CC BY
16
Al
ЭдУД
на повышение рождаемости, существенное внимание должно быть уделено вопросам профилактики инфекций, передающихся преимущественно половым путем. Необходимо отметить целесообразность проведения масштабных эпидемиологических исследований, направленных на изучение факторов, ассоциированных с неуспешностью или успешностью лечения бесплодия с использованием ВРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Boivin J., Bunting L., Collins J., Nygren K. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod. 2007. № 22. Р. 1506-1512.
2. Бесплодный брак: версии и контраверсии / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 404 с.
Besplodnyj brak: versii i kontraversii / pod red. V.E. Radzinskogo. M.: GE-HOTAR-Media, 2018.404 s.
3. Российский статистический ежегодник. 2017: Стат. сб. / Росстат - Р76. М. 2017. 686 с.
Rossijskij statisticheskij ezhegodnik. 2017: Stat. sb. / Rosstat - R76. M. 2017. 686 s.
4. Регистр ВРТ. Отчет за 2015 год / Российская ассоциация репродукции человека. СПб. 2017.
Registr VRT. Otchet za 2015 god / Rossijskaya associaciya reprodukcii chelove-ka. SPb. 2017.
5. Calhaz-Jorge C. et al.,The European IVF-monitoring (EIM) Consortium for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE, First published online: June 19, 2017.
6. Малиновская Е.Г. Правовое регулирование вспомогательных репродуктивных технологий в мировой практике. Суррогатное материнство как один из методов ВРТ. Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. № 6. С. 122-128.
Malinovskaya E.G. Pravovoe regulirovanie vspomogatel'nyx reproduktivnyx texnologij v mirovoj praktike. Surrogatnoe materinstvo kak odin iz metodov VRT Zakony Rossii: opyt, anaiiz, praktika. 2007. № 6. S. 122-128.
7. Дамдинова Л.В., Маланова А.Б., Лещенко О.Я. Портрет пациентки с труб-но-перитонеальным бесплодием с неудачными попытками ЭКО. Акушерство и гинекология. 2017. Т. 2. № 9. Ч. 1. C. 9-14.
Damdinova L.V., Malanova A.B., Leshchenko O.Ya. Portret pacientki s trub-no-peritoneal'nym besplodiem s neudachnymi popytkami EKO. Akusherstvo i ginekologiya. 2017. T. 2. № 9. Ch. 1. S. 9-14
8. Гюльмамедова И.Д., Доценко О.С., Козачек А.А., Гюльмамедова Е.А. Состояние репродуктивной системы и соматический статус женщин, включенных в программу ВРТ. Репродуктивная медицина. 2013. № 3-4 (16). C. 36-39.
Gyul'mamedova I.D., Docenko O.S., Kozachek A.A., Gyul'mamedova E.A. Sostoyanie reproduktivnoj sistemy i somaticheskij status zhenshhin, vkly-uchennyx v programmu VRT. Reproduktivnaya medicina. 2013. № 3-4 (16). S. 36-39.
9. Direkvand-Moghadam A., Khosravi A., Sayehmiri K. Predictive factors for preeclampsia in pregnant women: a unvariate and multivariate logistic regression analysis. Acta Biochim Pol. 2012. № 59 (4). Р. 673-7.
10. Хабаров С.В., Хадарцева К.А. Возрастные аспекты в неудачах программ вспомогательных репродуктивных технологий. Вестник новых медицинских технологий [электронный журнал]. 2018. № 2. С. 74-79.
Xabarov S.V., Xadarceva K.A. Vozrastnye aspekty v neudachax programm vspomogatel'nyx reproduktivnyx texnologij. Vestnik novyx medicinskix texnologij [elektronnyjzhurnal]. 2018. № 2. S. 74-79.
11. Мюллер В.С., Савичева А.М., Коган И.Ю. Эффективность программ ЭКО у пациенток с перенесенной хламидийной инфекцией (систематический обзор и метаанализ). Гинекология. Эндокринология. 2014. № 8 (96). Ч. I. C. 17-22.
Myuller V.S., Savicheva A.M., Kogan I.Yu. Effektivnost' programm EKO u pacientok s perenesennoj xlamidijnoj infekciej (sistematicheskij obzor i meta-analiz). Ginekologiya. Endokrinologiya. 2014. № 8 (96). Ch. I. S. 17-22.
