CC BY
30
УДК 616.831-005(470.57)
А.Р. РАХМАТУЛЛИН, К.З. БАХТИЯРОВА, Е.Н. ГАЛИМУЛИНА, Ю.А. КОФАНОВА
Башкирский государственный медицинский университет, 450002, г. Уфа, ул. Ленина д. 3
Эпидемиологические и организационные аспекты цереброваскулярных заболеваний в Республике Башкортостан
Рахматуллин Айрат Разифович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии, тел. +7-987-245-70-35, e-mail: airatraxmatullin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8342-3943.
Бахтиярова Клара Закиевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, тел. (347) 279-20-02, e-mail: bsmu_neuro@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-0982-4324.
Галимулина Елена Николаевна — ассистент кафедры медицинской реабилитации, физической терапии и спортивной медицины с курсом ИДПО, тел. (347) 218-00-49, e-mail: galimulina73@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7819-4130.
Кофанова Юлия Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии ИДПО, тел. (347) 218-00-65, e-mail: Iulia.Kofanova@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-4398-3663
Цель работы — анализ заболеваемости, смертности от цереброваскулярных заболеваний в Республике Башкортостан, а также современные возможности организации оказания медицинской помощи больным.
Материал и методы. Показатели смертности, первичной и общей заболеваемости населения за 2013-2017 гг. получены из формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» в РБ, а также из сводных отчетов Республиканской медицинской информационно-аналитической системы.
Результаты. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в Республике Башкортостан в 2017 г. составила 224,2 на 100 тыс. населения (по РФ — 180,5 на 100 тыс. населения). В структуре общей заболеваемости ЦВЗ за 2013-2017 гг. преобладает инфаркт мозга, доля инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт, ежегодно снижается и составляет 17,0 на 100 тыс. населения
Заключение. Основными направлениями снижения смертности населения от ЦВЗ включают в себя совершенствование первичной и вторичной профилактики заболеваний, в том числе с использованием принципов бережливого производства в амбулаторно-поликлиническом звене, повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи, а также эффективная медицинская реабилитация пациентов, перенесших инсульт. Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, эпидемиология.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-107-111
(Для цитирования: Рахматуллин А.Р., Бахтиярова К.З., Галимулина Е.Н., Кофанова Ю.А. Эпидемиологические и организационные аспекты цереброваскулярных заболеваний в Республике Башкортостан. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 107-111)
A.R. RAKHMATULLIN, K.Z. BAKHTIYAROVA, E.N. GALIMULINA, Yu.A. KOFANOVA
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450002
Epidemiological and organizational aspects of cerebrovascular diseases in the Republic of Bashkortostan
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
Rakhmatullin A.R. — PhD (medicine), Assistant of the Neurology Department, tel. +7-987-245-70-35, e-mail: airatraxmatullin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8342-3943
Bakhtiyarova K.Z. — D. Sc. (medicine), Professor of the Neurology Department, tel. (347) 279-20-02, e-mail: bsmu_neuro@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-0982-4324
Galimulina E.N. — Assistant of the Department of Medical Rehabilitation, Physical Therapy and Sports Medicine with the course of the institute of further vocational education, tel. (347) 218-00-49, e-mail: galimulina73@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7819-4130 Kofanova YuA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy of the institute of further vocational education, tel. (347) 218-00-65, e-mail: Iulia.Kofanova@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-4398-3663
Objective — to analyze the morbidity and mortality that happen because of cerebrovascular diseases in the Republic of Bashkortostan, as well as the modern possibilities of organizing the provision of medical care to patients.
Material and methods. Rate of mortality, primary and total morbidity rates for 2013-2017, is obtained from form №12 «Information on the number of diseases registered in patients living in the service area of a medical organization» in the Republic of Bashkortostan, as well as from summary reports of the Republican Medical Information and Analytical System.
