CC BY
309
ТОМ IV ВЫПУСК 2 2009
ЭНЦЕФАЛИТ РАСМУССЕНА. ОПИСАНИЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
А.С. Котов1, И.Г. Рудакова1, К.Ю. Мухин2, АА. Алиханов2, М.Б. Миронов2, Н.Е. Кваскова2
RASMUSSEN'S ENCEPHALITIS. TWO CASE REPORTS
AS. Kotov1,1.G. Rudakova1, KYu. Mukhin2, AA. Alikhanov2, M.B. Mironov2, NE. Kvaskova2
1 — Кафедра неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
2 — Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУРосздрава
3 — Российская детская клиническая больница
Энцефалит Расмуссена (ЭР) — редкое воспалительное заболевание головного мозга, проявляющееся резистентной эпилепсией, односторонним прогрессирующим моторным дефицитом с контралатераль-ной атрофией гемисферы головного мозга. Авторы описывают клинические особенности, данные ЭЭГ и МРТ, а также эффективность лечения двух пациенток с ЭР с дебютом в детском и во взрослом возрасте. Ключевые слова: ЭнцефалитРасмуссена, эпилепсия.
Rasmussen's encephalitis (RE) is a rare inflammatory brain disease characterized by severe intractable epilepsy, and unilateral progressive motor defect associated with controlateral hemispheric atrophy. The authors describe clinical features, EEG and MRI data, and treatment efficacy of two RE patients with childhood and adult onsets. Key words: Rasmussen's encephalitis, epilepsy.
Энцефалит Расмуссена (ЭР) — прогрессирующий очаговый энцефалит — представляет собой хроническое заболевание головного мозга, вероятно, вирусной этиологии, проявляющееся фокальными моторными и миоклоническими приступами в сочетании с гемипарезом [3]. Первое описание ЭР дано Т. Rasmussen и соавт. в 1958 году как «фокальные приступы, вызванные хроническим локальным энцефалитом» [15].
Этиология ЭР до настоящего времени остается неизвестной. Согласно разным гипотезам, в основе заболевания лежит вирусная инфекция или аутоиммунное поражение с участием аутоантител и/или цитотоксических Т-лимфоцитов [4]. Подтверждением аутоиммунного компонента в патогенезе ЭР служит обнаружение в сыворотке крови и ликворе больных аутоантител к глутаматным GluR2 и GluR3 рецепторам [18, 20]. Следует отметить, что глутаматные GluR3 рецепторы выявляются и у пациентов с другими формами резистентной фокальной эпилепсии [13, 24]. Патоморфологиче-ское исследование при ЭР выявляет диффузную гипертрофию астроцитов, наиболее выраженную в глубоких слоях коры и в области и-образных волокон, где она ассоцииру-
ется с вакуолярными изменениями и пролиферацией капилляров. Также определяются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, столбчатая пролиферация микрог-лии и узелковый глиоз. Структурные изменения захватывают обычно только одно полушарие [9].
Заболевание в большинстве случаев начинается в детском возрасте, нередко дебюту предшествуют различные инфекционные заболевания [2]. Развитие Эр у взрослых встречается реже, тем не менее, точка зрения на ЭР как на драматический эпилептический синдром детства представляется ошибочной [9, 11, 22, 23].
Клиническое «ядро» синдрома Расмуссена составляют резистентные фокальные эпилептические приступы, исходящие, как правило, из одной гемисферы, а также гемипарез с нарушением двигательных функций. При МР-исследовании выявляются характерные изменения в виде локальной гиперинтенсивности белого вещества и инсулярной кортикальной атрофии. ЭЭГ обнаруживает высокоамплитудную медленную активность в контралатеральном полушарии [4]. В большинстве случаев ЭР ассоциируется с epilepsia partialis continua, которая,
© Коллектив авторов, 2009. Котов А.С., Рудакова И.Г., Мухин КЮ, Алиханов АА, Миронов М.Б., Кваскова Н.Е. Энцефалит Расмуссена. Описание двух клинических случаев Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 2, 2009.
однако, не патогномонична для ЭР [6]. Дискуссии о нозологической принадлежности epilepsia partialis continua, впервые описанной А.Я. Кожевниковым в 1894 г., и ее таксономических взаимоотношениях синдромом Расмуссена продолжаются и в настоящее время [1, 3]. По нашему мнению, вариант ЭР, проявляющийся, помимо фокальных приступов и гемипареза, непрерывными миоклониями в контра-латеральных очагу поражения конечностях, — одна из форм эпилепсии Кожевникова.
