CC BY
19
Эпидемиологическая характеристика и патогенетические особенности инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у больных талассемией
М.К. Мамедов1 (m.mamedov@inbox.ru), Р.К. Таги-заде2, А.Э. Дадашева2, С.А. Алифаттах-заде2
1 Национальный центp онкологии, г. Баку
2 HИИ гематологии и тpансфузиологии им. Б. Эйвазова, г. Баку
Резюме
Целью исследования было определение степени pаспpостpанения инфекции, вызванной виpусом гепатита С (ВГС), сpеди больных талассемией (ТАЛ) и основных патогенетических особенностей течения этой инфекции у данного контингента инфициpованных лиц.
Автоpы осуществили сеpологическое и биохимическое исследование сывоpоток ^ови 404 больных ТАЛ, живущих в г. Баку, и показали, что сpеди больных частота выявления антител к ВГС более чем в 20 pаз пpевосходила аналогичный показатель сpеди здоpовых, у больных ТАЛ инфекция чаще, чем у инфициpованных здоpовых лиц, пpотекала в хpонической фоpме и в виде патогенетических вариантов, сопровождавшихся появлением в кpови биохимических пpизнаков дисфункции печени. Ключевые слова: вирус гепатита ^ талассемия
Epidemiological Characteristic and Pathogenetical Peculiarities of Infection Caused with Hepatitis C Virus among Thalassemia Patients
M.K. Mamedov1 (m.mamedov@inbox.ru), R.K. Tagi-zadeh2, A.E. Dadasheva2, S.A. Alifattakh-zadeh2 1 National Center of Oncology, Baku
2B. Eyvazov Scientific Research Institute of Hematology and
Transfusiology, Baku
Abstract
The aim of the investigation was determination of hepatitis C viral infection spreading degree among patients with thalassemia (THA) and main pathogenic peculiarities of this infection course at such contingent of infected persons.
The authors carried out serological and biochemical testing of blood serums of 404 THA patients living in Baku and has demonstrated that frequencies of anti-HCV detection among THA patients was more than 20 times higher than analogous indexes at healthy persons living in Baku. Besides it was shown that infection at THA patients in comparison with infected healthy persons more often coursed in chronic form and pathogenical variants which were accompanied with appearance in the blood biochemical signs of liver dysfunction. Key words: hepatitis С virus, thalassemia
Введение
Талассемией (ТАЛ) называют фуппу генетически детеpминиpованных и эндемичных для pяда стран Малой, Пеpедней и Сpедней Азии гемоглоби-нопатий, гомозиготные формы которых клинически протекают в виде гемолитических анемий [1]. Поскольку исход этих заболеваний без постоянной заместительной теpапии фатален, основу методов лечения больных ТАЛ составляют pегуляpные, проводимые на протяжении всей жизни переливания крови [12].
Соответственно, будучи многие годы пеpма-нентными pеципиентами доноpской ^ови, больные ТАЛ подвеpжены высокому pиску паpентеpального инфициpования виpусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС). Однако благодаpя вакцинации этих больных пpотив гепатита В за последние два десятилетия интенсивность циpкуляции сpеди них ВГВ со^тилась в десятки pаз, и сегодня основной эпидемиоло-
гической пpоблемой, связанной с больными ТАЛ, является шиpокое pаспpостpанение сpеди них инфекции, вызванной ВГС [10].
Пpоблема высокой pаспpостpаненности гепатита С (ГС) сpеди больных ТАЛ имеет и немалое клиническое значение. Пpи этом если с позиции гематолога факт инфицирования этих больных является осложнением, способным снижать качество жизни, а поpой и ограничивать возможности их гемотpансфузионной теpапии, то для инфекциониста больные ТАЛ с ГС, как и лица дpугих фупп с высоким pиском инфициpования ВГВ и ВГС, пpедставляют собой особый клинический контингент пациентов [4]. Последнее обусловлено тем, что у больных ТАЛ pегуляpно отмечаются такие изменения в гомеостазе, котоpые в случае инфицирования ВГВ и/или ВГС могут в комплексе менять клинические хаpактеpистики этих гепатитов и поpой ограничивать возможности лечения [5].
