CC BY
93
воги было установлено, что у 71 (65,7%) тревожные расстройства были вызваны соматической патологией, у 30(27,8%) -приёмом лекарственных препаратов, крепкого кофе, чая и переутомлением. У 7 (6,5%) больных причину тревоги выяснить не удалось, в связи с чем эти больные были направлены на консультацию к психиатру. Среди больных с тревожным синдромом, вызванным соматической патологией, были 8 (11,2%) больных с постинфарктным кардиосклерозом, 14 (19,7%) - с нарушением сердечного ритма,19 (26,8%) - больные бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, 5 (7%) - с железодефицитной анемией, 3 (4,2%) - с заболеваниями щитовидной железы, 22 (31,1%) - с синдромом раздраженного кишечника.
Анализируя синдром тревоги у этих больных, можно сделать вывод о том, что у больных после перенесенного инфаркта миокарда тревога и страх смерти возникали при определенной физической нагрузке (сексуальная активность и пр.). У больных с нарушениями ритма тревога по поводу ожидаемого “срыва ритма” возникала после приступа тахиаритмии. Постоянная тревожность у больных с заболеваниями щитовидной железы была проявлениями гипер- или гипотиреоза. У больных с бронхообструктивными заболеваниями непосредственной причиной тревожного синдрома были ожидание приступа удушья, отсутствие в наличии эффективных бронходилятаторов, а также частое использование бета-адреностимуляторов. На фоне тревоги у этих больных часто возникали жалобы на расстройства пищеварения или мочеиспускания. Выявлена умеренная прямая корреляция между длительностью применения бета-адреностимуляторов и частотой расстройств пищеварения (г=0,51).
Слишком частое употребление кофе, чая (иногда очень крепких) вызвало синдром тревоги у 11 больных, переутомление - у 10 больных. У 9 больных тревога была обусловлена приемом лекарственных препаратов (табл. 2).
Вероятно, постоянный прием таблеток, содержащих кофеин, слабительных средств, средств от похудания, содержа-
ЛИТЕРАТУРА
1. Брайтигем В., Кристиан П., Род М. Психосоматическая медицина. - Пер. с англ. - М.: Медицина, 1999. - 430 с.
2. Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Лебедева О.И., Андреев А.М. Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети. // Тревога и аб- сессии. - М.,1998. - С.286-295.
3. Крылов А.А., Крылова Г.С. Неврозы в общей врачебной практике // Новые Санкт-Петербургские Ведомости. - 2004.
- 124 с.
4. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония (клиника, диагностика, лечение). - Ч., 1995. - 250 с.
5. Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Феназепам и нарушения ритма у больных с ИБС и нейроциркуляторной дистонией.
Таблица 2
Лекарственные препараты, вызвавшие тревожный синдром
Лекарственный препарат Абсолютное количество (чел.)
Слабительные 6
Средства, содержащие кофеин 2
Средства для похудания 1
щих психостимуляторы, способствуют развитию и становлению у больных тревожного синдрома. При приеме бета-адреностимуляторов развитие тревоги можно рассматривать как побочный эффект. Слишком частое употребление кофе, чая (иногда очень крепких), может сопровождаться тревогой как следствием абстинентного синдрома. Установлена слабая прямая корреляция между количеством кружек кофе и частотой синдрома тревоги (r=0.31).
Большинство (73,1%) больных с тревожными расстройствами занимаются самолечением, тщетно пытаясь улучшить свое состояние.
Лечение тревожности зависело от диагноза. У больных с тревогой, вызванной приемом лекарственных средств, лечение состояло в их отмене. При тревоге на фоне соматических заболеваний тактика аналогичная: в первую очередь назначалось лечение основного заболевания. Если тревога сохранялась после отмены препаратов или излечения основного заболевания, назначался селективный анксиолитик - афоба-зол по 10 мг 3 раза в сутки в течение месяца.
Таким образом, установлена высокая частота (24%) тревожного синдрома среди больных, обращающихся за амбулаторно-поликлинической помощью. Наиболее частыми причинами тревожного синдрома у амбулаторных больных являются соматическая патология (65,7%), прием лекарственных препаратов, крепкого кофе, чая и переутомление (27,8%).
Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. - М., 1994. - С.122-125.
6. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Психические нарушения при инфаркте миокарда. - М., 1998. - С.129-138.
7. Старастина Е.Г Генерализованные тревожные расстройства // Русский мед. журн. - 2004. - Т. 22. № 12. - С.2-7.
8. Цивилько М.А. Психические нарушения у больных хронической почечной недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии. - 1981. - №12. - С.1835-1841.
9. Goodwin R.D., Stein M.B. Generalized anxiety disorder and peptic ulcer disease among adults in the United States. Psychosom. Med. - 2002. - №64. - P.862-866.
10. Levenstein S., Prantera S., Scribano M.L., et al. Phychologic predictors of duodenal ulser healing //J. Chin. Gastro-enterol. -1996. - Т. 2. №22. - P.84-89.
Информация об авторе: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Балабина Наталья Михайловна -
заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.
© Новожилов В.А., Козлов Ю.А., Кашицына А.А., Подкаменев А.В., Краснов П.А., Кононенко М.И. - 2010
ЭНТЕРО- И КОЛОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
В.А. Новожилов2, Ю.А. Козлов2, А.А. Кашицына1, А.В. Подкаменев2, П.А. Краснов2, М.И. Кононенко2 ('Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. - д.м.н., проф. В.Н. Стальмахович; 2Ивано-Матрёнинская детская клиническая больница г. Иркутска, гл. врач. - д.м.н., проф. В.А. Новожилов, центр хирургии и реанимации новорожденных, зав. - к.м.н. Ю.А. Козлов)
Резюме. В исследовании проведен ретроспективный анализ тактических решений и технических вариантов формирования различных видов кишечных стом у новорожденных и младенцев. Оценены послеоперационные результаты лечения больных с пороками развития и заболеваниями желудочно-кишечного тракта в зависимости от клинической ситуации.
Ключевые слова: кишечная стома, кишечная непроходимость, новорожденный, аноректальные пороки развития.
THE ROLE OF ENTERO- AND COLOSTOMY IN MANAGEMENT OF CONGENITAL GASTROINTESTINAL DISEASES IN NEWBORNS AND INFANTS
V.A. Novozhilov2, Yu.A. Kozlov2, A.A. Kashicyna1, A.V. Podkamenev2, P.A. Krasnov2, M.I. Kononenko2 ('Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education, 2Irkutsk Municipal Pediatric Hospital)
Summary. This investigation devoted to retrospective analysis of tactical decisions and technical variants of the forming different types of intestinal stomas in newborns and infants. There have been evaluated the postoperative results of the treatment of patients with developmental defects and diseases of gastrointestinal tract depending on clinical situation.
Key word: enteral stoma, ileus, newborns, anorectal malformation.
До настоящего времени в литературе нет единого мнения о тактических и технических вариантах формирования кишечных стом у новорожденных в зависимости от характера первичной патологии, уровня поражения и вида кишечной стомы [3]. По-прежнему дискутируются проблемы ранней энтеральной нагрузки у младенцев после операций восстановления целостности кишечника. Таким образом, оптимизация показаний, разработка тактических и технических приемов при формировании энтеро- и колостом у новорожденных и детей раннего грудного возраста, определение сроков реконструкции являются актуальными задачами неонатальной хирургии.
Целью исследования явилось определение показаний и вариантов формирования различных видов кишечных стом у новорожденных и младенцев при врожденной и приобретенной патологии желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы
В период с 2002 по 2008 год проведен ретроспективный анализ 119 историй болезней новорожденных и младенцев, находившихся на лечении в Центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. В исследуемую группу входили дети в возрасте от 1 суток до 6 месяцев с врожденной или приобретенной патологией желудочно-кишечного тракта. Критериями включения являлись больные, которым в ходе оперативного лечения были выполнены энтеро- и колостомы.
У 89 (75%) больных исследуемой группы имелись признаки недоношенности и незрелости. Средняя масса тела ребенка при поступлении составила 2024±565 грамм и срок гестации 32±4,3 недели. Мальчиков было 72 (60,5%), девочек
- 47 (39,5%). В первые сутки после рождения госпитализированы 34 (28,5%) ребенка, в основном - дети с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта. В первую неделю после рождения обратилось 70 (58,8%) детей, на 2-й неделе после рождения - 19 (15,9%), на 3-й неделе - 12 (10%), на 4-й неделе - 1 (0,8%) ребенок. В возрасте 1 месяц госпитализировано 6 (5%) больных, 2 месяцев - 3 (2,5%), 3 месяца и старше
- 8 (6,7%) детей.