Results. In 2017, mortality because of cerebrovascular diseases in the Republic of Bashkortostan amounted to 224.2 per 100 thousand population (in the Russian Federation — 180.5 per 100 thousand population). In the structure of the overall incidence of cerebrovascular disease in 2013-2017, cerebrovascular accident prevails, the proportion of stroke, unspecified as a hemorrhage or heart attack, decreases annually and amounts to 17.0 per 100 thousand population.
Conclusion. The main directions of reducing mortality from cerebrovascular diseases include the improvement of primary and secondary prevention of diseases, also using the principles of lean production in the outpatient clinic, improving the availability and quality of specialized medical care, as well as effective medical rehabilitation of the patients who have undergone blood stroke.
Key words: cerebrovascular diseases, epidemiology.
(For citation: Rakhmatullin A.R., Bakhtiyarova K.Z., Galimulina E.N., Kofanova Yu.A. Epidemiological and organizational aspects of cerebrovascular diseases in the Republic of Bashkortostan. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 107-111)
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают одно из ведущих мест среди современных медико-социальных проблем здоровья населения Российской Федерации. Значительную долю в структуре ЦВЗ составляют инсульты, которые дают высокие показатели распространенности, смертности и инвалидности практически во всех странах мира. Заболеваемость инсультом в России постоянно растет и за последние 10 лет увеличилась на 30% [1, 2], у 53% больных в течение 5 лет развивается повторный инсульт [3].
В работе отечественных исследователей показано, что пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга лишь в 10% случаев охватываются диспансерным наблюдением в условиях поликлиники по месту прикрепления [4]. Отсутствие амбулаторной реабилитации, адекватной вторичной профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях для больных, перенесших инсульт, приводит к увеличению повторных инсультов.
Все это диктует необходимость региональной стратегии развития здоровья населения, поиска эффективных путей снижения заболеваемости инсультом и смертности от него [2].
Цель исследования — оценка основных эпидемиологических показателей цереброваскулярных заболеваний в Республике Башкортостан (РБ) и возможности оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Материал и методы
С целью изучения динамики состояния здоровья населения проведен анализ смертности, первичной и общей заболеваемости населения РБ цере-броваскулярными болезнями за 2010-2017 гг. Дан-
ные получены из формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за 2013-2017 гг. в РБ, а также из сводных отчетов Республиканской медицинской информационно-аналитической системы. Статистическая обработка материала проведена с применением программы Microsoft Office Excel. Показатели смертности населения от ЦВЗ рассчитаны на 100 тыс. населения. Для сравнительного анализа применен метод стандартизации, показатели рассчитаны на стандарт с учетом численности населения РБ.
Результаты
За последние восемь лет демографическая ситуация в рБ характеризуется снижением смертности населения на 5,3%, рождаемости — на 17,1%. В структуре смертности в 2017 году по-прежнему лидируют болезни системы кровообращения (БСК), составляя 40,8%, в РФ данный показатель равен 47,0%. Доля ЦВЗ среди БСК составляет около 40% и из года в год не меняется. В 2017 году в РБ наметилась четкая тенденция к росту смертности от це-реброваскулярных заболеваний, составив 224,2 на 100 тыс. населения, что выше среднероссийского показателя (по РФ — 180,5 на 100 тыс. населения) на 24,2%. Высокие показатели смертности при ЦВЗ обусловлены старением населения РБ, показатель смертности от ЦВЗ в РБ увеличивается пропорционально с возрастом, достигая максимума в возрасте 85 лет и более.
Анализ структуры смертности за 2017 года показал, что 64,8% от общего числа пациентов умерли на дому. Данный показатель в РБ в 2017 г. составил 803,3 на 100 тыс. человек. Высокую долю
НЕВРОЛОГИЯ
среди случаев смертности на дому занимают БСК, в 2017 г. — 336,2 на 100 тыс. населения. Смертность от ЦВЗ на дому составила 80,6% от всех зафиксированных случаев БСК. Посмертный диагноз ЦВЗ (167) в случаях смерти на дому выставляется участковыми терапевтами, что является одной из причин неточной формулировки причин смерти от неврологических заболеваний, поскольку при этом не проводятся нейровизуализация, а затем и пато-логоанатомическое исследование, объективизирующие причины смерти.