При этом специфика такого преморбидного состояния, характерного для больных ТАЛ, зависит от двух обстоятельств [8]. Во-первых, практически у всех больных ТАЛ выявляются признаки иммунологической недостаточности, обусловленной последствиями продолжительной гипоксии и аутоиммунными процессами, индуцированными множественными переливаниями крови [3]. Во-вторых, у большинства больных ТАЛ еще до инфицирования ВГС имеется дисфункция печени, вызванная токсической альтерацией гепатоцитов в процессе утилизации дериватов гемоглобина и ионизированного железа, высвобождающихся из интенсивно разрушающихся эритроцитов [2]. Наличие этих двух условий может приводить к двум вариантам течения ГС. С одной стороны, имеющаяся у больных иммунодепрессия может снизить интенсивность вирусиндуцированного, но иммунозависимого повреждения гепатоцитов, а с другой - репродукция ВГС в уже поврежденных гепатоцитах может привести к их дополнительной «травматизации» и усугублению патологии печени.
Очевидно, что теоретически тяжесть течения ГС должна зависеть от баланса между выраженностью дефекта иммунной системы и дисфункцией печени у каждого конкретного пациента. Однако обоснованность этого предположения пока не получила убедительного подтверждения, а сведения об общих клинико-патогенетических особенностях ГС-инфекции все еще остаются ограниченными.
Учитывая это обстоятельство, а также важность дальнейшего изучения проблемы ГС-инфекции среди больных ТАЛ, мы поставили перед собой цель оценить современные масштабы распространения среди больных ТАЛ ГС-инфекции и определить ее важнейшие клинико-патогенетические особенности у этих больных.
Материалы и методы
Было осуществлено серологическое и биохимическое исследование сывороток крови 404 больных ТАЛ в возрасте от 10 месяцев до 27 лет, состоявших на учете и получавших амбулаторное лечение на базе НИИ гематологии и трансфузио-логии им. Б. Эйвазова и Детской республиканской больницы в г. Баку.
Серологическое исследование было проведено иммуноферментным методом на основе коммерческих тест-систем фирмы BioRad (США), предназначенных для выявления антител к ВГС (анти-ВГС). Все исследованные сыворотки были свободны от HBsAg.
73 сыворотки, в которых выявились анти-ВГС, были подвергнуты молекулярно-генетическому исследованию для определения в них РНК ВГС. Эти исследования были проведены с помощью коммерческих тест-систем «АмплиСенс® (ФБУН «ЦНИИ эпидемио-
логии», Москва).
И наконец, в 142 сыворотках, в которых выявились анти-ВГС, были определены активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) и концентрация билирубина (БР).
Результаты математически обрабатывали непараметрическим методом с использованием критерия хи-квадрат для таблиц сопряженности 2 х 2 при помощи компьютерной программы Statistica 6.0.
Частоту выявления анти-ВГС и вирусной РНК в сыворотках крови больных ТАЛ сравнивали с аналогичными показателями, ранее определенными нами при исследовании 1541 сыворотки условно здоровых лиц, жителей г. Баку в возрастной группе от 18 до 60 лет.
Результаты и обсуждение
Серологическое исследование сывороток показало, что только анти-ВГС (без HBsAg) присутствовали в 354 из них, то есть в 87,6%.
Учитывая, что эти же антитела присутствовали лишь в 4% сывороток крови здоровых лиц из контрольной группы, мы пришли к выводу, что частота выявления анти-ВГС у больных ТАЛ более чем в 20 раз выше аналогичного показателя у здоровых жителей Баку (Р < 0,0001).
Более того, оказалось, что частота выявления этих антител значительно превышала частоту их выявления у лиц из всех ранее серологически обследованных нами групп с высоким риском парентерального инфицирования ВГВ и ВГС [6].
