CC BY
71
измерений ФРК, выполненных во всех трех артериях у всех больных, 28 стенозов (29,1%) из 96 обследованных имели величину ФРК равную или более 0.8. По данным измерений ФРК у 5(33,3%) больных из 15 обследованных определено двухсосудистое поражение. Выбор метода реваску-ляризации был сделан в пользу поэтапного стентирования бассейнов симптом-ответственных артерий. В 10 (66,6%) случаях в качестве метода реваскуляризации миокарда был избран открытый хирургический способ (АКШ).
Вывод. Данные рутинной коронарной ангиографии являются недостаточными при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением. Измерение фракционного резерва кровотока позволяет осуществлять избирательный подход к проведению функциональной реваскуляризации миокарда.
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ДМПП
У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕДУРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Иоселиани Д.Г, Данилов Е.Ю., Ковальчук И.А., Крюков В.А., Колединский А.Г, Ильин В.Н., Абильдинова А.Ж., Костянов И.Ю.,
Васильев П.С.
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва, Россия.
Цель исследования. Изучить результаты эн-доваскулярного закрытия вторичных дефектов межпредсердной перегородки у детей и взрослых.
Материал и методы. Эндоваскулярному закрытию вторичных ДМПП в период с октября 2009 года по декабрь 2010 г подверглись 55 пациентов. Из них 27 взрослых пациентов (I группа) получило лечение в НПЦИК, 28 детей (II группа) в детской ГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова. Средний возраст в I группе составил 37,4±14 лет (от 17 до 62 лет); во II группе 8,2±5 лет (от 2-х до 16 лет). У большинства пациентов в группах (87,3%) по данным ТТЭ и ТЭЭ (у взрослых применялась в 100%) отмечали центральный дефект МПП без дефицита краев. У 9 (33,3%) пациентов I группы выявлен дефект в аневризме (дисплазия) межпредсердной перегородки. В 1 случае (3,7%) в I группе, в 5 (17,9%) во М-й имелись два дефекта межпредсердной перегородки. Реканализированный дефект после хирургического ушивания наблюдался у 1 (3,7%) пациента в I группе. В 2-ух случаях (7,4%) в I группе проводились сочетанные эндоваскуляр-ные процедуры закрытия ДМПП и коронарного стентирования по поводу ИБС, в одном из них одномоментно. В 3-х случаях (10,7%) во М-й группе одномоментно выполнены сочетанные
эндоваскулярные процедуры: закрытие ДМПП и ОАП окклюдерами, закрытие ДМПП и ДМЖП ок-клюдерами, ТЛБВП стеноза ЛА. Трем пациентам (10,7%) II группы со сложными пороками (атре-зия ЛА I тип, тетрада Фалло с атрезией ЛА, ТМА с ДМЖП), проведенной ранее радикальной хирургической коррекцией, вторым этапом было устранено межпредсердное сообщение с помощью окклюдера. Диаметр дефекта, определенный с помощью ТТЭ, ТЭЭ варьировал от 8 до 29 мм I группе и от 4 до 16,5 во М-й. Всем больным в I группе выполнялась МСКТ, что давало дополнительную возможность оценить локализацию, размер и края дефекта, размеры правых отделов сердца, состояние коронарного русла. У всех пациентов в I группе выявлялись признаки объемно-диастолической перегрузки правых отделов сердца разной степени выраженности (см. таблицу). У 20 (74,1%) пациентов из них имелись клинические проявления порока, при аускультации у всех пациентов выслушивался систолический шум во М-Ш межреберье по левому краю грудины, нарушения ритма и проводимости наблюдалось у 17 (62,9%) пациентов. Во II группе у пациентов с изолированными ДМПП также отмечались ЭХО-признаки перегрузки правых отделов сердца (см. таблицу) Результаты. Технический успех эндоваску-лярного закрытия вторичных ДМПП составил 100%. 55 пациентам имплантировано 55 ASD-окклюдеров (у 6 пациентов, имеющих по 2 дефекта, ввиду их близкого расположения друг к другу, для закрытия использован также один окклюдер). Диаметр установленных ок-клюдеров составил от 12 до 38 мм (в среднем 26±7 мм.) в I группе; от 7 до 22 мм (в среднем 14,5±3,3 мм.) во И-й. Непосредственно после имплантации ASD-окклюдера полное закрытие дефекта отмечалось в 92,6% случаев в I группе и в 92,9% во М-й. Малый резидуальный сброс (менее 3 мм) оставался в I группе у 2 (7,4%) пациентов и у 2-х (7,1%) во М-й. При контрольном ТТЭ исследовании в I группе через 1 месяц резидуальный сброс отсутствовал у 1 пациента, у второго- спустя 3 месяца. Во II группе в обоих случаях на контроле в отдаленный период наблюдения оставался тривиальный резидуальный сброс, не влияющий на внутрисердечную гемодинамику. Интраоперационно в I группе во время процедуры у 3 пациентов (11,1%) отмечался кратковременный (в течение 1 минуты) подъем сегмента ST в задней группе отведений, что, по-видимому, может быть связано с коронароспазмом и/или микроэмболией в левые камеры сердца. Во II группе приходящей ишемии миокарда отмечено не было. В госпитальный период в I группе в одном случае отмечалась забрюшинная гематома в месте доступа, потребовавшая оперативного лечения. Во II группе осложнений в ранний госпитальный
Тезисы Четвертого российского съезда (№ 24, 2011) Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
период не отмечалось. Все пациенты в отдаленном периоде наблюдались через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции (период наблюдения в группа составил в среднем 13,5±1,5 месяца). Ни в одном случае в обеих группах не было образования внутрисердечных тромбов и репозиции или миграции окклюдера, тромбоэмболический осложнений. К концу первого года наблюдения полная окклюзия дефектов в I группе составила 100%, во М-й - 92,9%. Заметное уменьшение объемов правых отделов сердца (в большинстве до полного их восстановления) отмечалось в обеих группах (см. таблицу). За период наблюдения в двух группах при аускультации не выявлено систолического шума, пациенты не предъявляли жалоб. В I группе у большинства больных повысилась толерантность к физическим нагрузкам, у 2-ух пациентов из четырех прекратились приступы мигрени, у 2-у пациентов I группы с сочетанными ЭВП (имплантация окклюдера + коронарное стентирование) отсутствовала клиника стенокардии. Во II группе физическое развитие детей соответствовало возрастным нормам, снизилась частота инфекций дыхательных путей.
