CC BY
21
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
6. Цыганков, Б.Д. Качество жизни как критерий социальной адаптации логическая реабилитация участников БД и лиц, пострадавших в чрез-
ветеранов локальных войн /Б.Д. Цыганков, М.Э. Григорьев //Психо- вычайных ситуациях: Матер. н.-пр. конф. - Вологда, 2003. - С. 187-194.
Глазовская Л.С., Карпушкина Н.Б., Брусина Е.Б.
МУЗ Городская клиническая больница № 2, Кемеровская областная клиническая больница, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
Инфекции мочевыводящих путей представляют собой наиболее частый вид госпитальных инфекций. Актуальность этой группы инфекций определяется высоким уровнем заболеваемости, увеличением срока госпитализации на 4,5-25 дней, высоким экономическим ущербом. В США один случай внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей добавляет приблизительно 558-675 $ к затратам госпитализации, в случае присоединения бактериемии стоимость увеличивается до 3803 $ [1, 2]. В России затраты на лечение случая внутрибольнич-ной инфекции мочевыводящих путей [3] антибактериальными препаратами составляют 18-50 $ в сутки. При учете стоимости госпитализации и препаратов, используемых при неудаче лечения и коррекции побочных эффектов, затраты увеличиваются до 112,5-324,9 $ в сутки.
Развитие внутрибольничных инфекций мочевы-водящих путей связано с инструментальными вмешательствами на органах мочеполовой системы. Высокий риск развития инфекций мочевыводящих путей имеют оперативные технологии. Другим важным фактором риска является установка катетеров и дренажей, способствующих отведению мочи в послеоперационном периоде. Уровень инфекций мочевыводящих путей имеет прямую зависимость от длительности катетеризации, вида используемых катетеров и вида дренажных систем.
Для изготовления катетеров и стентов применяются 3 основных вида материалов: термопластичные биоматериалы — полиуретаны, поливинилхло-рид и стирены (С-йех); термоустойчивые эластомеры (силикон) и гидрогели. Полиуретановые катетеры и стенты имеют хорошие дренажные свойства за счет возможности увеличения их внутреннего просвета без изменения наружного диаметра. Стенты из термоустойчивых эластомеров (силикона) имеют высокую биоинертность. Для этого материала инкрустация солями менее выражена. Гидрофильные материалы (гидрогели) содержат воду и, находясь в мочевыделительной системе, могут включать воду в полимерную сеть, не растворяясь. При этом они становятся мягкими, что уменьшает трение между материалом и стенкой мочевыделительной системы и является одной из причин их высокой биоинертнос-
ти. Наиболее биоинертными материалами являются силикон и си-флекс [4].
В настоящее время в стационарах наиболее часто используются одноразовые катетеры Нелатона и женские катетеры, выполненные из поливинилхло-рида, катетеры Фоллея из латекса с силиконовым покрытием, либо выполненные из 100 % силикона.
Заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей характеризуется реализацией полимикробных и полирезистентных форм проявления.
В нашей стране инфекции мочевыводящих путей практически не учитываются. В результате отсутствия единых методических подходов и стандартов случая внутрибольничной инфекции для всех нозоформ постановка эпидемиологического диагноза госпитальной гнойно-септической инфекции вызывает серьезные затруднения.
Цель исследования — оценка инфекционного риска развития внутрибольничных инфекций мочевы-водящих путей при различных медицинских технологиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами осуществлялось проспективное эпидемиологическое наблюдение за 1687 катетеризированными пациентами гинекологического и урологического стационаров Кемеровской областной клинической больницы, Областного ожогового центра и реанимационного отделения Городской клинической больницы № 2 в течение 3-летнего периода (20022004 гг.).
Эпидемиологический анализ проводился на основе разработанного нами стандарта случая инфекции мочевыводящих путей по унифицированной программе.
Манифестная инфекция мочевыводящих путей определялась на основании наличия одного из таких признаков, как лихорадка (> 38°С), поллакиурия, дизурия, надлобковая болезненность, пиурия (> 10 лейкоцитов /т1), а также выделения урокультуры в количестве > 105/т1 или повторного выделения двух урокультур в количестве > 102/т1 без проведения антибактериальной терапии и выделения урокульту-ры в количестве > 101/т1 в случае проведения. Бессимптомная бактериурия определялась на основании
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
отсутствия вышеназванных клинических признаков, а также выделения урокультуры в количестве > 105/ml или повторного выделения двух урокуль-тур в количестве > 102/ml. В случае, если урокуль-тура не была выделена, наличие инфекции определялось на основании лейкоцитурии (> 10/ml). Для дифференциальной диагностики первичных инфекций мочевыводящих путей, внутрибольничного инфицирования и выявления латентно протекающих инфекций, пациентам проводилось бактериологическое обследование и общий анализ мочи до и после катетеризации мочевыводящих путей.
