CC BY
124
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Onischenko G.G., Kiselev O.I. Nauchnye osnovy konstruirovaniya protivogrippoznykh vakcin v sootvetstvii s geneticheskim profilem naseleniya. Doklad na nauchnoy sessii obschego sobraniya chlenov RAN «Nauchnye osnovy effektivnosti i bezopasnosti lekarstvennykh sredstv» 8 dekabrya 2015 goda.
13. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. О концепции развития отечественной эпидемиологии: 5 лет спустя. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 1. С. 9-14.
Shkarin V.V., Kovalishena O.V. O koncepcii razvitiya otechestvennoy epidemiologii: 5 let spustya. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2013. № 1. S. 9-14.
14. Брико Н.И. Научно-практические и образовательные аспекты современной эпидемиологии: взгляд через призму истории. История медицины. 2014. № 1. С. 36-46.
Briko N.I. Nauchno-prakticheskie i obrazovatel'nye aspekty sovremennoy epidemiologii: vzglyad cherezprizmu istorii. Istoriya mediciny. 2014. № 1. S. 36-46.
ш
УДК: 616-036.22 :616.9 Код специальности ВАК: 14.02.02
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННЫХ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ (ОБЗОР)
Саперкин Николай Валентинович - e-mail: [email protected]
В обзорной статье обсуждаются особенности эпидемиологии сочетанных форм оппортунистических инфекций. Авторы рассматривают причины роста заболеваемости данной патологией в России и за рубежом. Обсуждаются эпидемиологически значимые вопросы, затрудняющие диагностический процесс и своевременное выявление данной патологии. Авторы приводят классификационные признаки этой группы болезней, а также рассматривают их этиологические особенности. Интерес к исследованию этой группы заболеваний велик в связи с их широким распространением и крайне неблагоприятным влиянием на уровень здоровья и воспроизводство населения. В диапазоне клинических проявлений данной группы инфекций преобладают инаппарантные формы, что существенно осложняет диагностику заболевания. При проведении эпидемиологического надзора определенную роль играет назначение неадекватной терапии, что особенно важно в случае сочетанных форм с другими инфекциями и инвазиями на фоне высокой частоты таких вариантов оппортунистических инфекций. Акцентировано внимание на разнородности данных об относительной частоте моно- и сочетанных инфекций, что отражает как особенности методологических подходов исследователей, так и истинные различия. Эпидемиологический надзор за оппортунистическими инфекциями (с учетом возможности сочетанных форм) подразумевает использование информационного, аналитического, организационно-методического метода, включающего планирование, организацию и реализацию комплекса профилактических мероприятий.
Ключевые слова: оппортунистическая инфекция, герпесвирус, ВИЧ, СПИД, ко-инфекция, микст-инфекция, сочетанная инфекция, сочетанность, эпидемиологический надзор.
This review article discusses the peculiarities of the epidemiology of combined forms of opportunistic infections. The authors consider the reasons of growth of incidence of this pathology in Russia and abroad. Discusses epidemiologically significant issues complicating the diagnostic process and early detection of this disease. The authors present a classification of the characteristics of this group of diseases, as well as considering their etiological characteristics. Interest in the study of this group of diseases is great due to their widespread and highly adverse effects on health and reproduction of the population. In the range of clinical manifestations of this group of infections is dominated by inapparently shape that complicates diagnostics of the disease. When conducting epidemiological surveillance play a role in the appointment of inadequate therapy, which is especially important in the case of combined forms with other infections and infestations and a high frequency of such variants of opportunistic infections. The attention is focused on the heterogeneity of data on the relative frequency of mono - and associated infections, reflecting both the peculiarities of the methodological approaches of researchers, and the true differences. Epidemiological surveillance of opportunistic infections (with the possibility of combined forms) involves the use of information, analytical, organizational and methodical method, which includes planning, organizing and implementation of complex of preventive measures.
Key words: opportunistic infection, herpes, HIV, AIDS, cytomegalovirus,
mixed infection, co-infection.
В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дата поступления 27.06.2017
В последние десятилетия наблюдается рост оппортунистических инфекций (ОИ), чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, снижение уровня социальной защищенности значительной части населения и снижение иммунорезистентности у него, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции [1-3]. Немалую роль в распро-
странении указанных инфекций играет также сексуальное поведение и широкое распространение наркомании, особенно среди сексуально активных и трудоспособных лиц. Нельзя не отметить и улучшение качества лабораторной диагностики ОИ, что повышает эффективность выявления и учета таких заболеваний. Клинические признаки их
▲1
SSM
описаны достаточно давно. Однако до сих пор широчайший полиморфизм клинических симптомов и их малая специфичность являются причиной несвоевременной диагностики врачами всех специальностей, включая терапевтов, неврологов, офтальмологов, гинекологов, дерматологов, к которым впервые обращается за медицинской помощью пациент. Так, по данным некоторых исследователей, от момента первичного обращения за консультативной помощью до установления диагноза ОИ в среднем проходит около полугода, а иногда этот срок растягивается на несколько лет [4]. К группе ОИ принято относить те инфекции, которые манифестно проявляют себя у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы. Заболевания, которые характерно сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции, представляют собой особою, четко очерченную группу ОИ, которую обозначают как СПИД-индикаторные или СПИД-ассоциируемые.