Динамика основных показателей ТТЭ до и после имплантации окклюдера в группах.
Средние показатели I группа (n=27) II группа (n=28)
Исходно Контроль Исходно Контроль
Правое предсердие 48,6±5,6 32,6±3,8 32,6±4,1 25,6±3,8
КДР ПЖ 43 ± 6,1 32,4±4,8 29,6±4,3 25,+3,7
PG на ЛА (изолир. ДМПП) 11,2±3,4 7,1±2,3 8,04±1,7 4,4±0,7
СДЛА (изолир. ДМПП) 45,4±11,3 25,6±6,8 22,4±3,2 20,2±3,1
Выводы. При правильной оценке размеров дефекта и его расположения, а также при четком соблюдении показаний, эндоваскулярное закрытие вторичных ДМПП является эффективной и безопасной процедурой как у детей, так и у взрослых и может являться альтернативной хирургическому лечению.
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ ПОКАЗАНИЙ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Иткин Г П., Ванюков А.Е.,Конышева Е.Г.,
Кудинов В.Л., Бочнев А.С. Миронков Б.Л,
Цветков РС., Честухин В.В.
ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. Ак. В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития, Москва, Россия.
Проблема гемодинамической значимости стеноза коронарных артерий является на сегодняшний день одной из важнейших в вопросах эн-доваскулярной реваскуляризации. В литературе важную роль в решении этого вопроса отводят внутрисосудистой манометрии с оценкой фракционированного резерва коронарного кровотока. Решение о необходимой реваскуляризации принимается при значениях ФРК менее 0,75 Цель исследования. Сопоставить данные о гемодинамической значимости стеноза коронарной артерии, полученные в клинических условиях с физической моделью коронарного кровотока. Методы. Для решения поставленной задачи 6 пациентам с изолированным стенозом коронарной артерии было выполнено внутрисосу-дистое ультразвуковое исследование на аппарате iLab, измерена степень стеноза и площадь остаточного просвета пораженной артерии. Стеноз составлял в среднем 67% по площади артерии(60-75%), остаточный просвет 3,7 кв.мм (2,8-4,4 кв.мм). Также было выполнено измерение фракционированного резерва коронарного кровотока методом внутрисосудистой манометрии, градиент составил в среднем 0,89 (0,83-0,94). Нагрузка была имитирована интра-коронарным введением папаверина. В условиях эксперимента создан стенд, состоящий из имитатора коронарной артерии, миокардиального периферического сопротивления, насоса -источника положительного давления и имитатора стеноза. Степень стеноза устанавливалась ступенчато с помощью калиброванного по диаметру баллончика, вводимого в имитатор коронарной артерии (внутренний диаметр 3 мм) в пределах от 50 до 90%. Строили зависимости перепада давления и изменения «коронарного кровотока» от степени стеноза в условиях покоя и нагрузки.
Результаты. На экспериментальной модели показано, что в зоне 70% стеноза наступает падение «кровотока» и увеличение градиента давления. При 1,5 и 2-х кратном увеличении потока эта точка смещается в зону 60% стеноза. В клинических условиях стенозы от 60 до 75% значимого изменения градиента давления не вызывали.
Заключение. Полученные результаты указывают на относительную ценность внутрисосудистой манометрии, поскольку в эксперименте градиент давления возникает при степени сужения 70%, т.е. когда вопрос о его значимости в коронарной артерии очевиден. В клинических условиях даже 75% стеноза не вызывают изменения градиента давления менее 0,83. Возможно это связано с различным объемом коронарного кровотока, состоянием периферического русла и диаметром артерии, наличием коллатералей, ЧСС и др, что предполагает более подробное изучение данного вопроса.
Тезисы Четвертого российского съезда
Интервенционных кардиоангиологов Россия, Москва, 21-23 марта 2011 г.