Для установления пути и факторов передачи инфекций мочевыводящих путей было проведено моделирование эпидемического процесса с использованием колифага и микробиологическое монитори-рование 94 катетеризаций мочевого пузыря. Коли-фаг применялся для дезинфекции объектов внешней среды в тех помещениях, где проводилась катетеризация мочевого пузыря. С целью обнаружения бактериофага исследовалась моча 55 больных до и после катетеризации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Максимальный риск развития внутрибольнич-ных инфекций мочевыводящих путей установлен у пациентов ожогового стационара — 435 ± 57,6 на 1000 катетеризированных пациентов. Высокий риск развития инфекций мочевыводящих путей также установлен при традиционных операциях на мочевом пузыре — 243,9 ± 67,1 на 1000 операций, чрезпу-зырной аденомэктомии — 264,7 ± 75,7 на 1000, операциях на почке — 147,06 ± 35,1 на 1000 и пластических гинекологических операциях — 96,15 ± 40,9 на 1000. У пациентов отделения реанимации риск развития внутрибольничных инфекций мочевыводя-щих путей составил 172,1 ± 34,18 на 1000 катетеризированных, в том числе у пациентов травматологического профиля — 195,7 ± 58,5 и хирургического профиля — 157,9 ± 41,8 на 1000 катетеризированных.
При троакарной эпицистостомии риск развития инфекций мочевыводящих путей составил 81,6 ± 39,12 на 1000 операций. Высокий риск развития внутри-больничных инфекций мочевыводящих путей обусловлен длительным применением мочевого катетера (от 2-х до 4-х и более суток), открытых промывных систем — эпицистостомы (в среднем, длительность использования составила 6-12 суток).
Установлен низкий риск развития инфекций мочевыводящих путей при операциях на уретре — 27,78 ± 27,39 на 1000, эндоскопических операциях на простате и мочевом пузыре — 32,89 ± 14,47 и 28,85 ± 16,41, соответственно. При эндоскопических технологиях, контактной литотрипсии, риск развития ИМП был минимальным и не превышал 1,09 ± 1,09 на 1000 операций.
Ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей были Klebsiella pneumonia (26,9 %), Enterococcus spp. (25 %) и грибы рода Candida (17,3 %). Реже выделялись Pseudomo-
nas aeruginosa (7,7 %) и Staphylococcus haemolyti-cus (7,7 %). Необходимо отметить, что у пациентов с длительно установленными катетерами часто развивались ИМП полимикробной этиологии (15,4 %).
Исследование мочи больных на присутствие бактериофага показало, что у 9,1 % пациентов после катетеризации мочевого пузыря колифаг был обнаружен в моче, что свидетельствует о его попадании из внешней среды стационара в ходе проведения манипуляции.
При проведении микробиологического монито-рирования катетеризаций мочевого пузыря установлено, что основным фактором передачи экзогенной инфекции мочевыводящих путей являлись руки и перчатки медицинского персонала: из 145 проб микрофлора была обнаружена в 13 (8,9 %). Достаточно часто микрофлора выделялась при исследовании перевязочного материала (7,8 %), мочевых катетеров многоразового применения (4,8 %), что свидетельствует об их меньшей, но существующей значимости. Используемые масло или вазелин как факторы передачи большого значения в распространении инфекции не имели, что подтвердило отсутствие микрофлоры при их микробиологическом исследовании. Вместе с тем, необходимо отметить, что при проведении 76 % катетеризаций мочевого пузыря было выявлено нарушение техники проведения манипуляции — масло или вазелин не использовались.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного исследования установлено, что инфекционный риск развития внутри-больничных инфекций мочевыводящих путей при различных медицинских технологиях колеблется в широких пределах и значительно отличается в зависимости от вида стационара. Высокий риск развития внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей определен длительным применением мочевого катетера.
Результаты моделирования эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей показали, что существующая система антиинфекционной защиты медицинских технологий не всегда достаточна, нарушение технологии проведения катетеризации мочевого пузыря является одним из условий возникновения внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей. Основным фактором передачи экзогенной инфекции мочевыводящих путей являются руки медицинского персонала.