Возбудители ОИ таксономически неоднородны, но имеют некоторые общие свойства: способность персистиро-вать в организме человека с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции; внутриклеточное паразитирование, особенно в клетках моноцитарно-макрофагальной системы; элиминация в норме Т-клетками или макрофагами во взаимодействии с Т-клетками. На фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ, латентно протекающие СПИД-индикаторные инфекции обостряются, их клиническое течение приобретает необычный характер:
• имеют тенденцию протекать с опасной для жизни пациента остротой;
• склонны к диссеминации возбудителя и образованию эктопических очагов;
• слабо податливы специфической терапии с тенденцией к множественным рецидивам, что особенно характерно для пневмоцистоза, атипичных микобактериозов;
• возникновение слабого специфического иммунного ответа на возбудителя [5].
У лиц, страдающих вторичным иммунодефицитом, не связанным с ВИЧ, ОИ имеют стертое клиническое течение, усугубляют имеющийся иммунодефицит, приводя с хроническим рецидивирующим инфекционно-воспалитель-ным процессам во внутренних органах в сочетании с аутоиммунными и иммунокомплексными реакциями.
Возбудители ОИ условно объединены в следующие большие группы: 1) микроорганизмы, вызывающие инфекцию у лиц с нарушениями иммунной системы и у здоровых людей; 2) микроорганизмы, вызывающие инфекцию только при значительных нарушениях иммунитета; 3) вакцинные штаммы микроорганизмов как потенциальные оппортунисты [6]. Как отмечает значительное число авторов, герпетические, хламидийная, токсоплазменная ОИ являются серьезной медико-социальной проблемой вследствие их широкого распространения и негативного влияния на здоровье человека [5, 7, 8].
Интерес к исследованию этой группы заболеваний велик в связи с их широким распространением и крайне неблагоприятным влиянием на уровень здоровья и воспроизводство населения. Известно, что треть населения инфицирована токсоплазмой (инфицированность колеблется от 7 до 80% в зависимости от географического ре-
гиона) [5, 9]. К пятилетнему возрасту около 30% жителей земного шара инфицируются вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, 60% - цитомегаловируса (ЦМВ) [3, 5]. Рост заболеваемости ОИ (особенно вирусными инфекциями) в последние годы связан, вероятно, с антропогенной трансформацией внешней среды, ведущей к развитию различных форм вторичного иммунодефицита.
В диапазоне клинических проявлений данной группы инфекций преобладают инаппарантные формы, что существенно осложняет диагностику заболевания. Кроме того, определенную роль играет и назначение неадекватной терапии. Особенно это важно при сочетанности между собой и другими инфекциями и инвазиями.
Проведенные многочисленные исследования показали, что высокий уровень циркуляции возбудителей ОИ формирует условия для проявления атипичных форм полиорганной патологии [7]. За исключением некоторых, более четко представленных нозологических форм ОИ (токсо-плазмоз, болезнь Рейтера) основная масса клинических проявлений имитирует симптомы ОРВИ с длительным субфебрилитетом и синдромом хронической усталости [8].
Длительная персистенция возбудителей ОИ в их сочетании с паразитозами и другими инфекциями обусловливает постоянную антигенную нагрузку, что приводит к угнетению и истощению иммунных реакций организма человека, а также к индуцированному воспалительному процессу. В свою очередь это может в дальнейшем привести к развитию метаболических дистрессов и формированию хронического системного воспаления [8]. С учетом этого при комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с атипичными формами соматических заболеваний важно проведение диагностических исследований по выявлению возбудителей ОИ.
Возбудители ОИ не имеют строго выраженного органного тропизма. Один и тот же вид может быть причиной развития нескольких нозологических форм (бронхитов, пневмоний, эмпием, синуситов, отитов, менингитов, остеомиелитов, холециститов, пиелонефритов, конъюнктивитов, инфекций травматических, послеоперационных и ожоговых ран и др.). Исключение составляет P. carinii, вызывающая только одну форму инфекционного процесса - пневмонию.
Анализ клинико-лабораторного полиморфизма ОИ свидетельствует о том, что жалобы, заставляющие больного обратиться за медицинской помощью, в большинстве случаев укладываются в рамки астено-вегетативного или астено-невротического синдромов. Так, достоверно чаще других симптомов у больных ОИ регистрируются субфебрилитет, головная боль, боли в мышцах и суставах, общая слабость и снижение работоспособности. Эти неспецифические симптомы часто сочетаются с признаками поражения органа зрения, полилимфаденопатией, высыпаниями различного характера и локализации, а также осложненным акушерским анамнезом. У больных ОИ отмечается значительное снижение качества жизни как по шкале физического, так и по шкале психического здоровья. Вероятно, иммунопатологические сдвиги, являющиеся ведущими в патогенезе любой ОИ, формируют на начальном этапе болезни некие донозологические изменения, не проявляющиеся какой-либо отчетливой
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
клинической картиной, но регистрируемые при иммунологическом обследовании пациента. А поскольку иммунопатология тесно связана с биохимическими нарушениями, образуя единый симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение клеточного метаболизма в тех или иных органах и тканях, то дальнейшее усугубление иммунодефицита приводит к отдельным органным поражениям. Клиника болезни в этом случае будет определяться локализацией поражения и глубиной расстройств регуляции гомеостаза, обусловленной взаимодействием нервной, эндокринной и иммунной систем [4].
