CC BY
852© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
ЛЕКЦИЯ
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ ЭКОНОМО: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
Д.В. Дмитренко, к.м.н.; Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; Е.С. Ряскова; Е.А. Козулина, к.м.н.; А.В. Садыкова, к.м.н.
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития», кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, Красноярск, Россия; ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального
медико-биологического агентства», ЗАТО г Железногорск
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ № 51 ФМБА России». E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru 660022, г. Красноярск, Красноярский край, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрав-соцразвития РФ». E-mail: naschnaider@yandex.ru
Резюме. В настоящей статье представлены краткие исторические и современные аспекты эпидемического (летаргического) энцефалита Экономо с акцентом на особенности клинического течения хронической формы заболевания. Работа проиллюстрирована клиническим примером из опыта многолетней работы авторов в практическом здравоохранении Красноярского края. Ключевые слова: эпидемический энцефалит Экономо, клиника, диагностика.
Страницы истории. Если человек спит 20 лет, не просыпаясь, это вовсе не значит, что он умер. В фольклоре многих народов существует легенда о спящей красавице, разбуженной поцелуем заезжего молодца... Эта распространенность сказки позволяет предположить, что в основе предания о спящей царевне лежат действительные факты. Схожий случай произошел в лондонском анатомическом театре в 1824 году, когда Джон Макинтайр очнулся от пореза скальпелем, сделанного прозектором. Как показало следствие, тело было выкрадено из могилы и продано врачам. В 1893 году в местечке Айженберге в Германии шум из свежей могилы умершей во время родов женщины заставил служителей кладбища раскопать захоронение. Женщина была обнаружена живой. В могиле у нее продолжались роды... Подобные драматические истории издавна волновали воображение литераторов. Особенно прославился столь жутковатыми творениями американский писатель XIX века Эдгар Алан По. Один из его рассказов так и называется - «Заживо погребенные». По мнению авторитетных литературоведов, сюжеты для своих мистических триллеров Эдгар По черпал из реальной жизни, характерной для вспышек эпидемического летаргического энцефалита (ЭЛЭ) в Европе [4, 8, 9, 14, 25]. Летаргия - это «патологическое состояние, характеризующееся ослаблением всех проявлений жизни; обездвиженностью, значительным понижением обмена веществ, ослаблением или отсутствием реакций на внешние раздражители». К 2001 году в мире погибло от ЭЛЭ более 20 миллионов человек [19].
Дефиниция. Эпидемический энцефалит (син.:
летаргический энцефалит Экономо, энцефалит А, эпидемический летаргический энцефалит - ЭЛЭ) (греч. !е^е - забвение, агд1а - бездействие) - нейро-инфекция предположительно вирусной природы с характерной клинико-патоморфологической картиной поражения головного мозга. Эпидемический энцефалит был впервые описан венским профессором-неврологом Константином Александром Экономо (бароном фон Сан-Серф) в 1917г. во время эпидемии в Австрии [8, 9, 25], в СССР - А.И. Геймановичем (Харьков) и Я.М. Раймистом (Одесса) во время вспышки заболевания в 1919г [1, 2]. Одним из первых особенности течения и клиники ЭЛЭ у детей детально описал Н.Ю. Тарасович в 1923г. В 1918-1926гг. заболевание получило массовое распространение и охватило в виде пандемии ряд стран Европы. Затем заболеваемость резко снизилась, и в настоящее время наблюдаются небольшие вспышки и спорадические случаи. В зависимости от преобладания того или иного синдрома различают окулоцефалическую, гиперкинетическую, атактическую, вестибулярную, эндокринную, психосенсорную формы ЭЛЭ [2, 4, 8, 14].
Этиология ЭЛЭ не установлена. Возбудителем этого заболевания является фильтрующийся РНК-содержащий вирус, выделить который пока не удалось. Своеобразные клиническая картина и патомор-фологические изменения, групповой характер заболевания свидетельствуют о нозологической самостоятельности этой формы энцефалита, имеющей признаки первичного вирусного поражения головного мозга. Пути проникновения вируса в центральную нервную систему изучены недостаточно. Предпола-
гают, что первоначально возникает виремия, а затем вирус по периневральным пространствам проникает в головной мозг [19].