Врожденные аномалии были выявлены у 76 (63,9%) больных: аноректальные пороки - у 40 (33,6%), атрезии тонкой кишки - у 16 (13,4%), болезнь Гиршпрунга и дисганглиоз толстой кишки - у 8 (6,7%), заворот тонкой кишки - у 5 (4,2%), мекониевый илеус - у 4 (3,4%), омфалоцеле - у 2 (1,7%), аплазия мышечного слоя кишки - у 1 (0,8%).
Приобретенные заболевания кишечной трубки наблюдались у 43 (36,1%) больных: некротизирующий энтероколит -у 34 (28,6%), стеноз зоны анастомоза, несостоятельность анастомоза после первично проведенной операции - у 6 (5,0%), спаечная непроходимость - у 3 (2,5%).
Выведение стом производилось через латеральный аспект лапаротомной раны у 90 (24,4 %) больных, через отдельный разрез на передней брюшной стенки - у 29 больных.
В зависимости от клинической ситуации использовались следующие виды энтеростом: илеостома - у 55 (46,2%), еюно-стома - у 5 (4,2%) больных. У большинства больных в исследуемой группе применялись илеостомы, в их числе 28 (23,5%)
- наложения илеостомы по Микуличу, 15 (12,6%) - формирование раздельной илеостомы и 2 (1,7%) - выполнения терминальной илеостомы. Т-образный анастомоз Bishop-Koop был выполнен у 5 (4,2%) - с патологией подвздошной кишки и у 1 (0,8%) больного - с аномалией тощей кишки. Терминальная илеостомия производилась при множественных резекциях кишки на фоне продолженного перитонита. В 4 (3,4%) случаях выполнена раздельная еюностомия: у 3 (2,5%) - по поводу
перфорации тощей кишки и продолжающегося перитонита, у 1 (0,8%) - с ишемией и некрозом тощей кишки на фоне тромбоза мезентериальных сосудов.
Уровень формирования стомы на толстой кишке определялся доминирующей позицией аноректальных пороков. Наиболее часто выполняли сигмостомию - в 45 (37,8%) случаев, трансверзостомия использовалась у 7 (5,9%), десцендо-стомия - у 4 (3,4%), цекостомия - у 3 (2,5%) больных.
В большинстве случаев применялась раздельная сигмо-стомия - у 38 (31,9%) детей с промежуточными и высокими формами аноректальных пороков. Терминальная сигмосто-ма выполнялась в 4 (3,4%) случаях у больных с высокими формами аноректальных аномалий, а петлевая сигмосто-ма использована - в 3 (2,5%). Раздельная трансверзостома сформирована у 7 (5,9%) больных с атрезиями поперечноободочной кишки и болезнью Гиршпрунга. Десцендостомы выполнены у 2 (1,7%) детей с высокими ректальными атре-зиями и у 2 (1,7%) - с некротизирующим энтероколитом. Цекостомия использована у 4 (3,4%) больных, при этом у 2 (1,7%) детей одномоментно сформирована илеостома и сиг-мостома.
В исследуемой группе у всех 119 больных регистрировалась сопутствующая патология: пневмония, перинатальное поражение ЦНС, анемия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, сочетанные врожденные пороки развития, болезнь Дауна и пр.
Результаты и обсуждение
Наиболее часто кишечные стомы выполнялись у детей с атрезией ануса и прямой кишки (как первый этап коррекции порока) и некротизирующем энтероколите. Показаниями к использованию стомы также явились атрезии кишечника различного уровня, болезнь Гиршпрунга, дисганглиоз толстой кишки и некоторые приобретенные послеоперационные состояния (спаечная непроходимость, стеноз зоны анастомоза, несостоятельности анастомоза). В выборе оперативного доступа для хирургического вмешательства мы отдавали предпочтение поперечной супраумбиликальной лапаротомии, так как она позволяла осуществить инспекцию всех отделов брюшной полости. При наличии показаний к энтеростомии у новорожденных сегмент кишечника выводили преимущественно в латеральный аспект лапаротомной раны. При необходимости наложения множественных стом использовали отдельные разрезы на передней брюшной стенке. При формировании кишечной стомы производили эвер-сию слизисто-подслизистого слоя и фиксировали серозномышечный слой кишки к тканям передней брюшной стенки для предупреждения ее ретракции.