Оппортунистические инфекции часто протекают как со-четанные инфекции. Данные об относительной частоте моно- и сочетанных инфекций разнородны, что отражает как особенности методологических подходов исследователей, так и истинные различия [1,9,10]. В целом же выявляется определенная закономерность: сочетанные инфекции более часты при открытых процессах по сравнению с закрытыми; в позднем периоде болезни по сравнению с ранним; при хроническом течении по сравнению с острым; при тяжелых септических формах по сравнению с легкими.
Особую тревогу вызывает сочетанность ряда ОИ у новорожденных детей с внутриутробным инфицированием (ЦМВ+ВПГ), количество которой в ряде случаев достигает 25-66% [11, 12]. Подобные ассоциации приводят к изменению клинической картины и своеобразному течению внутриутробной инфекции. В то же время обращает на себя внимание недостаточная изученность этого вопроса, о чем может говорить сравнительно небольшое количество публикаций в международных базах данных.
Имеются также различия, связанные с характером и локализацией процесса. По данным разных клиник, сочетанные инфекции регистрировались в постоперационном периоде в 45-50%, при ортопедических операциях - в 30-40%, при инфицированных травмах - в 60-70%, при инфицированных ожогах - в 70-80%, при перитонитах, плевритах - в 70-80% [13, 14].
В основе развития сочетанной инфекции лежит или одновременное заражение несколькими возбудителями, или моноинфекция в течение болезни переходит в соче-танную в результате вторичного инфицирования другим видом микроба. Поэтому этот вариант инфекции называют «вторичной», или суперинфекцией.
При стафилококковых моноинфекциях вторичное инфицирование чаще происходит грамотрицательными бактериями; при стрептококковых, анаэробных инфекциях - стафилококком и грамотрицательными бактериями; при инфекциях, вызванных грамотрицательными патогенами спектр этих видов расширяется [14].
Исследователи указывают на важную роль ЦМВ и герпетической инфекции в формировании патологии у ВИЧ- инфицированных, причем среди них все более распространенной становится офтальмопатия. В структуре офтальмо-патологии, особенно среди иммунокомпрометированных лиц (в том числе детей), увеличивается доля кератитов, вызываемых ЦМВ и вирусом простого герпеса. Важное место в группе ОИ занимает токсоплазмоз [5, 15, 16], который, протекая латентно на фоне дефицита Т-клеточного звена иммунитета, может активироваться и приводить к развитию специфического энцефалита. Наряду с этим, ОИ
обусловливают самопроизвольное прерывание беременности, врожденные пороки развития, фетопатии, преждевременные роды, мертворождения, заболевания новорожденных, детей раннего возраста и младенческую смертность. Кроме того, внутриутробная инфекция приводит к развитию пре- и перинатальных энцефалопатий [5, 9].
Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, характеризуются медленным развитием и малой напряженностью противоинфекционного иммунитета, что ведет к генерализации и хронизации патологического процесса и его устойчивости к терапевтическим мероприятиям. Эту особенность связывают с низкой протек-тивной активностью и мозаичностью микробных антигенов, а также предшествующей заболеванию недостаточной способностью организма к иммунному ответу.
В последние годы появились убедительные доказательства в пользу того, что при хронических вирусных инфекциях может формироваться пожизненная иммуносупрес-сия. Использование современных методов молекулярной биологии позволило выделить следующие основные механизмы ее формирования:
1) прямое действие полной или абортивной репродукции возбудителя на структурную и функциональную полноценность лимфоцитов;
2) угнетающее действие на иммунную систему растворимых факторов вирусного или клеточного происхождения, освобождающихся из поврежденных клеток;
3) результат инфицирования и повреждения клеток, ответственных за фагоцитоз;
4) дисбаланс регуляции иммунной системы (в т. ч. и цитокиновой) как следствие развития любого из трех указанных выше механизмов иммуносупрессии [4].
Несмотря на широчайшее распространение хронических инфекций во всех системах организма человека и продолжающийся их рост, причины первичного хронического течения инфекций и хронизации острых, так же, как и методы терапии и способы профилактики, исследованы несравнимо хуже, чем острых инфекций. Предполагается, что длительному течению ОИ способствуют: предшествующая заболеванию недостаточность иммунной системы, усугубление или вторичное развитие иммунодефицита в процессе болезни, пожилой и старческий возраст пациента, малая доза возбудителя в случаях поверхностной локализации патологического процесса или небольшого по территории очага поражения, неправильная терапия.
Известно, что при ОИ возможны различные формы взаимодействия возбудителя с организмом хозяина в зависимости от продолжительности пребывания инфекта в последнем и состояния реактивности макроорганизма. Наиболее распространенный тип взаимодействия обусловлен длительной персистенцией возбудителя в организме и проявляется тремя основными формами инфекции: латентной (бессимптомная персистенция возбудителя, при которой нарушается полный цикл репродукции инфекта и он находится в клетках хозяина в виде неких интегративных структур); хронической рецидивирующей (четкая смена периодов рецидива и ремиссии) и медленной инфекцией (длительный инкубационный период с последующим медленным проградиентным течением и развитием выраженных клинических симптомов и смерти больного) [4].