УДК: 616.831-005.4
Код специальности ВАК: 14.02.02; 14.01.04
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ВТОРИЧНОМ ПРОФИЛАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Е. Ф. Туровинина, Д. И. Лебедева, М. А. Агафонова, Л. Л. Барсукова,
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
Туровинина Елена Фаридовна - e-mail: e_turov@mail.ru
Дата поступления 15.02.2018
Ежегодно в России происходит более 450 тыс. инсультов. А во всем мире эта цифра достигает почти 6 млн. Важнейшим в развитии ишемического инсульта является наличие факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Цель работы: выявление наиболее значимых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у пациентов, перенесших ишемический инсульт, и изучение технологий вторичной профилактики ишемического инсульта. Материалы и методы. Проведено одномоментное поперечное исследование основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, фибрилляция предсердий, избыточная масса тела и ожирение, злоупотребление алкоголем, гипергликемия) у пациентов, перенесших ишемический инсульт, и в группе контроля. Результаты и обсуждение. В группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, на первом месте по частоте встречаемости находится артериальная гипертензия, на последнем - гипергликемия. Сравнительный анализ факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в группе пациентов, перенесших ишемиче-ский инсульт, и в группе контроля показал статистически значимое увеличение распространенности в группе больных артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, злоупотребления алкоголем, курения и гипергликемии. Заключение. Выявленные факторы риска обосновывают необходимость проведения вторичной профилактики, внедрения современных технологий в данном направлении.
Ключевые слова: ишемический инсульт, факторы риска, артериальная гипертензия,
профилактика, курение, фибрилляция предсердий.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Annually in Russia there are more than 450 thousand strokes. And in the whole world this figure reaches almost 6 million. In the Russian Federation, more than 1 million people suffered an ischemic stroke, and more than 80% of them have a disability. The most important in the development of ischemic stroke is the presence of risk factors for chronic non-infectious diseases. Purpose of the syudy. Identification of the most significant risk factors for chronic non-infectious diseases in patients who underwent ischemic stroke and studying technologies for secondary prevention of ischemic stroke. Materials and methods. One-stage cross-sectional study of the main risk factors of chronic non-infectious diseases (arterial hypertension, smoking, hypodynamia, hypercholesterolemia, atrial fibrillation, overweight and obesity, alcohol abuse, hyperglycemia) in patients with ischemic stroke and in the control group. Results and discussion. In the group of patients who underwent an ischemic stroke in the first place, according to the frequency of occurrence, there is an arterial hypertension, at the last - hyperglycemia. Comparative analysis of risk factors for chronic non-infectious diseases in the group of patients who underwent ischemic stroke and in the control group showed a statistically significant increase in prevalence in the group of patients with arterial hypertension, atrial fibrillation, alcohol abuse, smoking and hyperglycemia. Conclusion. The identified risk factors justify the need for secondary prevention, the introduction of modern technologies in this direction.
Key words: ischemic stroke, risk factors, arterial hypertension, prevention, smoking, atrial fibrillation.
Введение
Инсульт - клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или в более ранние сроки [1, 2].
Ежегодно в России происходит более 450 тыс. инсультов. А во всем мире эта цифра достигает почти 6 млн. В Российской Федерации более 1 млн человек перенесли ишемичес-кий инсульт и более чем у 80% из них имеется инвалидность. Важнейшим в развитии ишемического инсульта является наличие факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). К наиболее важным из них относят артериальную гипертензию, нарушение липидного обмена, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем.
Задача вторичной профилактики ишемического инсульта имеет исключительную медико-социальную значимость, поскольку повторные ОНМК относятся к наиболее частым причинам инвалидизации больных с цереброваскулярной патологией. Общий риск повторных ОНМК в первые годы после перенесенного инсульта составляет до 16%. Частота повторных инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсультов в общей популяции лиц того же возраста и пола. В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных ОНМК и проживает около 1 млн человек, перенесших ОНМК. При этом 1/3 из них составляют лица трудоспособного возраста, к трудовой деятельности возвращается только каждый пятый больной. Вероятность смертельного исхода от повторного ОНМК выше, чем от первичного [3].
