CC BY
64
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12112
Эндоваскулярное лечение синдрома
о * о
хроническом абдоминальном ишемии
А 3
^ А.А. Щеголев1, М.М. Мутаев1, 2, С.А. Папоян1, 2, Д.Г. Громов
А.П. Красников2, А.Н. Радченко2, М.Ю. Сазонов2
1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева " Департамента здравоохранения города Москвы 3 Кафедра рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова " МЗ РФ, Москва
В статье представлен опыт эндоваскулярного лечения синдрома абдоминальной ишемии и результаты эндоваскулярных вмешательств у 24 больных с хроническим нарушением мезен-териального кровообращения. Особое внимание уделено тому, что эндоваскулярное лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии позволяет улучшить качество жизни больных, способствует нормализации питания и массы тела, является методом профилактики острой ишемии и гангрены кишечника, способствует уменьшению летальности.
Ключевые слова: синдром хронической абдоминальной ишемии, верхняя брыжеечная артерия, стентирование верхней брыжеечной артерии.
Введение
Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) подразумевает недостаточность кровоснабжения органов пищеварения, вызванную поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий [1]. Основными причинами ишемии органов пищеварения являются как внутрисосудистые (атеросклероз, аор-тоартериит, фибромускулярная дисплазия), так и экстравазальные факторы, причем внутрисосудистые причины встречаются чаще (62—90%) [2—4]. Первое клиническое описание СХАИ представлено А. Ма^оп в 1936 г., его причиной явилось нарушение проходимости верхней брыжеечной артерии и чревного ствола при атеросклеро-
Контактная информация: Мутаев Марат Магомедович, mmutaev@mail.ru
зе [5]. В 1958 г. W.P. Mikkelsen, J.A. Zaro при помощи ангиографии установили доопе-рационный диагноз стеноза верхней брыжеечной артерии. В том же году R.S. Shaw выполнил первую реконструктивную операцию при хронической мезентериальной ишемии — тромбэндартерэктомию из верхней брыжеечной артерии [5].
В СССР первая успешная операция на непарных висцеральных ветвях брюшной аорты была выполнена в 1962 г. А.В. Покровским [6]. Первое сообщение о применении чрескожной транслюминальной ангиопластики при СХАИ опубликовано J. Furrer et al. в 1980 г. [7]. В настоящее время СХАИ описывают под различными названиями: брюшная жаба, хроническая ишемия кишечника, интермитти-рующая анемическая дисперистальтика, перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия, ишемическая болезнь органов
Хроническая абдоминальная ишемия
пищеварения и др. В России наибольшее распространение получил термин "абдоминальный ишемический синдром", который включает в себя острую и хроническую ишемию кишечника, а также предложенный А.В. Покровским и П.О. Казанчяном термин СХАИ (1979 г.) [6].
Принято считать, что у пациентов с необъяснимыми абдоминальными симптомами, наличием стенозов и/или окклюзий брыжеечных артерий хроническую мезен-териальную ишемию следует рассматривать как наиболее вероятную причину этой симптоматики [8—10]. Хотя период между первым появлением признаков заболевания и определением показаний к операции составляет в среднем 11 мес, этого времени достаточно для декомпенсации мезен-териального кровообращения и развития выраженной клинической симптоматики [5]. Важно отметить, что хроническое поражение мезентериальных артерий является предпосылкой для развития острого нарушения мезентериального кровообращения. Развитие острой мезентериальной ишемии при СХАИ возможно как у симптомных, так и у асимптомных пациентов и иногда встречается даже у пациентов детского и юношеского возраста [11—15]. По данным W. Park et al., у 43% больных с острой мезен-териальной ишемией в предшествующие 10 лет имели место признаки хронических нарушений мезентериального кровообращения [16]. Аналогичные цифры приводят M.S. Edwards et al., которые выявили подобные осложнения хронической мезентери-альной ишемии у 64% пациентов [17].
Важно отметить, что в настоящее время даже при оказании своевременной квалифицированной хирургической помощи летальность при остром нарушении ме-зентериального кровообращения остается очень высокой (58—95%), причем угроза ее развития сохраняется как в случаях многососудистых поражений, так и при вовлечении в процесс одной из мезентериальных артерий [5, 17—23].