Ниже мы представляем описание двух клинических случаев ЭР с дебютом соответственно в детском и во взрослом возрасте с их обсуждением.
Пациентка А., 1986 г.р. Приступы дебютировали в 7 лет с диалептических пароксизмов в виде остановки взора, застывания с прекращением двигательной активности, и наблюдались до 9 лет практически ежедневно. С этого возраста присоединились фокальные моторные приступы без утраты сознания клониче-ского характера с началом в правой кисти или стопе с распространением на всю правую половину тела (гемиконвуль-сивные). Также отмечался поворот головы вправо. В некоторых случаях приступу предшествовало чувство онемения и боли в правой кисти. После приступа в течение часа выявлялся правосторонний центральный гемипарез. В 10 лет присоединились вторично-генерализованные судорожные приступы, начинающиеся с правых конечностей и возникающие обычно утром, после пробуждения. Частота приступов — до 1 в 2 нед. В этом же возрасте правосторонний гемипарез стал перманентным. С 11 лет у пациентки появились миоклонические приступы в виде генерализованных вздрагиваний, а также локального миоклонуса в правой руке. Периодически наблюдаются мио-клонически-астатические приступы с внезапным падением без судорог.
Анамнез жизни: без особенностей. Наследственность по эпилепсии отягощена: у бабушки по линии отца — судорожные приступы с дебютом в детском возрасте.
Динамика лечения: терапия антиэпилептическими препаратами (АЭП) начиналась с комбинации карбамазепина (800
мг/сут) и руфинамида (1200 мг/сут) — без эффекта. Руфинамид заменен на валь-проат кальция (2100 мг/сут), что привело к снижению частоты всех видов приступов. К указанным двум препаратам был добавлен клобазам 30 мг/сут, что позволило в первый и единственный раз за все время течения болезни добиться полной клинической ремиссии на 1,5 мес. Затем приступы рецидивировали, и частота их начала постепенно нарастать. После самостоятельной отмены вальпроата кальция наблюдалось учащение миокло-нических приступов и появление эпизодов внезапных падений — миоклониче-ски-астатических приступов.
Осмотр 2003 г. (в возрасте 16 лет): в настоящее время получает комбинацию топирамата (400 мг/сут), это-суксимида (750 мг/сут) и клобазама (30 мг/сут). Неврологический статус: признаки поражения VII и XII черепных нервов справа по центральному типу, геми-парез в правых конечностях с преобладанием в руке со снижением мышечной силы до 3 баллов. Мышечный тонус умеренно повышен справа. Гипотрофия дистальных отделов правых конечностей. Постоянный миоклонус в правой руке, эпизодически — в правой ноге. Определяются умеренные когнитивные нарушения и эмоциональная лабильность при нормальном интеллекте.
ЭЭГ: продолженная региональная спайк-волновая активность бифронталь-но с переменным амплитудным акцентом; единичные короткие разряды диффузной спайк-волновой активности с частотой 1,5 Гц с региональным началом в левой лобной области и амплитудным акцентом слева — феномен вторичной билатеральной синхронизации; периодическое региональное замедление в лобно-центральной области справа.
МРТ: По сравнению с предыдущими исследованиями, определяется отрицательная динамика в виде трансформации единичных гиперинтенсивных очагов в коре левой гемисферы в тотальную левостороннюю корковую атрофию с редукцией в объеме всей левой гемисфе-ры (рис. 1).
В анализах крови определяется лейкопения и тромбоцитопения. В биохимическом анализе — гипогликемия и транзи-торное повышение ферментов печени.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ IV ВЫПУСК 2 2009
Рис. 1. МРТ больной А., 2003 г.
Осмотр 2004 г. (в возрасте 17 лет): пациентка получает топирамат (400 мг/сут), леветирацетам (3000 мг/сут) и клобазам (20 мг/сут). Помимо вышеописанных приступов, в последнее время у пациентки участились приступы, во время которых она сворачивается в позу эмбриона и наблюдаются судорожные подергивания конечностей в течение нескольких минут. В ходе этих приступов пациентка ни на что не реагирует и временами плачет.