Из тонкокишечных стом в большинстве случаев накладывали илеостомы, преимущественно по Микуличу, но при прогрессирующем течении заболевания с множественными некрозами кишки и перитонитом не редко использовали терминальную илеостому. Еюностома накладывалась крайне редко, вследствие опасности больших потерь питательных веществ и микроэлементов. Ее закрытие производилось в максимально короткие сроки после стабилизации общего состояния ребенка. В формировании кишечных стом при некротизирующем энтероколите учитывался уровень и протяженность поражения кишечника. Илеостомия в таких случаях позволяла сохранить жизнеспособность кишки на большем ее протяжении и избежать обширной резекции. При атрезии подвздошной кишки, меконеальном илеусе и невозможности проведения радикальной операции, наиболее выгодным являлось наложение Т-образного анастомоза Bishop-Koop. Эта процедура обеспечивала декомпрессию
приводящего сегмента кишки и адаптацию к кишечному транзиту отводящих отделов желудочно-кишечного тракта. При меконеальной непроходимости выполнение Т-образного анастомоза позволяло применить инстилляции ферментов, размягчающих мекониевые массы. Заворот тонкой кишки приводил к острому нарушению мезентериального кровотока, вследствие чего в кишечной стенке на обширном протяжении происходили необратимые изменения, часто сопровождавшиеся множественными перфорациями и гангреной кишки. В этих условиях формирование первичного анастомоза становилось практически невозможным, так как существовал высокий риск его несостоятельности. Илеостомия или ее комбинация с еюностомией давала возможность восстановления нарушенного кровоснабжения кишечной стенки. Илеостомию также применяли при тотальном аганглиозе кишечника как подготовительный этап перед радикальным оперативным вмешательством. При врожденных аноректальных пороках наиболее часто применялась раздельная сигмостомия. В послеоперационном периоде она обеспечивала эффективную декомпрессию кишечника, исключая заброс кишечного содержимого из приводящего отдела в отводящий и сохраняя функцию кишки на большей ее протяженности, а в последующем, обеспечивала защиту промежности при реконструктивных операциях.
Терминальная сигмостома выполнялась при высоких формах аноректальных пороков. При атрезиях поперечноободочной кишки предпочтение отдавалось Т-образному варианту анастомоза с выведением колостомы. Если отсутствовала возможность наложения Т-образного анастомоза, то обычно формировалась раздельная трансверзостома для устранения острой кишечной непроходимости. Цекостомия выполнялась у больных с тяжелым фибринозно-гнойным спаечным процессом в брюшной полости после множественных резекций кишки и наложения анастомозов, требующих программированной лапаротомии, и обычно сочеталась с другими видами декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
При анализе осложнений наиболее часто отмечена пери-колостомическая инфекция - 15 (12,6%) детей. Технические погрешности при наложении стомы выявлены у 10 (8,2%) больных: эвагинация стомы - у 2 (1,7%) детей, параколосто-мические грыжи - у 2 (1,7%), ретракция - у 2 (1,7%) и некроз выведенной стомы - у 3 (2,5%) больных, стеноз стомы - у 1 (0,8%) ребенка.
Реэнтеростомия и реколостомия потребовалась 9 (7,6%) больным. Причинами повторного наложения стом послужи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аскельров В.М. и др. Противоестественный задний проход на сигмовидной кишке как первый этап хирургической коррекции пороков развития аноректальной области у новорожденных // Детская хирургия. - 2008. - №1. - С.14-16.
2. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Хирургия коло-стомированного больного. - Новосибирск, 2001. - с.
3. Попов Ф.Б. О технике энтеростомии у новорожденных // Детская хирургия. - 2004. - №3. - С.46-47.
