Ентеропанкреатичний синдром і його вплив на трофологічні порушення при хронічному панкреатиті Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригінальні дослідження

Original Researches

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ GASTROENTEROLOGY

Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology

УДК 616.37-002

БАБІНЕЦЬ Л. С„ КОЦАБА Ю.Я., АЕНЕФІЛЬ О.В.

АВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»

ЕНТЕРОПАНКРЕАТИЧНИЙ СИНДРОМ І ЙОГО ВПЛИВ НА ТРОФОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ПАНКРЕАТИТІ

Резюме. При дослідженні мікрофлори товстого кишечника у хворих на хронічний панкреатит у 72 % випадків був знайдений дисбіоз різного ступеня вираженості. Було виявлено, що дисбіотичні зміни спричинюють збільшення загального рівня білка крові, м'язової маси плечей та індексу маси тіла. Вони також призведуть до формування й збільшення вторинної імунної недостатності внаслідок підвищення кількості Т- і В-лімфоцитів. Був виявлений вірогідний прогностичний вплив мікрофлори товстого кишечника у хворих із хронічним панкреатитом на формування й прогресування анемії на підставі вірогідної кореляції між рівнями гемоглобіну й еритроцитів крові та кількістю лакто- і біфідобактерій (R у межах 0,3-0,6), а також умовно-патогенних організмів і загальної кількості E. coli (R у межах (-0,3) — (-0,6)).

Вступ

У ролі нрсдиктора формування полінутрієнтної недостатності (ПН) та порушень трофологічного статусу (ТС]) при хронічному панкреатиті (XII), на нашу думку, доцільно розглядати наявність дисбіозу кишечника (ДБК), який виникає при XII вторинно до зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової зачози (ЗСІІ ПЗ). ДБК у хворих на XII є проявом ентероианкреа-тичного синдрому, шо включає в себе також порушення кишкової моторики та випорожнення, метеоризм, мальдигестію та мальабсорбцію, які розвиваються гіри ЗСН ПЗ [1,2]. Як відомо, за нормою 95,0 % мікрофлори товстої кишки (МФК) становлять анаероби: біфідобак-терії й бактероїди — основна флора. Аероби представлені кишковою паличкою, лактобактеріями, ентерококами — це супутня флора. Рідше в незначній кількості виявляють стафілококи, стрептококи, клебсієли, протей, клостридії, дріжджові гриби, що є залишковою флорою [3, 4]. Коли рівновага в стані мікроорганізмів (еубіоз) порушується, формується дисбіоз. ДБК — це кількісна (зниження вмісту корисної й підвищення патогенної мікрофлори) та якісна (зміна біологічних

властивостей МФК, ослаблення корисних функцій і посилення токсичності, вірулентності) зміна МФК. Провідна роль у формуванні ДБК належить порушенню популяційного рівня біфідо-, лакто- й субактсрій [З, 5]. Збільшення умовно патогенних мікроорганізмів (УІІМ) у товстій кишці викликає порушення всмоктування вуглеводів, жирних кислот, амінокислот, азоту, вітамінів. УІІМ конкурують з мікроорганізмами корисної флори за участь у <|>ермснтанії й засвоєнні харчових речовин їжі. Продукти метаболізму (індол, скатол, сірководень та ін.) і токсини, які продукуються УІІМ, знижують детоксикаційну здатність печінки, посилюють інтоксикацію, пригнічують регенерацію слизових, сприяють утворенню пухлин, пригнічують перистальтику й обумовлюють розвиток диспептичного синдрому |6, 7|. Таким чином, проявами ДБК при XII є: порушення процесів травлення, зниження детоксикаційних можливостей ШКТ, ризик виникнення інфекційних

© БабінецьJI.C., Коцаба Ю.Я., Денефіль О.В., 2013 © «Іастроентеролоіія», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

ускладнень, сенсибілізація (алергічні реакції), онкоген-на активність (виникнення й розвиток пухлин) [8,7|. Є повідомлення про вплив супутнього ДІЖ на клінічний перебіг різних соматичних позолотій, формування під його впливом анемічного синдрому, остеомаляції та ос-теопорозу, астенізації ЦНСта імунодефіциту [8|. Однак літературних джерел стосовно впливу ДЬК у хворих із XII на формування і прояви ІІН недостатньо. Виїцена-ведене мотивувало проаналізувати стан мікробіоценозу товстої кишки (МІЖ) та його вплив на виникнення і глибину ІIIІ і порушення ТС.

