CC BY
26
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Эпидемический паротит на фоне реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции*
Давыдова И.В.1, Тимченко О.Л.1, Попова Т.И.2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», 105275, г. Москва, Российская Федерация
Представлен клинический случай сочетанного течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции и эпидемического паротита у мужчины 20 лет. Сочетание характерных для Эпштейна-Барр вирусной инфекции клинических симптомов и гиперсаливации с последующим повышением содержания в крови а-амилазы, развившимся через несколько дней после госпитализации, стало причиной продления диагностического поиска с целью уточнения диагноза. Отмечены диагностические ошибки и трудности, возникшие при ведении пациентов с симптомами поражения верхних дыхательных путей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Наблюдение и лечение пациента, оформление статьи - Давыдова И.В.; наблюдение пациента, оформление статьи, правка статьи - Тимченко О.Л.; наблюдение, лечение пациента, оформление статьи - Попова Т.И.
Для цитирования: Давыдова И.В., Тимченко О.Л., Попова Т.И. Эпидемический паротит на фоне реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 129-134. 001: ИА^/ДЫ. огд/10.33029/2305-3496-2022-11-2-129-134
Статья поступила в редакцию 21.02.2022. Принята в печать 25.03.2022.
Ключевые слова:
Эпштейна-
Барр вирусная
инфекция;
эпидемический
паротит;
гиперсаливация;
повышение
содержания
а-амилазы;
увеличение
лимфатических
узлов
Epidemic mumps on the background of reactivation of Epstein-Barr viral infection
Davydova I.V.1, 1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry Timchenko O.L.1, of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation Popova T.I.2 2 Infectious Clinical Hospital No. 2 of the Moscow Department of Healthcare, 105275, Moscow, Russian Federation
A clinical case of a combined course of Epstein-Barr viral infection and mumps in a 20-year-old man is presented. The combination of clinical symptoms characteristic of Epstein-Barr viral infection and hypersali-vation, followed by an increase in a-amylase in the blood, which developed a few days after hospitalization, caused the extension of the diagnostic search in order to clarify the diagnosis. Diagnostic errors and difficulties encountered in the management of patients with upper respiratory tract lesions were noted.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
Epstein-Barr viral infection; mumps; hypersalivation; increased
a-amylase content; enlarged lymph nodes
* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 1, 2022.
Contribution. Observation and treatment of the patient, paper design - Davydova I.V.; patient observation, article design, article editing - Timchenko O.L.; observation, treatment of the patient - Popova T.I.
For citation: Davydova I.V., Timchenko O.L., Popova T.I. Epidemic mumps on the background of reactivation of Epstein-Barr viral infection. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (2): 129-34. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-129-134 Received 21.02.2022. Accepted 25.03.2022.
Проблеме инфекций сочетанной этиологии не уделяется пока должного внимания. Практика здравоохранения, сталкиваясь с микст-инфекцией, испытывает трудности как при проведении дифференциальной диагностики, так и при назначении адекватной терапии.
Сочетанные инфекции могут быть различной этиологии, но чаще это инфекции, объединенные первичной локализацией возбудителя, т.е. «входными воротами» с преимущественной активацией одного из инфекционных процессов [1]. Описаны случаи сочетания инфекций как из группы кишечных инфекций, так и из группы инфекций дыхательных путей, что стало особенно актуальным на фоне пандемии COVID-19. Разбираемый клинический случай можно отнести к микст-инфекции из группы инфекций дыхательных путей.
Эпидемический паротит (ЭП) - инфекция, управляемая средствами иммунопрофилактики, регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев.
Заболевание выявляют, как правило, среди невакцини-рованных людей. В 2020 г. заболеваемость ЭП по сравнению с 2017 г. снизилась и составила 0,3 на 100 тыс. населения при среднемноголетнем показателе 0,73 на 100 тыс. населения. Летальных случаев не зарегистрировано. Дети и взрослые болеют ЭП практически в равных долях - 51,03 и 43,28% соответственно, а на долю подростков приходится 5,6%. В структуре заболевших преобладают непривитые дети и взрослые (80,87%), что свидетельствует об эффективности вакцинопрофилактики [2]. В Москве в 2019 г. зарегистрировано 88 случаев ЭП, в 2020 г. - 29 случаев, показатель заболеваемости составил 0,23 на 100 тыс. населения.
