CC BY-ND
34
январь ни (ж) зНиСО
41
УДК 616.9-036.2:579.86-057.874(571.61)
= ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГРУППОВОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ = ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ ЭНТЕРОКОККОВОЙ ПРИРОДЫ
^ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
= О.П. Курганова1, О.Е. Троценко2, А.П. Бондаренко2, А.А. Перепелица1,
О.И. Короткоручко1, Т.В. Корита2, В.А. Шмыленко2
Управление Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенск-на-Амуре, Россия
2ФБУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии»
Роспотребнадзора, Хабаровск, Россия
Представлены материалы эпидемиологического расследования вспышки пищевой токсикоин-фекции среди школьников. Все заболевшие питались в школьной столовой. При этом установлено, что пища была приготовлена в условиях неисправной системы канализования на пищеблоке и на фоне проведения ремонтных работ. При лабораторном исследовании обнаружен E. faecalis в промывных водах .желудка заболевших, в смывах с инвентаря и посуды на пищеблоке, а также в предполагаемом факторе передачи инфекции - винегрете. Выявлен наиболее вероятный путь распространения энтерококков - через неисправную систему канализации пищеблока в производственные помещения, а затем через промежуточные факторы передачи на пищевой продукт. Ключевые слова: энтерококк, пищевая токсикоинфекция, школьники, пищеблок.
O.P. Kurganova, O.E. Trotsenko, A.P. Bondarenko, А.А. Perepelitsa, O.I. Korotkoruchko, T.V. Korita, V.A. Shmylenko □ EPIDEMIOLOGIC ANALYSIS OF FOOD TOXICOINFECTION CLUSTERED INCIDENCE CAUSED BY ENTEROCOCCI IN THE AMUR REGION
□ Amur Region Regional Office of Rospotrebnadzor, Blagoveshchensk-on-Amur, Russia; Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Rospotrebnadzor, Khabarovsk, Russia.
Designated data represents epidemiologic investigation of food toxicoinfection breakout among pupils of the Amur region. All children that developed the disease attended school canteen.The investigation indicated that the food was cooked under conditions of wastewater disposal malfunction and repair works. The laboratory tests revealed E. faecalis in patients' stomach washings and washouts of the inventory and dishes from the food unit as well as in the beetroot salad (supposed cause of the disease). The pathogen (E. faecalis) was most likely transmitted in canteen through transitional transmission factors on food due to wastewater disposal malfunction. Key words: enterococcus, food toxicoinfection, pupils, food unit.
В настоящее время доказана этиологическая роль энтерококков в возникновении заболеваемости пищевыми токсикоинфекциями (ПТИ) [1, 2, 8]. Энтерококки до недавнего времени являлись одними из видов стрептококков, относящихся к серологической группе D. По последней классификации энтерококки выделены из стрептококков в самостоятельный род. Различают около 30 видов энтерококков, среди которых медицинское значение имеют два вида: E. faecalis и E. facium [3]. Энтерококки как представители нормальной микрофлоры кишечника человека в большом количестве попадают в окружающую среду, в том числе и в пищевые продукты. При этом в окружающей среде они имеют высокую устойчивость к высыханию, длительно переносят низкие температуры, размножаются в средах с большим диапазоном РН (от 3 до 12), выдерживают нагревание до 60 °С в течение 30 мин при РН = 9,6, погибают при 85 °С в течение 10 мин [1].
Источником ПТИ энтерококковой природы является человек, на пищевых предприятиях -больные или бактерионосители из числа обслуживающего персонала. Основным фактором передачи являются различные готовые блюда и пищевые продукты, использованные без термической обработки, в которых интенсивно размножаются энтерококки при комнатной температуре. Для возникновения заболеваний
необходимо попадание в организм значительного количества живых энтерококков, обладающих энтеротоксигенными свойствами. Продолжительность инкубационного периода составляет 3-18 часов, заболевание чаще всего проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, жидким стулом [2]. При диагностике ПТИ проводят бактериологические исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка и остатков пищевых продуктов, с определением видовой принадлежности энтерококков [9].
Несмотря на повсеместную актуальность пищевых токсикоинфекций, литературные сведения о вспышечной заболеваемости ПТИ, вызванной токсигенными штаммами энтерококков, весьма немногочисленны [4, 10]. В связи с этим эпидемиологический анализ групповой заболеваемости ПТИ энтерококковой природы, проведенный в Амурской области, представляет научно-практический интерес.
Цель исследования - анализ эпидемиологических проявлений групповой заболеваемости пищевой токсикоинфекцией, обусловленной энтерококками, в Амурской области.