Эпидемиология. Заболевание чаще возникает в зимний период, хотя спорадические случаи отмечаются круглый год. ЭЛЭ встречается у мужчин и женщин, но чаще болеют женщины и, преимущественно, лица молодого возраста (20-40 лет), несколько реже - дети школьного возраста. Описаны единичные случаи эпидемического энцефалита у грудных детей и дошкольников, причем в возрасте до 5 лет болезнь протекает наиболее тяжело. Случаи ЭЛЭ у городских жителей регистрируются чаще, чем у сельских. Основное значение уделяется контактному способу заражения, возможно, воздушно-капельному. В пользу этого свидетельствуют случаи семейного заражения, возникновение вспышек в закрытых коллективах, передача заболевания от человека к человеку и др. В начале века были эпидемические вспышки этого заболевания, которые с 1926г. отсутствуют, но спорадические случаи время от времени регистрируются в разных странах, поэтому название «эпидемический энцефалит» в настоящее время не совсем соответствует своей сути. В развитии эпидемического энцефалита различают острую и хроническую стадии, которые могут развиваться непрерывно (при этом первая иногда является бессимптомной) или быть разделенными светлым промежутком [3, 4].
Патоморфология. ЭЛЭ относится к полиоэн-цефалитам, характеризующимся поражением серого вещества головного мозга. В острой стадии пато-морфологические изменения носят выраженный сосудисто-воспалительный инфильтративный характер и локализуются, в основном, в сером веществе среднего мозга, покрышке четверохолмия, зрительном бугре и перивентрикулярном сером веществе в области III желудочка и Сильевиева водопровода. Наиболее выраженные изменения определяются в стволе головного мозга (в ядрах глазодвигательных нервов, ретикулярной формации), сером веществе под-бугорной области и стриарного тела. В ряде случаев страдают также ядра VI, VII и VIII пар черепных нервов. Черное вещество в острой фазе энцефалита может оставаться интактным. В очагах поражения обнаруживаются выраженные воспалительные изменения
Рис. 1. Иммунофлюоресцентное исследование базальных ядер больного ЭЛЭ [6]. Стрелками показана флюоресценция, демонстрирующая реактивность антител против нейронов базальных ядер.
экссудативно-пролиферативного характера в виде периваскулярных плазмоцитарных инфильтратов, глиальной реакции с образованием околоклеточных узелков; иногда выявляется нейронофагия. Изменения нервных клеток в остром периоде обычно носят обратимый характер. ЭЛЭ сопровождается также поражением внутренних органов. В печени, легких нередко обнаруживаются периваскулярные инфильтраты.
В хронической стадии ЭЛЭ преобладает аутоиммунный дегенеративный процесс [6], который наиболее выражен в подкорковых ядрах (преимущественно в черной субстанции и бледном шаре) и нейронах коры мозга (рис.1). Нейроны лишаются тигроидного вещества, сморщиваются. На месте погибших нейронов формируются глиальные рубцы. Значительные изменения (явления глиолиза, обызвествления) иногда находят в мозговых сосудах.
Клиника. Острая стадия наступает вслед за инкубационным периодом (по истечении 4-15 дней). В этой стадии на первый план выступают общемозговая симптоматика и проявления общего токсикоза: рвота, лихорадка, головная боль и др., на фоне которых может развиться психомоторное возбуждение. Оно чаще наблюдается в структуре делирия (абортивного или развернутого). Типичные клинические проявления - лихорадка, сонливость и диплопия (триада Экономо). Характерные для ЭЛЭ особенности локализации мозгового процесса - в стволе и подкорковых образованиях - находят отражение в картине неврологических расстройств в виде частоты хореопо-добных, атетоидных гиперкинезов, фокальных миок-лонических и других эпилептических приступов, а также симптомов нарушения черепно-мозговой иннервации (диплопия, глазодвигательные расстройства, парезы лицевых нервов и др.).
Двигательное беспокойство, отрывочные дели-риозные расстройства, галлюцинаторные эпизоды, наблюдающиеся в первые дни болезни, в дальнейшем уступают место углубляющимся нарушением сна в виде сомноленции, гиперсомнии и более глубокого сна (летаргии), которые могут продолжаться до нескольких недель или (реже) месяцев. При попытках прервать сон больного полного пробуждения добиться не удается. Имеет место лишь частичное бодрствование, позволяющее покормить больного, опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Периоды бодрствования в дальнейшем пациентом амнезируются. Сонливость больных ЭЛЭ определяет его название «летаргический». Она связана с поражением гипотала-мо-мезэнцефальных «центров бодрствования» мозга, в частности, структур ретикулярной формации орального отдела ствола.
В остром периоде заболевания могут развиться эндокринные нарушения, связанные с поражением гипоталамической области. Они характеризуются патологическим снижением или повышением аппетита, жаждой, симптомами несахарного мочеизнурения, нарушением менструального цикла, истощением или ожирением больного; в ряде случаев наблюдается адипозогенитальная дистрофия. Определяются изменения экскреции гормонов и их содержания в крови, извращение сахарной кривой, гипер- или гипоглике-
мия. При эндокринной форме ЭЛЭ, как правило, изобилуют симптомы дисфункции вегетативной нервной системы, создающие характерный неопрятный облик больного (сальность лица, жирная себорея, повышенная потливость, слюнотечение и др.).