В отличие от ЭП, заболеваемость инфекционным моно-нуклеозом (ИМ), вызванным вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), не имеет выраженной тенденции к снижению в многолетней динамике, а среди населения выявляется высокая доля серо-позитивных к ВЭБ [3]. В Москве в 2019 г. зарегистрировано 3106 случаев ИМ, показатель заболеваемости составил 20,96 на 100 тыс. населения; в 2020 г. - 1894 случая ИМ, показатель заболеваемости - 15,08 на 100 тыс. населения. По данным наблюдений, в Москве 74,9% населения имеют маркеры хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ), 35% - в стадии активного заболевания (ИМ и реактивация персистирующей инфекции). Группой риска по заболеваемости ВЭБ-ИМ являются дети от 1 года до 17 лет. У взрослых чаще всего регистрируют случаи реактивации хронической ЭБВИ [4].
При ЭП источник возбудителя - больной человек с клинически выраженными или стертыми проявлениями заболевания, вирус выделяется из организма со слюной и мочой. Интенсивность выделения возбудителя во внешнюю среду низкая, так как чаще всего у заболевшего отсутствуют такие проявления болезни, как кашель и насморк [4]. Большое
значение в распространении инфекции имеет длительность инкубационного периода - от 11 до 23 дней, чаще 18-20 дней.
При ВЭБ-ИМ источником возбудителя является человек, вирус выделяют из слюны, носоглоточных смывов, со слизистой урогенитального тракта и из отделяемого цер-викального канала. Возможна персистенция ВЭБ в клетках слизистой желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочевого пузыря, что не исключает передачу возбудителя при проведении различных медицинских вмешательств [4].
При ЭП и ВЭБ-ИМ реализуется воздушно-капельный путь передачи возбудителя, но в случае ВЭБ-ИМ заражение может происходить при прямом контакте (при поцелуях, половом контакте) и непрямом - через предметы обихода, контами-нированные ВЭБ.
В клинических проявлениях ЭП и ВЭБ-ИМ есть сходство. Для этих инфекций характерны лихорадка, развитие катаральных явлений и изменения в ротоглотке, увеличение лимфатических узлов шейной и надключичной групп [6]. Описаны случаи поражения поджелудочной железы при ВЭБ-ИМ, а при ЭП панкреатит является частым клиническим симптомом (примерно в 20-50% случаев). Для обеих инфекций характерен лимфоцитоз на фоне нормального или повышенного содержания лейкоцитов [7, 8]. Таким образом, в начальном периоде этих болезней, а иногда и в период разгара дифференциальный диагноз может представлять значительные трудности. Этиологию болезни подтверждают при использовании методов лабораторной диагностики.
Случаи сочетанного течения ЭП описаны в том числе и с заболеваниями, при которых имеется поражение верхних дыхательных путей. В 2018 г. зарегистрирована крупная вспышка сочетанной инфекции ЭП и дифтерии в лагерях беженцев в Бангладеш. Никто из заболевших не был вакцинирован от этих инфекций [9]. В случаях когда ЭП протекает сочетанно с острыми респираторными заболеваниями или обострениями хронических процессов в верхних дыхательных путях, интенсивность выделения вируса возрастает при кашле и чихании [5].
Для лабораторного подтверждения ЭП используют серологическое исследование сыворотки крови - иммунофер-ментный анализ. Если развитие инфекционного процесса связано с вирусом ЭП, то в сыворотке крови регистрируют высокое содержание антител класса 1дМ к вирусу на фоне низкого содержания или отсутствия антител ^ класса. Косвенным признаком инфекционного процесса, вызванного вирусом ЭП, может служить повышение содержания а-амилазы, липазы крови и диастазы мочи.
