CC BY
38
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиологический мониторинг лихорадки Западного Нила в Российской Федерации: ключевые аспекты проблемы
Удовиченко С.К., Путинцева Е.В., Топорков А.В.
Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора, 400131, г. Волгоград, Российская Федерация
Цель исследования - анализ состояния эпидемиологического мониторинга лихорадки Западного Нила (ЛЗН) в Российской Федерации и определение основных проблем при его организации.
Материал и методы. В работе использованы данные управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ в 2009-2021 гг., опубликованные научные труды. Метод исследования - эпидемиологический.
Результаты и обсуждение. Определены основные проблемы мониторинга заболеваемости ЛЗН, включающие низкую выявляемость и позднюю этиологическую верификацию случаев заболеваний, обусловленные недостаточной профессиональной подготовкой медицинских специалистов и отсутствием доступных средств лабораторной диагностики. Отмечены неполные учет и регистрация случаев ЛЗН в статистических отчетных формах. Оценка результатов серологического мониторинга свидетельствует о его недостаточном территориальном охвате, несоблюдении регламентированных объемов обследований выборочных групп населения, а также об отсутствии объективных результатов изучения иммунной прослойки к вирусу Западного Нила на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях.
Заключение. Предложены направления совершенствования эпидемиологического мониторинга ЛЗН, включающие изменения в нормативно-методической базе, повышение качества подготовки медицинских кадров, усиление контрольных функций управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ.
Ключевые слова:
лихорадка Западного Нила; эпидемиологический надзор; серологический мониторинг
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов. Все авторы внесли равноценный вклад в подготовку публикации.
Для цитирования: Удовиченко С.К., Путинцева Е.В., Топорков А.В. Эпидемиологический мониторинг лихорадки Западного Нила в Российской Федерации: ключевые аспекты проблемы // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. С. 34-41. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2023-12-2-34-41 Статья поступила в редакцию 30.11.2022. Принята в печать 28.03.2023.
Epidemiological monitoring of West Nile fever in the Russian Federation: key aspects of the problem
Udovichenko S.K., Volgograd Research Anti-Plague Institute of the Federal Service for Surveillance Putintseva E.V., in the Sphere of Consumers Rights Protection and H uman Welfare, 400131, Volgo-
Toporkov A.V. grad, Russian Federation
The aim of the study is to analysis of the state of epidemiological monitoring for West Nile fever (WNV) in the Russian Federation and identification of the main problems in its organization.
Material and methods. The work used the data of the Rospotrebnadzor Departments for the constituent entities of the Russian Federation in 2009-2021, published scientific papers. The main research method is a complex epidemiological.
Results. The main problems of monitoring the incidence of WNV were identified, including low detection and late etiological verification of cases of diseases due to insufficient professional training of medical specialists and the lack of available laboratory diagnostic tools, as well as incomplete registration and registration of WNV cases in statistical reporting forms. The assessment of the serological monitoring results indicates its insufficient territorial coverage, non-compliance with the regulated volumes of selective population groups examinations, as well as the absence of objective results of studying the immune layer to the West Nile virus in the territories endemic for tick-borne viral encephalitis.
Conclusion. Directions for improving the epidemiological monitoring of WNV are proposed, including changes in the regulatory and methodological framework, improving the quality of training of medical personnel, strengthening the control functions of the Rospotrebnadzor Departments in the constituent entities of the Russian Federation.
Keywords:
West Nile fever; epidemiological surveillance; sero-logical monitoring
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. The authors contributed equally to this article.
For citation: Udovichenko S.K., Putintseva E.V., Toporkov A.V. Epidemiological monitoring of West Nile fever in the Russian Federation: key aspects of the problem. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 34-41. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2023-12-2-34-41 (in Russian) Received 30.11.2022. Accepted 28.03.2023.
С момента первого подтверждения циркуляции возбудителя лихорадки Западного Нила (ЛЗН) на территории РФ в 1963 г. и до конца прошлого столетия данные о распространении этой арбовирусной инфекции носили ограниченный характер и были получены в результате отдельных поисковых научных исследований [1-3]. Только после подтверждения первой крупной эпидемической вспышки ЛЗН в 1999 г., затронувшей, по официальным данным, Волгоградскую (с нейроинвазивным течением в 87% случаев и летальностью до 10%) [4] и Астраханскую области, заболевание стало подлежать регистрации и учету в качестве самостоятельной нозологической формы. Эпидемиологический надзор за ЛЗН на системном уровне организован значительно позднее - после включения данной нозологии в перечень инфекционных болезней, представляющих чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, разработки соответствующей нормативно-методической базы и создания Референс-цен-тра по мониторингу за возбудителем ЛЗН. С этого периода происходило поэтапное включение административных территорий РФ в обеспечение эпидемиологического надзора за ЛЗН, что позволило установить циркуляцию вируса Западного Нила (ВЗН) в 74 субъектах и рассматривать ЛЗН как одну из актуальных арбовирусных инфекций в России [3].
