CC BY
53
J. Resp.Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 153. - P. 1481.
16.Busse W., Corren J., Lanier B.Q. et al. Omalizumab, anti-lgE recombinant, humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. // J. Allergy. Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108 (2). -P. 184-190.
17.Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф., Вишнева Е.А. Анти-lgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы. // Педиатрическая фармакология. -2010. - № 6. - С. 57-65.
18. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д, Селиванова И.Н., Лукина О.Ф. Применение топических антиги-
стаминных препаратов при аллергических ринитах у детей. // Аллергология. - 2003. - № 2. - С. 51-52.
19. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллер-генспецифическая иммунотерапия. - М.: Фармарус Принт Медиа, 2010. - 228 с.
20. Mailing HJ, Week B. EAACI Immunotherapy position papers. //Allergy. - 1993. - Vol. 48 (suppl.14). - P. 9-38.
21. Балаболкин И.И., Рылеева И.В., Юхтина Н.В. Аллергенспецифическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями и возможности повышения ее эффективности. //Педиатрия. -2006. - № 2. - С. 81-85.
Эозинофильный эзофагит: редкое аллергическое заболевание (Часть 1)
Л.А. Разина, Е.Н. Супрун Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Eosinophilic esophagitis: a rare allergic disease
L.A. Razina, E.N. Suprun
Eosinophilic esophagitis (EE) is rarely diagnosed disease, which often do not differentiate with gastroesophageal reflux disease. This review presents data on the epidemiology, pathophysiology, age-related aspects of the disease, diagnostic criteria for verification of the diagnosis: endoscopy, biopsy, allergy testing. Presents the current views on the principles of treatment: diet, pharmacotherapy, endoscopic dilatation.
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) - это редко диагностируемое заболевание, протекающее с явлениями дисфагии, основной отличительной чертой которого является эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода.
Эозинофилы, как правило, могут присутствовать во всем желудочно-кишечном тракте, так как он постоянно подвергается воздействию пищи, аллергенов окружающей среды, токсинов и патогенных микроорганизмов. У здоровых людей пищевод уникален тем, что эозинофилы отсутствуют. Несмотря на это, пищевод признается иммунологически активным органом, способным
отвечать на воздействие аллергенов, что выражается в воспалительной реакции с участием эозино-фильных клеток.
Первоначально присутствие эозинофилов в пищеводе было расценено исследователями как непредвиденный компонент гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или как вариант эозинофильного гастроэнтерита. При ГЭРБ эози-нофильные клетки выявляются преимущественно в дистальной части пищевода. Однако эозинофильный эзофагит с более обширной эозинофиль-ной инфильтрацией в проксимальных отделах пищевода и клиническими особенностями, отличными от ГЭРБ, является относительно новым синдромом, пока еще недостаточно изученным [1].
Впервые описанный в 1978 г. R.T. Landres с соавт. [2], ЭЭ быстро вошел в клиническую практику, будучи признанным причиной дисфагии сначала у детей, а затем и среди взрослого населения. Механическая обструкция при ЭЭ, как правило, не наблюдается и, при отсутствии биопсии, эти пациенты обычно становятся диагностической загадкой [3].
Существует целый ряд патологических процессов, которые могут привести к эозинофильной
инфильтрации пищеводного эпителия [4]. К ним относят аллергические реакции, грибковые или паразитарные инфекции, воспалительные заболевания кишечника, коллагенозы [1]. Б.Е. с соавт. (1993) сообщили о первом детальном исследовании 12 пациентов с ЭЭ, который не был вызван ГЭРБ, но имел аллергическое происхождение [3]. Установлена связь ЭЭ с пищевой аллергией и такими аллергическими состояниями, как астма и аллергический дерматит (атопия). Иногда ЭЭ называют «астмой пищевода», учитывая, что он отражает многие клинические и патофизиологические характеристики астмы [5].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология ЭЭ в настоящее время находится в стадии изучения. Большинство публикаций по ЭЭ относится к педиатрической практике. Количество же наблюдений среди взрослого населения невелико, что обусловлено недостаточно четкими диагностическими критериями и слабой информированностью специалистов. У детей и подростков до 19 лет текущие оценки распространенности находятся в диапазоне от 1 до 4 на 10000 человек [6].
Последние зарубежные исследования показывают, что распространенность ЭЭ растет. Тем не менее нет единого мнения относительно того, что новые случаи выявления ЭЭ представляют собой истинное увеличение распространенности заболевания; скорее всего, имеем дело с латентным течением. Кроме того, для верификации диагноза требуется эндоскопическая биопсия, следовательно, увеличение частоты выполнения эндоскопии отразится на результатах эпидемиологических исследований. Некоторые исследования показывают, что при корректировке соотношения числа эндоскопия-биопсия рост числа ЭЭ будет не столь выраженным, как предполагалось изначально [7].