Прямые методы диагностики ЭБВИ основаны на обнаружении ДНК вируса в крови. Выявление ДНК ВЭБ в клетках крови в небольших количествах может свидетельствовать
о латентной фазе болезни, обнаружение ДНК вируса в плазме наблюдается только при реактивации процесса. Непрямые методы диагностики направлены на обнаружение антител классов 1дМ, ^ к различным антигенам ВЭБ. Выявление специфических 1дМ антител в сочетании с клинической картиной при наличии ДНК вируса в плазме указывает на активную ЭБВИ. При этом в фазу очень ранней первичной ЭБВИ (ИМ) определяется только ДНК ВЭБ в плазме крови и 1дМ к капсидному антигену ВЭБ ^СА). При ранней первичной инфекции в крови появляются ^ к капсидному (№А) и раннему (ЕА) антигенам. Для фазы хронической инфекции характерна циркуляция в крови ^ к нуклеарному антигену (ЕБМ) [4].
Цель работы - информирование практикующих врачей об особенностях дифференциальной диагностики микст-инфекции: ЭП на фоне реактивации ЭБВИ.
Клинический случай
Мужчина Л., 20 лет, с жалобами на слабость, ломоту в теле, озноб, повышение температуры тела до 38 °С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение «стека-ния по задней стенке глотки», усиленное отделение слюны, сыпь на коже, дискомфорт в верхних отделах живота госпитализирован в стационар с диагнозом «лихорадка неясного генеза».
Заболел остро, 4 дня назад, с повышения температуры тела до 38,6 °С, неприятных ощущений в горле. В течение суток появились заложенность носа, боль в горле. Осмотрен врачом поликлиники, на слизистой миндалин выявлены наложения, рекомендован прием препарата Флемоксин Солютаб. На 2-й день приема препарата на коже туловища и конечностей появились обильная пятнисто-папулезная сыпь, местами сливная, умеренный кожный зуд. Боль в горле сохранялась на фоне усиленного слюноотделения, появился дискомфорт в верхних отделах живота. Из-за появления сыпи вызвал скорую помощь и был направлен на госпитализацию.
Эпидемиологический анамнез: живет в благоустроенной квартире с другом. Домашних животных нет. Контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 3 нед отрицает. Работает преимущественно дистанционно. За 1 нед до начала настоящего заболевания был на вечеринке, употреблял небольшое количество алкоголя. Прививочный анамнез у пациента не уточнялся.
При осмотре в отделении: состояние средней степени тяжести, повышенного питания (индекс массы тела 31,25 кг/м2). На коже туловища и верхних конечностей обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию, а на лице и нижних конечностях сыпь необильная, без слияния. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены (II степень), рыхлые, с обеих сторон в лакунах скудные наложения желтого цвета. Отмечена зернистость задней стенки ротоглотки, по которой стекает отделяемое из носоглотки желтовато-зеленоватого цвета. На слизистой щек незначительная гиперемия в области устья выводного отверстия слюнной железы. Пальпируются увеличенные до 1,5 см мягкоэластичной консистенции лимфатические узлы передне-, заднешей-
ной, затылочной групп, безболезненные. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. При пальпации живота умеренная болезненность в верхних отделах с обеих сторон. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, мягкоэла-стичной консистенции, определяется нижний полюс селезенки. Стул 1 раз за сутки, обильный, кашицеобразный, без патологических примесей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.
В 1-й день госпитализации (28.08.2021) пациент отметил усиление боли в животе, появилась выраженная тошнота, однократно была рвота «черным». Осмотрен хирургом, острая хирургическая патология исключена, рекомендовано дообследование, коррекция терапии (прием гастропротек-торов).
В клиническом анализе крови - лейкоцитоз 14,3х109/л, лимфоцитоз 66,7%. При биохимическом исследовании выявлено повышение лактатдегидрогеназы - 313,2 МЕ/л, у-глутамилтрансферазы - 142,7 МЕ/л, аланинаминотрансфе-разы - 69,6 МЕ/л. Содержание а-амилазы, глюкозы, общего белка и альбуминов, щелочной фосфатазы, мочевины и кре-атинина в пределах нормы.
Пациент обследован на коронавирусную инфекцию: антитела 1дМ класса к БАКБ-Сс^-2 не выявлены, результат определения ^ антител положительный - 149,76 коэффициент позитивности (КП; отрицательный результат - менее 10 КП), РНК БАКБ-С^-2 в мазке со слизистой ротоглотки не обнаружена (исследование повторное). Результаты серологических методов исследования на сифилис, вирусные гепатиты С, В, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцию), цитомегаловирус отрицательные. Выполнено исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК цитомегаловируса (троекратно), ДНК вируса герпеса 6 типа (двукратно) - результат отрицательный.