Чаще всего клинические протоколы вторичной профилактики ишемического инсульта включают медикаментозное направление, прежде всего антигипертензивную и де-загрегантную терапию. Между тем теряется значение основных факторов риска ХНИЗ, которые являются триггерными факторами в развитии инсультов (курение, гиподинамия, фибрилляция предсердий, злоупотребление алкоголем).
Цель исследования: выявить наиболее значимые факторы риска ХНИЗ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, и изучить технологии вторичной профилактики ишемического инсульта.
Задачи: 1. Определить ведущие факторы риска хронических неинфекционных заболеваний у пациентов, пере-
несших инсульт. 2. Провести сравнительный анализ основных факторов риска ХНИЗ в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, и в группе контроля. 3. Обосновать необходимость проведения вторичной профилактики повторных ишемических инсультов.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» - региональный сосудистый центр, ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр». Группу больных составили 100 человек - жители г. Тюмень (56 мужчин, средний возраст 62,6±1,12 года, и 44 женщины, средний возраст 62,0±1,9 года) - с ишеми-ческим инсультом. Группа больных была собрана методом случайной выборки. В группу контроля вошли 100 человек (средний возраст 58,6±1,12 года), не имеющих в анамнезе перенесенных инсультов и сопоставимых по полу и возрасту с группой больных. Допускалось включение в группу контроля лиц с артериальной гипертензией (АГ). Диагноз «ишемический инсульт» ставился на основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра и инструментальных данных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий). Всем больным проводился детальный анализ факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Обработка данных. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием программы STATISTIСA 10.0. Значение вероятности (р) оценивали с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимым считали различие сравниваемых величин при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ факторов риска среди группы больных (100 человек) показал, что на первом месте по частоте встречаемости находится артериальная гипертензия, затем в порядке убывания избыточная масса тела и ожирение, ги-перхолестеринемия, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, курение и гипергликемия (таблица 1).
Для выявления гендерных различий в распространенности факторов риска ХНИЗ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, был проведен анализ их частоты отдельно в группе мужчин и отдельно в группе женщин (таблица 2). Из данной таблицы видно, что из исследуемых факторов риска
А1
5щ
статистически достоверные различия были выявлены для таких показателей, как курение (29 мужчин против 7 женщин; р=0,0003), злоупотребление алкоголем (30 мужчин против 11 женщин; р=0,0045). Исходя из данных, приведенных в таблице, у женщин выше показатель гиподинамии и гипергликемии, однако эти различия не достигли статистических величин (р=0,013 и р=0,024 соответственно).
В таблице 3 проведен сравнительный анализ основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в группе больных и группе контроля. При проведении анкетирования в группе контроля учитывались такие факторы риска ХНИЗ, как артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиподинамия, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем.
Артериальная гипертензия является одним из наиболее частых и одним из модифицируемых факторов риска развития ишемического инсульта. В нашем исследовании у пациентов, перенесших ишемический инсульт, артериальная гипертензия как фактор риска встречалась у подавляющего числа больных (86 человек - 86%), а также была зарегистрирована у 27% здоровых лиц, включенных в контрольную группу. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), артериальной гипертензией страдают приблизительно 45% пациентов в возрасте 50 лет, 60% - в возрасте 60 лет, 70% - в возрасте 70 лет. В целом артериальная гипертензия увеличивает риск развития ишемического инсульта в 5 раз. Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью артериальной ги-пертензии. Увеличение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска развития инсульта в 1,9 раза у мужчин и 1,7 раза у женщин. Во Фрегминском исследовании наличие подтвержденной артериальной гипертензии (определяемой как уровень артериального давления выше 160/95 мм рт. ст.) было связано со стандартным по возрасту соответствующим риском инсульта в 3,1 раза у мужчин и 2,9 раза у женщин [4].
Избыточный вес - не только фактор ХНИЗ, но и фактор, ухудшающий качество жизни. В нашем исследовании в группе больных избыточный вес и ожирение встречались в 71% случаев. Стоит заметить, что избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2) чаще встречается у пациентов мужского пола, а ожирение (ИМТ 30 и < кг/м2) - чаще у женщин. Ожирение является одним из факторов риска развития
ТАБЛИЦА 1.