В современный период эпидемиологический надзор за ЛЗН представляет собой многоуровневую иерархическую систему, охватывающую все звенья эпизоотического и эпидемического процессов. С организационной точки зрения эпидемиологический надзор за ЛЗН является деятельностью органов и учреждений Роспотребнадзора во взаимодействии с другими заинтересованными службами и ведомствами, направленной на сбор, анализ и оценку данных об эпидемиологической и эпизоотологической обстановке, с целью рационального планирования и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также разработки прогноза развития эпидемиологической ситуации.
В качестве одного из ключевых аспектов повышения эффективности эпидемиологического надзора за ЛЗН следует рассматривать оценку своевременности и качества проводимых мероприятий.
Цель исследования - анализ состояния эпидемиологического мониторинга за ЛЗН в Российской Федерации и определение основных проблем при его организации.
Материал и методы
Материал исследования - данные управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ, представленные в Рефе-ренс-центр по мониторингу за возбудителем ЛЗН (ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора) с 2009 по 2022 г., опубликованные научные труды. Использован эпидемиологический метод исследования [5].
Результаты и обсуждение
Эпидемиологический мониторинг включает изучение циркуляции ВЗН в эпидемическом цикле путем проведения комплексного мониторинга заболеваемости и контроля состояния иммунной прослойки к возбудителю среди выборочных групп здорового населения. Мониторинг заболеваемости предполагает выявление случаев заболевания ЛЗН, сбор информации о случаях и их регистрацию, проведение комплексного анализа проявлений эпидемического процесса (территориального распределения, многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости, распределение случаев по клиническим формам и степени тяжести, половозрастным группам) и изучение факторов, оказывающих влияние на его течение [6].
Анализ данных, поступающих в Референс-центр за многолетний период наблюдения, позволяет констатировать, что ключевым проблемным вопросом мониторинга ЛЗН в России является недостаточно эффективное выявление случаев заболевания.
Клиническая диагностика ЛЗН затруднительна, поскольку около 95% всех манифестных случаев заболевания протекает под маской острой вирусной инфекции [3, 7]. Так называемый гриппоподобный вариант течения заболевания или ЛЗН без поражения центральной нервной системы клинически проявляется лихорадкой, головной и мышечной болью, ознобом, т.е. общими для инфекционных болезней симптомами. Примерно у 1/3 пациентов преимущественно молодого и среднего возраста наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, не сопровождающаяся зудом. Иногда больные предъявляют жалобы на кашель, чувство першения в горле, а также диспептические расстройства. При легком течении гриппоподобной формы ЛЗН лихорадка может быть единственным симптомом болезни.
Очевидно, что у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с вышеперечисленными симптомами, наиболее вероятно будет заподозрена острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Однако дальнейший характер течения заболевания с возможным длительным сохранением лихорадки (до 10-12 дней) при отсутствии респираторных проявлений или их незначительной выраженности, различия в сезонности эпидемического процесса ЛЗН и респираторных вирусных инфекций (преимущественно летний и осенне-зимние периоды соответственно) должны вызвать настороженность у врачей для пересмотра первоначально выставленного диагноза.
Нейроинвазивная форма, удельный вес которой в клинической структуре ЛЗН варьирует от 1 до 5% [7], также не имеет опорно-диагностических признаков, позволяющих достоверно дифференцировать ее от серозных менингитов и менингоэнцефалитов другой этиологии - энтеровирусного менингита, герпетического энцефалита и т.д.
Определяющую роль на этапе постановки предварительного диагноза, учитывая отсутствие специфического для ЛЗН симптомокомплекса, играет информированность врачей об этой арбовирусной инфекции: возбудителе, источнике инфекции, механизмах и путях заражения, сезонности и распространенности заболевания. Значимыми факторами для подозрения врача на эту болезнь до установления этиологического диагноза могут быть указания в эпидемиологическом анамнезе пациента на укусы комаров, пребывание на территориях высокого риска заражения (проживание на даче, вблизи открытых водоемов, выезд на природу и т.д.), возникновение заболевания в сезон возможной передачи ВЗН (на большинстве территорий России - с июня по октябрь).