Проведено исследование мазка из ротоглотки методом ПЦР на наличие респираторных вирусов: РНК коронавируса, ДНК бокавируса, РНК риновируса, РНК метапневмовируса, РНК вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, ДНК аденовируса, РНК вирусов гриппа А, В, А Н5М1, А Н3№ - результат отрицательный.
В день поступления пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Заключение: «КТ-признаки вирусной пневмонии отсутствуют. Поствоспалительные изменения в легких. Визуализация аксиллярных лимфатических узлов. Кардиофункциональная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника. Спленомегалия. Эктазия желчного пузыря».
За время наблюдения пациент продолжал субфебрильно лихорадить, сохранялись лимфаденопатия, катаральные явления в ротоглотке, беспокоили выраженная гиперсаливация и дискомфорт в верхних отделах живота. 02.09.2021 проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: выявлены увеличение и диффузные
% 80 -|
СЗСЭСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗСЗ
счсчсчсчсчсчсчсчсчсчсчс^с^с^с^счсчсчсчсч сбсбсбсбсосососососососососососососососо ооооооооооосэсэсэсэооооо
ИМСОСООООООООООт-т-т-т-т-т-т-
-•- Нейтрофилы % -•- Моноциты % --•-- Эозинофилы % -•-Лимфоциты % -■•" Базофилы %
Рис. 1. Динамика показателей лейкоцитарной формулы во время пребывания пациента в стационаре
изменения в паренхиме печени, умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, а также увеличение и диффузные изменения паренхимы селезенки.
Рентгенография околоносовых пазух проведена 03.09. 2021. Заключение: «полип? киста правой гайморовой пазухи?».
При исследовании крови методом ПЦР от 01.09.2021 определена ДНК вируса ВЭБ (59 копий/мл). При серологическом исследовании сыворотки крови выявлены антитела класса IgM к ВЭБ - 91,9 МЕ/мл (при референсных значениях 9,0-13,0 МЕ/мл), класса IgG - 185,8 МЕ/мл (при референсных значениях 10,0-15,0 МЕ/мл). При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки выявлен умеренный рост грибов рода Candida (к терапии добавлен флуконазол).
На основании данных анамнеза болезни, клинической картины заболевания, результатов лабораторного и инструментального методов обследования пациенту поставлен диагноз: хроническая приобретенная ЭБВИ, реактивация.
На фоне проводимой терапии (дезинтоксикационная, симптоматическая) у пациента отмечено снижение слабости,
оооооооооооооооооо счс^счсчсчсчсчсчсчс^счсчсчсчсчсчсчс^ сосососососососососпсосососососососп оооооооооооооооооо
О^^С^СО^^СОГ^СОСОО-г^СЧСО'^иПСО СОСООООООООООч—ч—ч—ч—ч—ч—ч—
— а-Амилаза, Ед/л — СРБ, мг/л
Рис. 2. Динамика содержания а-амилазы и С-реактивного белка (СРБ) в крови у пациента во время пребывания в стационаре
перестала беспокоить боль в горле, исчезли наложения на миндалинах, гиперемия слизистой ротоглотки стала менее интенсивной, содержание лимфоцитов периферической крови снизилось с 66,7% до нормальных значений (34%) (рис. 1).
Причины гиперсаливации, выраженного дискомфорта в верхних отделах живота, сохраняющегося дискомфорта в области увеличенных шейных лимфатических узлов не были ясны, что заставило продолжить диагностический поиск.
С 7-го дня госпитализации у пациента отмечено увеличение уровня а-амилазы в сыворотке крови до 158,9 ЕД/л (при поступлении - 92,3 ЕД/л) (рис. 2).
С учетом клинической картины и изменений в клиническом и биохимическом анализе крови было проведено дообследование. Повторно 07.09.2021 проведено УЗИ органов брюшной полости (динамика по сравнению с предыдущим исследованием отсутствует). С целью исключения генерализованной бактериальной инфекции и возможного развития инфекционного эндокардита 07.09.2021 выполнена эхокар-диография. Заключение: «полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Электрокардиограмма: ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 80 в минуту. Горизонтальная электрическая ось сердца. Диффузные изменения миокарда, преимущественно левого желудочка».