Мста дослідження — на основі аналізу даних бактеріологічного дослідження копрокультури хворих із хронічним панкреатитом встановити вплив стану мікробіоценозу кишечника на параметри трофологічного статусу.

Матеріали та методи досліджень

Об’єктом дослідження МІЖ були 36 хворих на XIІ із наявним ентеропанкреатичним синдромом після 10—14 днів лікування в гастроентерологічному або поліклінічному відділенні. Вік хворих становив від 17 до 67 років, чоловіків було 19, жінок — 17. Діагноз ХП верифікува-ли згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями [8]. Всім обстеженим проводили дослідження копрокультури на ДІЖ за методикою Р.В. Ііпштейн-Литвак і Ф.Л. Вільшанської (1977). Ступінь тяжкості ДІЖ встановлювати згідно із загальноприйнятою класифікацією (Г.І. Кузнецова, 1975; І.Б. Куваєва, К.С. Ладо, 1991) [5]. До контрольної групи увійшли 20 здорових осіб. ТС і ІIIІ оцінювати за допомогою антропометричних і лабораторних показників. Індекс маси тіла (ІМТ) визначати за формулою (1):

ІМТ=М/Р\ (1)

де М — маса тіла, кг; Р — ріст, м. За норму вважати ІМТ від 18,5 до 24,9 [1,8].

Білковий статус організму оцінювати за станом соматичного та вісцерального пулів білка. Про соматичний пул робили висновок за окружністю м’язів плеча (ОМИ), шо визначати за формулою (2):

ОМИ = ОГІ- 0,314 »ІІІЖСТ, (2)

де ОМII — окружність м’язів плеча, см; ОМ — окружність плеча, см; ІІІЖСТ — шкірно-жирова складка над трицепсом, мм. За норму вважати ОМІІ не менше 23 см у чоловіків і 21 см у жінок.

Про вісцеральний пул білків робили висновок за рівнем загального білка сироватки крові, а також визначали кількість загальної популяції Т-лімфоцитів С03, зрілих В-лімфоцитів — СЭ72 |8|. Популяції лімфоцитів визначали за реакцією непрямої імуно-флюоресценції, використовуючи панелі моноклональ-них антитіл до лейкоцитарних антигенів. Анемічний синдром оцінювали за кількістю еритроцитів у крові, гемоглобіну, вмістом заліза в сироватці крові (ЗС), визначеними за загальноприйнятими методиками.

Результати та їх обговорення

За отриманими даними можна стверджувати, що в копрокультурі хворих на XII спостерігалось вірогідне зниження росту цукролітичної флори біфідо- й лак-тобактерій, вірогідне підвищення росту Е.соїі за рахунок збільшення форм її зі зміненими ферментативними властивостями, в тому числі лактозонетативних, та іншихУІIM (ентеро- й цитробактерута ін.), патогенної флори (золотистого стафітококу, дріжджових грибів, гемолітичних мікроорганізмів).

Серед 36 обстежених хворих на XII 10 пацієнтів (27,78 (Х) не мали ДІЖ, у 17 хворих на XII (47,22 У) виявлено ДІЖ І ступеня згідно із загаїьнонрийня-тою класифікацією (Г.І. Кузнецова, 1975; І.Б. Куваєва, К.С. Ладо, 1991), у 7 хворих (19,44 %) — ДБК II ступеня, в 2 — ДБК III ступеня (5,56 %) (рис. 1). Пацієнти з ДБК II і III ступенів були об’єднані в одну ірупу у зв’язку з невеликою їх кількістю).