Материалы и методы. Для эпидемиологического анализа вспышечной заболеваемости ПТИ в Амурской области проанализированы данные форм государственного статистического наблюдения № 1, 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» [6], № 23-09
42
ЗНиСО mm м (200
«Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» [7], акты эпидемиологического расследования очагов вспышечной заболеваемости, оперативные донесения о случаях ПТИ в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другие материалы Управления Роспотребнад-зора по Амурской области, Центра гигиены и эпидемиологии в Амурской области.
Для лабораторной диагностики вспышеч-ной заболеваемости ПТИ использованы поли-меразная цепная реакция (ПЦР) и бактериологические методы исследования, материалом для которых послужили фекалии, рвотные массы, промывные воды заболевших лиц и употребляемые ими пищевые продукты, предполагаемые в качестве фактора передачи инфекции, а также фекалии контактных лиц, фекалии и смывы из зева и носа сотрудников пищеблока школьной столовой. Идентификацию выделенных штаммов-возбудителей ПТИ и определение спектра лекарственной устойчивости проводили при помощи бактериологического анализатора Vitek 2 Compact 30, использующего стандарты терапевтической интерпретации спектров лекарственной устойчивости в соответствии с рекомендациями CLSI М-100-822 (2012 г.). Тест-системы (карты) для идентификации и определения чувствительности грамположитель-ных микроорганизмов к антибиотикам имели достаточный запас срока годности. Последняя настройка аналитической системы Vitek 2 Compact 30 осуществлена 24 ноября 2015 г.
Результаты исследования. В январе 2016 года в с. Ивановка Ивановского района Амурской области произошла вспышка групповой заболеваемости пищевой токсикоинфекцией среди учащихся средней образовательной школы (СОШ) с числом пострадавших 29 человек в возрасте до 17 лет, преимущественно дети младших классов. Доминирующими симптомами заболеваний были тошнота, рвота, слабость, у части заболевших наблюдалось повышение температуры тела. У 25 из 29 больных отмечено легкое течение заболевания и лишь у 4 - средней степени тяжести. Стационарное лечение получили 22 человека, остальные больные пролечены амбулаторно. В эпидемический процесс были вовлечены школьники 12 из 22 классов, относящихся к первой смене. Среди детей, посещающих вторую смену (19 классов), заболеваний не зарегистрировано. Особенностью вспы-шечной заболеваемости стало одномоментное заболевание всех 29 заболевших - в ночь с 21 на 22 января госпитализировано 8 человек, днем 22 января - направлены в стационар еще 14 школьников, 7 обратившихся за медицинской помощью детей получили помощь в условиях поликлиники. С 23 января 2016 года новых случаев инфекции не регистрировалось.
Эпидемиологический фон по острым кишечным инфекциям (ОКИ), предшествующий началу вспышечной заболеваемости, характеризовался как относительно благополучный. На территории Ивановского района Амурской области в де-
кабре 2015 года было зарегистрировано 8 случа- ^с ев ОКИ (32,8 на 100 тысяч населения), что оказа- ^ лось выше уровня заболеваемости аналогичного периода 2014 года на 3 случая. В одном из 8 случаев ОКИ установлена ротавирусная этиология. Накануне вспышки, в период с 01.01.16 по 21.01.16, ^^ в Ивановском районе было зафиксировано 9 раз- = розненных по селам случаев ОКИ, в том числе у 4 организованных и 5 неорганизованных детей.
При сборе эпидемиологического анамнеза у детей СОШ с. Ивановка, вовлеченных во вспышку, установлено, что все заболевшие питались в школьной столовой. Накануне заболеваний в столовой для первой смены использовались как прошедшие термическую обработку продукты (манная каша, рассольник, борщ с курицей, супы, плов, чай, кисель, компот), так и холодные овощные блюда (салат из свежей капусты и винегрет). Для учащихся второй смены использовался другой набор блюд - печеный пирожок с капустой и компот из шиповника.
Следует отметить тот факт, что в первой половине дня 21.01.16 была зарегистрирована аварийная ситуация в системе канализации горячего цеха пищеблока из-за промерзания канализационных труб, вследствие чего был вскрыт пол пищеблока. Однако, несмотря на аварийно-техническую ситуацию, повлекшую за собой нарушение санитарно-гигиенического режима в пищеблоке, приготовление блюд приостановлено не было.