▲1
SSM
Показано, что в случае сочетанной инфекции перси-стенция ЦМВ наблюдалась в 7,8 раза чаще, чем при моноинфекции, и способствовала более тяжелому течению заболевания [4-6]. При одновременном инфицировании парвовирусом (PV В19) и ЦМВ наблюдалась более частая детекция ДНК, чем при других комбинациях. Полученные данные указывают на высокий уровень сочетанных процессов: активно протекающей ЦМВ-инфекции и инфекций, вызываемых PV В19 и M. pneumoniae, на фоне имму-нодефицитного состояния. Автор не исключает, что у онкологических больных ЦМВ играет определенную роль в запуске иммунопатологических процессов.
ОИ с трудом поддаются терапевтическим мероприятиям, что обусловлено: широким распространением штаммов с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, гетерогенностью и изменчивостью популяции и биоценозов возбудителей, недостаточной активностью факторов естественного иммунитета и сниженной способностью к развитию эффективного иммунного ответа на антигены возбудителей.
Данные инфекции отличаются от инфекций, вызванных облигатно-патогенными микробами, такими существенными эпидемиологическими особенностями, как широкое распространение в стационарах, связь с оказанием медицинской помощи, высокая инцидентность эндогенной инфекции и аутоинфекции, множественность источников инфекции, частая и массивная контаминация объектов внешней среды возбудителями, способность ряда патогенов размножаться в объектах внешней, в том числе внутрибольничной среды, и наличие определенного набора факторов патогенности, избирательность поражения населения (так называемые категории риска), гетерогенность и изменчивость популяции возбудителей и микробиоценозов.
В практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae. Его представители являются, как правило, оппортунистами и очень часто встречаются в ассоциациях с различными патогенами. В настоящее время известно восемь антигенных серотипов вируса герпеса 1-го и 2-го типов, ветряной оспы - опоясывающего герпеса, ЦМВ, вирус Эпштейна - Барр, вирусы герпеса человека 6-, 7- и 8-го типов. Для этих вирусов характерна большая вариабельность, убиквитарность, высокая кон-тагиозность, полиморфизм клинических проявлений и резистентность к антивирусной терапии. В условиях широкого распространения инфекционного мононуклеоза в мире присутствует реальная угроза возникновения фатальной формы этого заболевания у ВИЧ-инфицированных с тяжелыми угрожающими жизни последствиями [17]. Варианты сочетанности различных герпесвирусов с другими возбудителями представлены на рисунках 36 и 37.
Особую роль ОИ играют в жизни ВИЧ-инфицированных лиц. Именно эти инфекции (в сочетанности) влияют наиболее часто на тяжесть клинического проявления ВИЧ-инфекции. Их клиническая манифестация связана с прогрессирующей иммуносупрессией, о чем свидетельствует снижение в крови числа основных клеток-мишеней вируса - Т-хелперов (CD4+-лимфоцитов). Присоединение ОИ характерно для перехода ВИЧ-инфекции из латентной
стадии 3 в стадию 4 - вторичные заболевания. Последняя протекает в виде трех последовательно сменяющих друг друга фаз [17, 18]. В фазе 4А происходит присоединение локализованных ОИ без поражения вторичных органов. В фазе 4Б ОИ сохраняют локализованный характер, однако возникает стойкая патология внутренних органов, в том числе за счет инфекции, вызванной вирусом Эпштейна -Барр, туберкулеза, опоясывающего герпеса. В фазе 4В (СПИД) происходит генерализация ОИ (развитие пневмо-цистоза легких, криптоспоридиоза кишечника).
Проведенные исследования среди ВИЧ-инфицированных детей [18] выявили сроки присоединения ОИ, которые составили от 1 года до 3 лет и более. Причем присоединение бактериальных инфекций отмечено в 94,9%, кандидозов -в 84,7%, вируса Эпштейна - Барр - в 30,6%, опоясывающего герпеса - в 17,3%, туберкулеза - в 5,1%, криптоспоридиоза - в 8,2%, пневмоцистоза - в 23,5% случаев. Кроме того, фиксировались единичные случаи токсоплазмоза.
В сочетании с ВИЧ-инфекцией в литературе представлен ряд клинических случаев различных инфекций: крип-тококкоз кожи [19], токсоплазмоз мозга [20, 21], случай тяжелого течения ветряной оспы [22], генерализованный кишечный иерсиниоз [23], латентная ЦМВ-инфекция [24]. В одной из работ представлен случай сочетанного течения нескольких ОИ у больного ВИЧ-инфекцией [25]. Профессиональный интерес представляет также клиническое наблюдение свежего сифилиса на фоне инфекционного мононуклеоза, ЦМВ и герпетической инфекции [26].