А.В. Покровский отмечает важность своевременного выявления ранних форм СХАИ [6]. Отсутствие специфических симптомов и разнообразие клинических признаков затрудняют раннюю диагностику указанной патологии, в связи с чем больные часто попадают в хирургические отделения с осложнениями этого заболевания: острой мезентериальной ишемией, желудочно-кишечными кровотечениями, ишемическими язвами, кишечной непроходимостью. К сожалению, в большинстве случаев острые нарушения мезентери-ального кровообращения диагностируются слишком поздно — в стадии некроза кишечника и перитонита. В связи с этим раннее проведение хирургического вмешательства при СХАИ можно рассматривать как превентивную меру по отношению к острой абдоминальной ишемии.
Современными специальными методами диагностики СХАИ являются ультразвуковое дуплексное сканирование, эндоскопическое измерение отношения парциального давления углекислого газа/парциального давления кислорода в слизистой оболочке желудка и кишечника, мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) в сосудистом режиме, аортоангиография висцеральных ветвей аорты.
Большие возможности в реконструкции кровотока по висцеральным ветвям открылись с внедрением в клиническую практику чрескожной эндоваскулярной ангиопластики и стентирования мезенте-риальных артерий, что обусловлено меньшей травматичностью, меньшей кровопо-терей, сокращением пребывания больного в стационаре в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения. В последние годы применение чрескожной эндоваскулярной ангиопластики и стен-тирования мезентериальных артерий значительно повысило эффективность этого метода лечения у пациентов с атероскле-ротическим поражением висцеральных артерий [12, 24—29]. Имеются сообщения о сопоставимости результатов эндоваскуляр-
Результаты исследований
ного и хирургического лечения при СХАИ [23, 28].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что консервативные методы лечения СХАИ (антиагреганты, антикоагулянты, средства, улучшающие реологию, симптоматическое лечение) малоэффективны. "Открытые" реконструктивные операции (эндартерэктомия, реимпланта-ция, протезирование, шунтирование) имеют много осложнений [27, 29]. Некоторые авторы указывают на низкую летальность при эндоваскулярном лечении по сравнению с "открытыми" методами [29, 30].
К сожалению, в настоящее время остается много нерешенных вопросов, касающихся тактики ведения больных со СХАИ при поражении одной или двух артерий, отсутствуют клинические рекомендации по этой проблеме.
Материал и методы
В исследование включено 24 пациента (13 мужчин (55%), 11 женщин (45%); средний возраст 71,2 ± 10,2 года; индекс массы тела (ИМТ) 17,8 ± 1,2 кг/м2), которым проведено эндоваскулярное лечение при хронической абдоминальной ишемии. Из них 9 больных (37%) ранее перенесли острый инфаркт миокарда, у 21 больного (87,5%) имелась гипертоническая болезнь; 1 больной (2,4%) ранее перенес коронарное шунтирование, 5 больным (20,8%) была выполнена каро-тидная эндартерэктомия, 5 больных (20,8%) перенесли эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей, 3 больных (12,5%) перенесли операции на почечных артериях.
После выяснения жалоб, сбора анамнеза, физикального осмотра и аускультации всем больным выполняли клинические и биохимические анализы крови, электрокардиографию, эхокардиографию, эзофагогаст-родуоденоскопию, фиброколоноскопию, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов, МСКТ
брюшной полости в сосудистом режиме и артерий нижних конечностей, аортоангио-графию висцеральных ветвей аорты.
Рентгеноэндоваскулярные исследования проводились по общепринятой методике. Больному за 1 сут до процедуры назначали антиагреганты (клопидогрел 300 мг), в день операции больной получал коплавикс 100/75 мг. За 30 мин до исследования внутривенно вводили 2 мг цефтри-аксона. Ангиографическое обследование проводилось на ангиографической установке Toshiba BLA-900A. Использовалось контрастное йодсодержащее вещество ультравист-370, введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем-инжектором Angiomat Illumena.
У 15 больных (62,5%) эндоваскуляр-ная операция проведена бедренным доступом, у 9 (37,5%) — плечевым доступом. Ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты проводилась в общепринятых проекциях с применением катетеров Cobra, Бттош или Jadkins. У всех больных перед имплантацией стента выполняли предила-тацию стеноза. После завершения основного этапа операции проводили контрольную ангиографию для исключения возможных осложнений (отслоение интимы, эмболия, тромбоз, экстравазация) или наличия oстaтoчнoгo cтeнoзa.
На область пункции накладывали давящую повязку с последующим назначением больному постельного режима на 1 сут. После операции больные получали ацетилсалициловую кислоту 125 мг и клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес, затем продолжали постоянно принимать только 125 мг ацетилсалициловой кислоты.