Данные трехсуточного видео-ЭЭГ мониторинга: общее замедление основной активности, более выраженное слева, на этом фоне определяются два независимых фокуса эпилептиформной активности в левой задневисочно-затылочной области и левой лобно-передневисочной области. Иногда патологическая активность распространяется на правую височную и затылочную области или на всю правую гемисферу. Эпилептиформная активность представлена спайк- и полис-пайк-волновыми комплексами. В период проведения исследования было зафиксировано 8 приступов, во время которых пациентка лежала на боку, свернувшись в позу эмбриона. Наблюдались судорожные подергивания конечностей. ЭЭГ в течение этих приступов не менялась. Очевидно, вышеописанные пароксизмы можно расценить как неэпилептические психогенные приступы.
Была проведена стереотаксическая биопсия левой лобной области посредством краниотомии под общей анестезией. Патоморфологическое исследование показало потерю нейронов, периваску-
лярные лимфоцитарные инфильтраты и выраженный глиоз (типичные патомор-фологические проявления энцефалита Расмуссена).
После беседы с пациенткой и ее матерью было решено воздержаться от оперативного лечения (левосторонней гемисферэктомии), учитывая умеренную выраженность правостороннего гемипа-реза и когнитивных расстройств, а также относительно приемлемое число эпилептических приступов.
Лечение включало пульс-терапию метилпреднизолоном (1000 мг/сут в течение 5 дней), а также внутривенные инфузии человеческого иммуноглобулина (2 мг/кг/сут), топирамат (400 мг/сут), леветирацетам (3000 мг/сут) и клобазам (20 мг/сут).
Осмотр 2004 г. (18 лет): пациентка доставлена в реанимационное отделение с диагнозом «эпилептический статус». До этого постоянно принимала топирамат (400 мг/сут), леветирацетам (3000 мг/сут) и клобазам (20 мг/сут). На фоне внутривенных инфузий тиопентала натрия пришла в сознание через 2 дня.
В неврологическом статусе — без динамики, выявляется непрерывный миоклонус в правой нижней конечности с периодическим распространением на всю правую половину тела. Также во время осмотра был зафиксирован эпизод тонических судорог в левой руке с переходом на правую руку и лицо, длительностью 1 мин. Приступ закончился клони-ческими судорогами в обеих руках.
На ЭЭГ определяется продолженное диффузное замедление основной активности фоновой записи в ритме дельта с четким амплитудным акцентом справа (рис. 2).
В анализах крови — умеренное повышение печеночных ферментов, а также лейкоцитоз с повышением СОЭ до 17 мм/ч. Все вышеуказанные изменения имели тенденцию к нормализации при исследовании в динамике.
Осмотр офтальмолога: без патологии.
МРТ головного мозга — без динамики.
Рекомендован постоянный прием топирамата (500 мг/сут), леветирацетама (4500 мг/сут) и клобазама (40 мг/сут).
Осмотр 2005 г. (18 лет): у пациентки наблюдаются постоянные миокло-
Рис. 2. ЭЭГ больной А., 2004 г.
нии в правых конечностях, более выраженные в ноге. Сложные фокальные приступы с поворотом головы вправо, тоническими судорогами и возможным падением на 20-30 с отмечаются с частотой 1-3 в день. Постприступная дезориентация сохраняется примерно в течение 1 мин. Вторично-генерализованные тони-ко-клонические приступы возникают редко. Также у пациентки были зафиксированы 2 эпизода эпилептического статуса, из которых она выходила лишь при помощи тиопентала натрия. Проведенная ранее терапия иммуноглобулином и 2 курса глюкокортикоидов не оказали существенного эффекта. В настоящее время пациентка получает топирамат (500 мг/сут), леветирацетам (4000 мг/сут) и клобазам (20 мг/сут). На фоне лечения отмечена потеря веса (8 кг) за последние 2 года (снижение веса — типичный побочный эффект топирамата).
В неврологическом статусе без динамики.
МРТ головного мозга — без динамики.
Иктальная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ): зона гиперперфузии в субкортикальной зоне слева может соответствовать очагу в области скорлупы. Также отмечается зона гиперперфузии в верхних отделах правой височной области.