Значительная патогенетическая роль при ВИЧ-инфекции, а также в сочетанности с другими заболеваниями отводится ЦМВ-инфекции. Это широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями: от бессимптомного течения до тяжелых изолированных форм с поражением внутренних органов и ЦНС. Возможна и трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода. Представитель герпесвирусов, ЦМВ вызывает трансформацию нормальных клеток в цитомегалические. Резервуаром и источником инфекции является только зараженный человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки. Инфекция передается аэрогенным, контактным (половым) путем, вертикальным и артифициальным механизмами.
Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается в этих железах. Возбудитель персистирует в организме пожизненно. Переход латентной ЦМВ-инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими факторами, например, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. Особенно актуальной стала проблема обострения ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. Некоторые рассматривают эту патологию в качестве постоянного спутника ВИЧ. Так, по некоторым данным, на 1000 ВИЧ-инфицированных приходится 966,2 случая наличия ЦМВ-инфекции [27]. На стадии вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции ЦМВ и герпетическая инфекция протекают в виде реактивации, усугубляя иммунодефицит. При парентеральном пути передачи ВИЧ репликативная активность герпесвирусов выше, чем при половом пути передачи возбудителя.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Для установления активной стадии герпесвирусного процесса детекцию антигена/ДНК следует признать приоритетной. К диагностическим и прогностическим критериям течения активной герпесвирусной инфекции наряду с клиническими проявлениями следует отнести: выявление антигенов или ДНК-вирусов, критический уровень снижения CD4-лимфоцитов (ниже 200 клеток/мкл) и высокий уровень показателя вирусной нагрузки.
За последние десятилетия ЦМВ-инфекция стала систематически проявляться у ВИЧ-инфицированных одновременно в сочетании с другими ОИ [28]. По данным этого исследования, у ВИЧ-инфицированных лиц интенсивный показатель распространенности токсоплазмоза составил 405,06; ЦМВ-инфекции и ВПГ - 966,24 на 1000 ВИЧ-инфицированных. Использование прямых методов показало, что факт обнаружения ДНК или антигенов возбудителей в крови больных ВИЧ-инфекцией является неблагоприятным прогностическим признаком, несмотря на отсутствие клинических проявлений, и свидетельствует о возможной манифестации как при половом, так и парентеральном пути передачи. Установлено влияние сочетан-ности токсоплазм, ЦМВ и ВПГ на формирование перси-стирующей инфекции у детей с врожденными формами ОИ, имеющих статус «ребенок-инвалид», что обосновывает необходимость комплексного лабораторного обследования детей на этапах мониторинга здоровья с целью установления активности инфекционного процесса, реабилитационного прогноза и своевременной коррекции индивидуальных программ реабилитации.
Определенные эпидемиологические характеристики ЦМВ-инфекции, и в особенности сочетанных форм, представлены в диссертационной работе [3], в которой
• впервые на разных территориях России показано наличие значительных групп населения, имеющих специфические антитела к ЦМВ (в среднем у 70,4%);
• показана возможность длительной и бессимптомной пер-систенции ЦМВ-инфекции на основании выявления маркеров ЦМВ у разных категорий больных и здоровых лиц;
• установлена активация латентной ЦМВ-инфекции и развитие манифестных форм, как правило, на фоне выраженных иммунодефицитных состояний.
Обосновано значение пневмоцистоза и ЦМВ-инфекции как СПИД-ассоциированных заболеваний на основании выявления соответствующих маркеров у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом лиц: у 61,7% обследованных верифицирована пневмоцистозная этиология пневмоний; у 20% этих больных обнаружены признаки манифестации; у 77,3% - латентные формы ЦМВ-инфекции.
ЦМВ и герпетические инфекции имеют широкую распространенность среди людей, живущих с ВИЧ. Так, в Омской области показатель распространенности на 1000 ВИЧ-инфицированных составил 966,6 [27]. На стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции отмечается реактивация ЦМВ и герпетической инфекции, что усиливает иммунодефицит. При парентеральном пути передачи ВИЧ репликативная активность герпесвирусов выше, чем при половом пути передачи возбудителя. В этой же работе показан высокий уровень распространенности маркеров гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных (распространенность гепатита С составила 789,0, гепатита В - 535,9 на 1000 ВИЧ-инфицированных).
Одним из самых интересных примеров необычных ассоциаций двух возбудителей, которые в конце концов приводят к быстро развивающейся опухоли человека, является сочетанная инфекция - тропическая малярия и вирус Эп-штейна - Барр [29]. Известно, что Pl. falciparum является возбудителем наиболее сложной в лечении формы малярии, вызывающей максимальное число летальных исходов. В сочетании с вирусом герпеса Эпштейна - Барр данный возбудитель является одним из патогенов лимфомы Беркитта, наиболее распространенного рака детей в Экваториальной Африке. Молекулярное взаимодействие этих двух патогенов приводит к хромосомным транслокациям. Основной из них является транслокация протоонкогена MYC на 8-й хромосоме на участке 8q24 и гена тяжелой цепи иммуноглобулина IgH. Однако это не единственная транслокация из всех возможных при данном заболевании. В случаях лимфомы Беркитта у подростков описаны также транслокации других генов, приводящие в итоге к комплексным нарушениям [30]. Лимфома Беркитта - бы-строразвивающаяся опухоль человека. Ее злокачественные клетки имеют высокий пролиферативный индекс. Дублирование клеток происходит в течение 24-76 часов, а это означает, что размер опухоли может увеличиваться почти в 2 раза за один день и достигать 10-15 см в некоторых прогрессирующих случаях.
