CC BY
76
Проблемы здоровья и экологии
123
справа, обострение. Вторичная невралгия I-II ветвей N.trigeminus справа. В послеоперационном периоде получала клиндамицин 300 мг и итра-коназол 200 мг в сутки, ежедневное промывание ВЧП растворами мирамисцина, амфотери-цина В, ингаляции через нос с амфотерицином В. Выписана с улучшением, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно: клиндамицин 300 мг в сутки 10 дней, итраконазол 200 мг в сутки в течении 2 месяцев. Через 2 месяца больная поступает повторно со схожей клиникой обострения верхнечелюстного синусита справа. Как выяснилось позже — лечение амбулаторно не принимала (по социальным причинам). Объективно: при оптической риноскопии скудное гнойное отделяемое в ОНХ и ВЧП справа, искусственное соустье свободно проходимо, на дне ВЧП грибковые массы черного цвета. При повторном микробиологическом исследовании — роста не получено. Назначено консервативное лечение (ежедневное промывание растворами антисептиков, амфотерицина В, метронидазол 500 мг 3 раза в день, итраконазол 200 мг в сутки). Динамика положительная, через 10 дней выписана с улучшением, даны рекомендации по амбулаторному лечению (продолжить прием итраконазола 200 мг в сутки 1 месяц). При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 3 месяцев обострения заболевания не отмечено, жалоб со стороны ЛОР-органов нет. Таким образом, данный клинический пример подтверждает тот факт, что грибковые синуситы не имеют патогомоничных симптомов, протекают под маской других заболеваний (в частности новообразования ВЧП), поэтому диагностика их сложна и требует комплексного подхода. Также наглядно показана обоснованность и эффективность применения итраконазола при инвазивных формах грибкового синусита.
Заключение
Доминирующее этиологическое значение (85,3 %) при грибковых риносинуситах имеет плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.).
Для проведения системной антимикотической терапии синусита препаратами выбора являются итраконазол. Препаратами резерва в
современных условиях являются вориконазол и амфотерицин В.
Итраконазол является эффективным и безопасным препаратом при лечении синуситов микотической этиологии.
С целью повышения эффективности лечения хронических грибковых риносинуситов показано использование методов идентификации и определения антимикотикочувствитель-ности возбудителей микозов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Семак, Л. И. Синуситы в структуре госпитальной ЛОРпатологии/ Л. И. Семак, А. Р. Сакович // Новые технологии в оториноларингологии: матер. VI съезда оториноларингологов РБ, Гродно, 15-16 мая 2008 г. / Грод. гос. мед. ун-т, редкол.: А. Ч. Буцель [и др.]. — Мн., 2008. — С. 131-132.
2. Заболотный, Д. И. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха / Д. И. Заболотный, И. С. Зарицкая, О. Г. Вольская // Журн. ушн. нос. и горл. бол. — 2002. — № 5. — С. 2-15.
3. Лопатин, А. С. Грибковые заболевания околоносовых пазух / А. С. Лопатин // Российская ринология. — 1999. — № 1. — С. 46^8.
4. deShazo, R. D. Fungal Sinusitis / R. D. deShazo, K. Chapin, R. E. Swain // New England J. of Med. — 1997. — Vol. 337. — P. 254-259.
5. Metson, M. D. Fungal sinusitis // M. D. Metson, S. N. Mar-don, B. Ralph // The Harward medical school guide to healing your sinuses. — New York, 2005. — P. 153-157.
6. Климко, Н. Н. Принципы лечения микозов / Н. Н. Климко // Микозы: диагностика и лечение: рук-во для врачей. — М., 2007. — Гл. 3. — С. 35-87.
7. Сергеев, А. Ю. Современные антимикотики и принципы противогрибковой терапии / А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев // Грибковые инфекции: рук-во для врачей. — М., 2004. — Гл. 2. — С. 55-143.
8. Тастанбекова, Л. К. К вопросу изучения плесневых грибов при микозах ЛОР-органов / Л. К. Тастанбекова // Вестник Казахского Национального медицинского университета. — 2004. — № 1(23). — С. 78-80.
9. Аравийский, Р. А Диагностика микозов / Р. А. Аравийский, Н. Н. Климко, Н. В. Васильева. — СПб: СПбМАПО, 2004. — 186 с.
10. Елинов, Н. П. Аспергиллезная инфекция: подходы к диагностике и лечению / Н. П. Елинов, В. С. Митрофанов, Р. М. Чернопятова // Проблемы медицинской микологии. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 1-14.