Проблемы клинической и эпидемиологической диагностики ЛЗН нивелируются совершенно четко регламентированным в действующих нормативных документах контингентом больных, подлежащих обследованию на наличие маркеров возбудителя ЛЗН в сезон его возможной передачи. К их числу отнесены больные, находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении по поводу менингитов, менингоэнцефалитов, лихорадок неустановленной этиологии и имеющие другие сходные с этой инфекционной болезнью симптомы [6]. Такой алгоритм обследования подозрительных на ЛЗН случаев отражает ключевой принцип организации системы эпидемиологического надзора в Российской Феде-
рации, а именно активное выявление пациентов с инфекционными болезнями, и отличает его от систем, функционирующих в других странах мира.
Среди факторов, определяющих возможность выявления и подтверждения случаев ЛЗН, следует отметить доступность средств лабораторной диагностики. Первичное исследование клинического материала от больных или людей с подозрением на заболевание ЛЗН должно осуществляться на базе лабораторий медицинских организаций [6], оснащенность которых контролируют управления Роспотребнадзора по субъектам РФ. Отсутствие в медицинской организации необходимых средств диагностики полностью исключает вероятность своевременного обследования больных, имеющих схожую с ЛЗН симптоматику.
Не менее важное значение имеет адекватное применение диагностических методов, поскольку их значимость в зависимости от срока обращения больного за медицинской помощью и взятия материала для исследования существенно различается. В ранние сроки от момента появления первых клинических симптомов этиологическая верификация случаев ЛЗН построена на методах, позволяющих выявить сам вирус или его специфические маркеры (РНК). При высокой чувствительности вирусологических методов их существенными недостатками являются возможность проведения данных исследований только в специализированных лабораториях и продолжительность анализа, которая может достигать 21 дня. В этой связи на ранних сроках заболевания логичным представляется применение молекулярно-биологических методов исследования, обладающих такими преимуществами, как высокая чувствительность и специфичность, доступность и быстрота получения результата. В более поздний период заболевания лабораторная диагностика ЛЗН базируется на выявлении значимых и нарастающих титров вирус-специфических антител.
Учитывая существующую проблему позднего включения ЛЗН в круг предполагаемых заболеваний при проведении дифференциально-диагностического поиска и узкий временной диапазон, в течение которого может быть выявлена РНК возбудителя (у большинства пациентов после 5-го дня заболевания отмечается существенное снижение уровня вирусемии), наиболее целесообразным методом этиологической верификации заболевания представляется серологическое исследование. Исследование клинического материала от больных на поздних сроках от начала заболевания только молекулярно-генетическими методами может привести к ложноотрицательным результатам исследования и пропуску случаев ЛЗН. Четкий алгоритм лабораторного обследования больного ЛЗН (подозрительного на заболевание) в действующих нормативно-методических документах отсутствует, что требует внесения соответствующих корректив.
В целом, суммируя данные мониторинга заболеваемости ЛЗН в Российской Федерации за 2009-2021 гг., отметим, что обследование лихорадящих больных, пациентов с клиническими проявлениями менингита или менингоэнцефалита на наличие маркеров возбудителя ЛЗН проводили в среднем только на 40 административных территориях. Эти данные свидетельствуют об отсутствии системно организованной работы по выявлению больных ЛЗН, а практически в поло-
8000
80
7000
х 6000
« 5000
X
4000
3000
2000
1000
70
60
50
40
30
20
10
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Годы Количество субъектов — Лихорадящие больные ..... Линейная (лихорадящие больные)
Число обследованных с подозрением на лихорадку Западного Нила больных и количество субъектов РФ, проводивших тестирование с 2009 по 2021 г. (абс.)
0
вине субъектов, где существует риск передачи возбудителя человеку, пациентов на ЛЗН не обследуют. В течение эпидемического сезона ЛЗН примерно в половине субъектов РФ на эту нозологию обследуют от 1 до 10 больных, что может отражать лишь формальное выполнение обязательных требований, установленных нормативными документами.
Ежегодно активное выявление больных осуществляют только на 18 из 27 административных территорий с официально зарегистрированной местной передачей ВЗН. В отдельные годы лабораторное обследование пациентов, обратившихся за медицинской помощью с симптоматикой, не исключающей ЛЗН, на наличие маркеров возбудителя, не проводили в ряде субъектов РФ, отнесенных к территориям высокого эпидемиологического риска: Волгоградская (2020), Саратовская области (2019), Краснодарский край (2017, 2021), Республики Калмыкия (2016-2018 и 20202021), Крым (2017).