Сопоставление частоты выявления анти-ВГС у больных ТАЛ в нескольких возрастных группах показало, что она отчетливо возрастала с увеличением возраста больных: если в возрастной группе от 2-х до 5 лет она составляла лишь 10%, то в возрастной группе 17 лет и старше - достигала 98,6%.
Данный факт мы расценили как проявление известной закономерности, согласно которой частота выявления специфических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у лиц, получающих регулярные переливания крови, прямо зависит от «гемотранс-фузионного стажа» реципиентов [14]. Очевидно, что последний у больных ТАЛ практически соответствует их возрасту.
Учитывая, что показатель серопозитивности той или иной группы лиц отражает долю не только лиц с текущей инфекцией, но и лиц, перенесших инфекцию ранее и к моменту исследования спонтанно выздоровевших и, соответственно, «освободившихся» от вируса, мы сопоставили результаты серологического и молекулярно-генетического исследований 73 сывороток крови больных ТАЛ в возрастной группе 17 лет и старше.
Такое сопоставление показало, что из этих 73 сывороток, содержавших анти-ВГС, вирусная РНК была выявлена в 70 (95,9%). В то же время при
поведенном нами ранее аналогичном сопоставлении результатов серологического и молекулярно-генетического исследований 61 сыворотки крови условно здоровых лиц, у которых были обнаружены анти-ВГС, вирусная РНК была выявлена лишь в 47 (77,0%) сыворотках.
Мы полагали, что серопозитивные больные ТАЛ и здоровые лица, в крови которых РНК ВГС отсутствовала, скорее всего, были реконвалесцентами острого ГС, перенесшими ГС-инфекцию в прошлом, у которых к моменту взятия крови ВГС элиминировался из нее.
Согласно результатам многочисленных наблюдений, проведенных в разных странах мира, от 20 до 30% серопозитивных лиц могут быть реконвалесцентами острого ГС, у которых анти-ВГС имеют анамнестическое происхождение и РНК ВГС не выявляется [13].
С учетом последней информации можно было полагать, что в нашем исследовании доля реконвалесцентов среди инфицированных ВГС условно здоровых лиц оказалась равной 23 ± 5,4%, что хорошо согласуется с имеющимися в литературе данными о средней частоте спонтанного выздоровления больных острым ГС [11]. Между тем этот же показатель в группе обследованных нами больных ТАЛ составил лишь 4,1 ± 2,3%, то есть значительно меньше, чем у условно здоровых, и разница носит статистически устойчивый характер (Р < 0,01).
Этот факт позволил считать, что среди инфицированных ВГС больных ТАЛ частота спонтанного выздоровления с полной элиминацией ВГС из крови была значительно меньшей, нежели у инфицированных условно здоровых лиц из общей популяции [11], в силу чего у абсолютного большинства больных ТАЛ имелся хронический ГС, сформировавшийся до момента обследования.
Очевидно, что одна из причин подобной ситуации могла быть связана с отмеченным выше наличием у большинства больных ТАЛ иммунодепрессии, препятствующей формированию полноценного иммунного ответа, способного обеспечить освобождение организма от вируса и предотвратить хронизацию гепатитов [9].
И наконец, учитывая ограниченность сведений об общих патогенетических особенностях ВГС-инфекции у больных ТАЛ, мы попытались определить частоту регистрации у них важнейших патогенетических вариантов течения этой инфекции.
Располагая результатами определения активности АлАТ и концентрации БР в сыворотках крови 142 больных ТАЛ, в которых были выявлены анти-ВГС, мы сопоставили эти результаты у каждого из данных больных и определили тот патогенетический вариант течения инфекции, который имелся в момент взятия крови.
Это позволило нам идентифицировать четыре варианта течения инфекции:
1) инаппарантный вариант, при котором в сыворотке отсутствуют изменения указанных биохимических показателей;
2) гиперферментемический - сопровождается только повышением активности АлАТ, без повышения уровня БР;
3) билирубинемический - наряду с повышением активности АлАТ отмечается и умеренное (до 50 ммоль/л) повышение концентрации БР, и
4) гипербилирубинемический вариант, идентифицируемый по более выраженному (превышавшему 50 ммоль/л) повышению уровня БР [7].