Частота встречаемости основных факторов риска ХНИЗ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в г.Тюмень
ишемического инсульта. Риск ишемического инсульта возрастает по мере увеличения массы тела; абдоминальное ожирение в большей степени определяет риск развития инсульта, чем общее, оцениваемое индексом массы тела [5]. Влияние ожирения и повышенного веса на развитие инсульта является комплексным. Ожирение связано с такими факторами риска, как артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, дислипидемия. У мужчин, по данным З. А. Суслиной и др., повышенный ИМТ связан со значительно повышенной частотой ишемического инсульта, независимо от наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета и уровня холестерина [6].
Высокий уровень холестерина является третьим по значимости фактором риска в развитии инсульта, он был выявлен у 64% пациентов, существенных гендерных различий не наблюдалось. Нарушение липидного обмена - существенный фактор риска, приводящий к развитию ишемического инсульта. Связь повышенного уровня холестерина и ишемического инсульта опосредована через развитие стенозирующего процесса в магистральных и крупных внутримозговых артериях. В настоящее время большое значение придается оценке соотношений отдельных фракций липопротеидов низкой и высокой плотности [7].
Четвертым по значимости фактором риска является нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий (ФП), что составило 72% (42 пациента). ФП рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска развития инсульта и транзиторных ишемических атак - более половины больных с кардиоэмболическим инсультом, составляющим от 12 до 31% от всех ишемических инсультов, имеют ФП. По некоторым данным, ФП является причиной 15-20% ишемических инсультов [8]. Далее следуют злоупотребление алкоголем, гиподинамия и курение - 41%, 40% и 36% соответственно. Отмечено, что злоупотребление алкоголем и курение преобладают у лиц мужского пола (59% против 18% женщин, р<0,01). Взаимосвязь между ишемическим инсультом и употреблением алкоголя отмечена во многих исследованиях. Авторы подчеркивают повышение артериального давления, возникновение фибрилляции предсердий и кардиомиопатии при значительном употреблении алкоголя, что в свою очередь может привести к эмболии из камер сердца в сосуды головного мозга, увеличивая риск развития инсульта почти вдвое. Показано, что употребление алкоголя имеет дозозависимый
ТАБЛИЦА 2.
Распространенность факторов риска ХНИЗ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в г. Тюмень в зависимости от пола
Фактор риска Абсолютное колличество % соотношение
Артериальная гипертензия 86 86
Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2) 71 71
Гиперхолестеринемия 64 64
Фибрилляция предсердий 42 42
Злоупотребление алкоголем 41 41
Гиподинамия 40 40
Курение 36 36
Гипергликемия 27 27
Фактор риска Мужчины (56) Женщины (44)
абс. % абс. %
Артериальная гипертензия 50 89,29 36 81,82
Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2) 40 71,43 31 70,45
Гиперхолестеринемия 35 62,5 29 65,91
Фибрилляция предсердий 23 41,07 19 43,18
Злоупотребление алкоголем 30 53,57 11 25,0
Гиподинамия 16 28,57 24 54,54
Курение 29 49,15 7 15,9
Гипергликемия 10 17,86 17 38,63
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
эффект в развитии атеросклероза. Алкоголь резко увеличивает проницаемость стенок сосудов, из-за чего увеличивается риск развития отека мозга [7]. Достаточная физическая активность оказывает благоприятное влияние на факторы риска развития ишемического инсульта. У мужчин и женщин со средней физической активностью риск повторных острых сосудистых нарушений снижен на 20%, а у пациентов с повышенной активностью - на 27%. Объясняется это тем, что физическая активность снижает уровень АД и массу тела [4, 8]. Изменение образа жизни, регулярные физические нагрузки минимизируют риск развития ише-мического инсульта.