Необхідно зазначити, що в усіх виділених групах хворих на XII спостерігалось вірогідне стосовно загальноприйнятих нормативів зниження росту цукролітичної анаеробної флори — біфідо- й лактобактерій, вірогідне підвищення росту Е.соїі та інших У11М (ентеро- й цитробактеру, бактероїдів, протею та ін.). Особливо необхідно зазначити наявність тенденції до збільшення форм Е.соїі зі зміненими с!>ерментативними властивостями, в тому числі лактозонегативних форм Е.соїі (в групах хворих на XII із ДБК рівень цього показника перевищував нормативно допустимий 106).

Встановлено, що для всього досліджуваного на предмет стану МБК контингенту хворих із XII були притаманними не такі часті і значні зміни, пов’язані з патогенною МФК, як значимі порушення сапрофітної та умовно-патогенної МФК. Відбувалось стрімке зниження вмісту притаманних для здорового організму анаеробних біфідо- і лактобактерій, в той час як прогресивно збільшувалась кількість Е.соїі, яка при перевищенні порогу в 108 КУО/г набуває патогенних властивостей (таким був цей показник у групі з ДБК II III ст.). Особливо небезпечним є виявлене вірогідне збільшення форм Е.соїі зі зміненими ферментативними властивостями, які не спроможні забезпечити гомеостаз кишечника хворих на ХП. Також відбувалось наростання вмісту УІ IM, який у групах хворих із супутнім

Рисунок 1 — Розподіл хворих за ступенем дисбіозу товстої кишки при хронічному панкреатиті

зроблено стосовно соматичного пулу білка (скелетна мускулатура) за зменшенням антропометричного параметра ОМІІ у міру прогресування дисбіотичних змін кишечника в пацієнтів із XII. За зниженням ІМТ у групах хворих на XII з різним станом ДБК, що досяг рівня, нижчого від нормативного, — 18,5 у групі з ДЬК

II III ст., можна зробити висновок щодо залежності як білкового, так і ліпідного статусу хворих на XII від супутніх порушень МФК.

Про вираженість 11Н при XII можна судити за станом показників анемії. За параметрами еритроцитів і гемоглобіну крові в обох групах із ДБК було виявлено вірогідне їх зниження, яке було більш глибоким у групі з ДБК II - III сг. і досягло рівня анемії середнього ступеня тяжкості. Про залізодефіпит вірогідно можна було стверджувати лише в групі ДБК II—III сг., хоча тенденція зниження рівня заліза сироватки крові в межах норми відбувалась у міру поглиблення дисбіотичних змін. Констатування анемічного синдрому при XII, особливо значимого при супутньому ДБК, стало яскравим проявом наявності ПІІ, пов’язаної з недостатністю таких нутрієнтів, як білок і залізо (рис. 2).

Про формування і поглиблення ПН під час прогресування порушень МБК при XII свідчить прогресування імунодефіциту (ІД) за показниками Т- і В-лімфонитіву всіх фупах хворих на XII із різним ступенем порушень МБК у міру їх посилення. У групі XII без ДБК ми констатували наявність Т-лімфоцитопенії І ст., а в групах із ДБК - Т-лімфоцитопенію II ст. Вияв-

Таблиця 1 — Показники ТС хворих на ХП у групах порівняння за станом МБК

Показник ТС Гоупи порівняння

Група контролю (п = 20) Хворі на ХП без ДБК (п = 10) Хворі на ХП із ДБК Іст. (п= 17) Хворі на ХП із ДБК II ст. (п = 9)

Загальний білок, г/л 84,33 ±2,58 71,75 ± 1,58* 67,07 ± 1,49* р, < 0,05 59,74 ±0,85* р < 0,001 р, <0,001

ОМП, см 32,78 ± 1,61 18,32 ± 1,72* 18,16 ± 1,15* 14,69 ±0,55* р< 0,001 р, <0,001

ІМТ, кг/м2 24,98 ± 1,71 22,09 ±0,71* 19,32 ±0,48* р, < 0,001 17,38 ±0,77* р< 0,05 р, <0,001