Идентификация вариантов течения ГС показала, что инаппарантный вариант инфекции наблюдался у 31,7% больных ТАЛ, гиперферментемический - у 47,9%, билирубинемический - у 15,5% и гипербилирубинемический вариант - лишь у 4,9% больных ТАЛ.
Судя по этим показателям, инаппарантный вариант течения гепатита был отмечен лишь менее чем у трети больных, в то время как доля вариантов с разной степенью выраженности дисфункции печени достигала почти 70%. Это позволило заключить, что у обследованных нами больных ТАЛ, инфицированных ВГС, отмечалось преобладание тех патогенетических вариантов течения инфекции, при которых регистрировались биохимические признаки дисфункции печени.
Рассматривая причины выявленного патогенетического своеобразия ВГС-инфекции у больных ТАЛ, мы пришли к заключению, что отмеченное соотношение вариантов течения инфекции, скорее всего, обусловлено наличием у многих из этих больных изначальной гепатоцеллюлярной дисфункции и менее выраженной иммунокомпрометации.
По всей вероятности, на фоне развития гепатотропной инфекции преморбидное повреждение гепатоцитов усугубилось, что у большинства инфицированных больных ТАЛ нашло выражение в повышении указанных биохимических показателей крови и в более высокой частоте регистрации у них патогенетических вариантов течения заболевания, сопровождающихся биохимическими признаками дисфункции печени.
Выводы
1. Больные ТАЛ характеризуются высокой степенью инфицированности ВГС, отчетливо возрастающей по мере увеличения их возраста.
2. Особенностями течения ГС-инфекции у больных ТАЛ являются, с одной стороны, низкая частота спонтанного выздоровления и, соответственно, более высокая частота хронизации острой инфекции, а с другой стороны, высо-
кая частота pазвития субклинических фоpм инфекции, котсрые в большинстве случаев пpотекают лишь с повышением в крови ак-
тивности АлАТ - без выраженного повышения уровня билирубина. ш
Литература
М.
Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. Эксмо; СПб.: Сова, 2004. - 928 с.
Алифаттах-заде С.А., Таги-заде Р.К., Мамедов М.К. Показатели функционального состояния печени у больных талассемией, инфицированных и не инфицированных вирусом гепатита С // Современные достижения азербайджанской медицины. 2011. № 4. С. 48 - 51. Асадов Ч.Д., Рагимов А.А. Иммунологические нарушения при бета-талассемии // Вестник службы крови России. 2011. № 1. С. 37 - 42.
Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Мамедов М.К. Лица из групп высокого риска, парентерально инфицированные вирусами гепатитов В и С, как особый контингент пациентов // В мире вирусных гепатитов. 2011. № С. 9 - 13.
Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Лица из различных групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С как потенциальные пациенты с особым преморбидным статусом // Медицинские новости. 2011. № 5. С. 48 - 50.
Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Субклинические инфекции, вызванные вирусами гепатитов В и С, среди лиц из разных групп с высоким риском парентерального инфицирования этими вирусами // Вестник службы крови России. 2011. № 4. С. 34 - 36.
7. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Патогенетическая характеристика гепатитов В и С у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2012. № 1. С. 55 - 58.
8. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Таги-заде Р.К., Алифаттах-за-де С.А. Патогенетическая структура преморбидного состояния больных талассемией, инфицированных вирусами гепатитов В и С // Биомедицина. 2011. № 2. С. 24 - 27.
9. Михайлов М.И., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. Иммунокомпрометация лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С: причины и патогенетическое значение // Журнал инфектологии (Санкт-Петербург). 2012. № 1. С. 19 - 22.
10. Рагимов А.А., Дашкова Н.Г. Трансфузионная иммунология. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 269 с.