Обращает на себя внимание фактически полное отсутствие работы по активному выявлению больных ЛЗН в субъектах Северо-Кавказского федерального округа, что объясняет низкий вклад этого региона в общероссийскую заболеваемость (всего за 1997-2021 гг. выявлено 0,4% случаев). Официально не зарегистрированы случаи ЛЗН в 4 субъектах Северного Кавказа, несмотря на наличие целого комплекса благоприятных природных и климатических факторов, а также полученных на отдельных территориях доказательств циркуляции ВЗН в эпизоотическом и/или эпидемическом циклах.
Крайне показательной является эпидемическая ситуация, сложившаяся в Москве, где в 2021 г. впервые лабо-раторно подтверждены случаи ЛЗН (27 больных). Вполне вероятно, что население могло контактировать с ВЗН и ранее, однако обследование на ЛЗН лихорадящих паци-
ентов до 2021 г. на этой территории не проводили. Практически у всех зарегистрированных больных ЛЗН протекала в тяжелой (нейроинвазивной) форме, а заболевания с легким течением, по-видимому, не были выявлены. Об истинных масштабах вспышки можно косвенно судить исходя из результатов изучения иммунной прослойки населения к ВЗН после завершения эпидемического сезона. Наличие антител к возбудителю установлено у 5,8% обследованного здорового населения (доноры крови), т.е. контактировать с вирусом, в том числе с развитием бессимптомных форм и легкого течения инфекционного процесса, могли до нескольких десятков тысяч человек.
Эпидемическая вспышка в Москве в 2021 г. и регистрация случаев ЛЗН в 2022 г. в Тверской и Владимирской областях позволила обозначить новую северную границу ареала ЛЗН в России. Следовательно, в субъектах центральной части России, расположенных южнее данных территорий, где еще не подтверждены местные случаи заболевания, необходимо существенно усилить эпидемиологический надзор за ЛЗН.
За анализируемый период установлена устойчивая тенденция снижения в эпидемический сезон как объемов обследований на ЛЗН больных со сходными клиническими проявлениями, так и количества территорий, на которых эти обследования проводят (см. рисунок).
Совокупное количество обследованных лихорадящих больных в целом по стране сократилось с 2,4 тыс. в 2010 г. до 835 человек в 2021 г. Наибольший показатель обследованных на ЛЗН лихорадящих больных отмечен в 2013 г. (6,6 тыс. больных в 77 субъектах) и был связан с усилением мероприятий по надзору и контролю за ЛЗН после эпидемического подъема заболеваемости в 2012 г. Увеличение числа обследуемых на ЛЗН установлено и в 2019 г. в результате активного выявления больных в Краснодарском крае
и Ростовской области, на которые пришлось 40,4% всех исследований, проведенных в России. Минимальное количество исследований на наличие маркеров ВЗН за анализируемый период проведено в 2020 г. (616 больных) и 2021 г. (835 больных), что и определило низкое количество официально зарегистрированных случаев заболеваний ЛЗН в этот период (10 и 76 случаев соответственно). Существенное снижение объемов обследований на ЛЗН лихорадящих больных в 2020-2021 гг., по всей видимости, связано с приоритетностью выявления случаев новой коронавирусной инфекции.
Причины снижения количества выявленных случаев заболевания ЛЗН имеют комплексный характер. Помимо объективных сложностей клинической диагностики, недостаточной профессиональной подготовки врачей первичного звена здравоохранения, следует отметить отсутствие четкого алгоритма обследования на наличие маркеров ВЗН лихорадящих больных в эпидемический сезон ЛЗН, а также отсутствие доступных средств лабораторной диагностики.
В подтверждение этих предположений приведем следующие данные. Согласно обобщенным данным эпидемиологических донесений по зарегистрированным случаям ЛЗН за 2017-2021 гг., на этапе постановки предварительного диагноза ЛЗН рассматривалась в качестве причины обращения за медицинской помощью только у 16,5% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что первоначальный диагноз ЛЗН выставлен пациентам медицинских организаций только в 4 из 14 субъектов РФ (Липецкая, Ростовская, Волгоградская области и Республика Крым), где за указанный период были зарегистрированы случаи заболевания. Выявление случаев заражения ВЗН в эпидемический сезон на отдельных административных территориях не приводило к существенному повышению настороженности врачей в отношении больных со сходными симптомами заболевания и постановке предварительного диагноза ЛЗН. Необходимо отметить имевшую место гипердиагностику ОРВИ у пациентов с ЛЗН. Примерно у половины обратившихся за медицинской помощью больных, которым был поставлен диагноз ОРВИ, отсутствовали жалобы и объективные симптомы поражения верхних дыхательных путей.