Залізо, мкмоль/л 26,45 ± 1,21 22,76 ± 0,95* 14,02 ±0,63* Рі < 0,001 13,62 ±0,73* р< 0,5 р, <0,001

Еритроцити, 10’7л 4,22 ±0,41 3,23 ±0,07* 3,06 ±0,06* р1 < 0,05 2,70 ±0,11* р<0,01 Р! <0,001

Гемоглобін, г/л 131,25 ±2,81 116, 25 ±3,39* 106,24 ±3,20* р, < 0,001 97,38 ±2,65* р< 0,05 р, < 0,001

CD3, % 65,21 ±2,80 46,14 ± 1,53* 40,60 ± 0,95* р, < 0,001 36,00 ±3,04* Р< 0,2 pt < 0,001

CD72, % 10,99 ± 1,04 9,86 ±0,34 9,60 ±0,72 Рі < 0,5 8,00 ±0,33* р < 0,05 р, < 0,001

Примітки: р — вірогідність різниць стосовно хворих на ХП із ДБК І ст.; р,— вірогідність різниць стосовно хворих на ХП без ДБК; * — вірогідність різниць стосовно групи контролю (р< 0,05).

Рисунок 2 — Рівень анемічних показників залежно від ступеня дисбіозу товстої кишки у хворих на хронічний панкреатит

ДБК вірогідно перевищував нормативні показники, стаючи етіотропним патогенним фактором для формування супутніх ентероколітів. Всі вищезазначені факти є підставою для прогнозування формування і поглиблення ПІІ при XII.

У табл. І наведені показники ТС хворих на ХП у групах порівняння за станом МБК. Констатовано зниження рівня загального білка сироватки крові в групах хворих на XII у міру прогресування ДБК. У групі супутнього ДБК II—III ст. показник загального білка знижувався до рівня гіпопротеїнемії, шо свідчило про вірогідне збіднення вісцерального пулу білка при XII за поглиблення ДБК. Аналогічний висновок було

лепо зниження вмісту В-лімфоцитів при прогресуванні порушень МІЖ у хворих на XII. Наявність Щ можна пояснити не тільки зниженням вісцерального пулу білків при XII, а й порушенням засвоєння багатьох вітамінів та мікроелементів, які, за даними літератури, є значимими для формування та нормальної діяльності імунної системи, зокрема вітамінів Е, Л, П„ цинку, селену, магнію та ін. |1|.

Наступним етапом дослідження було виявлення можливих кореляційно-регресійних взаємозв’язків між параметрами ТС і виділеними для аналізу показниками МЬК при XII. Отримані дані наведені в таблиці 2. Аналіз коефіцієнтів кореляції між параметрами МЬК і показниками загального білка, ОМИ та ІМТ вірогідно засвідчив наявність помірних прямих кореляційних (крім такого між рівнем загального білка і вмістом біфідобактерій) зв’язків між показниками вмісту анаеробних цукролітичних бактерій і рівнями загального білка та вищеназваними антропометричними параметрами хворих на ХП, а також помірних обернених — із показниками вмісту кишкової палички та УІІМ. Цс підтверджує зроблений вище висновок стосовно предикторпого впливу змін МЬК на формування білкової недостатності і порушення ТС. Збіднення МФК хворих із XII на біфідо-та лактобактерії вірогідно призводило до зниження рівня загального білка сироватки крові, а також зменшення показників ОМИ та ІМТ. Наростання вмісту УІІМ та загальної кількості Е.соїі призводило до вірогідного зниження вищеназваних показників ТС хворих на XII.

Коефіцієнти кореляції між досліджуваними параметрами анемії та МЬК знаходились на рівні помірних прямих зв’язків із показниками вмісту лакто- і біфідобактерій та обернених — із такими щодо УІІМ та загальної кількості Е.соїі (крім коефіцієнтів кореляції між умістом заліза сироватки крові та біфідо-, лакто-бактерій і Е.соїі, які були статистично невірогідними). Це підтвердило зроблений више висновок стосовно вірогідної прогностичної ролі стану МЬК хворих із XII на формування і прогресування анемії як прояву ПН.