В отличие от взрослых у детей дебют эпидемического энцефалита протекает с преобладанием общемозговой симптоматики, обусловленной гемо- и ликвородинамическими расстройствами, нарастающими явлениями отека мозга. Уже через несколько часов после начала заболевания может наступить потеря сознания, часто наблюдаются генерализованные миоклонические и тонико-клонические судороги. Поражение ядер гипоталамической области способствует нарушению мозговой гемодинамики, что еще более усугубляет гипоталамические расстройства. Развиваются явления отека - набухания мозга, нередко приводящего к летальному исходу на 1-2-е сутки, еще до появления у ребенка очаговых симптомов, характерных для эпидемического энцефалита. Тяжелое течение болезни у детей раннего и младшего возраста объясняется характерной для них склонностью к генерализованным общемозговым реакциям.
У детей более старшего возраста через несколько часов после общеинфекционного дебюта заболевания обнаруживаются расстройства сна и бодрствования - диссомния, а также глазодвигательные расстройства. Диссомния может проявляться в виде летаргии или, напротив, бессонницы. Иногда в дневные часы преобладает сонливость, ночью - бессонница и психомоторное возбуждение. Глазодвигательные расстройства обычно связаны с поражением крупноклеточных и парасимпатических ядер глазодвигательного нерва. У больных наблюдаются одно-или двусторонний птоз, диплопия, расходящееся косоглазие, нарушение конвергенции. Зрачки расширены. Реакция на свет может сохраняться при выпадении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию («обратный» симптом Аргайла Робертсона). Как правило, рано появляются симптомы поражения подбу-горной области: приступообразные тахипноэ, тахикардия, снижение, повышение или асимметрия артериального давления. Часто возникает зевота. С вовлечением в патологический процесс ядер гипоталамуса связана и регистрируемая в ряде случаев стойкая гипертермия, не сопровождающаяся воспалительными сдвигами в периферической крови.
У детей (реже - у взрослых) характерно развитие различных гиперкинезов (хореиформных, атетоз-ных) и фокальных эпилептических приступов (миок-лонических и смешанных). У детей старшего возраста и у взрослых психические нарушения могут проявляться в виде мусситирующего делирия: психомоторное возбуждение отсутствует, больные почти неподвижны, замкнуты, отрешены, безразличны к окружающему. Нередко наблюдаются гиперсексуальность и назойливость.
Продолжительность острой стадии составляет до 2-3 месяцев. В восстановительном периоде наблюдаются астенизация, эмоциональная неустойчивость. Классический гиперсомнический офтальмоплегичес-кий синдром эпидемического энцефалита в после-
дние годы встречается редко, чаще описывают вестибулярную и гриппоподобную форму. В связи с тем, что острый период характеризуется значительным клиническим полиморфизмом, а нередко протекает абортивно, атипично, диагноз ЭЛЭ иногда устанавливают лишь в хронической фазе. При хронической форме ЭЛЭ, в отличие от острой, основными являются дефицитарные симптомы, развивающиеся на фоне специфических неврологических нарушений - паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств. Течение паркинсонизма прогредиентное, неуклонно прогрессирующее. У больных постепенно развиваются брадипсихия, эхолалия, обеднение речи. Нередко больные становятся ворчливыми, иногда агрессивными; навязчивость сочетается со злобностью, болезненной педантичностью. Эти симптомы рельефно выражены у детей. Больные инертны и в покое, и в движении: им трудно начать какое-либо действие, в равной степени трудно остановиться (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Одновременно могут возникать парадоксальные кинезии: обездвиженность, невозможность быстрых произвольных движений, общая скованность неожиданно сменяются (чаще при эмоциональных стрессах или при внезапном пробуждении ночью) двигательной расторможен-ностью. При этом больные могут бежать, танцевать, но через небольшой промежуток времени вновь застывают. Природа парадоксальных движений не вполне ясна.
Различают две группы психических расстройств (по М. О. Гуревичу, 1949): расстройства витальных (глубинных) психических функций и расстройства психической активности. Среди витальных нарушений наиболее часто отмечается расстройство влечений (пищевого и полового). Наряду с этим отмечены вегетативно-эндокринные расстройства: гиперсаливация, сальность кожи, гипергидроз, нарушения углеводного и жирового обмена, адипозогенитальная дистрофия, повышенные жажда и аппетит, патология половых функций, инфантилизм, нарушения менструального цикла, импотенция и т. п. Нарушения эмоциональной сферы проявляются в монотонности аффективных реакций. Особенности психической деятельности этих больных: высокая психическая истощае-мость, нарушение устойчивости внимания, неспособность к его переключению, что в свою очередь отражается на характере аффективных реакций и общем снижении психического тонуса (постэнцефалитичес-кая церебрастения) [1, 2].