Интериктальная ОФЭКТ: по сравнению с иктальным обследованием, перфузия в области скорлупы одинакова с обеих сторон, иктальная зона гиперперфузии в верхних отделах правой височной области также менее выражена.
Таким образом, вышеописанные изменения должны рассматриваться как икталь-ные очаги.
Данные лабораторных обследований не выявляют существенных отклонений от нормы, за исключением умеренного повышения уровня щелочной фосфата-зы и снижения гематокрита. Обнаружено повышение уровня IgM в плазме до 5,01 г/л (норма 0,4-2,3 г/л) и в ликворе до 2,1 мг/л (норма <0,7 г/л). Антител к Borrelia burgdorferi в плазме и ликворе не определяется. Вирусологическое обследование выявило положительные антитела (IgG) к цитоме-галовирусу, вирусу ветряной оспы и простого герпеса. Полученные данные соответствуют указанию на перенесенные в прошлом инфекции, вызванные цитомегало-вирусом и вирусом Varicella zoster. При помощи метода ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) выявлены: положительный коревой иимуноглобулин (IgM), пограничное значение коревого иммуноглобулина (IgG), положительные значения IgM и IgG к вирусу паротита. Этот результат мог бы теоретически соответствовать энцефалиту, вызванному вирусами кори и/или паротита, что не противоречит представлениям об ЭР как о медленной нейроинфекции [2, 8]. Однако общий повышенный уровень IgM заставляет думать о неспецифических реакциях. Кроме того, РНК кори в ликворе не обнаружена.
Видео-ЭЭГ мониторинг: источник эпилептиформной активности расположен в глубине головного мозга вблизи от средней линии, что согласуется с данными ОФЭКТ.
Проведено лечение: метилпреднизо-лон 1000 мг/сут через день (3 инфузии), в терапевтическую схему введен окскарба-зепин в дозе 900 мг/сут, проведена имплантация стимулятора блуждающего нерва (СБН). Рекомендована постепенная отмена топирамата.
Осмотр 2007 г. (20 лет): получает леветирацетам (4000 мг/сут), клобазам (20 мг/сут), окскарбазепин (1500 мг/сут), СБН 3,25 мА в дневные часы, быстрый цикл. Частота приступов за истекший период существенно не изменилась. Лабораторные показатели без патологии. Рекомендована постепенная отмена окскарбазепина (головокружение при повышении дозы) и переход на прегаба-
ТОМ IV ВЫПУСК 2 2009
лин, продолжение приема леветирацета-ма и клобазама, СБН.
Обсуждение. Вышеописанный случай представляет собой сочетание ЭР с epilepsia partialis continua, что служит наиболее типичным признаком при дебюте заболевания в детском возрасте [7, 20]. Из клинических особенностей следует отметить комбинацию эпилептических и неэпилептических психогенных приступов, что было доказано при проведении длительного видео-ЭЭГ мониторинга. По данным ряда авторов, сочетание эпилептических и неэпилептических приступов встречается у 5-10% больных эпилепсией; факторами риска развития неэпилептических приступов служат женский пол и снижение IQ, что наблюдается и в данном случае [12, 14, 16, 17]. Можно предположить, что психогенные приступы были «криком о помощи» и самостоятельно прошли после проведения диагностических и лечебных процедур.
Единственным радикальным методом лечения ЭР считается гемисферэктомия, которая, однако, не показана пациентке, учитывая отсутствие прогрессирования заболевания и неизбежность грубого послеоперационного неврологического дефицита.
Подобный вариант ЭР отличается обычно неуклонным прогрессированием с летальным исходом через 2-15 лет (в среднем через 3 года) после начала заболевания. Стабилизация состояния у больной А. носит, очевидно, спонтанный характер, что изредка встречается при ЭР [2], т.к. лечение иммуноглобулином и глюкокортикоидами не носило в данном случае систематического характера и не могло существенно повлиять на течение заболевания.
СБН применяется у пациентов с резистентной фокальной эпилепсией, однако позволяет обычно лишь незначительно снизить частоту приступов и/или сократить количество принимаемых АЭП [19]. Эффективность СБН в данном случае можно будет оценить лишь при наблюдении в динамике.
Пациентка Ф., 1981 г.р. Дебют заболевания в 22 года на фоне стресса. Приступы проявлялись неопределенными ощущениями «что-то возникло у меня в голове»,
эпизодами «deja vu», а также сложными зрительными галлюцинациями. Подобные эпизоды повторялись практически ежедневно, однако стали менее выраженными на фоне лечения винпоцетином.