Существуют этнические и половые различия в распространенности ЭЭ, при этом большинство случаев, зарегистрировано у кавказских мужчин. Тем не менее этот показатель не является достоверным, так как эта популяция пациентов была наиболее широко изучена [8, 9].
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
В норме эозинофилы присутствуют в слизистой оболочке ЖКТ, за исключением пищевода.
При воспалительных состояниях происходит эозинофильная инфильтрация органов, что может вызвать повреждение ткани и дисфункцию органа, при этом эозинофилы выступают медиаторами аллергических реакций (аллергического дерматита, аллергического ринита, астмы и др.). Для ЭЭ характерным является плотный эозинофильный инфильтрат в пределах тканей пищевода. Запуск и активизация регулируются цитокинами, включая интерлейкин 5 (^-5), эотаксин, интерлейкин 13 (^-13) и интерлейкин 4 (^-4) [6, 10]. Чрезмерная выработка ^-5 может вызвать накопление эози-нофилов. Эотоксин играет критическую роль в их активизации [11].
Отмечена роль эндотрахеальной активизации эозинофилов, приводящей к потере зернистости, продукции ^Е и ^-13 как пусковых факторов при ЭЭ, связывающих легочное воспаление с воспалением пищевода [10]. Результатом такого хронического воспаления является необратимое структурное изменение с потерей слизистой оболочкой эластичности и развития фиброза в подэ-пителиальных слоях [12].
Есть свидетельства генетической предрасположенности к болезни. Ген эотаксин-3-хемокина, участвующий в накоплении и адгезии эозинофи-лов, был обнаружен у больных ЭЭ [3].
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ЭЭ зависит от клинической картины, эндоскопической оценки пищевода, гистологического заключения по биопсии слизистой оболочки пищевода.
КЛИНИКА
Клинические особенности ЭЭ определены достаточно хорошо, хотя во многом схожи с проявлениями ГЭРБ. Преимущественно болеют дети и молодые мужчины. Средний возраст детей составляет от 7 до 10 лет, взрослых - от 30 до 40 лет. Признаки ЭЭ могут быть впервые выявлены во всех возрастных группах, но начало заболевания -в детском возрасте. Симптомы, как правило, варьируют в зависимости от возраста [13].
Клинические проявления у младенцев и детей ясельного возраста, как правило, включают рвоту, отказ от еды, приступы удушья после приема пищи и, реже, дефицит веса. Основные симптомы у детей школьного возраста и подростков вклю-
чают дисфагию (затруднение глотания), отказ от пищи, приступы затрудненного дыхания во время еды. К дополнительным симптомам в этой популяции пациентов можно отнести боль в животе и/или груди, рвоту, отрыжку. Тщательный сбор анамнеза у детей и подростков с ЭЭ показывает, что они научились компенсировать эти симптомы - медленно есть, тщательно прожевывать, много пить во время еды, употреблять пищу с соусами, избегая пищи с грубой текстурой [14, 15]; у
75% пациентов с ЭЭ имеют наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Подавляющее большинство детей с клиникой ЭЭ имеют аллергологически отягощенный анамнез. У взрослых также могут присутствовать явления атопии, но это не столь распространено, как у детей. ^ Сгоезе с соавт. (2003) выявили атопию у 46% и пищевую аллергию у 25% взрослых пациентов с верифицированным ЭЭ [8]. Статистической корреляции с коллагенозами не наблюдалось.
Таблица 1. Возрастные особенности течения эозинофильного эзофагита [3]
Возраст Младенцы Дети Взрослые
Симптомы • Рвота/срыгивание • Отказ от еды • Удушье во время еды • Дефицит веса • Дисфагия • Приступы удушья после приема пищи грубой текстуры • Затруднение проглатывания • Боль в брюшной полости и груди • Рвота/срыгивание • Дисфагия (преобладает) • Затруднение проглатывания пищи • Отвращение к пище • Непроходящая изжога
Ответ на лечение, направленное на снижение кислотности • Слабый • Слабый • Слабый
Сопутствующие заболевания • Пищевая аллергия • Атопический дерматит • Бронхиальная астма • Аллергический ринит • Пищевая аллергия Наличие в анамнезе: • аллергического ринита, • бронхиальной астмы
взрослых преобладают дисфагия, изжога, отказ от пищи (таблица 1).
В связи с длительностью воспаления возможно рубцевание слизистой, но чаще у взрослых, так как пища задерживается в пищеводе. Задержка пищи может быть следствием аномалий пищевода, таких как Schatzki кольцо (узкое кольцо из ткани, расположенное чуть выше соединения пищевода и желудка), мембраны пищевода (тонкие разрастания ткани, которые частично блокируют проходимость пищевода), а в некоторых случаях - ахала-зия (расстройство моторики пищевода, характеризуемое затруднением глотания и срыгиванием).