В качестве самостоятельных выделяются психические расстройства при постэнцефалитическом паркинсонизме: амиостатический, акинетически-ги-пертонический синдром с брадикинезией и брадиф-ренией. Брадифрения с типичной для нее слабостью побуждений, замедленностью и затрудненностью психических процессов, снижением инициативы и спонтанности, безразличием и безучастностью, снижением эмоциональности (реже эйфорическим настроением) была описана в качестве ведущего психопатологического синдрома при хронической стадии ЭЛЭ в 1921 г. W. Mayer-Gross и R. Steiner. Возникают также кратковременные онейроидные картины; не-
Рис. 2. МРТ21-летнего мужчины с острой формой эпидемического летаргического энцефалита (9 день острого периода) [5]: А) билатеральные гиперинтенсивные очаги в области черной субстанции;
Б) гиперинтенсивные очаги в правом стриатуме (FLAIR-режим). Примечание: пациент госпитализирован с субфебрилли-тетом (37.7C), яркой менингеальной симптоматикой, головной болью, зрительными галлюцинациями, дизартрией, ин-сомнией, позиционной и динамической атаксией, постуральным тремором. Люмбальная пункция: цитоз - 72 лейкоцита/ мм3 (моноциты - 84%, полиморфные нейротрофилы - 16%), белок - в норме (34 мг/дл, <45 мг/дл1), глюкоза - 70 мг/мг(в сыворотке - 100 мг/дл); посев на бактерии, микобактерии и вирусы - отрицательный. Лечение: ацикловир, цефтриаксон получал в течение 5 дней, после чего они были отменены, так как КТ головного мозга, ликвор и ПЦР были без патологии. Через 4 дня после отмены противовирусной терапии состояние ухудшилось, присоединились кататония, акинетический мутизм, дисфагия, выраженное слюнотечение и гипергидроз, развилось несколько окулогирических кризов. Проведена МРТ головного мозга, где выявлены характерные для ЭЛЭ нейрорадиологические изменения. В результате был установлен диагноз ЭЛЭ (согласно критериев Howard & Lees, 1987).
редки психосенсорные нарушения. Примерно у 1% больных развиваются затяжные галлюцинаторно-бре-довые психозы, отличающиеся конкретностью, неразвернутостью, однообразием переживаний, связью с периодами помрачения сознания [1, 2, 7, 8]. Рассматриваемое заболевание отличает достаточная сохранность интеллектуальной сферы и критики к своему состоянию. Последнее в сочетании с депрессией порождает психогенно обусловленные реакции на заболевание, включая суицидальные тенденции. Слабоумие развивается редко.
Для хронической формы ЭЛЭ характерны фокальные миоклонические припадки с маршем и без марша. Во время судороги взора наблюдаются пароксизмы страха, навязчивостей с выраженным компонентом насильственности (мудрствование, поток бесплодных мыслей и др.). Может возникнуть эпидемическая икота (в течение нескольких недель), в основе ее лежат миоклонические судороги диафрагмы. Больные могут предъявлять жалобы, характерные для хронической интоксикации: мышечные боли (в шее, по-яснично-крестцовом отделе позвоночника, конечностях), общую мышечную слабость, повышенную утомляемость при обычной физической нагрузке, подташ-нивание.
Диагностика ЭЛЭ в остром периоде основывается на характерных симптомах. Важно правильно
оценить состояние сознания, своевременно выявить первые симптомы очагового поражения мозга, в частности расстройство сна, глазодвигательные, вестибулярные, вегетативно-эндокринные нарушения. При этом нельзя забывать, что в настоящее время часто встречаются стертые и абортивные формы болезни. Появление первых симптомов паркинсонизма может быть отдалено от острого периода на несколько недель, месяцев или лет. В некоторых случаях акинети-ко-ригидный синдром развивается у больных в острой фазе, которая непосредственно переходит в хроническую.
Специфические изменения в крови при эпидемическом энцефалите отсутствуют. Непостоянно выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, некоторое уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов. В цереброспинальной жидкости, в среднем, у 50% больных ЭЛЭ может определяться повышение содержания белка до 0,661,65 г/л, сахара до 0,75-0,95 г/ л, иногда незначительный лимфоцитарный цитоз (до 100 клеток в 1 мкл); у 69% - олигоклональные антитела. Невозможность вирусологической идентификации, отсутствие специфических изменений в крови и цереброспинальной жидкости затрудняют диагностику острой формы ЭЛЭ [4-6, 25].
