CC BY
785
УДК 616-036.22:616-08-035
эпидемиологические исследования,
клиническая эпидемиология и доказательная медицина
Н.И. Брико, В.И. Покровский, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Контактная информация: Покровский Валентин Иванович, а м. н., профессор, академик РАМН - раб. тел.: (495) 672-11-58
Всесторонне рассмотрены взаимоотношения клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Приведены их отличительные черты. Обосновано положение о том, что эпидемиологические исследования являются методической основой клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Рассмотрены сферы применения доказательной медицины и ее результативность в клинической медицине, общественном здравоохранении и профилактической медицине, медицинском образовании. Приведены источники доступной информационной системы доказательной медицины.
Ключевые слова: эпидемиологические исследования, клиническая эпидемиология,
доказательная медицина.
Relationships of clinical epidemiology and evidentiary medicine are given full consideration. Their distinctive characteristics are listed. The point that epidemiology surveys are methodical base for clinical epidemiology and evidentiary medicine is established. Application spheres for evidentiary medicine and its potency in clinical medicine, public health and preventive medicine, medical education are considered. Sources for available informative system of evidentiary medicine are shown.
Key words: epidemiological surveys, clinical epidemiology, evidentiary medicine.
Эпидемиология - одна из наиболее быстро развивающихся областей медицины. С одной стороны, фундаментальные молекулярно-биологические, генетические и иммунологические исследования, проведенные за последние годы, позволили получить результаты, ориентирующие на повторное осмысление существующих представлений о ряде проблем, формировании новых гипотез и теорий, призванных объяснить известные и вновь накапливаемые факты, с другой
- намечается тенденция к расширению границ эпидемиологии и вовлечению в ее сферу новых объектов. Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, применен и оказался эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения болезней неинфекционной природы.
В связи с этим, эпидемиологические исследования в современном мире рассматриваются как основной инструмент системы здравоохранения, позволяющий выявлять и находить решения проблем здоровья общества. Ряд авторов вполне обоснованно называют эпидемиологию диагностической дисциплиной общественного здравоохранения [1,2,8,10, 11,14,27].
Аналогично клинической медицине, где до назначения полноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных исследований, при изучении заболеваемости населения эпидемиологические исследования позволяют поставить эпидемиологический диагноз и на его основе наметить целенаправленный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Распознавание болезни называют клинической диагностикой, соответственно, распознавание заболеваемости правомерно определить как эпидемиологическую диагностику. Выяснение причинно-следственных связей составляет основу диагностической, лечебной и профилактической деятельности.
Эпидемиологические исследования помогли установить роль курения в развитии рака легкого, расшифровке ряда распространенных генетических заболеваний крови, изучить распространенность сердечно-сосудистых и профессиональных заболеваний, разработать профилактические программы и, наконец, сформировать государственную политику охраны здоровья населения. Поэтому вполне закономерно в паспорте ВАК РФ [13] научной специальности 14.00.30 - эпидемиология, среди направлений исследования имеются и такие, как «использование эпидемиологических методов исследования для изучения закономерностей возникновения, распространения и прекращения массовой заболеваемости людей неинфекционными болезнями во взаимосвязи с их биологическими, природными и социальными детерминантами» и « разработка и усовершенствование методов».
Широкое применение эпидемиологических исследований в клинике на рубеже 80-90-х гг. ХХ века привело к формированию так называемой клинической эпидемиологии, разрабатывающей методологические основы, принципы и методы проведения клинических исследований. Цель клинической эпидемиологии - оптимизация процесса диагностики, лечения и профилактики на основе оценки лечебно-диагностического процесса с использованием эпидемиологического метода. В этом случае в центре внимания находится конкретный пациент, прогноз развития болезни определяется на основе использования строгих научных методов и данных, полученных при обобщении сходных случаев.
Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evidence - based medicine», в буквальном переводе
- «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно-обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина». Этот термин впервые был предложен в начале 90-х годов группой
ШҐІ *1
канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).