Дополнительно проведены определение тропонина I (полуколичественно) - 0,01 нг/мл (норма - менее 0,03 нг/мл) и повторные исследования прокальцитонина - 0,50 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл). Результаты определения кре-атинфосфокиназы (КФК) и КФК-МБ не превышали нормальных значений.
Учитывая рост а-амилазы, чувство дискомфорта в области шейных лимфоузлов и гиперсаливацию, принято решение о необходимости УЗИ лимфатических узлов шеи и околоушных желез 07.09.2021: множественные шейные лимфатические узлы с обеих сторон максимальным размером слева 19x7 мм, справа 18x7 мм, овальной формы с ровным контуром, диффузно измененные, гипоэхогенные, с усилением кровотока в них. Увеличение околоушных желез: справа размером 55x31x45 мм, слева 55x26x25 мм, структура диффузно изменена, контур неровный, в структуре визуализируются внутрипаренхиматозно расположенные лимфатические узлы размером 14x6 мм. Поднижнечелюст-ные железы справа и слева увеличены, структура диффузно изменена, контур неровный. Усиление кровотока в слюнных железах. Заключение: «множественные увеличенные диффузно измененные лимфатические узлы шеи. Эхо-признаки острого воспаления слюнных желез. Пациент осмотрен оториноларингологом: данных за паратонзиллярный абсцесс нет, нельзя исключить хронический тонзиллит. Рентгенологически нельзя исключить кисту правого верхнечелюстного синуса».
07.09.2021 проведено исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса герпеса 6-го типа и ДНК ВЭБ - результат отрицательный. Другие исследования: 1_Е-клетки (08.09.2021) в крови отрицательные; антистрептолизин-О и ревматоидный фактор, гормоны щито-
видной железы (тиреотропин, тиреоидный гормон, свободный тироксин, свободный трийодтиронин, антитела к тирео-глобулину, антитела к тиреоидной пероксидазе - в пределах нормальных значений); антител классов IgM, IgG к Borrelia burgdoferi, IgA и IgG антител к Chlamidia, IgMm, IgG антител к Mycoplasma pneumonia не обнаружено.
При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки, гемокультуры роста патогенной микрофлоры не получено. Исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК Listeria monocytogenes (11.09.2021) - результат отрицательный. Отмечено повышение D-димера (10.09.2021) до 1303 нг/мл (нормальные значения - от 50 до 250 нг/мл), с последующим снижением его содержания (13.09.2021) -895 нг/мл.
Учитывая острое воспаление слюнных желез, гиперсаливацию, высокие показатели а-амилазы, пациент обследован на ЭП: выявлены антитела класса IgM к Mumps rubulavirus -502 МЕ/мл (норма 10-15 МЕ/мл), класса IgG - отрицательные.
Пациенту уточнен диагноз: «ЭП неосложненный, средне-тяжелое течение. Хроническая приобретенная ЭБВИ, реактивация».
С учетом данных лабораторного и инструментального обследования пациенту проводили антибиотикотерпию в течение 7 дней, противогрибковую, симптоматическую и инфузионную дезинтоксикационную терапию, диетотерапию. Пациент выписан после 20 дней пребывания в стационаре с положительной клинико-лабораторной динамикой под наблюдение специалистов поликлиники по месту жительства. В соответствии с рекомендациями (протоколом лечения) [10] реконвалесценты ЭП легкой степени тяжести находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 мес. Обязательное диспансерное наблюдение необходимо при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров и объем обследования зависят от перенесенного осложнения.
Обсуждение
При сочетанных инфекциях дыхательных путей дифференциальную диагностику необходимо проводить с учетом эпидемической ситуации и ранних симптомов, которые могут служить опорными признаками алгоритма постановки диагноза.
Верификация диагноза ИМ и ЭБВИ важна для определения тактики ведения пациента в стационаре с последующим амбулаторным наблюдением в связи с возможным развитием осложнений, нередко угрожающих жизни больного (разрыв селезенки, развитие тяжелого поражения печени, формирование аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний).