У значительного числа пациентов не принимались во внимание данные эпидемиологического анамнеза: более 70% заболевших указывали на контакт с основными переносчиками (комарами) и пребывание в местах высокого эпидемиологического риска (посещение дачных участков, отдых на природе вблизи водоемов). Таким образом, наличие у пациентов таких критериев диагноза, как сходный с болезнью симптомокомплекс, укусы комаров и проживание на территории с установленной циркуляцией ВЗН, не учитывали при формировании первичной диагностической гипотезы.
Отдельно необходимо остановиться на интерпретации данных о распространенности ЛЗН на территории России. Отсутствие официальной зарегистрированной заболеваемости ЛЗН в отдельных субъектах России не может служить объективным фактором, позволяющим исключить возникновение случаев заболевания и необходимость обследования больных на наличие маркеров ЛЗН. Только за 2021-2022 гг. местные случаи ЛЗН впервые подтверждены
на 6 административных территориях: в Москве, Тульской, Тверской и Владимирской областях, Ханты-Мансийском автономном округе, Республике Карачаево-Черкессии. Территории 74 субъектов РФ, где по результатам изучения иммунной прослойки населения или при выявлении инфицированных носителей и переносчиков установлена циркуляция ВЗН, следует рассматривать как имеющие потенциальный эпидемиологический риск.
Общей тенденцией последних лет стало преимущественное выявление больных ЛЗН среди пациентов со сред-нетяжелым и тяжелым течением инфекционного процесса, что привело к увеличению в структуре клинических форм удельного веса нейроинвазивных (с 27,4% в 2016 г. до 48% в 2021 г.). На случаи ЛЗН с легким клиническим течением, диагностика которых представляет значительные трудности, в России приходится всего 17,3% общего количества зарегистрированных больных. Наибольший удельный вес больных с легким течением ЛЗН отмечен в Воронежской (31,7%), Ростовской (26,5%) и Волгоградской (21,7%) областях, что свидетельствует об относительно высоком уровне настороженности врачей в отношении ЛЗН на этих территориях. Низкая выявляемость легких форм ЛЗН зарегистрирована в Астраханской (0,6%) и Саратовской (7%) областях. В Краснодарском крае случаи легкого течения ЛЗН не выявлены.
Критерием качества диагностической работы врачей могут также служить сроки этиологической верификации клинического диагноза. За 2017-2021 гг. диагноз ЛЗН устанавливали в среднем на 8-й день от момента обращения за медицинской помощью или госпитализации. Существенных отличий в сроках постановки диагноза ЛЗН с гриппоподоб-ным и нейроинвазивным вариантами течения не выявлено. Увеличение этого показателя наблюдалось в 2020 г., когда срок от момента госпитализации до лабораторного подтверждения диагноза в среднем составил 11,1 дня, максимальный - 18 дней, а от начала заболевания до подтверждения диагноза - 50 дней. Результатом несвоевременной расшифровки случаев является в первую очередь запаздывание в организации и проведении противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включая взятие под медицинское наблюдение людей, находившихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения.
Существующие сложности в определении круга пациентов, подлежащих обязательному лабораторному обследованию на ЛЗН, можно объяснить отсутствием разработанного и нормативно закрепленного на уровне субъекта алгоритма обследования лихорадящих больных в эпидемический сезон ЛЗН. Данный алгоритм должен быть разработан совместно учреждениями Роспотребнадзора и здравоохранения и учитывать, помимо требований санитарных правил, интенсивность течения эпидемического процесса на конкретной территории, данные мониторинга заболеваемости серозными менингитами, менингоэнцефалитами, лихорадками неясной этиологии в текущий эпидемический сезон.
Что касается доступности средств лабораторной диагностики, то, согласно представленным управлениями Роспотребнадзора данным, в 2022 г. диагностическими тест-системами, предназначенными для обнаружения маркеров
ЛЗН, были обеспечены медицинские организации только 10 субъектов РФ. Приведенные данные свидетельствуют, что на подавляющей части территории России в медицинских организациях первичная диагностика ЛЗН не могла быть проведена, а значит, отсутствовала возможность выявления больных среди пациентов, имеющих сходные клинические симптомы. В ряде субъектов медицинскими организациями заключены договора на проведение исследований либо с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ», либо с противочумными или научно-исследовательскими учреждениями Роспотребнадзора, что существенно влияет на сроки постановки диагноза и снижает достоверность результатов исследования материала при нарушении сроков и условий его транспортирования. Вместе с тем в 50% всех субъектов РФ лабораторные базы учреждений санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля не были оснащены средствами диагностики.