В последние годы важное значение для диагно-
стики ЭЛЭ в остром периоде приобретает МРТ головного мозга с мощностью магнитного поля более 1,5 Тесла (рис. 2) [5, 23].
Для диагностики хронической формы ЭЛЭ требуется сбор точных анамнестических данных о перенесенных ранее острых инфекционных заболеваниях с общемозговыми симптомами, нарушениями сознания, сна, диплопией. Важно помнить, что острую и хроническую фазы нередко разделяет несколько лет, иногда 2-3 десятилетия [1, 2, 26, 27].
Представляем вашему вниманию клинический случай поздней диагностики хронической формы спорадического варианта ЭЛЭ.
Клинический пример: Больная Б., 50 лет. История болезни № 522/17. Сроки госпитализации: 16.02.07-06.03.07 г. Госпитализирована в неврологическое отделение МСЧ №96 ФМБА г. Красноярска с жалобами на снижение памяти, нарушение ориентировки во времени и пространстве, нарастающими в осенне-весенний период. Постоянно беспокоили мигрирующие, жгущие боли во всех группах мышц, преимущественно в мышцах торса, спины, межреберных мышцах с умеренно-выраженным эмоциональным эффектом; нарушения цикла сон-бодрствование в виде приступов непреодолимой сонливости, длительностью до нескольких часов; нарушение глубины сна в виде его поверхностного характера и сноподоб-ных состояний (онейроида). Кроме того, пациентка отмечала дрожание головы и конечностей, усиливающиеся при волнении, выполнении физических нагрузок, уменьшающиеся в покое и во сне; нарушения речи по типу «заикания» за счет дрожания (миокло-ний) мышц языка, глотки; изменение почерка; онемение, слабость левых конечностей. В ночное время суток возникали приступы тонических судорог с флюктуацией уровня сознания, прикусом языка, а также приступов с насильственным «наплыванием» мыслей, частотой от 1 раза в 3 месяца до еженочных, нарастающих в осеннее-весенний период, уменьшающихся на фоне нерегулярного приема финлепсина 200 мг/ сут. (назначаемого по поводу болевого синдрома). Постепенно присоединялись нарушения зрения в виде «пелены» перед глазами, диплопии при взоре влево и вверх, нарушения глотания твердой и, преимущественно, жидкой пищи с поперхиванием во время еды.
Из анамнеза известно, что пациентка в возрасте 21 года перенесла острый эпидемический летаргический энцефалит Экономо, в течение 3-5 лет после острого периода сохранялись симпатоадренало-вые кризы с повышением АД до 160/100 мм.рт.ст., респираторным синдромом, тревогой, полиурией в конце приступа; отмечалось снижение толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам. До развития настоящего заболевания училась на «хорошо» и «отлично» в ВУЗе, активно занималась студенческой общественной деятельностью, но из-за когнитивных нарушений, развившихся и сохраняющихся после перенесенного ЭЛЭ, не смогла окончить ВУЗ, несмотря на наличие желания и финансовых возможностей. Однако на диспансерном наблюдении у
невролога не состояла. В 45 лет после ОРВИ, перенесенного «на ногах», отмечалось резкое ухудшение состояния в виде неуклонного прогрессирования заболевания (появления транзиторных приступов непреодолимой сонливости, мигрирующих болей в мышцах, нарастания когнитивных нарушений, нарушения речи, письма, глотания; дрожания головы и конечностей, слабости в левых конечностях; появления ночных судорожных приступов с прикусом языка, насильственных навязчивых мыслей, увеличения массы тела, повышения уровня артериального давления) в течение последних 3 лет. Наблюдалась у невролога по месту жительства с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия, эссенциальный тремор». МРТ и ЭЭГ до настоящей госпитализации не проводились. Освидетельствована на МСЭ, установлена 2 группа инвалидности «по общему заболеванию». В течение последнего года появились атонические припадки с падением, но без потери сознания, прогрессирование нарушений сна, присоединились затруднения при ходьбе, депрессивный фон настроения, плаксивость.