Спустя несколько месяцев у пациентки, находившейся на 4-ом мес. беременности, возник эпизод повышения мышечного тонуса в левой руке с трансформацией в серию генерализованных тонико-клонических приступов с длительной (около 2 ч) утратой сознания.
На 7-ом мес. беременности — повторный генерализованный тонико-клониче-ский приступ длительностью 2-3 мин; больная была госпитализирована в акушерское отделение, где проведено успешное досрочное родоразрешение кесаревым сечением. В отделении приступы неясного характера, сама пациентка амнезировала все произошедшее.
После выписки появились приступы замирания с гиперемией лица, подергиванием правого глаза, завершающиеся непроизвольным подъемом кверху правой руки. Продолжительность приступов — 1-2 мин. Постиктальный ступор. Перед приступами — специфическое ощущение кома в пищеводе и горле, глотательные движения. Через год после дебюта участились вторично-генерализованные тонико-клонические приступы (до 3 ежедневно), которые затем постепенно эволюционировали в височные синкопы.
Этапы терапии АЭП: лечение начиналось с карбамазепина, через 10 дней появилась сыпь и препарат был отменен. Назначен топирамат, доза постепенно увеличена до 200 мг/сут, затем к нему был присоединен вальпроат натрия 2500 мг/сут, однако на этом фоне продолжали наблюдаться ежедневные простые и сложные парциальные приступы. В 23 года топирамат заменен на леветираце-там в дозе 2500 мг/сут. Простые и сложные парциальные приступы продолжались с прежней частотой. К лечению был добавлен карбамазепин (600 мг/сут), что привело к существенному снижению частоты приступов, которые, однако, продолжали оставаться ежедневными.
Осмотр 2006 г. (25 лет): получает леветирацетам (2500 мг/сут), вальпроат натрия (2400 мг/сут) и карбамазепин (600 мг/сут).
В неврологическом статусе опреде-
ляются признаки поражения VII и XII черепных нервов по центральному типу справа, оживление сухожильных рефлексов справа, больше в руке. Патологических стопных и кистевых знаков нет, атрофий и парезов нет. Амнестическая афазия (больная испытывает трудности в подборе слов), дислексия.
Приступы в настоящее время представлены несколькими типами:
1-ый тип: Состояние дереализации, ощущение deja vu и нарушение ориентации в пространстве. Частота — в среднем 1 раз в день.
2-ой тип: Соматосенсорные приступы с онемением пальцев правой руки и правой стороны лица. Частота — в среднем 4-8 раз в день.
3-ий тип: Гемифациальные приступы с подергиванием правой щеки и перекосом лица вправо. Частота — несколько раз в мес., нерегулярно.
4-ый тип: Сложные парциальные приступы, начинающиеся с восходящего эпилептического ощущения с последующим замиранием, гиперемией лица, подергиванием левого глаза и непроизвольным подъемом правой руки вверх. Частота — нерегулярно, до 3 раз в день.
5-ый тип: Вторично-генерализованные судорожные приступы. Частота — нерегулярно, около 1 раза в мес.
ЭЭГ: продолженное региональное замедление в ритме дельта в левой лобно-центральной области (рис. 3).
Рис. 3. ЭЭГ больной Ф., 2006 г.
МРТ (2007): Практически все нижние отделы левой лобной доли вовлечены в процесс, релаксационными характеристиками которого является незначительная пролонгация Т2 сигнала при изоин-тенсивности в Т1 взвешенном изображе-
нии и гиперинсивности во FLAIR. Диффузно-взвешенные изображения не обнаружили регионарных расстройств микроциркуляции. Субтотально вовлечена кора оперкулюма, включая его лобную и теменную части, и нижняя поверхность нижней лобной извилины. Кроме того, отмечается фрагментарное поражение верхней и средней височных извилин. Характерно, что локализация зон поражения амбивалентна — изменения регистрируются как в подкорковых слоях белого вещества, так и в кортикальной пластинке (преимущественно). Явных объемных эффектов, рубцово-глиотиче-ских деформаций или какой-либо отчетливой перифокальной реакции не отмечается. Кроме того, выявлена перивен-трикулярная зона повышения Т2 сигнала по наружному контуру передних отделов тела левого бокового желудочка. По сравнению с данными КТ и МРТ от 2004 г., обращает на себя внимание прогрессирующее изолированное расширение переднего рога левого бокового желудочка и прогрессирующая атрофия головки хвостатого ядра (рис. 4).
