичных сведений от здоровых лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и других, то есть использовать аналитический прием типа «случай-контроль» [5].
При сборе информации о результатах микробиологического контроля питьевой воды следует иметь в виду, что периоды ухудшения ее качества по содержанию колиформных бактерий и кишечных вирусов не совпадают. Наибольшее количество нестандартных по бактериологическим показателям проб питьевой воды отмечается в летние месяцы, что связано прежде всего с увеличением объема ремонтных работ на водопроводных сетях. В то же время доля проб воды, содержащих кишечные вирусы, в том числе ротаантиген, значительно увеличивается в марте - мае на фоне весеннего паводка, обуславливающего проникновение стоков с поверхности почвы в открытые водоемы -источники водоснабжения, а также в распределительную сеть [3]. Следовательно, при РВИ важна прежде всего информация о результатах контроля воды на наличие ротаантигена. В отношении пищевых продуктов и смывов с объектов окружающей среды также существенно располагать сведениями о результатах их вирусологического контроля на наличие ротаантигена. При этом исследование проб внешней среды можно осуществлять с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), ИФА и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора за РВИ предполагает анализ проявлений эпидемического процесса, оценку путей и факторов передачи возбудителя, выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса, предэпидемическую диагностику.
Анализ проявлений эпидемического процесса ориентирован на определение интенсивности эпидемического процесса, времени, территории и групп риска заболевания и инфицирования.
Многолетнюю динамику заболеваемости РВИ следует анализировать с учетом возможной цикличности эпидемического процесса, что может позволить определить, в какой фазе (отрицательной или положительной) находится заболеваемость последних лет, и соответственно спрогнозировать эпидемиологическую ситуацию на ближайшие годы.
Внутригодовую динамику эпидемического процесса РВИ целесообразно изучать в пределах эпидемиологического года - с сентября по август, поскольку для ротавирусного гастроэнтерита характерна выраженная сезонность в холодное время года. В условиях г. Перми сезонная активизация эпидемического процесса РВИ чаще наступает в октябре, максимальные показатели заболеваемос-
ти регистрируются в марте - апреле. Окончание сезонных подъемов заболеваемости наблюдается обычно в мае - июне.
Возрастную структуру эпидемического процесса РВИ целесообразно оценивать по результатам изучения показателей заболеваемости, а также по данным лабораторного обследования здоровых людей на ротаантиген и на наличие противовирусных антител. По нашим наблюдениям, максимальная заболеваемость РВИ в Перми в последние годы регистрируется среди детей до 7 лет (9,6 на 1000 населения), превышая заболеваемость детей 7 - 14 лет (0,3 на 1000) в 32 раза и взрослых - в 960. Вместе с тем, по результатам обследования здоровых людей, частота обнаружения ротаантигена в фекалиях детей до 7 лет (8,0 ± 1,8%) оказалась выше, чем среди детей 7-14 лет (4,5 ± 4,4%) и взрослых (1,0 ± 0,7%), лишь в 1,8 и
8,0 раза соответственно. По данным серологического обследования здорового населения существенной разницы между средней геометрической титров противоротавирусных антител, выраженной через логарифм при основании 2, у детей до 7 лет (3,6 ± 0,2), 7 - 14 лет (3,8 ± 0,3) и взрослых (4,0 ± 0,1) не было выявлено.
Очевидно, что в связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей первых трех лет жизни данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этого контингента населения. На самом же деле РВИ широко распространена не только среди детей младшего возраста, но и в более старших контингентах населения.
Выявление путей и факторов передачи возбудителей РВИ осуществляют с использованием приема «случай-контроль», когортного метода исследований, а также путем измерения статистической связи заболеваемости с гипотетическими факторами риска. Аналитическое исследование типа «случай-контроль» применяют в ходе обследования единичных и множественных эпидемических очагов РВИ. Когортное эпидемиологическое исследование при РВИ, как и при других кишечных инфекциях, предполагает сопоставление заболеваемости населения территорий, контрастных по характеру водоснабжения, организации питания и степени коммунального благоустройства. Статистическое измерение связи между заболеваемостью и частотой обнаружения вируса или его антигена в воде, пищевых продуктах и в смывах с окружающих предметов является завершающим этапом проверки гипотез о действии того или иного пути передачи РВИ.
Основным механизмом передачи РВИ является фекально-оральный. При этом в качестве ведущего пути передачи ротавирусов чаще называют водный. Об этом свидетельствуют водные вспышки РВИ, а также частое выделение ротавирусов
29
ер1С 1 (38).1пСС 29 Ф 2/18/08 5:13:33 РМ
из различных водных объектов. Оценка в условиях г. Перми помесячной динамики эпидемического процесса РВИ и посезонной (зима, весна, лето, осень) частоты обнаружения ротаантигена в воде распределительной сети показала [4], что максимальная заболеваемость регистрировалась в весенние месяцы (март - апрель). В весенний сезон наблюдалось и наиболее существенное снижение качества питьевой воды по вирусологическому показателю. Доля проб, содержащих ротаантиген, возросла в этот период года до 30,9 ± 3,5%, достоверно превышая показатели инфицирован-ности воды зимой (20,8 ± 3,2%), летом (10 ± 2,3%) и осенью (9,9 ± 1,8%). Очевидно, что нарастание ротавирусной загрязненности питьевой воды в весеннее время связано с паводком, способствующим попаданию стоков как в открытые водоемы -источники водоснабжения, так и в распределительную сеть. Именно весенний паводок, по-видимому, и является основным фактором, стимулирующим водный путь передачи РВИ.