11. Веселов, А. В. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk / А. В. Веселов [и др.] // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия, 2005. — Т. 7, № 1. — С. 68-76.
12. Климко, Н. Н. Новые препараты для лечения инвазивных микозов / Н. Н. Климко, А. В. Веселов // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 342-353.
13. Martin, M. V. The use of fluconazole and itraconazole in the treatment of Candida albicans infections: a rewiew / M. V. Martin // J. Antimicrob. Chemother. — 1999. — Vol. 44. — P. 429-437.
Поступила 02.02.2009
УДК 616.9-036.2(476.2)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА В ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Л. П. Мамчиц1, Е. Ю. Нараленкова2, М. А. Чайковская1
1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья
Работа посвящена актуальной на сегодняшний день и мало изученной теме — распространенности Лайм-боррелиоза в нашей стране. Широкое распространение данной патологии и отсутствие методов специфической профилактики обуславливает бесспорную актуальность глубокого изучения этого заболевания. Ключевые слова: эпидемиологические закономерности, Лайм-боррелиоз, Гомельская область.
Проблемы здоровья и экологии
124
EPIDEMIOLOGICAL REGULARITIES OF SPREADING OF LIME-BORRELIOZ IN GOMEL REGION
L. P. Mamchits1, E. Y. Naralenkova2, M. A. Chaykovskaya1 1Gomel State Medical University
2Gomel Regional Centre of Hygiene, Epidemiology and Public health
The work is dedicated to the actual and poorly examined problem which is spreading of Lime-borrelioz in our country. Wide spreading of the given pathology and absence of methods of specific preventive measures determine undeniable importance of deep study of this disease.
Key words: epidemiological regularities, Lime-borrelioz, Gomel region.
Болезнь Лайма (синонимы: клещевой Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема) — природно-очаговое, полисистемное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением кожи, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата [1].
Изучение заболевания как нозологической формы началось с 1975 г., когда А. Стиир описал воспалительную артропатию, связанную с нападением иксодовых клещей, у жителей города Лайм штата Коннектикут (США). По названию места, где проводились исследования, заболевание получило название болезнь Лайма. Основной переносчик возбудителя болезни (иксодовый клещ Ixodes damini) был установлен в 1977 г. В 1982 г. У. Бургдорфер выделил от больного болезнью Лайма и из клещей Ixodes dammini боррелий. Возбудитель болезни Лайма в 1984 г. отнесен к боррелиям и получил название Borrelia burgdorferi.
Открытие возбудителя болезни Лайма стало одним из самых важных событий конца XX в. в медицинской микробиологии и инфекционной патологии. Оно положило начало описанию иксо-довых клещевых боррелиозов (ИКБ), которые по заболеваемости занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых инфекций [2-6].
Лайм-боррелиоз встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. География распространения этого заболевания связана с широколиственными, смешанно-широколиственными и южно-таежными формациями растительности умеренного климатического пояса и совпадает с ареалом распространения клещевого энцефалита, что объясняется общностью природных резервуаров (теплокровные позвоночные) и переносчиков.
Заболеваемость Лайм-боррелиозом жителей Беларуси составляет менее 10 случаев на 100 тыс. населения. Очаги болезни регистрируются во всех регионах Беларуси, но наибольшая активность отмечается в районах Брестской, Минской и Гомельской областей [8, 10].
Целью нашего исследования явилось изучение эпидемической ситуации по Лайм-боррелиозу
в Гомельской области, выявление наиболее существенных и устойчивых закономерностей в механизмах развития и проявлениях заболеваемости Лайм-боррелиозом и обоснование адекватных эпидемической ситуации профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом региональных особенностей распространения заболеваний данной группы.
Впервые обобщены данные по заболеваемости Лайм-боррелиозом в Гомельской области за длительный промежуток времени 19962008 гг. (13 лет). Создана база данных, которую можно использовать для дальнейшего детального изучения заболеваемости Лайм-боррелиозом на данной административной территории.
Материал и метод
Использованы данные официального учета заболеваемости Лайм-боррелиозом населения Гомельской области, карты эпидемиологического обследования очагов Лайм-боррелиоза (59 карт), данные лабораторных исследований вирусологической лаборатории ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья», данные информационно-аналитического бюллетеня ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья». Применены методы эпидемиологической диагностики — ретроспективный эпидемиологический анализ, описательно-оценочные методы. Распространенность Лайм-боррелиозаом по отдельным территориям и в отдельных группах населения оценивалась по показателям заболеваемости, рассчитанным на 100 тыс. населения.