Следует также отметить отсутствие регистрации и учета в статистических отчетных формах случаев ЛЗН, что отмечалось на территориях с ранее не подтвержденной заболеваемостью. Установлено, что при получении результатов исследований, верифицирующих этиологию заболевания, не был выставлен клинический диагноз ЛЗН, а значит, не подана статистическая форма экстренного извещения о выявлении случая заболевания. В свою очередь, подведомственные Роспотребнадзору организации, выполнявшие лабораторные исследования, своевременно не проинформировали о полученных положительных результатах территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Это является следствием недостаточно эффективной организации внутриведомственного и межведомственного взаимодействия на уровне субъекта РФ.
Следует отметить, что результаты проводимых в рамках научно-исследовательских работ скрининговых обследований лихорадящих больных зачастую находят отражение только в публикациях. Фактические данные, подтверждающие местную циркуляцию ВЗН на территории, не используются в практической деятельности учреждений Роспо-требнадзора, что может существенно менять весь алгоритм профилактической работы. В силу разных причин не отражены в официальной статистике случаи, в том числе выявления заболевания сторонними организациями (научно-исследовательскими и противочумными учреждениями): ЛЗН в Тульской (4 случая в 2012 г.), Тамбовской (1 больной в 2011 г.), Томской (2 местных и 1 завозной случаи в 2009 г.), Новосибирской (3 случая в 2004 г.), Ульяновской областях (1 случай в 2009 г.), Хабаровском крае (1 случай в 2020 г.) и других субъектах РФ [8-10].
Перечисленные выше проблемы мониторинга заболеваемости не позволяют адекватно интерпретировать эпидемиологическую ситуацию по ЛЗН в Российской Федерации. Опираясь только на официальные данные о зарегистрированных случаях заболевания, складывается не соответствующая действительности картина снижения в последние годы интенсивности циркуляции ВЗН в России и утяжеления клинического течения заболевания. Несмотря на всеобщую восприимчивость к ВЗН, в структуре заболевших домини-
руют люди пожилого возраста (48,6% общего числа больных в России), поскольку наличие сопутствующих заболеваний и снижение иммунитета у этой группы населения приводит при инфицировании к более выраженным клиническим проявлениям и, как следствие, обращению за медицинской помощью.
Важным компонентом эпидемиологического мониторинга за ЛЗН в Российской Федерации является проведение серологического обследования выборочных групп здорового населения на наличие иммунной прослойки к ВЗН, что позволяет получить объективные данные об интенсивности циркуляции возбудителя и оценить уровень и частоту «про-эпидемичивания» населения.
При анализе качества серологического мониторинга закономерно встает вопрос о выборе индикаторных групп и необходимом объеме исследований. Выборочными группами населения при проведении иммунологического скрининга, учитывая предъявляемые к ним требования, а именно постоянное проживание на обследуемой территории, повышенный риск контакта с возбудителем, а также доступность получения материала для исследования, определены следующие: доноры, животноводы и жители определенных населенных пунктов. В соответствии с действующим нормативно-методическим документом количество обследуемых в различных возрастных и социальных группах должно составлять не менее 100 человек [11].
Анализ направляемых в Референс-центр данных о результатах серологического мониторинга, проводимого в субъектах РФ, свидетельствует о недостаточных объемах, территориальном охвате и эффективности исследований. За 2009-2021 гг. серологическое обследование выборочных групп населения выполнялось в среднем ежегодно в 43 субъектах, что составляет 58,1% всех территорий с установленной циркуляцией возбудителя. Минимальные показатели как по количеству территорий, проводивших серологический мониторинг, так и по совокупному объему исследований отмечены в 2020 г. (36 субъектов по сравнению с 62 субъектами в 2019 г., 8,2 тыс. и 12,5 тыс. исследований соответственно). Вероятно, данный факт может быть объяснен высокой загруженностью лабораторий проведением диагностических исследований на COVID-19. Наиболее высокие показатели охвата серологическим мониторингом территорий наблюдаются в Южном федеральном округе (от 4 до 8 субъектов ежегодно), низкие - в Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах, где серологическими исследованиями охвачено от 1 до 4 субъектов, а в отдельные годы не проводились ни в одном из субъектов.
Работа по изучению иммунной прослойки организована в среднем ежегодно в 15 субъектах с подтвержденными местными случаями заболевания, что при существенном снижении эффективности мониторинга заболеваемости не позволяет объективно оценить интенсивность течения эпидемического процесса ЛЗН в России.
Оценивая качество серологического мониторинга необходимо отметить, что регламентированный минимальный объем исследований в среднем выполняют только на 70,3% территорий. Наименее обследуемой индикаторной группой являются животноводы, скрининг которой проводят
ежегодно только 5-9 субъектов, что с учетом сложности в организации обследования этой категории граждан требует выбора иной профессиональной группы населения.