В настоящее время имеются новые данные о механизмах связи между Pl. falciparum и вирусом Эпштейна -Барр. Постоянно увеличивается количество доказательств того, что лимфома Беркитта - это полимикробное заболевание и первый рак человека, известный как ассоциация двух независимых патогенов [31]. Механизмы молекулярного взаимодействия этих двух возбудителей во многом изучены. Тем не менее, не все ясно с взаимосвязью малярийных паразитов и вируса герпеса человека. Например, остается неясным, как другие плазмодии малярии при наличии вируса Эпштейна - Барр влияют на геном человека и влияют ли вообще. Также остается неизученным вопрос о том, происходит ли генетическое нарушение при взаимодействии указанных патогенов у больных в других климатических зонах, отличных от Экваториальной Африки, а если происходят, то приводят ли они к каким-либо клиническим проявлениям?
Таким образом, в настоящее время под влиянием комплекса биологических и социальных факторов отмечается рост распространенности ОИ как неотъемлемого компонента сочетанных инфекций целом. На фоне свойственных ОИ полиморфизма клинических проявлений, таксономической разнородности и полиэтиологичной природы неизменной в их развитии остается огромная роль имму-нодефицитов. Особое место в генезе и распространении ОИ, безусловно, имеет ВИЧ-инфекция. В этом случае наблюдается ряд особенностей клинического течения, ответа на проводимую терапию, формирования иммунного ответа, а также прогноза. Неслучайно герпетическую инфекцию принято рассматривать как СПИД-индикаторное заболевание.
ОИ также создают определенные трудности с их ранним выявлением, дифференциальным диагнозом и пр., поэтому особого внимания требует разработка способов донозоло-гической диагностики ОИ. Клинико-эпидемиологическое
Al
SSM
значение данной патологии также подтверждается наличием множественных механизмов и путей передачи возбудителей O^ Следовательно, факторами передачи в разных ситуациях могут выступать воздух с аэрозолем слюны, предметы обихода, руки и т. д.
Кроме того, течение инфекционного процесса при OИ иногда сопровождается необычной клинической манифестацией и поражением органов. B частности, у лиц на фоне СПИДа могут наблюдаться опухолевые образования, ассоциированные с определенными герпесвирусами. Bозможность комбинации герпесвирусов с BИЧ-инфек-цией, сочетанные формы других OИ представляют собой чрезвычайный научно-практический интерес в плане оптимизации лабораторной диагностики, противовирусной терапии, создания эффективных профилактических программ и совершенствования параметров эпидемиологического надзора за ними.
Эпидемиологический надзор за оппортунистическими инфекциями достаточно полно изложен в работах [1, 2, 5, 7] с использованием его классических составляющих: информационного, аналитического, организационно-методического, включающих планирование, организацию и реализацию комплекса профилактических мероприятий. B целом его можно принять за основу модели эпидемиологического надзора за заболеваемостью определенных групп соче-танных оппортунистических инфекций с дополнениями эпидемиологических особенностей каждой из них. Oднaко, ради объективности следует отметить, что он может быть реально осуществлен в практическую деятельность с одной существенной оговоркой: только при условии обязательной государственной регистрации данной группы инфекций и, в первую очередь, их сочетанных форм, которая на сегодня пока не имеет законодательной базы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Минакова Е.Ю. Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз в системе эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями: автореф. дис. ... к. м. н.: 14.02.02. / Минакова Елена Юрьевна. Oмск, 2011. 121 с.
Minakova E.Ju. Gerpesvirusnye infekcii i toksoplazmoz v sisteme jepidemio-logicheskogo nadzora za opportunisticheskimi infekcijami: avtoref. dis.... k. m. n. Omsk, 2011. 121 s.
2. Ермак Т.Н., А.Б. Перегудова, Б.М. Груздев. Oппортунистические инфекции у BИЧ-инфицировaнных: чудес не бывает. Тер. Архив. 2006. № 11. С. 80-82.
Ermak T.N. et al. Opportunisticheskie infekcii u VICh-inficirovannyh: chudes ne byvaet. Ter. Arhiv. 2006. № 11. S. 80-82.
3. Каражас KB. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций: автореф. дис. ..д. б. н.: 14.00.30 / Каражас Наталия Bлaдимировнa. Москва, 2002. 187 с.
Karazhas N.V. Jepidemiologicheskaja harakteristika citomegalovirusnoj infekcii i pnevmocistoza kak opportunisticheskih infekcij: avtoref. dis.... d. b. n. Moskva, 2002. 187 s.
А. Редькина B.IO., Редькин IO.B. Oппортунистические инфекции в практике врачей различных специальностей. Oппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. Oмск. 2002. С. 6-8.
Red'kina V.Ju, Red'kin Ju.V. Opportunisticheskie infekcii v praktike vrachej razlichnyh special'nostej. Opportunisticheskie infekcii: problemy i perspektivy. Omsk.. 2002. S. 6-8.