В ходе анализа годовой динамики заболеваемости Лайм-боррелиоза определяли сроки начала и окончания сезонного подъема, его продолжительность, месяц максимальной и минимальной заболеваемости, а также структуру годового показателя заболеваемости, т. е. удельный вес заболеваемости, обусловленной действием круглогодичных, сезонных факторов и вспышечной заболеваемости.
Статистические методы применяли для оценки интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, установления достоверности результатов исследования и их отклоне-
Проблемы здоровья и экологии
125
ний. Обработка материалов проводилась с использованием Microsoft® Office Excel 2003.
Результаты исследования
На территории Беларуси эпидемическая ситуация по Лайм-боррелиозу изучается с 1994 г. БелНИИЭМ совместно с Республиканским центром гигиены и эпидемиологии. Первый случай данного заболевания в республике был выявлен у жительницы Минска на основании клинико-эпидемиологических данных и серологической верификации диагноза.
Ареал распространения Лайм-боррелиоза совпадает с клещевым энцефалитом, но заболеваемость Лайм-боррелиозом значительно выше (рисунок 1).
Наиболее высокие уровни заболеваемости Лайм-боррелиозом зарегистрированы в Брестской, Минской и Гомельской областях (рисунок 2).
На основании результатов исследования зараженности боррелиями иксодовых клещей и серологического обследования населения, циркуляция возбудителей выявлена на территории 72 из 94 обследованных к настоящему времени адми-
нистративных районов шести областей республики. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что практически вся территория республики является эндемичной в отношении Лайм-боррелиоза и определяет необходимость организации системы эпидемиологического надзора за данной инфекцией на районном и областном уровнях [7, 9].
В Гомельской области изучение эпидемиологической ситуации по Лайм-боррелиозу начато с 1996 г., хотя, учитывая тот факт, что переносчик боррелий и вируса клещевого энцефалита один и тот же, энтомологический надзор за клещами проводится давно.
Среднемноголетний показатель заболеваемости населения Гомельской области за 19962008 гг. составил 3,7 на 100 тыс. населения. Зарегистрировано 760 случаев заболевания Лайм-боррелиозом за анализируемый период.
Многолетняя эпидемическая тенденция заболеваемости Лайм-боррелиозом в Гомельской области характеризуется прямолинейной стабильной зависимостью, темп прироста составляет 26,4 % (рисунок 3).
г. Минск Брестская Витебская ГомельскаяГродненская Минская Могилёвская обл. обл. обл. обл. обл. обл.
Н клещевой энцефалит Рисунок 1
I I Лайм-боррелиоз
Заболеваемость населения Республики Беларусь клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом в 2007 г.
н
О м О S
S Я Я а
й Ч
а 8
о 2
1C я
S а
11
и о
Й °
Я 1Н
я s и я о
В
18
16
14
12
10
8
6
4
2
г. Минск Брестская Витебская Гомельская Гродненская Минская Могилёвская
обл. обл. обл. обл. обл. обл.
□ 2006 □ 2007
Рисунок 2 — Заболеваемость населения Лайм-боррелиозом по областям за 2006-2007 гг.
0
Проблемы здоровья и экологии
126
^^"многолетняя динамика Линейный (многолетняя динамика)
Рисунок 3 — Многолетняя динамика заболеваемости Лайм-боррелиозом в Гомельской области за 1996-2008 гг.
Максимальные уровни заболеваемости Лайм-боррелиозом зарегистрированы в 2003, 2006 и 2008 гг. (5,5, 6,6 и 8,7 соответственно на 100 тыс. населения). Средний показатель заболеваемости за эти годы составил 6,9 на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости Лайм-боррелиозом можно объяснить улучшением диагностики и повышением настороженности клиницистов к этой инфекции.
Многолетняя динамика заболеваемости Лайм-боррелиозом характеризовалась выраженной периодичностью. За исследуемый период наблюдалось три полных цикла. Один полный цикл, включавший завершенный подъем и спад заболеваемости Лайм-боррелиозом, составлял 3 года. Подъем заболеваемости продолжался 1 год, а про-
должительность спада составляла 2 года. Амплитуда периодов подъема и спада характеризовалась одинаковой выраженностью и продолжительностью (рисунок 4).
В 2008 г. заболеваемость Лайм-боррелиозом находилась в периоде подъема.