При эпидемиологическом расследовании, проводимом в соответствии с приказом руководителя Управления Роспотребнадзора по Амурской области, были выявлены: нерабочее состояние внутренней системы канализации производственных и хозяйственно-бытовых сточных вод, антисанитарное состояние всех помещений пищеблока, несоблюдение режима мытья и обработки производственных подразделений, несоблюдение последовательности технологических процессов, исключающих встречные потоки сырья и готовой продукции, использованной и чистой посуды, нарушение технологии приготовления блюд. Выявлены также отсутствие разделочного инвентаря и производственного оборудования для мяса кур, несоблюдение режима обработки яиц, отсутствие бактерицидных ламп на участках раздачи блюд и технологических карт на приготовление блюд, нерегулярное ведение бракеражного журнала по оценке качества полуфабрикатов и кулинарных изделий, несоблюдение требований к дезинфекционным мероприятиям, отсутствие у раковин для обработки пищевых продуктов и мытья рук персонала воздушных разрывов, предотвращающих излитие в них сточных вод при неисправностях системы канализации пищеблока.
С целью этиологической расшифровки заболеваний осуществлен отбор проб материала от больных (фекалии от 29 заболевших, рвотные массы от 2 детей, промывные воды от 7 человек), от работников пищеблока (фекалии и смывы с зева и носа от 2 человек), от контактных детей, вовлеченных в эпидемический
январь НИ (286) ЗНиСО
43
процесс (фекалии от 102 школьников). Взяты 20 проб смывов с объектов внешней среды, в gg том числе с чистых стаканов, таза с маркиров-сэ кой «Салат», тарелок для первых блюд. Ото-^^ браны также части суточных проб, в том числе винегрета, борща с курицей. Перечисленные ^ два блюда определены в качестве наиболее ве-г-ь роятных факторов передачи инфекции, так как были приготовлены для учеников первой смены в условиях неисправной канализационной системы пищеблока и несоблюдения должного санитарно-гигиенического режима.
При проведении лабораторных исследований во всех семи пробах промывных вод, отобранных от заболевших, выделен Enterococcus faecalis в количестве 10 . Исследования методом ПЦР проб фекалий больных не выявили норо-, рота-, энтеро-, астро-вирусы, сальмонеллы, шигеллы и кишечные палочки. При проведении бактериологических исследований проб рвотных масс и фекалий больных, проб фекалий и смывов из зева и носа работников пищеблока, а также материала фекалий от контактных детей патогенной и другой условно-патогенной флоры не обнаружено. В суточной пробе винегрета методом прямого посева, так же, как и в промывных водах больных, выд6елен Enterococcus faecalis в концентрации 106. Со сред обогащения энтерококк выделен из смывов, взятых с чистых стаканов, тарелок и таза с маркировкой «Салат».
С учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований материала от заболевших (промывные воды) и из объектов окружающей среды всем 29 больным выставлен окончательный диагноз: «Пищевая токсикоинфекция, вызванная Enterococcus faecalis (код по МКБ А05.8)».
Для подтверждения принадлежности выделенных патогенов к виду Enterococcus faecalis, а также с целью установления идентичности (или разнородности) штаммов, изолированных из предполагаемого фактора передачи инфекции (винегрета) и из промывных вод заболевших лиц, лабораторные исследования были продолжены в ФБУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнад-зора, на базе которого функционирует Региональный научно-методический центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней Дальневосточного федерального округа (ДФО). Одной из задач центра является проведение современных лабораторных исследований по решению оперативных задач эпидемиологии, диагностики и профилактики инфекционных заболеваний на территории ДФО [5].
В бактериологической лаборатории ФБУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора идентификация штаммов и определение спектра лекарственной устойчивости проведены с использованием бактериологического анализатора Vitek 2 Compact 30. Идентичность штаммов исследована путем сличения спектров устойчивости двух групп штаммов (от больных и из объектов внешней среды)
к 15 антибиотикам: бензилпенициллину, ампициллину, гентамицину, стрептомицину, ципро-флоксацину, левофлоксацину, моксифлоксаци-ну, эритромицину, клиндамицину, хинупристи-ну/дальфопристину, линезолиду, ванкомицину, тетрациклину, тайгециклину, нитрофурантоину.
Полученные в научно-исследовательском институте результаты подтвердили принадлежность всех 8 поступивших штаммов к виду Enterococcus faecalis. Более того, все 8 штаммов Enterococcus faecalis имели единый спектр устойчивости по отношению к 5 препаратам из 15 испытанных (табл.). С учетом дополнительных признаков (отношения штаммов к минимальным ингибирующим концентрациям антибиотиков ципрофлоксацина, моксифлоксацина, нитрофурантоина и устойчивости к стрептомицину, определяемых бактериологическим анализатором) штаммы поделены на 4 группы. При этом штаммы, выделенные из пищевого продукта и от трех пострадавших лиц, оказались полностью идентичными. Неполная идентичность в спектре лекарственной устойчивости между другими четырьмя штаммами Enterococ-cus faecalis, полученными от больных, и штаммом, выделенным из винегрета, может быть объяснена заражением гетерогенной популяцией фекального энтерококка, присутствующей в бытовых стоках и попавшей в пищевой продукт, приготовленный в условиях неисправной канализационной системы на пищеблоке.