Рис. 4. МРТ больной Ф., 2007 г.
Видео-ЭЭГ мониторинг: периодическое региональное замедление в левой лобно-передневисочной области в диапазоне дельта и низкочастотного тета-ритма. Во время сна, на фоне нормально сформировавшейся структуры сна, упомянутое региональное замедление сохранялось, с периодическим включением эпилептиформных комплексов в лобно-передневисочной области слева.
По результатам обследования пациентке была рекомендована терапия: левети-рацетам (3000 мг/сут), карбамазепин (1500 мг/сут), клобазам (10 мг/сут), человеческий иммуноглобулин (октагам) в дозе 0,4 г/кг один раз в день — 5 инфузий,
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ IV ВЫПУСК 2 2009
далее по 1 инфузии в мес. постоянно.
Осмотр 2008 г. (26 лет): получает леветирацетам (3000 мг/сут), карбамазе-пин (1500 мг/сут), клобазам (10 мг/сут), октагам в дозе 0,4 г/кг 1 раз в мес., пред-низолон — 80 мг/сут (с постепенным снижением дозы). За истекший период отмечалось существенное снижение частоты приступов в начале приема клобазама, однако затем их частота вновь увеличилась. В настоящее время фокальные сенсорные и моторные приступы ежедневные, 10-20 в сутки, сложных парциальных приступов, deja vu, вторично-генерализованных приступов не отмечается. Осенью 2007 года (в возрасте 26 лет) возникла серия сложных парциальных приступов без полного восстановления сознания в межприступном периоде — эпилептический статус. Антиэпилептическая терапия и наркоз с применением тиопен-тала натрия — без эффекта, улучшение достигнуто на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном, затем перевод пациентки на пероральный преднизо-лон. На фоне лечения — прибавка в весе 25 кг, массивные отеки на ногах, повышение артериального давления.
Неврологический статус — без изменений.
МРТ головного мозга — без динамики.
Видео-ЭЭГ мониторинг (2007): в состоянии бодрствования на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности выявляется региональное замедление в левой лобной области, периодически имеющее характер ритмического. В структуре продолженного регионального замедления в левой лобной области регистрируется региональная эпилептиформная активность в виде
комплексов острая-медленная волна (рис. 5).
Иммунологический анализ: увеличено относительное содержание Т-лимфоци-тов. Вирусологическое обследование: в крови не обнаружено ДНК цитомегало-вируса, вирусов герпеса I и II типов, вируса герпеса IV типа (вируса Эпштейна-Барр) в ликворе не обнаружено ДНК вирусов герпеса I и II типов, вируса герпеса IV типа.
Осмотр 2009 г. (26 лет): после «обращения к ясновидящей», со слов матери, произошло временное прекращение всех видов приступов в сочетании
Рис. 5. Видео-ЭЭГ мониторинг больной Ф., 2007 г.
с появлением психических симптомов (беспокойство, чрезмерная агрессивность). Самостоятельно проведена постепенная отмена перорального преднизо-лона, началось снижение доз принимаемых АЭП. На этом фоне возникла серия сложных парциальных приступов, перешедших в эпилептический статус. Пациентка госпитализирована в стационар, вновь проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с переходом на пероральный преднизолон, начала принимать АЭП в прежней дозе. Больной было рекомендовано лечение иммуносу-прессивным препаратом такролимусом (програф), однако назначение препарата было отложено в связи с общим тяжелым состоянием пациентки и лейкопенией по данным клинического анализа крови.
Обсуждение. Заболевание у пациентки Ф. Следует расценивать как ЭР с поздним дебютом. Начало приступов на фоне стресса, а также их клинический полиморфизм, очевидно, послужили причиной трактовки приступов как «психогенных» и назначения неспецифической терапии винпоцетином, которая, однако, привела к некоторому улучшению состояния, вероятно, вследствие эффекта плацебо.