С целью изучения роли пищевого пути передачи РВИ нами с сентября 2004 года по август 2005 исследовано на ротаантиген параллельно в РНГА и ПЦР 187 проб молочных продуктов (молоко, сметана, творог, кефир, ряженка, йогурт), отобранных в специализированном молочном магазине г. Перми. Постановку РНГА проводили с использованием тест-системы «Ротатест» производства НПО «Ростэпидкомплекс» (г. Ростов-на-Дону) согласно «Инструкции по применению диагности-кума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РНГА и РТГА» (МЗ СССР, 1991). Выявление РНК ротавируса в ПЦР осуществляли с помощью тест-системы «АмплиСенс Rotavirus-290» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ) согласно инструкции по применению (2002). По данным РНГА, показатель частоты ротаантиген-ной контаминации молочных продуктов составил в среднем 4,8 ± 1,5%. ПЦР оказалась положительной в 19,3 ± 2,9% случаев. По совокупным результатам обеих реакций доля проб молочных продуктов, содержащих ротаантиген, составила 21,9 ± 2,9%, при этом в холодный период года она достоверно нарастала. Сопоставление внутригодовой динамики частоты обнаружения ротаантигена в молочных продуктах по результатам РНГА и ПЦР и заболеваемости населения РВИ показало, что сезонная активизация эпидемического процесса наступила в октябре, то есть на месяц раньше, чем было отмечено достоверное снижение качества молочной продукции по вирусологическому показателю. По-видимому, увеличение частоты ротавирусного загрязнения молочных продуктов в холодный период года является следствием предшествующего сезонного роста заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, сопровождающегося нарастанием числа источников возбудителя инфекции среди населения. Следовательно, молочные продукты
не являются определяющим фактором передачи возбудителей РВИ.
В ряде случаев РВИ распространяется бытовым путем с вовлечением в эпидемический процесс преимущественно детей, посещающих ДОУ. Так, по результатам исследования методом ПЦР 225 смывов, отобранных нами в плановом порядке с оборудования и инвентаря нескольких ДОУ г. Перми в 2004 - 2005 годах, ротаантиген был обнаружен в
20,0 ± 2,6% случаев. Контаминированными ротавирусом оказались: игрушки, уборочный инвентарь, руки персонала, спецодежда, мебель, разделочные доски, кухонная посуда и др. Максимальная ротавирусная контаминация окружающих предметов в ДОУ была выявлена в сентябре, когда доля смывов, содержащих ротаантиген, достоверно превысила показатели обнаружения ротаантигена в другие месяцы и составила 60,0 ± 16,3%. По-видимому, традиционное переформирование ДОУ в сентябре способствует заносу РВИ в коллектив с вновь поступающими (возвращающимися из отпуска) детьми и ее распространению в условиях скученности среди неиммунных лиц.
В настоящее время признается существование аэрозольного механизма передачи возбудителя РВИ. Отмечено частое развитие у заболевших катаров верхних дыхательных путей. Имеются сообщения о выделении геномной РНК ротавируса из носоглоточной слизи и слюны больных. При сопоставлении помесячной динамики эпидемического процесса РВИ и ОРВИ среди населения Перми за 1995 - 2003 годы нами было выявлено, что сезонный подъем заболеваемости РВИ в холодный период года в значительной степени совпадал с таковым при ОРВИ. Рассчитанный коэффициент линейной корреляции между помесячной заболеваемостью населения РВИ и ОРВИ составил 0,68 ± 0,13 и подтвердил наличие прямой связи средней степени. Достоверная связь заболеваемости РВИ и ОРВИ была обнаружена среди детей до года (0,61 ± 0,15), организованных детей 1 - 2-х лет (0,72 ± 0,14), неорганизованных детей 1 - 2-х лет (0,54 ± 0,21), организованных детей 3 - 6 лет (0,65 ± 0,12) и детей 7 - 14 лет (0,42 ± 0,20).
Совпадение внутригодовой динамики эпидемического процесса РВИ и ОРВИ, с одной стороны, подтверждает существование аэрозольного механизма передачи ротавируса, а с другой - свидетельствует, что аэрозольный механизм передачи возбудителя оказывает существенное влияние на формирование сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года.
Выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса базируется на результатах изучения санитарно-гигиенического состояния объектов водоснабжения, предприятий по производству и реализации пищевых, особенно молочных, продуктов, детских организованных
— 30
ер1С 1 (38).1пСС 30 Ф 2/18/08 5:13:33 РМ
коллективов и лечебно-профилактических учреждений. Следует учитывать, кроме того, условия, которые могут способствовать реализации аэрозольного механизма передачи РВИ в организованных коллективах (скученность, фактор «перемешивания»), а также своевременность и полноту проведения противоэпидемических мероприятий. Сформулированный в конечном итоге эпидемиологический диагноз должен отражать характер проявлений эпидемического процесса (уровень заболеваемости, время, территория, группы риска заболевания и инфицирования), пути и факторы передачи возбудителя, а главное - факторы риска.
Предэпидемическая диагностика предполагает своевременное обнаружение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Основными предпосылками роста заболеваемости РВИ являются те условия социальной жизни, которые способны активизировать фекально-оральный и аэрозольный механизмы передачи возбудителей. Это, например, аварии и ремонтные работы на водопроводно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, нарушения режима пастеризации молочных продуктов на молокозаводе, обновление состава дошкольных и школьных коллективов в сентябре, способствующее заносу возбудителей инфекции и увеличению неиммунной прослойки, нарушения противоэпидемического режима в лечпрофучреж-дениях, особенно в акушерских и детских стационарах и т.п.
Предвестниками роста заболеваемости населения РВИ (признаками активизации скрытопротека-ющего эпидемического процесса) могут быть: увеличение частоты выделения ротаантигена из воды, пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды; появление на конкретной территории ранее не встречавшихся электрофоретипов или антигенных вариантов ротавирусов; увеличение количества вирусоносителей среди населения, особенно среди работников эпидемиологически значимых
объектов (молокозаводы, детские молочные кухни, водопроводно-канализационные объекты); рост уровня противоротавирусных антител в сыворотке крови здоровых лиц (доноров). Выявление предвестников может оказаться объективным только в том случае, если текущие количественные параметры частоты того или иного события сопоставляются со среднемноголетними показателями, принимаемыми в качестве нормативных. Так, в ходе серологического мониторинга популяционный уровень специфических антител текущего месяца следует сопоставлять со среднемноголетним месячным уровнем антител, рассчитанным для доноров изучаемой территории и принимаемым в качестве контрольного. Превышение текущего уровня антител над контрольным будет свидетельствовать об активизации скрытопротекающего эпидемического процесса и указывать на возможный рост заболеваемости населения в течение ближайшего месяца [2].
Управленческая подсистема эпидемиологического надзора за РВИ включает планирование, организационно-методическое руководство и контроль исполнения мероприятий по профилактике РВИ. Принципы организационно-методического обеспечения профилактических и противоэпидемических мероприятий при РВИ не отличаются от принципов аналогичной работы при других инфекциях. Очевидно, что снижение заболеваемости населения РВИ возможно в конечном итоге в результате проведения системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем их действенность напрямую зависит от достоверности установленного в ходе эпидемиологического надзора эпидемиологического диагноза и использования этих данных при планировании противоэпидемического обеспечения населения. Степень объективности эпидемиологической диагностики и соответствие ее запланированным мероприятиям и есть те критерии, которые следует учитывать при оценке качества реализуемого эпидемиологического надзора. ш
Ф
Summary
Taking into account the results of personal observations major directions in epidemiological surveillance behind rotaviral infections within informative, diagnostic, and management subsystems have been disclosed. Special emphasis is given to the variety and methods for revealing the ways of rotaviral transfer among population.
Литература
1. Коза Н.М., Фельдблюм И.В., Сергевнин В.И. и др. Содержание информационной, диагностической и управленческой подсистем эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями // В кн.: Пробл. профилакт. мед. Матер. 2-й регион. науч.-практ. конф. - Омск, 1993. С. 134-137.
2. Сергевнин В.И., Шарипова И.С., Гладких Л.А. и др. Серологический мониторинг при сальмонеллезах. Инструктивно-методическое письмо. - Пермь, 1993. - 8 с.
3. Сергевнин В.И., Кудреватых Е.В., Сармометов Е.В. и др. Оценка контаминации водных объектов кишечными вирусами в сопоставлении
с динамикой заболеваемости населения // Гиг. и сан. 2003. № 1. С. 15-17.
4. Сергевнин В.И., Вольдшмидт Н.Б., Сармометов Е.В., Кудреватых Е.В. Водный путь передачи возбудителя ротавирусной инфекции // Эпиде-миол. и инфекц. бол. 2004. № 6. С. 17-20.
5. Сергевнин В.И., Вольдшмидт Н.Б., Подгорбунская И.Л. и др. Результаты эпидемиологического обследования очагов острых кишечных инфекций по месту жительства заболевшего с использованием аналитического приема «случай-контроль» // Эпидемиол. и вакцинопрофил. 2005. № 6. С. 39, 40.
31 —
epid 1 (38).indd 31 Ф 2/18/08 5:13:33 PM