Годовая динамика заболеваемости (по средним данным за 2000-2008 гг.) распределялась неравномерно. Сезонный подъем отмечался в летне-осенний период, с июня по ноябрь, продолжительностью 6 месяцев. Максимум заболеваний приходился на август и составил 0,9 случаев на 100 тыс. населения (18 % регистрируемых за год случаев); минимальный уровень заболеваемости регистрировался в мае — 0,1 случаев на 100 тыс. населения (рисунок 5).
о
Рисунок 4 — Многолетняя периодичность заболеваемости Лайм-боррелиозом в Гомельской области за 1996-2007 гг.
Проблемы здоровья и экологии
127
населения Гомельской области
Наибольшее влияние на формирование заболеваемости Лайм-боррелиозом оказывают сезонные факторы — 82,4 %; удельный вес круглогодичных факторов составил 17,6 %. Преобладание сезонных факторов обусловлено, прежде всего, периодом активности клещей.
Заболеваемость Лайм-боррелиозом по Гомельской области характеризуется неравномерностью территориального распределения. Более высокий уровень заболеваемости отмечался в Рогачевском, Светлогорском, Октябрьском, Жлобинском районах по сравнению с остальными районами. Не зарегистрированы случаи заболеваемости Лайм-боррелиозом в этот период в следующих районах: Брагинском, Мо-зырьском и Наровлянском. Это свидетельствует о явной гиподиагностике этого заболевания на данных административных территориях. Есть все основания полагать, что подавляющая часть заболеваний Лайм-боррелиозом как среди городского, так и сельского населения не выявляется, проходя под другими диагнозами.
Циркуляция возбудителя выявлена во всех районах Гомельской области. Полученные данные свидетельствуют о наличии на территории Гомельской области активного природного очага Лайм-боррелиоза.
Чаще в эпидемический процесс вовлекалось взрослое население области (91,6 %). Удельный вес городского населения в общей структуре заболевших составляет 83,4 %. Это может свидетельствовать, с одной стороны, о не выявлении Лайм-боррелиоза среди сельского населения, с другой стороны — о более частом посе-
щении городским населением лесных массивов, распространении клещей в городах по парковым коридорам, расширении сети садоводческих и дачных кооперативов [1].
Проанализирована структура заболеваний Лайм-боррелиозом в период эпидемического неблагополучия в 2006 г. При эпидемиологическом обследовании очагов выяснено, что у всех заболевших заражение произошло через укус клеща при посещении леса в период с мая по сентябрь, возраст заболевших от 18 до 60 лет. Диагноз поставлен по клиническим признакам: у всех больных в течение 7 дней с момента укуса клеща появлялась кольцевидная эритема — основной клинический признак Лайм-боррелиоза. Лабораторно диагноз подтвержден у 21,7 % заболевших, а 13 % заболевших от лабораторных исследований отказались. У всех больных отмечена положительная динамика при лечении антибиотиками.
Серологическое обследование 515 человек в эпидемический сезон выявило среди них 130 серопозитивных в отношении Лайм-боррелиоза, причем у 10 из них титры антител составили 1:128 и выше. Обследованию подлежали больные с лихорадочным состоянием в сочетании с укусами клеща в анамнезе; с эритематозными проявлениями по типу мигрирующей эритемы; больные с неврологическими нарушениями и артритами. Положительные результаты свидетельствуют о высокой вероятности контакта с возбудителем Лайм-боррелиоза.
Можно предположить, что количество заболевших в области значительно больше. Много
Проблемы здоровья и экологии
128
больных Лайм-боррелиозом проходят под маской аллергической реакции на укус клеща, вторая и третья стадия заболевания вообще не диагностируется как Лайм-боррелиоз.
Детально проанализирована структура заболеваний Лайм-боррелиозом в 2007 г. Среди заболевших преобладают женщины (69,4 %), мужчины, соответственно, составляют 30,6 %. Это связано с более частым посещением женщинами леса для сбора ягод и грибов, участием в работе на даче, поле и др. Случаи заболевания Лайм-боррелиозом связаны с пребыванием в лесных массивах — 52,8 %, на дачных участках — 36,1 % или в лесопарковых зонах в черте города — 11,1 %. Это свидетельствует о широкой зоне распространения Лайм-боррелиоза и подтверждается результатами мониторинга за численностью клещей в природе.
В структуре заболевших по социальному статусу наиболее часто в 2007 г. болело работоспособное население в возрасте от 23 до 59 лет (52,8 %), пенсионеры составили среди заболевших 25 %, дети — 22,2 %.