Существует убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что курение является независимым фактором риска развития ишемического инсульта [1, 5]. Риск, связанный с курением, относится к пациентам всех возрастов, обоих полов. Относительный риск ишемического инсульта у злостных курильщиков (40 сигарет в день) в 2 раза выше, чем у умеренно курящих (10 сигарет в день), у женщин эта зависимость выражена сильнее [1]. Риск развития инсульта снижается после прекращения курения, а повышенный риск полностью нивелируется через 5 лет [5, 9]. На долю гипергликемии пришлось 27%, тогда как в группе контроля - 2%. Причем гипергликемия также является существенным фактором риска стенозирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий. Риск развития ишемического инсульта при наличии сахарного диабета 2-го типа повышается в 1,5-2 раза [7].
Выводы
1. При изучении факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у пациентов, перенесших ишеми-ческий инсульт, наиболее значимыми явились артериаль-
ТАБЛИЦА 3.
Сравнительный анализ факторов риска ХНИЗ в группе больных с ишемическим инсультом и в группе контроля
Фактор риска Больные ишемическим инсультом(100) Группа контроля (100) Значение p
абс. % абс. %
Артериальная гипертензия 86 86 27 27 p<0,01
Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2) 71 71 51 51 p>0,05
Гиперхолестеринемия 64 64 48 48 p>0,05
Фибрилляция предсердий 42 42 0 0 p<0,01
Злоупотребление алкоголем 41 41 2 2 p<0,01
Гиподинамия 40 40 41 41 p>0,05
Курение 36 36 17 17 p<0,05
Гипергликемия 27 27 2 2 p<0,01
ная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение, ги-перхолестеринемия, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, а также злоупотребление алкоголем, курение, гипергликемия.
2. Сравнительный анализ факторов риска ХНИЗ в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, и в группе контроля показал статистически значимое увеличение распространенности в группе больных артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, гипергликемии, злоупотребления алкоголем и курения.
3. Выявленные факторы риска у пациентов, перенесших ишемический инсульт, обосновывают необходимость вторичной профилактики повторных сосудистых катастроф, в том числе проведение школ здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелин А.В. и др. Кавинтон в патогенетической фармакотерапии цере-броваскулярных заболеваний. Качественная клиническая практика. 2004. № 2. С. 5.
Amelin A.V. i dr. Kavinton v patogeneticheskoj farmakoterapii cerebrovasku-lyarnyxzabolevanij. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2004. № 2. S. 5.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. С. 242.
Gusev E.I., Skvorcova V.I. Ishemiya golovnogo mozga. M.: Medicina, 2001. S. 242.
3. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Профилактика ишемического инсульта и постинсультная спастичность. М.: АдамантЪ, 2015.
Parfenov V.A., Verbickaya S.V., Profilaktika ishemicheskogo insul'ta i postinsul'tnaya spastichnost'. M.: Adamant, 2015.
4. Гусев Е.И. и др. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврология и психиатрия. 2003. № 9. С. 114-118.
Gusev E.I. i dr. Epidemiologiya insul'ta v Rossii. Zhurnal nevrologiya ipsixiatri-ya. 2003. № 9. S. 114-118.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. 176 с.
KadykovA.S. Reabilitaciya posle insul'ta. M.: Miklosh, 2003. 176s.
6. Мартынов А.И. и др. Особенности поражения белого вещества у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Клиническая медицина. 2000. № 6. С. 15.
Martynov A.I. i dr. Osobennosti porazheniya belogo veshhestva u pozhilyx pacientov s arterial'noj gipertenziej. Klinicheskaya medicina. 2000. № 6. S.15.
7. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Неврология национальное руководство. Москва.: Гэотар-медиа, 2009. 104 с.
Gusev E.I., Skvorcova V.I. Nevrologiya nacional'noe rukovodstvo. Moskva: Geotar-media, 2009. 104 s.
8. Дамулин И.В., Андреев Д.А. Фибрилляция предсердий и инсульт. Российский медицинский журнал. 2015. Т. 21. № 6. С. 41-45.
Damulin I.V., Andreev D.A. Fibrillyaciya predserdij iinsul't. Rossijskij medicin-skij zhurnal. 2015. T. 21. № 6. S. 41-45.
9. Суслина З.А., Таняшан М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромбическая терапия. М.: Медицина, 2005. 248 с.
Suslina Z.A, Tanyashan М.М., Ionova V.G. Ishemicheskij insul't: krov', sosudis-taya stenka, antitrombicheskaya terapiya. M.: Medicina, 2005. 248s.