В неврологическом статусе: в сознании, эмоционально лабильна, плаксива, значительно снижен уровень внимания, при умственных нагрузках быстро истощалась. При нейропсихологическом тестировании: снижение темпов умственной работоспособности, внимания, вследствие чего не могла выполнять тесты до конца (органический тип расстройств), критика сохранена. Умеренная тотальная гипомнезия, умеренная дезориентировка во времени. Тест MMSE = 22 балла (деменция легкой ст. выраженности), FAB = 15-16 баллов; тест рисования часов 8 баллов; значительное снижение беглости речи. ЧМН: зрачки D=S, обратный симптом Аргайла-Робертсона, элементы диплопии при взоре прямо, вниз и вправо, значительно нарастающие при взоре влево и вверх; расходящееся косоглазие слева II ст., слабость конвергенции III ст. слева, гомонимная гемианопсия справа. Гипал-гезия лица слева, асимметрия мимической мускулатуры в покое и при нагрузке слева, девиация языка, умеренно выраженная дизартрия, миоклонии языка при его выдвижении из полости рта, дисфония, дис-фагия I ст., глоточные рефлексы снижены, неустойчивые рефлексы орального автоматизма. Тремор головы по типу «нет-нет», усиливающийся при волнении и выполнении мнестических тестов, миоклонии дис-тальных отделов конечностей, преобладающие в кистях, преимущественно справа. Центральный левосторонний гемипарез I-II ст.; дизметрия, адиадохоки-нез крупноразмашистый тремор при выполнении ПНП с двух сторон, КПП справа с дисметрией II ст., слева не выполняла из-за умеренно выраженного пареза нижней конечности. В позе Ромберга неустойчива, мозжечковая атаксия при ходьбе. Гемигипестезия слева II ст. Болезненность скелетных мышц при пальпации, преимущественно задней группы мышц спины и воротниковой зоны с обеих сторон. Движения в позвоночнике в полном объеме, без усиления болевого синдрома при движениях. Дистальный гипергидроз, акроцианоз кистей, стоп с начальными дистрофическими изменениями ногтевых пластинок. В стационаре были зафиксированы: частые простые фо-
кальные миоклонические припадки с маршем и без марша (чаще в дневное время суток), вторично генерализованные тонические припадки и простые психомоторные припадки (в ночное время суток).
Клинический анализ крови: Hb 135 г/л, лейкоциты - 7,2*109 эозинофилы - 2%, сегментоядерные -55%, палочкоядерные - 8%, моноциты - 11%, лимфоциты - 24%, СОЭ - 23 мм/ч.
Серологическое исследование крови: антитела к вирусам простого герпеса 1, 2 типов: титр IgG - 94,2, титр IgM - отриц.; титр IgG к цитомегаловирусу - 34,6, IgM к цитомегаловирусу - отриц.; IgM и IgG к вирусу Эпштейн-Бара - отриц.
Консультация иммунолога: вторичный иммунодефицит, хроническая герпесвирусная, цитомегало-вирусная инфекция умеренной степени активности.
Консультация эндокринолога: диэнцефальный синдром Иценко-Кушинга (ожирение III, артериальная гипертония III риск 4, стрии).
ЭЭГ: устойчивый фокус эпилептиформной активности на уровне медиобазальных отделов левой лобной доли с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации.
МРТ головного мозг (проведена впервые во время настоящей госпитализации): визуализирована поствоспалительная киста гипофиза, фокальная корковая атрофия лобных и теменных долей, мелкоочаговые дегенеративные изменения в области базаль-ных ядер.
На основании объективной и субъективной симптоматики и результатов параклинического обследования нами сформулирован клинический диагноз: Хроническая форма эпидемического летаргического энцефалита Экономо, непрерывно-прогредиентный тип течения, синдром паркинсонизма (гиперкинетический вариант), умеренно выраженная статико-ди-намическая атаксия, центральный левосторонний ге-мипарез II ст., зрительные нарушения (расходящееся косоглазие слева, диплопия, правосторонняя гомо-нимная гемианопсия); бульбарный синдром (дизартрия, дисфагия, дисфония) I ст. тяжести, нарушение цикла сон - бодрствование с императивной гиперсом-нией и инсомническими нарушениями, диэнцефальный синдром Иценко-Кушинга (ожирение III, артериальная гипертония III риск 4, стрии), выраженные когнитивные нарушения (вторичная деменция I ст.). Вторичный иммунодефицит, хроническая герпесвирусная, цитомегаловирусная инфекция умеренной степени активности. Симптоматическая лобнодолевая эпилепсия с частыми простыми миоклоническими приступами с маршем и без марша, редкими атоническими припадками, ночными простыми психомоторными и вторично генерализованными тоническими припадками высокой частоты, впервые выявленная.
Проведено лечение: 5 сеансов плазмофереза, ноотропил 1200 мг/сут. в/в капельно 10 дней, противовирусная терапия (ацикловир перорально 1600 мг/ сут. в течение 14 дней), антиоксиданты (берлитион 600 мг/сут в/в капельно - 10 дней, затем перорально по 600 мг/сут в течение 1 месяца), антиконвульсанты (кеппра 500 мг/сут), агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс 0,75 мг/сут). На фоне лечения было
отмечено улучшение самочувствия, уменьшение эмоциональной лабильности, тремора головы и конечностей, уменьшение сонливости в дневное время, уменьшение частоты вторично генерализованных тонических припадков и продолжительности психомоторных припадков в ночное время.