4. Попов Ф.Б., Немилова Т.К.,КараваеваА.С. Энтеростомия
ли несостоятельность кишечных швов у 2 (1,7%) больных, возникшая на 4 и 6 сутки после оперативного вмешательства. В одном случае была выполнена резекция зоны анастомоза с наложением терминальной сигмостомы у ребенка с прикрытой перфорацией поперечно-ободочной кишки. Во втором случае - применена раздельная илеостомия у ребенка с атре-зией подвздошной кишки, где несостоятельность анастомоза развилась на фоне меконеального илеуса. Перфорации кишки вследствие прогрессирующего некротизирующего энтероколита потребовали повторного вмешательства у 2 (1,7%) детей. У одного ребенка сформирована терминальная сигмо-стома, в другого - Т-образная подвесная илеостома. Некроз и ишемия приводящего сегмента кишки явились показанием к реконструкции стомы у 4 (3,4%) больных. Среди этих больных терминальная илеостома сформирована у 3 (0,8%), у 1 (0,8%) - одномоментно сформированы раздельная илеосто-ма и еюностома после субтотальной резекции тонкой кишки. У 1 (0,8%) больного произведена реконструкция стомы вследствие стеноза приводящей петли.
В настоящее время летальность у новорожденных с не-кротизирующим энтероколитом, несмотря на современные методы диагностики и лечения, остается высокой и достигает 50% [2,3,4]. При врожденных пороках желудочно-кишечного тракта летальность колеблется от 5 до 20% [1,5,7]. В представленной работе у 7 (5,9%) больных исследуемой группы неблагоприятный исход был связан с тяжелыми сопутствующими пороками развития. Послеоперационная летальность у детей с некротизирующим энтероколитом составила 18 (15%) детей.
Проведенное аналитическое исследование демонстрирует необходимость тщательного индивидуального подхода в выборе рациональной тактики и технического решения задач, стоящих перед хирургами в определении стратегии коррекции аномалий и заболеваний желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Ключевыми факторами являются ранняя диагностика и дифференцированный подход в лечении врожденных пороков развития кишечника с учетом тяжести состояния ребенка, наличия сопутствующей патологии. В снижении летальности при некротизирующем энтероколите определяющую роль играет профилактика и своевременная диагностика этого заболевания. Хирургическая тактика и оптимизация методов коррекции аномалий развития и заболеваний кишечника у новорожденных и младенцев должны строиться с учетом дальнейшей социальной реабилитации больного.
в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных // Детская хирургия. - 2004. - №5. - С.20-23.
5. Чернышов С.В. Выбор вида превентивной стомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 25 с.
6. Millar A.J.W., Rode H., Cywes S. Intestinal atresia and stenosis: colonic atresia // Ashcraft K.W., ed. Pediatric Surgery. -3rd ed. - Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 2000. - P.
7. Cox S.G., Numanoglu A., Millar A.J., Rode H. Colonic atresia: spectrum of presentation and pitfalls in management. A review of 14 cases // Pediatr Surg Int. - 2005. - Vol. 21. №10. -P.813-818.
Информация об авторах: 1. 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, 664009, Иркутск, ул. Советская S7, МУЗ Г-ИМДКБ, Новожилов Владимир Александрович - главный врач ИМДКБ, д.м.н., профессор; Козлов Ю.А. - к.м.н., зав. отделением ЦХРН; Подкаменев А.В. - д.м.н.; Кашицына Анна Александровна - аспирант; Краснов П.А. - хирург ЦХРН; Кононенко М.И. - неонатолог ЦХРН; e-mail: [email protected].
© ЯКУБОВИЧ А.И., САЛДАМАЕВА Л.С., НОВИЦКАЯ Н.Н. - 2010
ПРИМЕНЕНИЕ НИМЕСУЛИДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
А.И. Якубович, Л.С. Салдамаева, Н.Н. Новицкая (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, зав. - д.м.н., проф. А.И. Якубович)
Резюме. Проведено комплексное лечение 60 больных псориатическим артритом с применением нимесулида. После проведенного лечения у большинства больных наблюдалось значительное улучшение клинических проявлений ПА с нормализацией лабораторных показателей. Отмечены высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость нимесулида. Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, комплексная терапия, нимесулид.