Тем не менее важно отметить, что у некоторых пациентов с ЭЭ заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при выполнении эндоскопии по иным показаниям.
Большинство перечисленных симптомов характерны для (ГЭРБ), но пациенты с ЭЭ не отвечают на лечение, направленное на подавление кислотности (например, ингибиторы протонной помпы).
Лабораторные показатели не обладают чувствительностью и специфичностью для верификации диагноза ЭЭ. У взрослых лиц с установленным диагнозом ЭЭ уровень эозинофилов в периферической крови колеблется от 5 до 50%. Повышение общего IgE, положительные аллерго-пробы или радиоаллергосорбентный тест (RAST) могут быть выявлены у 40-73% пациентов [8, 16].
РН-МЕТРИЯ
У пациентов с ЭЭ не отмечается характерных для ГЭРБ показателей при 24-часовом мониторинге внутрипищеводного pH. В связи с этим ряд исследователей считают, что патологический клиренс кислоты не является причиной эозинофиль-ной инфильтрации пищевода [10]. При гистологически верифицированном диагнозе ЭЭ рН-метрия не обязательна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stein M.L., Collins M.H., Villanueva JM, Kushner J.P, Putnam P.E., Buckmeier B.K., Filipovich A.H., Assa 'ad
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 2 (29), июнь 2012
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
A.H., Rothenberg M.E. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy for eosinophilic esophagitis. //J. Allergy Clin. Immunol. 2006;118:1312-1319.
2. Landres R.T., Kuster G.G., Strum W.B. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. // Gastroenterolog.1978. 74:1298-1301.
3. Basilious A.,Liem J. Nutritional management of Eosinophilic Gastroenteropathies: Case series from the community. // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2011; 7(1): 10.
4. Ahmad M, Soetikno R.M., Ahmed A. The differential diagnosis of eosinophilic esophagitis. // J. Clin. Gastroenterol. 2000.3:242-244.
5. Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esophagus. // Clin. Gastroenterol Hepatol. 2004;2:523-530.
6. Noel RJ, Putnam P.E., Rothenberg M.E. Eosinophilic esophagitis. //N Engl.J. Med2004;351:940-941. doi:
10. 1056/NEJM200408263510924. [PubMed] [Cross Ref].
7. Ronkainen J., Talley N.J., Aro P., Storskrubb T., Johansson S.E., Lind T., Bolling-Sternevald E., Vieth M, Stolte M, Walker M.M., Agruus L. Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population-based Kalixanda study. // Gut.2007;56:615-620.
8. Croese J., Fairley S.K., MassonJ.W. et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. // Gastrointest. Endosc. 2003.58:516-522.
9. Garrean C., Hirano I. Eosinophilic esophagitis: pa thophysiology and optimal management. // Curr. Gastroenterol. Rep. 2009;11:175-181.
10. Kahrilas PJ, Quigley E.M.M. Clinical esophageal pH recording,: a technical review for practice guideline development. // Gastroenterology. 1982.110:1982-1996.
11. RothenbergM.E., Mishra A., Collins M.H., Putnam P.E. Pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophagitis. J. Allergy. // Clin. Immunol. 2001; 108: 891-894.
12. Straumann A., Bauer M., Fischer B., Blaser K., Simon H.U. Idiopathic eosinophilic esophagitis is associated with a T(H)2-type allergic inflammatory response. // J. Allergy Clin.. lmmunol.2001; 108:954-961.
13. Franciosi J.P, Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis. // Immunol Allergy Clin N Am.2009;29:19-27.
14.Putman P.E. Evaluation of the child who has eosinophilic esophagitis. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. 2009;29:1-10.
15. Putman P.E. Eosinophilic esophagitis in children: clinical manifestations. // Gastrointest Endoscopy Clin. N. Am. 2008;18:11-23.
16. Attwood S.E., Lewis CJ, Bronder C.S., Morris CD., Armstrong G.R., Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using montelukast. // Gut. 2003;52:181-185.
Продолжение в следующем номереШ
Актуальные вопросы сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии в практике врача-аллерголога
М.В. Манжос, НОУ ВПО медицинский институт «Реавиз», Самара, К.В. Блашенцев
Городской Центр аллергологии и иммунологии, МБУЗ «ГБ № 6», Самара
Е.С. Феденко, Г.А. Керопян ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва, М.А. Мягкова
Институт физиологически активных веществ РАН, Москва
Pressing questions sublingual immunotherapy in practice of the allergologist
M.V. Manzhos, K.V. Blachentsev, E.S. Fedenko, M.A. Myagkova, G.A. Keropyan
This review presents the basic results of studies on the pharmaco-economic efficiency, the optimal dose, of preventive opportunities sublingual allergen-specific
immunotherapy (SLIT). The results of sublingual allergen in the Russian Federation.
ВВЕДЕНИЕ
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным методом лечения атопических заболеваний, изменяющим есте-