Встановлено наявність вірогідних, в основному помірних, взаємозв’язків між показниками МЬК і рівнями Т- і В-лімфоцитів крові пацієнтів із XI I (коефіцієнти кореляції між СОЗ і вмістом лактобакл'ерій, а також між С072 і вмістом УІІМ були значними). Це дозволило вірогідно стверджувати, що пригнічення росту лакто- і біфідобактерій у товстій кишці хворих на XI І, а також збільшення загальної кількості кишкової палички, і особливо УІІМ, призводило до формування і поглиблення вторинного імунодефіциту :за рівнями вмісту Т- і В-лім<]юцитів.

Висновки

1. Ентеропанкреатичний синдром характеризується змінами МФК хворих на XII, а саме вірогідне зниження росту цукролітичної флори біфідо- й лакто-бактерій, вірогідне підвищення росту Е.соїі внаслідок збільшення її форм зі зміненими ферментативними властивостями, в тому числі лактозонегативних, та інших УІІМ (ентеро- й цитробактеру тошо), патогенної флори (золотистого стафілококу, дріжджеподібних грибів, гемолітичних мікроорганізмів).

Таблиця 2 — Матриця кореляційних зв ’язків між показниками МБК і параметрами ТС у хворих на ХП

Пари в регресійному аналізі Біфідобактерії Лактобактерії Е.соїі УПМ

0,240 0,318 -0,457 -0,518

Загальний білок, г/л р < 0,1 р< 0,05 р < 0,02 р < 0,001

п = 27 п = 27 п = 27 п = 27

0,327 0,319 -0,399 -0,508

ОМП, см р< 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01

п = 27 п = 27 п = 27 п = 27

0,301 0,302 -0,384 -0,502

ІМТ, кг/м' Р < 0,1 р< 0.1 р < 0,05 р < 0,01

п = 27 п = 27 п = 50 п = 27

0,295 0,299 -0,224 -0,445

Залізо, мкмоль/л р < 0,1 р < 0,1 р < 0,2 р< 0,05

п = 20 п =20 п = 20 п = 20

0,300 0,372 -0,462 -0,600

Еритроцити, 10,2/л Р < 0,2 р < 0.1 р < 0,05 р < 0,001

п = 20 п = 20 п = 20 п = 20

0,421 0,469 -0,368 -0,624

Гемоглобін, г/л р< 0,05 р < 0,05 р< 0,05 р < 0,001

п = 20 п = 20 п = 20 п = 20

0,444 0,648 -0,475 -0,502

CD3, % р< 0,05 р < 0,001 р < 0,02 р < 0,02

п = 20 II ю о п = 20 п = 20

0,298 0,529 -0,455 -0,705

CD72, % р < 0,2 р < 0,01 р< 0,02 р < 0,001

п = 20 п =20 п = 20 п = 20

Примітки: п — кількість пар у кореляційно-регресійному аналізі; р — ступінь вірогідності кореляційної залежності.

2. Серед обстежених хворих на XII у 47,22 % виявлено ДЬК І ст., у 19,44 % — ДБК II ст., у 5,56 % — ДЬК

III ст., 27,78 % пацієнтів не мали ДЬК.

3. Доведено, що збіднення МФК хворих із XII на біфідо- та лактобактерії вірогідно призводило до зниження рівня загального білка сироватки крові, а також зменшення показників ОМ1І та ІМТ, а зростання вмісту УІІМ та загальної кількості Е.соїі викликаю вірогідне зниження вищеназваних показників ТС хворих на XII.

4. Констатовано наявність вірогідної прогностичної ролі стану МБК хворих із XII на формування і прогресування анемії на основі вірогідних кореляцій між рівнями гемоглобіну і еритроцитів крові та вмістом лакго-і біфідобактсрій (И.у межах 0,3—0,6) та УІІМ і загальної кількості Е.соїі (И. у межах (—0,3) — (—0,6)).

5. Доведено, що пригнічення росту лакто- і біфідобактсрій у товстій кишці хворих на XII, а лвкож збільшення загальної кількості Е.соїі, й особливо УІІМ, призводило до формування і поглиблення вторинного імунодефіциту за рівнями вмісту Т- і В-лімфоцитів.