Ранняя диагностика ЭП важна с целью предупреждения тяжелого течения панкреатита (строгое соблюдение щадящей диеты), своевременного выявления симптомов возможного развития менингита и менингоэнцефалита, симптомов орхита (коррекция терапии с назначением гормональных препаратов). Кроме того, пациент с ЭП нуждается в изоляции для снижения риска заражения окружающих его людей.
Сложность диагностики данного клинического случая состоит в сочетании клинических проявлений, характерных как для ИМ, так и для ЭП.
В начальном периоде болезни об ЭБВИ свидетельствуют лихорадка, боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение стекания по задней стенке глотки, заложенность носа, увеличение групп шейных и затылочных лимфатических узлов. Характерным проявлением болезни была токсикодермия, развившаяся на фоне приема препарата группы полусинтетических пенициллинов (Фле-моксин Солютаб) у пациента, ранее не имевшего аллергии к препаратам данной группы [4, 6]. При госпитализации пациента диагноз ИМ был бы наиболее вероятным в связи с наличием лихорадки, лакунарной ангины, а также лим-фаденопатии и гепатоспленомегалии, подтвержденными инструментально. Однако данный диагноз подтверждался выявлением лейкоцитоза лимфоцитарного характера, повышением содержания лактатдегидрогеназы, у-глутамилтранспетидазы и аланинаминотрансферазы. Однако такие симптомы, как дискомфорт и боль в верхних отделах живота, тошнота, гиперсаливация, не укладывались в классическую клиническую картину этого заболевания, не было «классического» увеличения мононукле-аров на 10-20% в динамике, что противоречит диагнозу первичной формы ВЭБ-ИМ. Обнаружение высокого содержания антител класса 1дМ, ^ к ВЭБ при серологическом исследовании крови, выявление в плазме крови ДНК ВЭБ методом ПЦР является неопровержимым доказательством наличия ЭБВИ у данного пациента, однако необходимо было уточнить и форму ее течения. Не были исследованы ^-антитела к капсидному, раннему и нуклеарному антигенам, что позволило бы предположить длительность течения ЭБВИ у данного пациента. Данная информация позволила бы дать заключение о том, что с большей вероятностью в данном случае речь идет о реактивации хронической инфекции.
Учитывая сохранение субфебрильной лихорадки, выраженную гиперсаливацию, боль в верхних отделах живота, тошноту, описанный при поступлении у пациента симптом Мурсу, вновь развившийся лимфоцитоз в периферической крови, значительное увеличение содержания а-амилазы крови, рост содержания маркеров воспаления (С-реактивного белка и D-димера), признаки острого воспаления слюнных желез по данным УЗИ, возникла необходимость исключения ЭП. С учетом длительности инкубационного периода этой болезни пациент мог быть госпитализирован как в периоде инкубации с развитием клинической картины болезни уже в стационаре, так и в продромальном периоде. Можно высказать предположение, что инфицирование вирусом ЭП спровоцировало реактивацию ВЭБ.
Диагноз ЭП был подтвержден присутствием в крови пациента антител класса 1дМ к вирусу ЭП при отрицательных результатах исследования на антитела класса
На протяжении последующих 2 нед болезни отмечалась тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей, за исключением сохранения повышенных значений а-амилазы крови.
Заключение
При анализе данной истории болезни можно обратить внимание на ряд диагностических ошибок, совершенных как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Не собран прививочный анамнез, не в полном объеме собран эпидемиологический анамнез. Не обращено внимание на ранние симптомы проявления ЭП. Не обосновано расширение серологических исследований для поиска разнообразных этиологических агентов.
Безусловно, течение микст-инфекций представляет трудность в постановке диагноза. Недостатки в сборе анамнеза (отсутствие данных о перенесенных ранее болезнях и проводимой вакцинации), общие черты клинического течения ряда болезней, невозможность дифференциальной диагностики без использования специальных методов лабораторной и инструментальной диагностики являются частыми причинами диагностических ошибок и поздних
диагнозов. В некоторых случаях врач видит поэтапное развертывание клинической картины сочетанных инфекционных процессов.
У пациента Л. при проведении дифференциальной диагностики в первую очередь были исключены такие инфекции, как ССШй-19, грипп, парагрипп, аденовирусное заболевание, бока-вирусная, метапневмовирусная и риновирусная инфекции.