Основным, клиническим симптомом была эритема в 55,6 % случаев, в 44,4 % случаев — слабость, повышение температуры, головная боль, боли в суставах.
Среди заболевших в 47,3 % случаев исследовали клеща на наличие боррелий в лаборатории ЦГЭ, при том положительные результаты оказались в 82 % исследований. Серологические исследования были проведены у 66,7 % заболевших.
Важной характеристикой эпидемической ситуации по Лайм-боррелиозу являются данные энтомологического мониторинга. Иксодо-вые клещи на территории области представлены двумя видами: D.reticulatus, Ix. ricinus. В области имеется 3 стационарных пункта по учету численности и фенологическим наблюдениям за клещами (в Гомельском, Речицком и Светлогорском районах). Первые клещи
D.reticulatus, Ix. ricinus отмечены во второй декаде марта. Пик численности клещей
D.reticulatus зарегистрирован в первой декаде мая, Ix. ricinus — во второй декаде мая. Последние клещи в природе D.reticulatus — первая декада ноября, Ix. ricinus — третья декада октября. Период активности в днях составил 208 и 227 дней соответственно.
Видовое соотношение иксодовых клещей составило:
— в сборах с природы D.reticulatus — 70,6 %, Ix. ricinus — 29,3 %;
— снятых с людей D.reticulatus — 5,5 %, Ix. ricinus — 94,5 %.
В результате анализа заболеваемости по факторам риска установлена полная прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости
Лайм-боррелиозом и показателями бактериофор-ности клещей (коэффициент корреляции r = 0,9).
Заключение
С целью совершенствования эпидемиологического надзора за Лайм-боррелиозом необходимо:
1. Продолжать выявлять устойчивые эпидемические природные очаги Лайм-боррелиоза на территории ряда районов с привлечением соответствующих специалистов санитарнопрофилактических учреждений.
2. Разработать региональные программы на территориях с повышенным уровнем заболеваемости для дифференциальной диагностики Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита, а также сочетанных форм.
3. Совершенствовать уровень подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при Лайм-боррелиозе. Особое внимание уделять безэритемным и хроническим формам, так как именно на них приходится наибольшее число диагностических ошибок.
4. Увеличить масштабы акарицидных обработок в активных природных очагах.
5. Активизировать санитарно-просветительную работу через средства массовой информации и путем установки рекламных щитов на въездах в неблагополучные лесные массивы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алексеев, А. Н. Возможные варианты заболеваний клещевыми инфекциями и прогностическая роль анамнеза в их диагностике (паразитологические аспекты проблемы) / А. Н. Алексеев, Н. В. Рудаков, Е. В. Дубинина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2004. — № 4 — С. 31-35.
2. Ананьева, Л. П. Иксодовый клещевой боррелиоз. Экология, клиническая картина и этиология / Л. П. Ананьева // Терапевтический архив. — 2000. — № 5 — С. 72-78.
3. Барскова, В. Г. Возраст и течение Лайм-боррелиоза / В. Г. Барскова, Л. П. Ананьева, Е. С. Фёдорова // Терапевтический архив. — 2000. — № 11. — С. 30-31.
4. Близнюк, А. М. Болезнь Лайма: этиология, эпидемиологическая характеристика и основы профилактики / А. М. Близнюк, Г. Н. Чистенко, Т. С. Гузовская // Мир медицины. — 2005. — № 4. — С. 10-14.
5. Особенности течения хронического Лайм-боррелиоза / А. Л. Бондаренко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 2. — С. 25-28.
6. Боррелиозная инфекция как возможная причина развития дилатационной кардиомиопатии в эндемичном регионе // А. Л. Бондаренко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 4. — С. 37-38.
7. Вельгин, С. О. Клинико-эпидемиологический анализ болезни Лайма в Беларуси / С. О. Вельгин // Здравоохранение. — 2000. — № 4. — С. 22-25.
8. Оценка ситуации по клещевому боррелиозу в Беларуси / Н. М. Трофимов [и др.] // Современные проблемы инфекционной патологии человека: ст. и тез. докл. I итог. науч.-практ. конф. — 1998. — С. 200-201.
9. Чистенко, Г. Н. Эпидемиология. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней: учеб. пособие / под ред. Г. Н. Чистенко. — Мн.,2007. — С. 330-334.
10. Щерба, В. В. Лайм-боррелиоз / В. В. Щерба В. В. Комар, И. В. Юркевич // Медицинские знания. — 2005. — № 3. — С. 36-37.
Поступила 16.03.2009