При проведении РКТ и МРТ (2003, 2004 гг.) структурные изменения описывались как «хроническое нарушение мозгового кровообращения», «опухоль», «локальная атрофия вещества мозга». Неправильная трактовка данных нейро-визуализации служит косвенным подтверждением авторитетного мнения J. Van Oetzen и соавт., согласно которому врачи-интерпретаторы МРТ, не имеющие специальной подготовки в области эпилептологии, выдают неадекватные
заключения больным с резистентной фокальной эпилепсией почти в 60% случаев [21].
Тем не менее, даже без проведения биопсии сомнений в диагнозе ЭР нет, учитывая «классические» изменения на МРТ, контралатеральный гемипарез и резистентные фокальные приступы. Заболевание протекает как мезиальная височная эпилепсия, что может встречаться у взрослых [11].
Увеличение уровня Т-лимфоцитов в крови пациентки служит косвенным подтверждением одной из гипотез патогенеза Эр, согласно которой в иммунных «атаках» с поражением вещества головного мозга участвуют цитотоксические Т-лим-фоциты [4].
В вышеописанном случае фокальные приступы не сочетались с epilepsia partialis continua. По данным F. Villani и соавт. (2006), проанализировавших истории болезни 7 пациентов с ЭР, дебютировавшим во взрослом возрасте, у подобных больных можно выделить 2 фенотипа: «эпилептический», проявляющийся фокальной моторной эпилепсией и «миоклонический», для которого характерен корковый миоклонус. Авторы отмечают прогрессирующую атрофию мозга и односторонний неврологический дефицит в обеих группах, однако пациенты с «эпилептическим» фенотипом отличаются более быстрым развитием патологических изменений [22].
Гемисферэктомия у взрослых пациентов обычно не применяется, учитывая неизбежность грубого послеоперационного неврологического дефицита, а также более медленное прогрессирова-ние церебральной атрофии [11].
Временная стабилизация состояния у больной достигнута, очевидно, за счет применения иммуноглобулинов, продемонстрировавших хороший эффект у пациентов с ЭР. В частности, Y. Hart и
соавт. (1994) описывают улучшение у 8 из 9 пациентов с ЭР, получавших человеческий иммуноглобулин. Иммуноглобулины оказывают иммуномодулирующий эффект у больных ЭР, не влияя на частоту эпилептических приступов; долгосрочный терапевтический эффект изучен недостаточно [7, 10, 23].
Применение пульс терапии глюкокор-тикоидами оказывает, в отличие от приема иммуноглобулина, выраженный положительный эффект в отношении частоты приступов. Применение глюкокорти-коидных гормонов у детей позволило в некоторых случаях добиться полного прекращения приступов на 1-4 года (с последующим рецидивом), у взрослых — временного клинического улучшения. Тем не менее, глюкокортикоиды при ЭР считаются препаратами для симптоматической терапии и не влияют на выраженность патологических изменений в головном мозге и неврологический дефицит [5, 10].
Два вышеописанных случая представляют собой типичные клинические варианты ЭР с дебютом в детском и во взрослом возрасте. При всем разнообразии семиотики приступов их объединяет абсолютная резистентность к АЭП (за исключением временного положительного эффекта от бензодиазепинов), наличие характерных патоморфологи-ческих изменений одного из полушарий головного мозга с контралатеральным гемипарезом и неблагоприятный прогноз. Помимо АЭП, человеческого иммуноглобулина и глюкокортикоидных гормонов в консервативной терапии ЭР применяются противовирусные препараты, плазмаферез, иммуноадсорбция, имму-нодепрессанты и иммуномодуляторы [4]. Дальнейшие исследования покажут эффективность различных методов лечения этого редкого и тяжелого эпилептического синдрома.
Библиография
1.Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002.
2.Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю. Синдром Расмуссена (хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, энцефалит Расмуссена) и эпилепсия Кожевникова / В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М.: Альварес Паблишинг, 2004. — С. 416-425.
3.Петрухин А.С., Гуляева С.Е., Мухин К.Ю. Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена / В кн.:
ТОМ IV ВЫПУСК 2 2009
Петрухин А.С. (ред.), Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — C. 117-131.
4.Bahi-Buisson N., Nabbout R., Plouin P. et al. Avancees actuelles sur les concepts pathogeniques et thérapeutiques de l'encephalite de Rasmussen // Rev Neurol (Paris) .— 2005. — V. 161(4). — P. 395-405.