Установленные закономерности позволяют предложить систему профилактических мероприятий, включающую в себя следующие направления:
- проведение катетеризации по абсолютным клиническим показаниям;
- при необходимости катетеризации мочевого пузыря — минимальную продолжительность катетеризации;
- использование закрытых дренажных систем;
- строгое соблюдение технологии проведения катетеризации;
№ 4 2005 ^Упеащина
J в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
- разработку алгоритма ведения пациентов с мочевыми катетерами.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Руководство по инфекционному контролю в стационаре /Под ред. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. - Смоленск, 2003. -С. 158-163.
2. Основы инфекционного контроля: Практ. руков. - М., 2003. -С. 167-171.
3. Рудакова, А.В. Цефалоспорины IV поколения в терапии тяжелых госпитальных инфекций: фармакоэкономические аспекты /Рудакова А.В. //Антиб. и химиот. - 2001. - № 9. - С. 33-39.
4. Зенков, С.С. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей /Зенков С.С. //Урол. и нефр. - 1996. - № 3. - С. 51-56.
Голубев М.В., Головкин И.С., Бухаров Я.М.
Институт повышения квалификации ФМБА РФ, Клиническая больница № 86 ФМБА,
г. Москва
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Наиболее распространенной причиной органического поражения головного мозга является хроническая цереброваскулярная патология, выявляемая у 20 % лиц трудоспособного возраста и занимающая одно из ведущих мест по обращаемости за медицинской помощью [1]. Сосудистая мозговая недостаточность чаще всего возникает вследствие неконтролируемой артериальной гипертонии (АГ). Формирующийся при этом патологический симптомокомплекс в отечественной литературе принято называть гипертонической энцефалопатией (ГЭ) [2]. Морфологическую основу ГЭ составляют медленно прогрессирующие диффузные и очаговые поражения вещества головного мозга [2]. Основными патогенетическими звеньями ГЭ являются хроническая гипоперфузия головного мозга, повторные острые нарушения мозгового кровообращения, а в ряде случаев, ликвородинамические изменения с вторичным нейродегенеративным процессом [3].
В настоящее время выделяют два основных морфологических варианта поражения подкорковых структур, приводящих к развитию когнитивных нарушений при АГ. Для первого характерно поражение белого вещества множественными малыми глубинными «лакунарными» инфарктами. Основой второго являются диффузные изменения белого вещества, сопровождающиеся утратой миелина и уменьшением объема белого вещества (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия). Поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, как следствие этого, разобщение лобных и подкорковых структур головного мозга (феномен разобщения), приводят к возникновению вторичной дисфункции лобных долей, формируя тем самым биологическую основу эмоционально-когнитивных нарушений [2].
В начальной стадии ГЭ отсутствуют клинически значимые признаки очагового поражения центральной нервной системы, и психическая деятельность пациентов сохраняется на достаточно высоком уровне. Однако, при увеличении объема или уменьше-
нии времени выполнения заданий, в субъективно сложных ситуациях наблюдаются изменения в психоэмоциональной сфере [4]. Больные становятся раздражительными, слезливыми, испытывают немотивированное чувство страха, тревогу. Нередко у пациентов выявляются астенический, ипохондрический, тревожно-депрессивный и другие неврозоподобные синдромы [3].
Эмоционально-когнитивные нарушения при ГЭ складываются не только из биологических, но и психогенных факторов, формирующихся вследствие нарастающей социально-бытовой дезадаптации пациентов. Повышение уровня тревожности, чувство неуверенности в своих силах, ожидание неудачи, трудности сосредоточения провоцируют повышение АД, усугубляя тем самым течение неконтролируемой АГ. Последняя, несомненно, вносит свою негативную лепту в развитие очаговых изменений вещества головного мозга.
Именно эмоциональные расстройства являются начальными признаками перехода «бессимптомного» этапа ГЭ к периоду явных клинических проявлений цереброваскулярного заболевания. При этом оценке психоэмоциональной сферы пациентов с ГЭ уделяется недостаточно внимания.
Цель исследования — обосновать целесообразность комплексной оценки состояния психоэмоциональной сферы больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью выявления особенностей психоэмоциональной сферы у больных с начальными проявлениями ГЭ проведено обследование 32 пациентов. Из них, 18 женщин и 14 мужчин. Средний возраст обследуемых составил 51 ± 19 лет. Длительность заболевания — от 1 до 5 лет. У всех пациентов исследовали неврологический статус по стандартной методике. Лицам старше 40 лет (29 чел.) проводилось ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, для исключения стенозирующего ате-