На основании эпидемиологического анализа и углубленного лабораторного исследования клинического материала от пострадавших и проб пищевых продуктов определены причинно-следственные связи в формировании вспышки пищевой токсикоинфекции энтеро-кокковой этиологии среди школьников с. Ивановка Ивановского района Амурской области. Выявлен путь распространения Enterococcus faecalis: через неисправную систему канализации пищеблока - в производственные помещения, а затем через промежуточные факторы передачи - на пищевой продукт. Идентичность спектров лекарственной устойчивости штаммов от больных и штаммов, выделенных из пищевых продуктов, позволила расценить винегрет в качестве фактора передачи фекального энтерококка. Заражение детей происходило при реализации фекально-орального механизма. Скорее всего, возбудитель передавался пищевым путем. Доказательствами причастности аварии в системе канализации на пищеблоке к вспышечной заболеваемости являются интенсивное обсеменение гетерогенной популяцией энтерококка инвентаря и чистой посуды, используемых для приготовления блюд, а также возникновение клинических признаков пищевого отравления в пределах инкубационного периода (10-12 часов), прошедшего с момента употребления в пищу предполагаемого инфицированного продукта. Большинство детей, вовлеченных в эпидемический процесс, относились к младшему школьному возрасту (с 1 по 5 классы), для которых инфицирующая доза
44
ЗНиСО ММ ИИ (200
энтерококков оказалась достаточной для проявления манифестной формы заболевания. Следует учесть, что вспышка произошла в зимний период, что не характерно для условно-патогенной флоры, активно размножающейся в пищевых продуктах и окружающей среде в условиях летних температур. Этот факт свидетельствует о массивном бактериальном загрязнении помещений школьной столовой и технологического оборудования, в том числе не оборудованных воздушными разрывами производственных раковин для мытья пищевых продуктов и рук персонала. Загрязнение могло произойти вследствие аварийной ситуации в системе канализования пищеблока с дальнейшим инфицированием блюд, в том числе винегрета, приготовленных в день аварии в условиях антисанитарного состояния пищеблока.
В ходе обследования очага групповой заболеваемости также рассматривался вариант участия и водного фактора. Так, в результате промерзания канализации, развивавшегося постепенно, и нарушения стока фекальных и хозяйственно-бытовых вод, могло произойти «залповое» попадание (подсос) бактерий в систему изношенного водопровода, предшествующее критической аварийной ситуации. Данное обстоятельство могло обеспечить бактериальную обсемененность посуды и разделочного инвентаря во время мытья до аварии.
Однако гипотеза о причастности водного фактора к развитию групповой заболеваемости не получила лабораторного подтверждения, так как отбор проб питьевой воды на вирусологические, микробиологические и санитарно-хи-мические показатели произведен уже на следующий день после аварии и по результатам лабораторных исследований вода соответствовала нормативам.
Можно было также предположить и участие работников аварийной службы, как носителей энтерококков, в возникновении данной вспышечной заболеваемости. Однако это предположение является маловероятным, поскольку популяция энтерококков, выделенных как в материале от больных, так и из пищевого продукта, была гетерогенной и относилась к 4 различным вариантам, что предполагает наличие множественных источников загрязнения. Более того, пища к моменту выхода на объект аварийной службы была уже приготовлена, что также исключает причастность случайных посетителей (носителей энтерококков) к данной групповой заболеваемости.
С целью ликвидации очага групповой заболеваемости ПТИ энтерококковой этиологии и стабилизации эпидемиологической ситуации по ОКИ в с. Ивановка в судебном порядке немедленно была приостановлена работа пищеблока в связи с выявленными грубыми нарушениями санитарно-гигиенических и противоэпидемических режимов, а также были организованы ежедневный медицинский осмотр контактных детей и подворные обходы детей, отсутствующих на момент вспышки в школе, ремонтные работы в системе канализации пищеблока, в помещениях которого проведены генеральная уборка и заключительная дезинфекция. Благодаря слаженной работе и оперативному взаимодействию специалистов Роспотребнад-зора, здравоохранения и других заинтересованных ведомств, служб, очаг групповой заболеваемости удалось локализовать и ликвидировать в кратчайшие сроки. Работа пищеблока была восстановлена после получения удовлетворительных результатов исследования контрольных смывов с поверхностей, оборудования и инвентаря.