Перспективи подальших досліджень

Вважаємо за доцільне розробку та наукове обґрунтування програм корекції ентеропанкреатичного синдрому при хронічному панкреатиті.

Список літератури

1. Буклис Э.Р. Трофологи чес к а я недостаточность при болезнях органов пищеварения / Э.Р. Буклис // Клин.

перспективы гастроэнтер., гепатол. — 2004. — № 2. — С. 10-15.

2. Лука P.D. Стан травлення у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту/Р. В. Дука // Медичні перспективи. - 2004. -Ml.- C. 57-60.

3. Бабінець Л.С. Дисбактеріоз кишечника як предиктор ускладнення клінічного перебігу хронічного панкреатиту / Л.С. Бабінець, Д.В. 1'аврилюк // Український мед. альманах. — № 5. - 2005. - С. 11-13.

4. Бабінець Л.С. Предикторна роль дисбіозу товстої кишки у формуванні недостатності тіаміну та піридоксину при хронічному панкреатиті / Л.С. Бабінець, Ю.В. Коваль, Ю.Я. Коцаба// Вісник наукових досліджень. — 2011. —№4. — С. 40.

5. Бабінець Л.С. Роль мікробіоценозу кишечника в формуванні полінутріснтної та трофологічної недостатності у хворих на хронічний панкреатит / Л. С. Бабінець // Вісник наук. досл. — 2006. —№ 1. — С. 12-14.

6. Циммерман Я. С. Хронический панкреатит: современные проблемы. Ч1. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза /Я.С. Циммерман //Клин, медицина. —2007. — Т. 85, № 1. — С. 16-20.

7. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron // Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2008. - P. 905.

8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. Ю.М. Мостового. — 14-те вид., доп. і перероб. — Вінниця, 2012. -576 с.

Отримано 01.10.13 G

Бабинец A.C., Коцаба Ю.Я., Денефиль О.В.

ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И. Я. Горбачевского М3 Украины»

ЭНТЕРОПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ТРОФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Резюме. 11ри исследовании микрофлоры толстого кишечника у больных хроническим панкреатитом в 72 % случаев был обнаружен дисбиоз разной степени выраженности. Было выявлено, что дисбиотические изменения становятся причиной увеличения общего уровня белка крови, мышечной массы плеч и индекса массы тела. Они также приводят к формированию и усугублению вторичной иммунной недостаточности за счет повышения количества Т- и В-лимфоцитов. Выяалено достоверное прогностическое влияние микрофлоры толстого кишечника у больных хроническим панкреатитом на формирование и прогрессирование анемии на основании достоверной корреляции между уровнями гемоглобина и тритронитов крови и количеством лакто- и бифидобактерий (R в пределах 0,3-0,6), а также условно-патогенных организмов и общего количества E.coH(R в пределах (-0,3) — (-0,6)).

Babinets L.S.. Kotsaba YUVfcf., DenefilO.V.

Ternopil State Medical University by I. Ya. Horbachevsky, Ternopil. Ukraine

ENTEROPANCREATIC SYNDROME AND ITS INFLUENCES ON TROPHIC DISTURBANCES IN PRESENCE OF CHRONIC PANCREATITIS

Saimuury. During the research of the large intestine microflora in patients with chronic pancreatitis the dysbiosis of different levels was revealed in 72 % of patients. It was revealed that dysbiotic changes causes the increasing of general level of blood protein, the increasing of shoulder muscles mass and body mass index. It also leads to the formation and aggravation of secondary immune insufficiency due to levels ofT- and B-lymphocytes. It was determined the significant prognostic influence of the large intestine microflora in patients with chronic pancreatitis on formation and progression of anemia on the base of significant correlation between levels of haemoglobin and erytrocytes in the blood and quantity of lacto- and bifidobacteria (R within 0,3 0,6) and opportunistic pathogens and general quantity of E.coii (R within (-0,3) - (-0,6)).