Анализ случаев смерти от ОНМК показал, что в специализированных стационарах умерло 80,5% пациентов. Умершие на дому (19,5%) — это, как правило, больные с тяжелыми и обширными инсультами, транспортировка которых затруднена из-за крайне тяжелого состояния и/или в связи с отказом родственников.
Низкое качество диспансеризации и работы с пациентами, состоящими на диспансерном учете, характеризует то, что в 2017 г. на момент установления смерти на «Д» учете состояли около 30% пациентов с ЦВЗ.
Анализ смертности от ЦВЗ в муниципальных районах РБ установил прямую корреляцию данного показателя с географическими особенностями территории, в том числе отдаленностью отдельных населенных пунктов от центральных районных больниц и межмуниципальных центров. Так, в 4-х муниципальных образованиях с самой длинной протяженностью территорий, представленных на рисунке 1, с 2010 года сохраняется стабильно высокий показатель смертности от ЦВЗ.
Анализ формы №12 «Сведения о числе заболевании, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за 2013-2017 гг. в РБ показал, что в структуре общей заболеваемости ЦВЗ преобладает инфаркт мозга, доля инсульта, неуточненного как кровоизлияние или инфаркт, ежегодно снижается и составляет 17,0 на 100 тыс. населения (таблица 1).
Таким образом, в настоящее время одним из приоритетных направлений является организация своевременного и качественного оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ЦВЗ в РБ, которая проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 но-
ября 2012 г. № 928н (Порядок). В соответствии с Порядком особое внимание уделяется раннему выявлению больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с ОНМК. С целью выполнения Порядка в республике изданы приказы Министерства здравоохранения РБ от 29.11.2011 года №3014-Д «Об организации работы в 2012 году Центров специализированного вида медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» и от 06 мая 2013 года №1196-д «О межмуниципальных медицинских центрах в Республике Башкортостан».
По состоянию на 01 января 2018 года в Республике функционируют 6 региональных сосудистых центров (РСЦ) и 18 первичных сосудистых отделений (ПСО).
Маршрутизация больных с ОНМК регламентируется приказом Минздрава РБ от 26.07.2016 г. №2282-Д «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Республике Башкортостан» и составлена таким образом, чтобы из любой точки республики пациент мог получить специализированную медицинскую помощь в рамках терапевтического окна.
С целью своевременного мониторинга эффективности мероприятий по снижению смертности и контроля работы ПСО и РСЦ с 2015 года введены 19 сигнальных индикаторов, из которых 2 пункта связаны с ЦВЗ: доля больных с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК (РСЦ и ПСО) в первые 4,5 часа от начала заболевания и доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромбо-лизис. Динамика данных двух сигнальных индикаторов по РБ представлена в таблице №2.
Анализ фактов невыполнения целевых индикаторов в РБ показал, что основными причинами являются недостаточная информированность населения о первых симптомах инсульта, отдаленность некоторых населенных пунктов для своевременной эвакуации пациентов, отсутствие в некоторых районах круглосуточных дежурств врачей-рентгенологов для своевременной интерпретации КТ головного мозга.
В связи с тем, что смертность от ЦВЗ в РБ не только не уменьшается, но и из года в год имеет тенденцию к росту, можно сделать вывод, что проводимых мероприятий на сегодняшний день недостаточно,
Таблица 1.
Общая заболеваемость взрослого населения РБ ЦВЗ за 2013-2017 гг. (на 100 тыс. взрослого
населения)
Table 1.