По результатам серологического мониторинга наличие иммунной прослойки к ВЗН подтверждено среди населения, проживающего в 74 субъектах РФ. Однако, учитывая энде-мичность по клещевому вирусному энцефалиту всей территории или отдельных районов 48 субъектов РФ, актуальным остается вопрос интерпретации результатов серологических исследований в связи с возможной перекрестной реактивностью сывороток крови [12]. Во всех 48 субъектах не проводятся исследования по дифференциации иммунного ответа к вирусу клещевого энцефалита, и, следовательно, полученные данные не могут быть использованы для оценки частоты и интенсивности контакта населения с возбудителем ЛЗН. В частности, в Красноярском крае уровень иммунной прослойки к ВЗН по представляемым данным в Рефе-ренс-центр достигает 40%, в Удмуртской Республике - 28,2%, в Свердловской области - 76,6%, при этом на указанных территориях заболеваемость ЛЗН официально не зарегистрирована. Для преодоления сложившейся ситуации необходимо внести изменения и дополнения в соответствующий нормативно-методический документ и регламентировать проведение дифференцирующих диагностических исследований при изучении иммунной прослойки на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях.
Заключение
Обозначенные проблемы затрудняют организацию действенного мониторинга за возбудителем ЛЗН, с помощью которого можно следить за эпидемическим процессом и прогнозировать предстоящее осложнение ситуации.
Повышение качества и эффективности мониторинга заболеваемости может быть достигнуто путем ежегодной теоретической и практической подготовки врачей. В целевую группу необходимо отнести прежде всего терапевтов
и педиатров, к которым чаще всего обращаются пациенты с возможной ЛЗН. Важны проведение органами Роспо-требнадзора оценки противоэпидемической готовности медицинских организаций, в том числе их обеспеченности средствами диагностики, а также контроль своевременности и полноты обследования в эпидемический сезон больных с симптомами, не исключающими ЛЗН. Необходимо повышение эффективности внутри- и межведомственного взаимодействия при осуществлении эпидемиологического надзора.
С целью оптимизации лабораторной диагностики ЛЗН специалистами Референс-центра разработан и внесен в проект методических указаний алгоритм обследования больного (подозрительного на заболевание ЛЗН) с учетом сроков обращения пациента за медицинской помощью и выявления маркеров возбудителя в биологическом материале.
В рамках серологического мониторинга необходимо обеспечить ежегодный контроль качества его проведения и полноты обследования выборочных групп здорового населения. В проект методических указаний внесены предложения по увеличению количества исследований на административных территориях России, на которых не подтверждена циркуляция ВЗН (не менее 150 человек из каждой индикаторной группы). Дополнен перечень индикаторных групп населения (другие «здоровые группы», имеющие возможный контакт с переносчиками при выполнении своих профессиональных обязанностей в сумеречный или ночной период суток, обследуемые в ходе медицинских профилактических осмотров). Регламентировано определение специфичности к ВЗН антител, выявляемых у здорового населения, проживающего на территориях, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту.
Благодарности. Коллектив авторов благодарит руководителей и сотрудников управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ, центров гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ за предоставленные для исследования материалы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора, Волгоград, Российская Федерация:
Удовиченко Светлана Константиновна (Svetlana K. Udovichenko)* - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологического анализа и противоэпидемического обеспечения E-mail: vari2@sprint-v.com.ru https://orcid.org/0000-0001-8682-1536
Путинцева Елена Викторовна (Elena V. Putintseva) - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологического анализа и противоэпидемического обеспечения E-mail: vari2@sprint-v.com.ru https://orcid.org/0000-0002-9368-6165
Топорков Андрей Владимирович (Andrey V. Toporkov) - доктор медицинских наук, доцент, директор института
E-mail: vari2@sprint-v.com.ru
https://orcid.org/0000-0002-3449-4657
* Автор для корреспонденции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Львов Д.К., Писарев В.Б., Петров В.А., Григорьева Н.В. Лихорадка Западного Нила: по материалам вспышек в Волгоградской области в 1999-2002 гг. Волгоград : Издатель, 2004. 104 с.
2. Львов Д.К., Бутенко А.М., Гайдамович С.Я. и др. Эпидемические вспышки менингита и менингоэнцефалита в Краснодарском крае и Волгоградской области, вызванные вирусом Западного Нила. Предварительное сообщение // Вопросы вирусологии. 2000. Т. 45, № 1. С. 37-38.
3. Топорков А.В. (ред.). Лихорадка Западного Нила. Волгоград : Волга-Пресс, 2017. 304 с.