5. Долгих Т.И. Актуальные оппортунистические инфекции (вопросы эпидемиологии, иммунологии, лабораторной диагностики и профилактики): авто-реф. дис. ... д. м. н.: 14.00.30, 14.00.36 / Долгих Татьяна Ивановна. Oмск, 2000. 47 с.
Dolgih T.I. Aktual'nye opportunisticheskie infekcii (voprosy jepidemiologii, immunologii, laboratornoj diagnostiki iprofilaktiki). Omsk, 2000.47 s.
6. Тартаковский И.С. Оппортунистические инфекции и их значение в современной структуре инфекционной патологии человека. Руководство по медицинской микробиологии. 2003. Т. 1. С. 15-19.
Tartakovskij I.S. Opportunisticheskie infekcii i ih znachenie v sovremennoj strukture infekcionnoj patologii cheloveka. Rukovodstvo po medicinskoj mikrobiologii. 2003. T. 1. S. 15-19.
7. Назарова О.И. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц (эпидемиологические и иммунологические аспекты): ав-тореф. дис. ... к. м. н.: 14.00.30 / Назарова Ольга Ивановна. Омск, 2005. 151 с.
Nazarova O.I. Opportunisticheskie infekcii u VICh-inficirovannyh i narkozavi-simyh lic (jepidemiologicheskie i immunologicheskie aspekty). Omsk, 2005. 151 s.
8. Глинских Н.П., Порываева А. П., Некрасова Т. С. [и др.] Оппортунистические инфекции как фактор развития птологических состояний у человека. Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. 2013. № 4. С. 27-30.
Glinskih N.P. [et al]. Opportunisticheskie infekcii kak faktor razvitija ptologicheskih sostojanij u cheloveka. Medicinskij alfavit. Jepidemiologija i gigiena. 2013. № 4. S. 27-30.
9. Волчкова Е.В., Лунченков Н.Ю., Каншина Н.Н. Факторы риска реактивации токсоплазменной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 8. С. 34-36.
Volchkova E.V. [et al]. Faktory riska reaktivacii toksoplazmennoj infekcii u pacientov s VICh-infekciej. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2014. № 8. S. 34-36.
10. Мальцев С.В. Клинико-иммунологические особенности цитомегалови-русной и смешанной с ней инфекции у детей грудного возраста. Казанский медицинский журнал. 1998. Т. 79. № 6. С. 411-415.
Mal'cev S.V. Kliniko-immunologicheskie osobennosti citomegalovirusnoj i smeshannoj s nej infekcii u detej grudnogo vozrasta. Kazanskij medicinskij zhurnal. 1998. T. 79. № 6. S. 411-415.
11. Гашина Е.А., Дроздов В.Н. Особенности смешанных герпес- и ЦМВ-инфекций у детей первого года жизни Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. Омск. 2002. С. 8-10.
Gashina E.A., Drozdov V.N. Osobennostismeshannyh gerpes- i CMV-infekcij u detej pervogo goda zhizni Opportunisticheskie infekcii: problemy i perspe-ktivy. Omsk. 2002. S. 8-10.
12. Шпрыкова О.Н. Микробиологические и эпидемиологические особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических исследованиях: автореф. дис. ... к. м. н.: 14.00.30. Н. Новгород, 2004. 190 с.
Shprykova O.N. Mikrobiologicheskie i jepidemiologicheskie osobennostimikrob-nyh associacij pri gnojno-septicheskih issledovanijah. N. Novgorod, 2004.190 s.
13. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии. Эпидемиол. и ин-фекц. болезни. Актуал. вопр. 2016. № 6. С. 67-75.
Shkarin V.V., Blagonravova AS., Chubukova O.A. Jepidemiologicheskij podhod k izucheniju sochetannoj infekcionnoj patologii. Jepidemiol. i infekc. bolezni. Aktual. vopr. 2016. № 6. S. 67-75.
14. Kaneko T., Milner D.A., Marty F.M. et al. Triple opportunistic pulmonary cavitary disease after cord blood transplantation. Transplant Infectious Disease. 2014. Vol. 16 (5). Р. 818-821.
15. Qian Y.S. et al. Study on the relationship between genesis and development of cervical cancer and the infection of human papillomavirus type 16/18, human herpesvirus II and cytomegalovirus. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2005. Vol. 26 (8). P. 622-625.
16. Пузырева Л.В., Сафонов А.Д. Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр, у ВИЧ-инфицированных пацинтов. Журн. микробиол. 2016. № 6. С. 108-116.
Puzyreva L.V., Safonov A.D. Infekcii, vyzvannye virusom Jepshtejna-Barr, u VICh-inficirovannyh pacintov. Zhurn. mikrobiol. 2016. № 6. S. 108-116.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
17. Денисенко В.Б., Симованьян Э.Н. Клинико-иммунологическая характеристика оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ-инфекцией. Детские инфекции. 2013. № 2. С. 16-20.
Denisenko V.B., Simovan'jan Je.N. Kliniko-immunologicheskaja harakter-istika opportunisticheskih infekcij u detej s VICh-infekciej. Detskie infekcii. 2013. № 2. S. 16-20
18. Бойко А.Н., Прохоренков В.И., Гузей Т.Н. Криптококкоз кожи на фоне ВИЧ-инфекции. Клиническая дерматология и венерология. 2013. Т. 11. № 1. С. 38-41.