Overall incidence of cerebrovascular diseases in the adult population of the Republic of Bashkortostan in 2013-2017 (per 100 thousand of the adult population)
Год ЦВЗ (I60-I69) I60 I61,I62 I63 I64 I65-I66 I67 I69
2013 7147,7 22,5 46,7 312,0 43,5 25,3 6637,7 60,0
2014 7492,8 10,6 29,2 158,7 27,8 8,8 7220,6 37,1
2015 7729,3 24,7 62,7 339,6 20,2 28,7 7212,9 40,4
2016 7551,8 9,3 42,2 240,7 18,8 7,3 7184,6 48,9
2017 8198,1 12,0 51,1 305,8 17,0 29,5 7730,2 52,4
110 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
Таблица 2.
Мониторинг реализации мероприятий по снижению смертности от основных причин по РБ за январь - декабрь 2015-2017 гг. Table 2.
Monitoring the implementation of measures to reduce mortality from the main causes of the Republic of Bashkortostan in January - December 2015-2017.
2015 2016 2017
№ Ключевые (сигнальные) индикаторы Целевые значения Показатель за 2015 Целевые значения Показатель за 2016 Целевые значения Показатель за 2017
1 Доля больных с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК (РСЦ, ПСО) в первые 4,5 часа от начала заболевания 30% 33,7 35% 32,07 не менее 40% 35,82
2 Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис 5% 2% 5% 3% не менее 5% 3,55%
что обуславливает необходимость принятия дополнительных, в том числе административно-управленческих решений, одним из которых является акцент на первичную и вторичную профилактику [5].
Одним из инструментов скрининга факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний является диспансеризация определенных групп взрослого населения. По итогам проведения диспансеризации в 2017 году выявлены лица с отдельными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся заболеваниями:
— с повышенным уровнем артериального давления (повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии) — 111 196 человек (15,1%);
— с гипергликемией неуточненной — 20 228 человек (2,8%);
— с избыточной массой тела — 164 371 человек (22,3%);
— с курением табака — 55 146 (7,5%);
— с низкой физической активностью — 135 863 (18,4%).
Доля лиц с факторами риска развития БСК, выявленных при профилактических посещениях, составила 5,9%. Все представленные модифицируемые факторы как в отдельности, так и в сочетании, могут повышать риск возникновения ЦВЗ в несколько раз.
Для повышения эффективности и качества диспансеризации в республике реализуется проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» («Бережливая поликлиника»). На первом этапе реализации проекта, методики построения образцовых отделений медицинской профилактики отработаны в 4-х медицинских организациях РБ. В эксперименте показано, что при рациональной организации диспансеризации время цикла можно сократить до 4-х часов, а количество посещений медицинских организаций — с 4 до 1-2 посещений, что способствует повышению привлекательности
процесса за счет значительного сокращения затрат времени и росту удовлетворенности застрахованного населения. На сегодняшний день проводится работа по тиражированию образцовых процессов диспансеризации, отработанных в пилотных поликлиниках, в медицинских организациях РБ, к сентябрю 2018 года процесс диспансеризации оптимизирован более чем в 50% МО РБ.
Несомненно, важна и коррекция выявленных факторов, в том числе с помощью диспансерного наблюдения данной категории условно здоровых лиц. Для выстраивания процессов в рамках «Д» наблюдения организованы еженедельные выезды специалистов отдела по проектной деятельности Минздрава РБ с организационно-методической помощью в медицинские организации РБ. Для оперативного анализа ситуации в зоне ответственности учреждения и выстраивания процессов в зависимости от результата анализа используется Центр ситуационных и проектных решений Министерства здравоохранения РБ.