4. Венгеров Ю.Я., Фролочкина Е.И., Жуков А.Н. и др. Инфекция, вызываемая вирусом лихорадки Западного Нила, как клиническая и эпидемиологическая проблема // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 4. С. 27-31.
5. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. Москва : Медицина, 2001. 560 с.
6. Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней. СанПиН 3.3686-21. URL: https://docs.cntd.ru/docu-ment/573660140 (дата обращения: 02.10.2022).
7. Sejvar J.J. Clinical manifestations and outcomes of West Nile virus infection // Viruses. 2014. Vol. 6, N 2. 606-623. DOI: https://doi.org/10.3390/v6020606
8. Ильинских Е.Н., Лепехин А.В., Прокопчук Т.С., Кондратьева Т.М. Кли-нико-эпидемиологическая характеристика случаев лихорадки Западного Нила в Томске // Актуальные проблемы инфекционной патологии : материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета. Томск, 2009. С. 56-57.
9. Сапега Н.Н., Харечко А.В., Малахова Е.А. Лихорадка Западного Нила у сотрудника войск национальной гвардии (случай из практики) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2022. № 42 (42). С. 142-143.
10. Терновой В.А., Протопопова Е.В., Кононова Ю.В. и др. Случаи лихорадки Западного Нила в Новосибирской области в 2004 г. и генотипирование вируса, вызвавшего заболевание // Вестник Российской академии медицинских наук. 2007. № 1. С. 21-26.
11. Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации. МУ. 3.1.3.2600-10. Москва, 2010. 43 с.
12. О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2021 г. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/65f/ g8k6yvvcz02btozheswdbeaiy-7c4d4qe/0-perechne-endemichnykh-terr.-po-KVE-v-2021-g.pdf (дата обращения: 05.09.2022).
REFERENCES
1. L'vov D.K., Pisarev V.B., Petrov V.A., Grigor'eva N.V. West Nile fever: following outbreaks in the Volgograd Region in 1999-2002. Volgograd: Izdatel', 2004: 104 p. (in Russian)
2. L'vov D.K., Butenko A.M., Gaydamovich S.Ya., et al. Epidemic outbreaks of meningitis and meningoencephalitis in the Krasnodar Territory and Volgograd Region caused by the West Nile virus. Preliminary message. Voprosy virusologii [Problems of Virology]. 2000; 45 (1): 37-8. (in Russian)
3. Toporkov A.V. (ed.). West Nile virus. Volgograd: Volga-Press, 2017: 304 p. (in Russian)
4. Vengerov Yu.Ya, Frolochkina T.I., Zukov A.N.6 et al. West Nile virus infection as clinical and epidemiological problem. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2000; (4): 27-31. (in Russian)
5. Cherkassky B.L. Guide to the general epidemiology. Moscow: Meditsina, 2001: 560 p. (in Russian)
6. Sanitary and epidemiological requirements for the prevention of infectious diseases. SanPiN 3.3686-21. URL: https://docs.cntd.ru/document/573660140 (date of access October 02, 2022). (in Russian)
7. Sejvar J.J. Clinical manifestations and outcomes of West Nile virus infection. Viruses. 2014; 6 (2). P. 606-23. DOI: https://doi.org/10.3390/v6020606
8. Il'inskikh E.N., Lepekhin A.V., Prokopchuk T.S., Kondrat'eva T.M. Clinical and epidemiological characteristics of cases of West Nile fever in Tomsk. In: Actual Problems of Infectious Pathology: Materials of the Russian Scientific and Practical Conference Dedicated to the 85th Anniversary of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology of the Siberian State Medical University. Tomsk, 2009: 56-7. (in Russian)
9. Sapega N.N., Kharechko A.V., Malakhova E.A. West Nile fever in a member of the National Guard troops (case report). Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii [Far Eastern Journal of Infectious]. 2022; 42 (42): 142-3. (in Russian)
10. Ternovoy V.A., Protopopova E.V., Kononova Yu.V. Cases of West Nile fever in Novosibirsk region in 2004, and the genotyping of its viral pathogen. Vestnik Ros-siyskoy akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2007; (1): 21-6. (in Russian)
11. Measures to combat West Nile fever in the Russian Federation. MU 3.1.3.2600-10. Moscow, 2010: 43 p. (in Russian)
12. Aboutthe list of endemic territories for tick-borne viral encephalitis in 2021. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/65f/g8k6yvvcz02btozheswdbeaiy-7c4d4qeZ0-perechne-endemichnykh-terr.-po-KVE-v-2021-g.pdf (date of access September 05, 2022).