Результаты
Технический успех вмешательств составил 100%. Бaллoннaя ангиoплaстикa и стeнтирoвaниe верхней брыжеечной aртeрии проведены у 14 больных (58%), чревного ствoлa — у 10 (42%). Больным имплантированы следующие стен-
Хроническая абдоминальная ишемия
ты: 17 - Palmaz Genesis, 7 - S.M.A.R.T. Control, 6 — Assurant Cobalt. Средняя длина стента составила 28,7 ±5,7 мм, средний дтаметр — 8,20 ± 0,67 мм. Средний расход контрастного препарата на операцию составил 220 ± 67 мл. Осложнений и летальных исходов, связанных с эндоваскуляр-ным вмешательством, не было.
В отдаленном периоде от 1 до 2 лет обследовано 16 больных. Всем больным проведено ультразвуковое дуплексное сканирование и МСКТ висцеральных ветвей брюшной аорты. При послеоперационном наблюдении у всех больных отмечалось улучшение общего состояния в виде полного прекращения абдоминального болевого синдрома, нормализации стула, а также повышение ИМТ до 20,7 ± 1,4 кг/м2.
Клиническое наблюдение
Больная С., 77 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии регионального сосудистого центра Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева 16.06.2016 г. Поступила с жалобами на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи. Длительное время страдает облите-рирующим атеросклерозом, в апреле 2016 г. выполнена баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии. В последние 2 года беспокоят боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, диагностирован хронический панкреатит, синдром раздраженной тонкой кишки, хронический колит, дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (неосложненное течение). Больная неоднократно лечилась в отделениях гастроэнтерологического профиля без существенного клинического эффекта. При поступлении ИМТ составил 17,6 кг/м2.
Учитывая жалобы, наличие в анамнезе атеросклероза, систолический шум в проекции верхней брыжеечной артерии (ВБА), заподозрен СХАИ, подтвержденный данными МСКТ, со стенозом ВБА 95% (рис. 1, 2).
Рис. 1. МСКТ-ангиография с 3D-рекон-струкцией. Здесь и на рис. 2: стрелкой указан стеноз ВБА 95%.
Рис. 2. МСКТ-ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты, боковая проекция.
29.09.2016 г. выполнена операция: в зону стеноза ВБА после предилатации прямым стентированием имплантирован стент Assurant Cobalt 8 х 30 мм (двукратное раздувание баллона, давление 12—12 атм, время 20 с) (рис. 3). На контрольной ангиограм-
ж
Ж
Результаты исследований
Рис. 3. Этап операции баллонной ангиопластики и стентирования (указан стрелкой) при стенозе ВБА 95%.
Рис. 4. Контрольная ангиограмма после баллонной ангиопластики и имплантации стен-та: стеноз ВБА 95% устранен.
ме: стеноз ликвидирован (рис. 4). После операции отмечено улучшение общего состояния в виде полного прекращения абдоминального болевого синдрома. Больная выписана на 5-е сутки после операции.
Больная осмотрена и обследована через 1 год после стентирования ВБА. Выполнена МСКТ брюшной полости с контрастированием. У больной отсутствовали клинические признаки СХАИ и рестеноза в зоне имплантации стента в ВБА по данным МСКТ
Выводы
Рентгеноэндоваскулярная ангиопласти -ка и стентирование при СХАИ является эффективным малоинвазивным методом лечения и может применяться преимущественно при атеросклеротическом поражении непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.
Заключение
Эндоваскулярное лечение СХАИ позволяет улучшить качество жизни больных, способствует нормализации питания, может быть методом профилактики острой ишемии и гангрены кишечника, способствует уменьшению летальности. Результаты эндоваскулярного лечения СХАИ позволяют применять этот метод в качестве первой линии хирургического лечения, особенно у больных с высоким хирургическим риском, так как он сопряжен с минимальным количеством осложнений и летальностью, быстрой реабилитацией, минимальными сроками стационарного лечения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Endovascular Treatment of Chronic Mesenteric Ischemia
A.A. Schegolev, M.M. Mutaev, S.A. Papoyan, D.G. Gromov, A.P. Krasnikov, A.N. Radchenko, and M.Yu. Sazonov
The article presents the experience of endovascular treatment of intestinal ischemia and the results of endovascular interventions in 24 patients with chronic mesenteric ischemia. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia can improve the quality of life of patients, normalize nutrition and weight, prevent acute ischemia and intestinal gangrene, reduce mortality.
Key words: chronic mesenteric ischemia, superior mesenteric artery, stenting of superior mesenteric artery.