Термин быстро прижился в англоязычной научной литературе, однако тогда еще не существовало четкого его определения. Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине XIX века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета столетиями не подвергались сомнениям. Несмотря на значительные успехи фундаментальных медицинских дисциплин, до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина.
Почему это было так? Базисные медицинские науки: анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патология, патофизиология, молекулярная биология и генетика и др. за последние 150-200 лет дали людям огромное количество новых знаний. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы их лечения. В медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована преимущественно теоретически. Достаточным же практическим подтверждением считался личный опыт, большей частью никак не систематизированный.
Некоторые авторы склонны ставить знак равенства между понятиями «клиническая эпидемиология» и «доказательная медицина». На наш взгляд, это не совсем так. Мы полностью разделяем мнение [16, 19], что понятие «клиническая эпидемиология» означает «использование эпидемиологического метода для изучения различного рода клинических явлений и научного обоснования врачебных решений в клинической медицине». С этим можно полностью согласиться. Вместе с тем, в ряде других работ понятия «клиническая эпидемиология» и «доказательная медицина» отождествляются и даваемые определения полностью идентичны, за исключением порядка слов в предложении [17].
Мы согласны с авторами [18], считающими, что «понятие «доказательная медицина» является более емким и предусматривает использование эпидемиологического метода и биостатистики при изучении патологических процессов как на популяционном уровне (популяционная диагностика, популяционные риски, оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, популяционная профилактика), так и на организменном (клиническая диагностика, определение рисков развития заболевания, оценка эффективности лечения, индивидуальная профилактика)». Существует также точка зрения [12], что «методологией доказательной медицины является клиническая эпидемиология, развившаяся в последние десятилетия в самостоятельную науку о клинических исследованиях, позволяющих выявлять закономерности распространения клинических явлений, событий и исхо-
дов, делать обоснованные заключения при минимуме систематических и случайных ошибок». Соглашаясь практически со всеми высказанными положениями, мы всецело поддерживаем мнение В.В. Шкарина [19], обоснованно считающего, что понятие «клиническая эпидемиология «не обозначает дифференциацию эпидемиологии, т. е. появление еще одной эпидемиологии, а служит лишь одним из инструментов исследований в клинической медицине».
На наш взгляд, эпидемиологические исследования составляют методическую основу доказательной медицины и являются важным источником получения обоснованных доказательств, необходимых для практической деятельности. Иными словами речь идет о новом подходе, направлении или технологии сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации [3, 19, 21, 29].
Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента [4, 6, 7, 24 ].
Любое медицинское вмешательство сопряжено с риском возникновения нежелательных (побочных) реакций как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Целью доказательной медицины является ограничение или предупреждение масштабов риска, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Такая задача выполнима только на основании эпидемиологического подхода к изучению болезней человека. Однако, основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения значительно шире, чем только «предупреждение или ограничение масштабов риска», как считают некоторые авторы [16, 17]. Она направлена на оптимизацию качества оказания медицинской помощи не только с точки зрения ее безопасности, но и эффективности, стоимости и др. значимых факторов. Практика доказательной медицины подразумевает объединение индивидуального профессионализма с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования. Ведь жизнь показывает, что ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических и эпидемиологических ситуаций.
Научно обоснованная (доказательная) медицина делает основной упор не на интуицию, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. С этой целью она приводит стандарты качества информации «к общему знаменателю» с тем, чтобы результаты клинического и популяционного исследования могли быть оценены по беспристрастным, воспроизводимым, систематизированным критериям. Принцип доказательности относится практически ко всем сферам деятельности медицины, включая профилактику, диагностику, принятие решений о применении того или иного вмешательства, использования аппаратуры и оборудования при проведении лечебных мероприятий, осуществление научных исследований и разработок, организацию и оказание медицинской
помощи, экономику здравоохранения. Она затрагивает все спектры вузовского и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, профессионального развития специалистов здравоохранения и медицинской науки [4, 12].
Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы: глобализация информационных процессов, большое количество проводимых биомедицинских исследований, широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках, увеличение потока медицинской информации, остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения. Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины: необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения, выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).
Доказательная медицина (ДМ) вовсе не ограничивает инициативу врача и не делает его «придатком к компьютеру». Врач может в полной мере пользоваться врачебной интуицией или своим опытом, но действовать он должен только обоснованно. ДМ совершенно не подменяет собой критического мышления, а на самом деле требует критического анализа опубликованных статей. В этой связи не стоит бояться, что с внедрением доказательной медицины уйдут в прошлое вековые традиции российской врачебной школы - скорее наоборот, она может обогатиться новыми возможностями.
Практический медицинский работник должен уметь критически анализировать многочисленные источники информации и сопоставлять материалы, полученные разными авторами, а также эффективно находить нужные данные с использованием современных информационных технологий. Количество основных медицинских исследований, результаты которых опубликованы, быстро и неуклонно увеличивается. Врачи не в силах в полной мере поспевать за всеми изменениями в своей области. Сейчас в мире издается более 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется около 2 000 000 статей. К сожалению, иногда мы имеем дело с так называемым «публикационным смещением», когда опубликованные результаты отличаются от таковых, полученных в исследованиях. Это происходит из-за того, что довольно часто публикуются лишь положительные результаты.
Научный работник в области медицины должен уметь грамотно планировать дизайн исследований и проводить статистический анализ результатов на достаточно высоком уровне. Важнейший инструмент доказательной медицины - систематический обзор, в котором четко сформулированы вопросы, используются систематические и установленные методы идентификации, выделения и критической оценки соответствующих исследований, сбора и анализа его данных.
При анализе полученных результатов исследований и разработчикам клинических протоколов предлагается использовать унифицированную шкалу степени убедительности дока-
зательств [23, 25]: А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода; В. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств; D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации; Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.
Доказательная медицина осознается также не только как тип медицинской практики, отличающийся последовательным и сознательным применением в лечении пациентов только методов, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях, но и как путь осмысления медицинской практики, как современная форма научной медицинской практики [5].
В области общественного здоровья и профилактической медицины использование принципов доказательной медицины способствует более рациональному расходованию ресурсов и формированию более эффективной системы здравоохранения. Доказательная медицина, вернее ее преломление в виде доказательного общественного здоровья, позволяет резко увеличить эффективность популяционных вмешательств, национальных программ [9, 26, 28].
В области образования доказательная медицина меняет существо как до-, так и последипломного медицинского образования. Сегодня в развитых странах врачи изучают не столько стандартные курсы, сколько самообучаются, разыскивая надежные ответы на самые важные вопросы собственной практики, т. е. приоритет отдается самостоятельной работе. Система непрерывного медицинского образования, завоевавшая сегодня наибольшее признание во всем мире, во многом основана на использовании современных информационных технологий. Развитие современной профилактической медицины строится как на создании комплексных междисциплинарных программ образования, так и на совершенствовании программ образования по отдельным специальностям.
Говоря о базовом образовании, следует отметить, что новые учебники, составленные с позиции доказательной медицины, не должны содержать перечислений десятков симптомов или вариантов решений, а предназначены сообщать обучаемым сведения о надежности важнейших симптомов или действий, изменять диагностические алгоритмы с обеспечением известной надежности и терапевтические (профилактические) схемы с известной эффективностью.
Наиболее распространенным в зарубежных странах доказательным инструментом рационального использования медицинских технологий являются клинические руководства -формализованные рекомендации по ведению больных
в конкретных клинических ситуациях, разработанные по опре-
деленной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи.