5.Bahi-Buisson N., Villanueva V., Bulteau C. et al. Long term response to steroid therapy in Rasmussen encephalitis // Seizure. — 2007. — V. 16(6). — P. 485-492.
6.Bancaud J. Kojewnikow's syndrome (epilepsia partialis continua) in children / In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch. (eds.) et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London, 1992. — P. 363-379.
7.Granata T. Rasmussen's syndrome // Neurol Sci. — 2003. — V. 24(4). — P. 239-243.
8.Granata T., Fusco F., Gobbi G. et al. Rasmussen encephalopathy: results of a collaborative study on the definition of diagnostic criteria and therapy // Epilepsia. — 2002. — V. 43(8). — P. 53.
9.Gray F., Serdaru M., Baron H. et al. Chronic localised encephalitis (Rasmussen's) in an adult with epilepsia partialis continua // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1987. — V. 50(6). — P. 747-751.
10.Hart Y.M., Cortez M., Andermann F. et al. Medical treatment of Rasmussen's syndrome (chronic encephalitis and epilepsy): effect of high-dose steroids or immunoglobulins in 19 patients // Neurology. — 1994. — V. 44(6). — P. 1030-1036.
11.Jaillon-Riviere V., Dupont S., Bertran F. et al. Late onset Rasmussen's syndrome: clinical and therapeutic characteristics // Rev Neurol (Paris). — 2007. — V. 163(5). — P. 573-580.
12.Kumar S. Psychogenic non-epileptic seizures // Indian Pediatr. 2004. — V. 41(10). — P. 1050-1052.
13.Mantegazza R., Bernasconi P., Baggi F. et al. Antibodies against GluR3 peptides are not specific for Rasmussen's encephalitis but are also present in epilepsy patients with severe, early onset disease and intractable seizures // J Neuroimmunol. — 2002. — V. 131(1-2). — P. 179-185.
14.Martin R., Burneo J.G., Prasad A. et al. Frequency of epilepsy in patient with psychogenic seizures monitored by video-EEG // Neurology. — 2003. — V. 61(12). — P. 1791-1792.
15.Rasmussen T., Obszewski J., Lloyd-Smith D. Focal seizures due to chronic localized encephalitis // Neurology. — 1958. — V. 8. — P. 435-445.
16.Reuber M., Qurishi A., Bauer J. et al. Are there physical risk factors for psychogenic non-epileptic seizures in patients with epilepsy? // Seizure. — 2003. — V. 12(8). — P. 561-567.
17.Ristic A. J., Petrovic I., Vojvodic N. et al. Phenomenology and psychiatric origins in psychogenic nonepilep-tic seizures // Srp Arh Celok Lek. — 2004. — V. 32(1-2). — P. 22-27.
18.Rogers S.W., Andrews P.I., Gahring L.C. et al. Autoantibodies to glutamate receptor GluR3 in Rasmussen's encephalitis // Science. — 1994. — V. 265(5172).— P. 648-651.
19.Salinsky M.C., George R., Sonnen A. et al. The vagus nerve stimulation group study // Neurology. — 1995. — V. 45. — P. 224-230.
20.Takahashi Y., Mori H., Mishina M. et al. Autoantibodies and cell-mediated autoimmunity to NMDA-type GluRepsilon2 in patients with Rasmussen's encephalitis and chronic progressive epilepsia partialis continua // Epilepsia. — 2005. — V. 46(5).— P. 152-158.
21.Van Oetzen J., Urbah H., Junbluth S. et al. Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2002. — V. 73. — P. 643-674.
22.Villani F., Pincherle A., Antozzi C. et al. Adult-onset Rasmussen's encephalitis: anatomical-electrographic-clinical features of 7 Italian cases // Epilepsia. — 2006. — V. 47 (5). — P. 41-46.
23.Villani F., Spreafico R., Farina L. et al. Positive response to immunomodulatory therapy in an adult patient with Rasmussen's encephalitis // Neurology. — 2001. — V. 56(2).— P. 248-250.
24.Wiendl H., Bien C.G., Bernasconi P. et al. GluR3 antibodies: prevalence in focal epilepsy but no specificity for Rasmussen's encephalitis // Neurology. — 2001.— V. 57(8). — P. 1511-1514.