При выписке из стационара было рекомендовано продолжить прием антиконвульсантов, агонистов дофаминовых рецепторов, антиоксидантов; консультация иммунолога в динамике с коррекцией противовирусной и иммунокорригирующей терапии; диспансерное наблюдение у невролога.
Уникальность приведенного клинического примера заключается в том, что, несмотря на наличие в анамнезе данных за перенесенный острый ЭЛЭ, а также на характерную симптоматику, развившуюся спустя более 15 лет после острого периода заболевания, диагноз хронической формы ЭЛЭ был впервые установлен нами в момент госпитализации на клиническую базу кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, поскольку у неврологов на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения отмечался низкий уровень знаний в области нейроинфекций.
Профилактика. Активная профилактика ЭЛЭ в настоящее время не проводится в связи с невозможностью выделить вирус-возбудитель этого заболевания. Несмотря на то, что в настоящее время наблюдаются спорадические случаи ЭЛЭ, необходимо помнить о том, что они таят в себе потенциальную возможность развития эпидемии. Возбудитель ЭЛЭ передается воздушно-капельным путем, поэтому в каждом случае заболевания больной должен быть изолирован до исчезновения острых проявлений заболевания и своевременно госпитализирован в соответствующее лечебное учреждение. Помещение, где он находится, а также одежда его должны быть продезинфицированы.
Лечение ЭЛЭ симптоматическое [25]. Методов специфической терапии в настоящее время не существует [1, 2, 12-17]. В остром периоде болезни рекомендуются противовирусные препараты (интерферон, гамма-глобулин), дезоксирибонуклеаза, дегидратирующие средства, витамины группы В (пиридок-син, цианокобаламин, мильгамма) и аскорбиновая кислота, десенсибилизирующие препараты. При хронической форме ЭЛЭ на первый план выступает применение нейротрофических (церебролизин) и но-отропных препаратов, терапия вторичного паркинсонизма [18], симптоматической эпилепсии, коррекция эндокринных и вегетативных нарушений, а также когнитивных и поведенческих расстройств. Важное место занимает коррекция вторичного иммунодефицита.
Прогноз. Смертность при острой форме ЭЛЭ варьирует от 20% до 40% [8, 9, 20]. Хронической форме ЭЛЭ свойственны колебания в течение болезни, частые ремиссии и обострения. На отдаленных стадиях болезни доминирует синдром постэнцефалити-ческого паркинсонизма [10, 18]. Характерны также вегетативные и обменные нарушения, определяющие
специфический вид этих больных с амимией, гиперсаливацией, гипокинезией, нарушениями статики и координации, расстройствами речевой моторики и др. [21, 24, 26, 27]. Могут наблюдаться ожирение, адипозогенитальная дистрофия. В целом, прогноз хронической формы ЭЛЭ неблагоприятный [1, 10-12].
Дифференциальный диагноз острой формы ЭЛЭ проводят с опухолями мозга,
интоксикациями тяжелыми металлами, вирусными энцефалитами другой этиологии, стрептококковыми энцефалитами (хореей Sydenham), прионовы-ми трансмиссивными энцефалопатиями (в первую очередь, с болезнью Крейцфельда-Якоба) [22]. Диагноз хронической формы ЭЛЭ у детей не представляет трудностей, поскольку это заболевание является наиболее частой причиной развития акинетико-ригидного синдрома (постэнцефалитического паркинсонизма) в детском возрасте. У детей и взрослых необходима дифференциация заболевания от наследственно-дегенеративных форм поражения подкорковых узлов и черного вещества головного мозга.
Список литературы:
1. Гуревич М.О. Психиатрия. - М., 1944. - С. 185.
2. Руководство по психиатрии. Под ред. А.В. Снежневского. Том
2. - М., 1983. - С. 151.
3. Blunt S.B., Lane R.J., Turjanski N., Perkin G.D. Clinical features and management of two cases of encephalitis lethargica // Mov. Disord. -1997. - Vol. 3. - P. 354-359.
4. Corral-Corral I., Quereda Rodriguez-Navarro C. Post-encephalitic syndromes in the Spanish medical literature // Rev. Neurol. - 2007. -Vol. 8. - P. 499-506.
5. Crols R. Bilateral substantia nigra lesions on magnetic resonance imaging in a patient with encephalitis lethargica // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - Vol. 71. - P. 275.