Доказательная медицина - это государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора тех или иных препаратов или схем лечения [9, 12, 26]. В Германии, Франции и ряде других европейских стран внедрение и развитие доказательной медицины лежит в «зоне ответственности» руководителей государств. У них есть специальные советники по доказательной медицине, не подчиняющиеся никому, кроме, скажем, президента или канцлера. Будет большим преувеличением утверждать, что все лечебные вмешательства, широко применяемые в современной медицине, прошли проверку в ходе крупных рандомизированных клинических испытаний. По разным данным такую проверку прошли только 30-50% вмешательств. Из-за врачебных ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов, в США ежегодно погибают 60-90 тыс. человек и лишь 30% медицинских вмешательств, осуществляемых в этой стране, имеют твердые и убедительные доказательства эффективности. Российской статистики на этот счет нет, но вряд ли стоит рассчитывать на то, что она лучше американской. Ведь у нас по-прежнему есть большие различия в ведении пациентов с одним и тем же заболеванием в разных стационарах, а врачи в массовом порядке назначают неэффективные лекарства.
Однако с каждым годом объем надежно проверенной информации стремительно увеличивается. Доказательная медицина выработала систему информирования, которая помогает преодолевать временной барьер между последними научными достижениями и их внедрением в повседневную работу врача. Такая информационная система доступна и в России. Она получила название «Библиотека доказательной медицины» и состоит из трех взаимосвязанных изданий. Во-первых, это «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств», по сути дела Российский национальный формуляр. Это руководство, подготовленное коллективом ведущих российских ученых в соответствии с принципами доказательной медицины, содержит самые надежные сведения о разрешенных в России лекарственных препаратах и принципах рациональной фармакотерапии. В России зарегистрировано около 15 000 торговых наименований лекарств, свыше 2000 международных непатентованных наименований, т. е. действующих веществ. Держать в голове такой большой объем информации невозможно (особенно побочные эффекты лекарств, противопоказания, лекарственные взаимодействия и др.). Врачу любой специальности необходимо иметь доступ к фармакологическим справочникам. Прототипом этого руководства стал Британский национальный формуляр, вот уже несколько десятилетий являющийся настольной книгой врачей в Великобритании.
Во-вторых, это новый переводной ежегодный справочник «Доказательная медицина». В Великобритании это справочник,
называемый в оригинале «Clinical Evidence». Он переведен на все основные языки мира и в дополнение к формуляру составляет основу принятия клинических решений уже не только британских, но и многих других врачей в англоязычном мире.
В-третьих, это «Ежегодный справочник клинических руководств, рекомендаций и протоколов», подготовленный ведущими российскими научными коллективами в рамках национальной программы по стандартизации. Опыт передовых стран свидетельствует о том, что именно клинические руководства служат основным инструментом внедрения в практику достижений доказательной медицины. Задача таких руководств - смоделировать наиболее типичные клинические ситуации и подсказать врачу наиболее рациональные действия. По сути своей они являются справочной или учебнометодической литературой нового типа.
У нас в стране в последние годы отмечаются те же тенденции, что и в мировом масштабе. Помимо широкого издания справочной литературы Минздравсоцразвитием России все больше и больше утверждается нормативных материалов в виде стандартов, Перечня жизненно важных лекарственных средств (ПЖВНЛС), протоколов ведения больных, посвященных различным клиническим вопросам. В области лабораторной диагностики и в профилактической медицине доказательная медицина реализуется через разрабатываемые стандарты, методические указания и санитарные правила. По совершенствованию системы медицинского образования реализуется разработка и обновление ГОСов, учебных планов и программ подготовки медицинских кадров. ГОСы третьего поколения учитывают самые современные требования к качеству подготовки специалистов. На их основе создаются образовательные программы с учетом современных принципов непрерывного образования. Учебные программы по дисциплинам должны соответствовать современным достижениям науки и практики, поддерживать преемственность с додипломным уровнем образования и предусматривать междисциплинарные связи [15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.Д. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Труды АМН СССР; Т.1; М., 1986. с. 72-91.
2. Беляков В.Д.Эпидемиология. М., 1989. с. 416.
3. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М: Медиасфера, 2001.
4. Власов В.В. Доказательная медицина и ее инструменты. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина), Вып. VII; М., 2006; с. 64-75.
5. Вульф Х.Р. История развития клинического мышления. Международный журнал медицинской практики 2005: 12-20.
6. Гоче П. Введение в основные принципы доказательной медицины. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина). Материалы Международного совещания «Доказательная медицина: новые подходы к образованию и практике в здравоохранении». М., 2005; Вып. VII; М., 2006; с. 19-41.
7. Гринхальд Т. Основы доказательной медицины. ГЭОТАР-Медиа, 2006. с. 240.
8. Далматов В.В., Стасенко В.Л. Тенденции развития отечественной эпидемиологии. Материалы научной конференции «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее». С.-Пб., 2001; с. 35-36.
9. Дюран-Залески И. Доказательства для обеспечения принятия решений в
общественном здравоохранении. «Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина)». Вып. VII; М.; 2006; с. 31-41.
10. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. С.-Пб.: Фолиант, 2005. с. 752.
11. Огарков П.И., Белов А.Б. К вопросу о предмете и методе неинфекционной эпидемиологии. Материалы научной конференции «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее». С.-Пб.; 2001; с. 41-42.
12. Пальцев М.А. Доказательная медицина: путь от клинических исследований к практической медицине. «Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина)». Вып. VII; М.; 2006; с. 13-19.
13. Паспорта номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки). М.: ГУ РИНКЦЭ, 2001.
14. Плавинский С.Л. Научные основы планирования и контроля качества в здравоохранении. «Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина)». Вып. VII; М.; 2006; с. 156-169.
15. Преподавателям и студентам высших учебных заведений. Информационные материалы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. с. 74.
16. Черкасский Б.Л. «Клиническая эпидемиология и доказательная медицина». Эпид. и инф. болезни 2006; 3: 5-8.
17. Черкасский Б.Л., Михеева И.В. Клиническая эпидемиология и доказа-тельнаямедицина.МатериальМХсьезда Всероссийскогонаучно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т.1. М.: Сан-эпидмедиа; 2007; с. 39-403.
18. Фельдблюм И.В., Коза Н.М. Опыт преподавания клинической эпидемиологии в рамках общепрофессиональной подготовки студентов по специальности «лечебное дело». Эпидемиол. и инф. болезни 2007; 4: 56-57.
19. Шкарин В.В. Интеграция и дифференциация в эпидемиологии. Эпидемиол. и инф. болезни 2007; 5: 10-15.
20. Donald A., Greenhaigh T.A. A Hands- on Guide to Evidence Based Health Care: Practice and Implementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.
21. Fletcher Robert H., Suzanne W. Fletcher Forth Edition Clinical Epidemiology The Essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
22. Guyatt G., Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, 2nd ed. Boston: Little, Brown & Co, now Lippincott Williams & Wilkins, 1991.
23. Guyatt G., Sinclair J., Cook D., Glaszion P. Users' guide to the medical literature. XVI. How to use a treatment recommendation. JAMA; 1999; v. 281: 1836-1843.
24. Marwick C (1997). Proponents Gather to Discuss Practicing Evidence-Based Medicine. Journal of the American Medical Association. 278 (7): 531532.
25. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendation (May 2001). Available at: cebm.net/levels_of_evidence.asp. Accessed August 26; 2005.
26. Principles of Public Health Surveillance/ Second edition//edited by Steven M. Teutsch, R.Elliott Churchill. Oxford university press, 2000.
27. Putting public health back into epidemiology. The Lancet 1997; V. 350, Number 9073; July 26; 229.
28. Sackett, D.L. et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312 (7023); 13 January; 71-72.
29. Sackett D. L., Haynes R. B., Guyatt G., Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, 2nd ed. Boston: Little, Brown & Co, now Lippincott Williams & Wilkins; 1991.