Bojko A.N., Prohorenkov V.l., Guzej T.N. Kriptokokkoz kozhi na fone VlCh-infekcii. Klinicheskaja dermatologija i venerologija. 2013. T. 11. № 1. S. 38-41.
19. Петрова А.Г. Клинический опыт диагностики и лечения токсоплазменно-го энцефалита у больного ВИЧ-инфекцией. Сибирский медицинский журнал. 2008. № 1. С. 91-93.
Petrova A.G. Klinicheskij opyt diagnostiki i lechenija toksoplazmennogo jencefalita u bol'nogo VICh-infekciej. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2008. № 1. S. 91-93.
20. Ермак Т.Н., Михайлова Н.Р., Калинина Т.Н. и др. Токсоплазмоз мозга дополнение к клиническому портрету при ВИЧ-инфекции. Инфекционные болезни. 2015. Т. 13. № 2. С. 68-70.
ErmakT.N. [etal]. Toksoplazmozmozga dopolneniekklinicheskomuportretu pri VlCh-infekcii. Infekcionnye bolezni. 2015. T. 13. № 2. S. 68-70.
21. Тихонова Е.П. Случай тяжелого течения ветряной оспы у больного ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни. 2012. № 3. С. 100-102.
Tihonova E.P. Sluchaj tjazhelogo techenija vetrjanoj ospy u bol'nogo VICh-infekciej. Infekcionnye bolezni. 2012. № 3. S. 100-102.
22. Голубовская О.А. К вопросу дифференциальной диагностики синдрома длительной лихорадки неясного генеза: клинический случай генерализованного кишечного иерсиниоза у пациента с ВИЧ-инфекцией. Клиническая ин-фектология и паразитология. 2015. № 4. С. 101-108.
Golubovskaja O.A. K voprosu differencial'noj diagnostiki sindroma dlitel'noj lihoradki nejasnogo geneza: klinicheskij sluchaj generalizovannogo kishechnogo iersinioza u pacienta s VICh-infekciej. Klinicheskaja infektologija i parazitologija. 2015. № 4. S. 101-108.
23. Черноусов А.Д. Клиническая характеристика сочетанной латентной ЦМВ-ВИЧ-инфекции (случай из практики). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 1. С. 45-47.
Chernousov A.D. Klinicheskaja harakteristika sochetannoj latentnoj CMV-VlCh-infekcii (sluchaj iz praktiki). Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2007. № 1. S. 45-47.
24. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К. и др. Сочетание пневмоцист-ной пневмонии с другими оппортунистическими поражениями у больного ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни. 2005. Т. 3. № 4. С. 69-71.
Ermak T.N. [et al]. Sochetanie pnevmocistnoj pnevmonii s drugimi opportunisticheskimi porazhenijami u bol'nogo VICh-infekciej. Infekcionnye bolezni. 2005. T. 3. № 4. S. 69-71.
25. Богомолов Б.П., Сорокина А.А., Королева М.А. Сифилис у больной с первичным диагнозом инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции. Клиническая медицина. 2014. № 2. С. 71-73.
Bogomolov B.P., Sorokina A.A., Koroleva M.A. Sifilis u bol'noj s pervichnym diagnozom infekcionnyj mononukleoz, citomegalovirusnaja i gerpeticheskaja infekcii. Klinicheskaja medicina. 2014. № 2. S. 71-73.
26. Назарова О.И. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц (эпидемиологические и иммунологические аспекты): автореф. дис. ... к. м. н.: 14.00.30. Омск, 2005. 151 с.
Nazarova O.I. Opportunisticheskie infekcii u VICh-inficirovannyh narkozavisimyh lic (jepidemiologicheskie i immunologicheskie aspekty): avtoref. dis.... k. m. n.: 14.00.30. Omsk, 2005. 151 s.
27. Запарий Н.С. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика актуальных оппортунистических инфекций в группах высокого риска: автореф. дис. ... к. м. н.: 14.00.30 / Запарий Наталья Сергеевна. Омск, 2006. 138 с.
Zaparij N.S. Jepidemiologicheskaja i kliniko-immunologicheskaja harakteristika aktual'nyh opportunisticheskih infekcij v gruppah vysokogo riska: avtoref. dis. ...k m. n.: 14.00.30/Zaparij Natal'ja Sergeevna. Omsk, 2006. 138s.
28. Гринев А.Б. Сочетанная инфекция: тропическая малярия и лимфома Бер-китта. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2012. № 2. С. 47-49.
GrinevA.B. Sochetannaja infekcija: tropicheskaja maljarija ilimfoma Berkitta. Medicinskaja parazitologija iparazitarnye bolezni. 2012. № 2. S. 47-49.
29. Rochford R., Cannon M.J., Moormann A.M. Endemic Burkitt's lymphoma: a polymicrobial disease? Nat. Rev. Microbiol. 2005. Vol. 3. № 2. P. 182-187.
30. Chene А. Endemic Burkitt's lymphoma as a polymicrobial disease: new insights on the interaction between Plasmodium falciparum and Epstein-Barr virus. Seminars in Cancer Biology. Seminars in cancer biology. 2009. № 19. P. 411-420.
ш