11. Ющук Н.Д., Климова Е.А. Гепатит С / Инфекционные болезни: Национальное руководство. - М.: Гэотар-Медиа, 2009. С. 650 - 664.
12. СареШш M., Cohen A., Eleftherlou A. et al. Guidelines for the clinical management of thalassemia. 2nd ed. - Nicosia, 2008. - 202 р.
13. Hepatitis C virus / Eds P. Karayiannis, J. Main, H. Thomas. - London: International Medical Press, 2009. - 210 р.
14. Laguna-Torres V., Perez-Bao J., Chauca G. et al. Epidemiology of transfusion-transmitted infections among multi-transfused patients // J. Clin. Virol. 2005. V. 34. P. 61 - 68.
ИНФОРМАЦИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
Об эпидемиологической ситуации по кори в Российской Федерации
Письмо от 9.06.2012 года № 01/6597-12-32 (с сокращениями. Начало на стр. 40, окончание на стр. 47)
В 2011 году зарегистрировано 627 случаев кори в 30 субъектах Российской Федерации (в 2010 г. - 127 случаев в 11 субъектах), показатель заболеваемости составил 0,44 случая на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше уровня заболеваемости 2010 года (0,09 на 100 тыс. населения) и в 4,4 раза превышает критерий элиминации кори, определенный ВОЗ.
Показатель заболеваемости корью детей в возрасте до 17 лет составил 1,2 на 100 тыс. возрастной группы.
Наибольшее число случаев кори в 2011 году выявлено в Москве (140 случаев), в Волгоградской области (97 случаев), Республике Дагестан (79 случаев), Ростовской области (56 случаев), Астраханской области (50 случаев), Ставропольском крае (42 случая), Северной Осетии-Алании (31 случай) и в Чеченской Республике (26 случаев). Наиболее высокие уровни заболеваемости корью отмечались в Астраханской (4,97 на 100 тыс. населения), Волгоградской (3,74 на 100 тыс.) областях, Республике Северная Осетия-Алания (4,4 на 100 тыс.).
При этом в большинстве субъектов Российской Федерации случаи кори по-прежнему не регистрировались.
В отличие от предыдущих лет, в 2011 году в возрастной структуре заболевших отмечено увеличение доли детей до 14 лет - до 48% (301 человек) и уменьшение доли взрослых - до 50,1% (314 человек). Доля заболевших подростков составила 1,9% (12 человек).
Среди заболевших детей до 14 лет 237 человек (78,7%) не были привиты против кори и 10 человек (3,4%) не имели
сведений о прививках. Доля детей в возрасте до года, не подлежащих вакцинации по возрасту, составила 35% (84 человека) от числа непривитых детей. Остальные заболевшие дети: от года до 4-х лет (133 человека) и от 5 до 14 лет (20 человек) - не были привиты против кори из-за отказа родителей от прививок и медицинских противопоказаний. Инфицирование большинства детей младшего возраста произошло в медицинских стационарах.
Среди заболевших корью взрослых преобладали лица с неизвестным прививочным анамнезом (142 человека -45,2%), преимущественно возрастной группы 18 - 39 лет (125 человек), а также лица, не болевшие корью и не привитые против этого заболевания (77 человек - 24,5%). Доля привитых среди заболевших взрослых составила 30,3%.
Таким образом, заболеваемость корью в Российской Федерации в 2011 году обусловлена в основном заболеваемостью непривитых детей первых двух лет жизни и взрослых, преимущественно 20 - 39 лет, с неизвестным прививочным анамнезом, а также не болевших и не привитых против кори.
В 2012 году эпидемиологическая ситуация еще более осложнилась: за четыре месяца текущего года зарегистрировано 1714 случаев кори в 50 субъектах Российской Федерации. Показатель заболеваемости по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года увеличился в 22,4 раза и составил 1,2 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости корью детей в возрасте до 17 лет в среднем по стране составил 3,8 на 100 тыс. возрастной группы (вырос в 61,7 раза). <...>