6. Dale R.C., Church A.J., Surtees R.A. et al. Encephalitis lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal ganglia autoimmunity // Brain. - 2004. - Vol. 127, No. 1. - P. 21-33.
7. Dewar B.K., Wilson B.A. Cognitive recovery from encephalitis lethargica //
Brain Inj. - 2005. - Vol. 19, No. 14. - P. 1285-1291.
8. Dickman M.S. Von Economo encephalitis // Arch. Neurol. - 2001. -Vol. 58, No. 10. - P. 1696-1698.
9. Dourmashkin R.R. What caused the 1918-30 epidemic of encephalitis lethargica? //
J. R. Soc. Med. - 1997. - Vol. 90, No 9. - P. 515-520
10. Duvoisin R.C., Yahr M.D. Encephalitis and parkinsonism // Arch. Neurol. - 1965. - Vol. 12. - P. 227-239.
11. Harris W. Lethargic encephalitis // Lancet. - 1918. - Vol. 1. - P. 568.
12. Howard R.S., Less A.J. Encephalitis letargica. A report of four recent cases // Brain. - 1987. - Vol. 110, N 1. - P. 19-33.
13. Kiley M., Esiri M.M. A contemporary case of encephalitis lethargica //
Clin. Neuropathol. - 2001. - Vol. 20, No. 1. - P. 2-7.
14. Kroker K. Epidemic encephalitis and American neurology, 19191940 // Bull. Hist. Med. - 2004. - Vol. 78 No. 1. - P. 108-147.
15. Kun L.N., Yian S.Y., Haur L.S. et al. Bilateral substantia nigra changes on MRI in a patient with encephalitis lethargica // Neurol. -1999. - Vol. 53. - P. 1860-1862.
16. McAuley J., Shahmanesh M., Swash M. Dopaminergic therapy in acute encephalitis lethargica // Eur. J. Neurol. - 1999. - Vol. 6, No. 2. - P. 235-237.
17. McCall S., Henry J.M., Reid A.H., Taubenberger J.K. Influenza RNA not detected in archival brain tissues from acute encephalitis lethargica cases or in postencephalitic Parkinson cases // J. Clin. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2001. - Vol. 60. - P. 696-704.
18. Rail D., Scholtz C., Swash M. Post-encephalitic parkinsonism: current experience // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1981. - Vol. 44. - P. 670-676.
19. Reid A.H., McCall S., Henry J.M., Taubenberger J.K. Experimenting on the past: the enigma of von Economo's encephalitis lethargica // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2001. - Vol. 60, N 7. - P. 663-670.
20. Shill H.A., Stacy M.A. Malignant catatonia secondary to sporadic encephalitis lethargica // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2000. -Vol. 69, No. 3. - P. 402-403.
21. Tselis A., Booss J. Behavioral consequences of infections of the central nervous system: with emphasis on viral infections // J. Am. Acad. Psychiatry. Law. - 2003. - Vol. 31, No. 3. - P. 289-298.
22. Vincent A. Encephalitis lethargica: part of a spectrum of poststreptococcal autoimmune diseases? // Brain. - 2004. - Vol. 127, No. 1. - P. 2-3.
23. Verschueren H., Crols R. Bilateral substantia nigra lesions on magnetic resonance imaging in a patient with encephalitis lethargica / / J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - Vol. 71. - P. 275.
24. Vilensky J.A., Goetz C.G., Gilman S. Movement disorders associated with encephalitis lethargica: a video compilation // Mov. Disord. - 2006. - Vol. 21, N 1. - P. 1-8.
25. Von Economo C. Encephalitis lethargica. Its sequelae and treatment. Translated by K. O. Newman. - London: Oxford University Press, 1931.
26. Ward C.D. Neuropsychiatric interpretations of postencephalitic movement disorders //
Mov. Disord. - 2003. - Vol. 18, No. 6. - P. 623-630.
27. Wenning G.K., Jellinger K., Litvan I. Supranuclear gaze palsy and eyelid apraxia in postencephalitic parkinsonism // J. Neural. Transm. -1997. - Vol. 104, No. 8-9. - P. 845-865.
VON ECONOMO'S ENCEPHALITIS LETHARGICA: CLINICS D.V. Dmitrenko, N.A. Shnayder, E.S. Ryaskova, E.A. Kozulina, A.V. Sadikova
Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk; Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, RF
Abstract. In the lecture short historical and modern aspects of von Economo's encephalitis lethargica are presented. The lecture included the clinical case from authors work in practical health care of Krasnoyarsk region. Key words: von Economo's encephalitis lethargica, clinics, diagnostics.
Статья поступила в редакцию 23.10.2009г.