Таблица. Характеристика лекарственной устойчивости штаммов энтерококков, выделенных при ПТИ в селе Ивановка Ивановского района Амурской области (п = 8)
Группы штаммов энтерококков Основной спектр лекарственной устойчивости Дополнительные признаки лекарственной устойчивости Штаммы из пищевого продукта Штаммы из промывных вод пострадавших
1 Гентамицин Я Эритромицин Я Клиндамицин Я Хинупристин Я Тетрациклин Я Не выявлено № 308/415 винегрет № 1/416 № 2/417 № 4/419
2 Гентамицин Я Эритромицин Я Клиндамицин Я Хинупристин Я Тетрациклин Я Нитрофурантоин I № 7/422
3 Гентамицин Я Эритромицин Я Клиндамицин Я Хинупристин Я Тетрациклин Я Нитрофурантоин I Ципрофлоксацин I № 6/421
4 Гентамицин Я Эритромицин Я Клиндамицин Я Хинупристин Я Тетрациклин Я Нитрофурантоин I Ципрофлоксацин I Моксифлоксацин I Стрептомицин Я № 3/418 № 5/420
Примечание: «Я» - штамм устойчив (Resistens); «I» - промежуточная устойчивость (Шегше&ш) по отношению к минимально-ингибирующей концентрации (МИК) антибиотика
январь НИ (286) ЗНиСО
45
Выводы. Опыт эпидемиологического расследования вспышки пищевой токсикоинфек-ции энтерококковой природы в с. Ивановка Ивановского района Амурской области убедительно демонстрирует необходимость обеспе-^^ чения строгого санитарно-гигиенического режима в процессе производства и приготовления пищевых продуктов на пищеблоках предприятий общественного питания, а также недопустимость работы предприятий в условиях неисправности систем водоснабжения и канализации. Кроме того, с целью профилактики ПТИ важны: выполнение требований санитарных правил к технологии изготовления пищевых продуктов и блюд, особенно не подвергающихся повторной тепловой обработке; интенсивная тепловая повторная обработка блюд перед употреблением; хранение на пищевом объекте продуктов и готовой пищи в условиях холода отдельно от сырья и полуфабрикатов; соблюдение установленных сроков реализации продуктов; исключение несанкционированного допуска на пищеблок посторонних лиц; обязательное соблюдение правил производственной и личной гигиены; своевременное выявление среди работников пищевых объектов больных с кишечными дисфункциями, повышающими риск распространения фекальной флоры в рабочие помещения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дорошевич В. И. и др. Профилактика пищевых отравлений в воинской части: Учебно-методическое пособие / В.И. Дорошевич, Н.В. Борушко, Д.И. Ширко. Минск: БГМУ, 2008. 58 с.
2. Кусова А.Р. и др. Пищевые отравления и их профилактика: Методическое пособие / А.Р. Кусова, Ф.К. Худа-лова, А.Р. Наниева. Владикавказ: Согма, 2012. 31 с.
3. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. Том 3. Клиническая микробиоло-
гия. Бактериологические исследования. Микологические исследования. Паразитологические исследования. Инфекционная иммунодиагностика. Молекулярные исследования в диагностике инфекционных заболеваний / Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Лабора, 2009. 880 с.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 г.: Государственный доклад. М., 2015. 206 с.
5. О создании Регионального научно-методического центра по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней Дальневосточного федерального округа на базе ФБУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора: Приказ Роспотребнад-зора от 27.11.2012 № 1125.
6. Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками: Приказ Федеральной службы государственной статистики от 31 декабря 2010 г. № 482.
7. Об утверждении форм отраслевого статистического наблюдения и инструкций по заполнению форм: Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 2 декабря 2009 г. № 718.
8. Покровский В.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2-е изд., испр. / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
9. Профилактика острых кишечных инфекций: СП 3.1.1.3108-13 (утв. Постановлением Главного санитарного врача РФ от 9 октября 2013 года № 53).
10. Сулейжан Б.Ж. и др. Пищевые токсикоинфекции / Б.Ж. Сулейжан, У .К. Кельдикулова // Вестник АГИУВ. 2011. №1. С. 70-71.
Контактная информация:
Троценко Ольга Евгеньевна, тел: +7 (4212) 32-52-28; 8 (909) 804-33-13, e-mail: adm@hniiem.ru Contact information: Trotsenko Olga,
phone: +7 (4212) 32-52-28; 8 (909) 804-33-13, e-mail: adm@hniiem.ru