Следующим неотъемлемым принципом организации оказания медицинской помощи пациентам с ЦВЗ является медицинская реабилитация, направленная на восстановление утраченных функций пациента и возвращения его к трудовой деятельности [6]. Федеральным законом от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» определена необходимость организации медицинской реабилитации как составной части комплекса медицинских мероприятий в рамках первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. В РБ медицинская реабилитация организована в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Минздравом РБ издан приказ от 29 декабря 2015 года №4098-Д «О совершенствовании медицинской реабилитации в РБ», согласно которому утвержден перечень медицинских организаций, а также число и профиль коек, обеспечивающих оказание медицинской реабилитации в стационарных условиях, с прикре-
НЕВРОЛОГИЯ
Рисунок 1.
Смертность от ЦВЗ в муниципальных образованиях РБ Figure 1.
Mortality from cerebrovascular diseases in the municipalities of the Republic of Bashkortostan
пленными к ним зонами ответственности по территориям на 2 этапе медицинской реабилитации и перечень санаторно-курортных организаций, обеспечивающих оказание медицинской реабилитации взрослому населению и детям на 3 этапе.
В рамках реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в РБ в 2017 г. продолжена работа по совершенствованию организации долечивания работающих граждан непосредственно после стационарного лечения, в том числе после перенесенного ОНМК.
Министерством здравоохранения РБ разработан план мероприятий по снижению смертности населения от ЦВЗ, который согласован с главным внештатными неврологом Минздрава России Шамаловым Н.А, а также главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Минздрава России С.А. Бойцовым. Как основное направление работы по борьбе с ЦВЗ определены мероприятия по первичной и вторичной профилактике, основная доля которых посвящена вопросам профилактики ОНМК.
Таким образом, основные направления снижения смертности населения от ЦВЗ включают в себя совершенствование первичной профилактики, в том числе мероприятий по повышению информированности населения о факторах риска развития сосудистых заболеваний, информационной поддержке проведения диспансеризации взрослого населения в средствах массовой информации, усиления работы центров здоровья, школ здоровья и организация выездных школ здоровья. Вторичная профилактика предусматривает повышение эффективности оказания медицинской помощи больным при развитии острых, неотложных состояний и диспансеризации взрослого населения, увеличение частоты применения консервативных, в том числе медикаментозных и хирургических методов лечения, совершенство-
вание выездных методов работы, широкое использование телемедицинских технологий, санитарной авиации, создание Единой диспетчерской службы скорой медицинской помощи с подразделениями неотложной медицинской помощи медицинских организаций РБ, повышение уровня знаний и квалификации медицинского персонала.
Значимую роль в снижении показателей смертности населения от ЦВЗ играет выбранная стратегия по созданию трехуровневой системы организации оказания медицинской помощи, запуск на полную мощность межмуниципальных медицинских центров, а также работа крупных республиканских учреждений по внедрению современных технологий и эффективного использования новейшего оборудования, что позволяет повысить доступность и качество медицинской помощи населению РБ на всех этапах ее оказания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // Журнал Consilium Medicum. Приложение. — М., 2005. — №1. — С. 10-12.
2. Богданов А.Н., Добрынин Ю.В., Добрынина И.Ю., Сонина С.Н. Эпидемиология, факторы риска и организация неотложной помощи при ишемическом инсульте в городском центре севера Западной Сибири (опыт 20-летнего изучения) // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. — 2014. — №2. — С. 28-33.
3. Гераскина Л.А. Кардиоэмболический инсульт: многообразие причин и современные подходы к профилактике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — №4. — С. 60-65.
4. Абдуллина Д.У. Смертность населения Республики Башкортостан от цереброваскулярных заболеваний // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2008. — №7. — С. 42-45.
5. Вознюк И.А., Янишевский С.Н., Чечулов П.В., и др. Ишемиче-ский инсульт: клинические рекомендации по первичной и вторичной профилактике Методическое пособие для врачей / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург. — 2018. — Сер. Библиотека врача неотложной помощи.
6. Ибрагимов М.Ф., Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. Современные подходы к реабилитации больных, перенесших инсульт // Практическая медицина. — 2012. — №2 (57). — С. 74-79.