Расширенный поиск этиологического агента с использованием молекулярно-генетического и иммунологического методов, а также УЗ-диагностики, рентгенологических исследований позволил обосновать клинический диагноз: «ЭП неос-ложненный, среднетяжелое течение. Хроническая приобретенная Эпштейна-Барр вирусная инфекция, реактивация».
Коррекция проводимой терапии и тактики ведения пациента дала положительный клинический эффект. Пациент Л. выписан на 24-й день болезни (20-й день пребывания в стационаре) в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов поликлиники.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Давыдова Ирина Владимировна (Irina V. Davydova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: Leenok@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-1457-485X
Тимченко Ольга Леонидовна (Olga L. Timchenko) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: otimchenko@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1596-2216
Попова Тамара Ивановна (Tamara I. Popova) - заведующий 6-м инфекционным отделением ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: popovati2022@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Шкарин В.В., Саперкин Н.В. Взаимодействие возбудителей сочетанных инфекций при комплексной коморбидности (теоретические и практические вопросы) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. Т. 5, № 11. С. 737-743. DOI: https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-11-737-743
2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году». URL: https://www. rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=18266
3. Михнева С.А., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Оценка качества клинической диагностики инфекционного мононуклеоза // Практическая медицина. 2019. Т. 17, № 8. С. 54-56.
4. Семененко Т.А., Кистенева Л.Б., Соломай Т.В. и др. Эпштейна-Барр вирусная инфекция: эпидемиология, клиника, лечение, профилактика : методические рекомендации. Москва. 2022. 76 с.
5. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Юшука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.
6. Clarkson E., Mashkoor F., Abdulateef S. Oral viral infections: diagnosis and management // Dent. Clin. North Am. 2017. Vol. 61, N 2. P. 351-363.
7. Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизированный пациент) : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 454 с.
8. Юшук Н.Д., Климова Е.А. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 110 с.
9. Mair L., Relan P., Hamilton D.O., Al-Noman A., O'Dempsey T. Lessons learned from an under-reported mumps epidemic among Rohingya refugees in Cox's Bazar District, Bangladesh // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2020. Vol. 114, N 9. P. 635638. DOI: https://doi.org/10.1093/trstmh/traa048
10. URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/011ddcf1-9b27-4554-8a21-df1af0354db2
REFERENCES
1. Shkarin V.V., Saperkin N.V. Interaction of concurrent infection pathogens in complex comorbidity (theoretical and practical issues). Russkiy meditsin-skiy zhurnal [Russian Medical Inquiry]. 2021; 5 (11): 737-43. DOI: https://doi. org/10.32364/2587-6821-2021-5-11-737-743 (in Russian)
2. State report "On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2020". URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/ documents/details.php?ELEMENT_ID=18266 (in Russian)
3. Mikhneva S.A., Martynov Yu.V., Popova T.I., Kukhtevich E.V., Grishina Yu.Yu. Assessment of the quality of clinical diagnosis of infectious mononucleosis. Praktiches-kaya meditsina [Practical Medicine]. 2019; 17 (8): 54-7. (in Russian)
4. Semenenko T.A., Kisteneva L.B., Solomay T.V., et al. Epstein-Barr virus infection: epidemiology, clinic, treatment, prevention: guidelines. Moscow. 2022: 76 p. (in Russian)
5. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. (eds). Infectious diseases: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 1040 p. (in Russian)
6. Clarkson E., Mashkoor F., Abdulateef S. Oral viral infections: diagnosis and management. Dent Clin North Am. 2017; 61 (2): 351-63.
7. Diagnosis of a typical case of an infectious disease (standardized patient): a textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 454 p. (in Russian)
8. Yushchuk N.D., Klimova E.A. Infectious diseases: syndromic diagnosis. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. 110 p. (in Russian)
9. Mair L., Relan P., Hamilton D.O., Al-Noman A., O'Dempsey T. Lessons learned from an under-reported mumps epidemic among Rohingya refugees in Cox's Bazar District, Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020; 114 (9): 635-8. DOI: https:// doi.org/10.1093/trstmh/traa048
10. URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/011ddcf1-9b27-4554-8a21-df1af0354db2
