CC BY
35
УДК 617.58:612.67
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, Е.А. Пилипосян, К.Б. Маров
Российский государственный медицинский университет, ГКБ № 57
Пожилой возраст является одним из факторов риска тромбоза вен нижних конечностей (Р. Напввоп, 1997). Частота его у мужчин составляет: в возрасте до 50 лет — 0,5%; 54 года — 0,9%; 60 лет - 1,3%; 67 лет - 2%; 75 лет - 4,5%; и свыше 80 лет -3,8% [1]. Наиболее жизнеугрожающие осложнения возникают при илиофеморальном тромбозе и флотирующей проксимальной части тромба, особенно при распространении последнего на нижнюю полую вену, приводящие к тромбоэмболии ветвей легочной артерии, тромбозу почечных вен с развитием почечной недостаточности и синдрому нижней полой вены. Одним из самых эффективных и относительно безопасных хирургических способов профилактики массивной тромбоэмболии легочной артерии продолжает оставаться временная или постоянная имплантация кава-фильтров в инфраренальный сегмент нижней полой вены.
Ключевые слова: эндоваскулярное лечение, венозный тромбоз, пожилой возраст
Key words: endovascularis treatment, venous, trombosis, aged
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ГКБ № 57 с января 2000 г. по декабрь 2005 г. по поводу илиофеморального тромбоза ангиографи-чески были обследованы 458 пациентов. Из них — 158 (34,9%) пожилого и старческого возраста от 70 до 89 лет (средний возраст — 83,6 года). Мужчин было 72 (45,6%), женщин - 86 (54,4%).
При поступлении всем больным выполнялось ультразвуковое допплерографическое исследование венозного кровотока, ретроградные илиокавагра-фия, бедренная флебография и нижняя кавагра-фия. С начала пребывания в стационаре и в пос-тимплантационном периоде всем больным проводилась антикоагулянтная терапия гепарином в дозе 5000 ЕД 6 раз в сутки, а в последующем непрямым антикоагулянтами в стандартной дозе.
По исходному уровню проксимальной локализации флотирующей части тромба и наличия или отсутствия признаков тромбоэмболии легочной артерии больные с флотирующим илиофеморальным тромбозом были подразделены на 5 групп (табл. 1).
У 150 (94,9%) больных тяжесть состояния и риск хирургического вмешательства увеличивались вследствие тяжёлой сопутствующей патологии (табл. 2).
Пациентам 1-й группы (21 больной) (средний возраст - 66 лет) в качестве профилактики тромбоэмболии выполнено лигирование устья поверхностной бедренной вены. Обязательным условием была ангиографическая верификация проходимости глубокой вены бедра.
Пациентам 2-й группы (62 пациента) (средний возраст — 68,1 года) в качестве профилактики
Таблица 1
Локализация флотирующего илиофеморального тромбоза у больных с сопутствующей тромбоэмболией легочной артерии
Таблица 2
Сопутствующие болезии
тромбоэмболии 55 больным установлен кава-фильтр в стандартную позицию, а 7 пациентам выполнено лигирование устья наружной подвздошной вены под местной анестезией из забрюшинного доступа.
Всем пациентам 3-й и 4-й групп (75 пациента) (средний возраст — 65,1 года) в качестве профилактики тромбоэмболии легочной артерии также имплантирован кава-фильтр в стандартную позицию.
Самой неблагоприятной ситуацией в клиническом плане была 5-я группа (8 пациентов) с распространением гигантского флотирующего тромба до устья почечных вен. С одной стороны, эти пациенты представляют группу с большим риском массивной тромбоэмболии из-за большого размера тромба, с другой, — в этой ситуации невозможна установка кава-фильтра в инфраренальный сегмент нижней полой вены, так как тромботические массы распространяются на зону фиксации фильтра к стенке нижней полой вены. Традиционная же «открытая» тромбэктомия представляет у этих пациентов вмешательство чрезвычайно высокого риска.
Из этой группы 7 пациентам (средний возраст — 76,9 года) в качестве первого этапа выполнена ка-тетерная тромбэкстракция из нижней полой вены по Пономарю. Двум остальным пациентам в первую очередь произведена реолитическая тромбэктомия.
В обеих группах эндоваскулярное вмешательство с целью профилактики массивной тромбоэмболии непосредственно заканчивалось имплантацией кава-фильтра в нижнюю полую вену тотчас ниже нижележащей почечной вены. Имплантированы ка-ва-фильтры следующих модификаций: «TrapEasy», J&J, Cordis, USA; «Tulip», W. Cook, Denmark; «Песочные часы» и «Зонт», Комед, Россия. Используемые доступы — чрезкожные ярёмный или подключичный.
Kamemepнaя mpомбэксmpaкцuя из нижней полой eerni по Пономapю. Под местной анестезией через продольное флеботомическое отверстие правой (только правой!) внутренней яремной вене вводится тромбэкстрактор ТРЭКС в закрытом состоянии. Над проксимальной флотирующей верхушкой тромба открывается капюшон тромбэкстра-ктора и «накрывает» верхушку тромба. Петля затягивается и «срезанная» часть тромба оказывается в капюшоне. Тромбэкстрактор с тромбом удаляется через флеботомическое отверстие. У всех больных в этой группе удалены значительные (от 3 до 10 см) тромботические массы из нижней полой вены, что позволило одномоментно из этого же доступа имплантировать им кава-фильтр. У одного пациента при удалении и у другого при введении тромбэкс-трактора произошла миграция фрагментов тромба в легочные артерии, верифицированная непосредственно ангиографически. Диагностированная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, однако, не повлекла за собой ни значимого клинического ухудшения состояния, ни летального исхода. Операции также были закончены установкой кава-фильтров.
Peолumuчeскaя mpомбэкmомuя выполнялась с помощью комплекса Jet 9000/Angiojet (Possis Medical Inc., USA). Он состоит из 3 основных частей — мобильного блока, специальной помпы и катетера, вводимого чрескожно в тромботические массы. Через тонкие каналы катетера с скоростью 50—60 мл/мин. подаётся гепаринизированный физиологический раствор, давление при этом на выходе из катетера достигается 2500 Па (170 атм.). В системе используется гидродинамический принцип разрушения и удаления тромбов. Вокруг катетера в соответствии с законом Бернулли возникают зоны разряжения, что обеспечивает деструкцию тромботических масс и эвакуацию их из просвета сосуда через параллельные каналы в экстракорпоральную градуированную ёмкость.
В нашей практике у обоих пациентов с гигантским флотирующим тромбом в нижней полой вене отмечено успешное разрушение тромба и удаление через катетер в экстракорпоральный блок. После тромбэктомии у этих 2 пациентов также был установлен кава-фильтр.
№ ip. Локализация ТЭЛА n %
l Общая бедренная вена l 2l 13,3
2 Наружная подвздошная вена B B2 39,2
3 Общая подвздошная вена B 47 29,7
4 Нижняя полая вена (инфра- B 28 17,7
ренальный сегмент)
5 Нижняя полая вена (интра- и — 8 5,0
супрараренальный сегменты)
Болезнь n %
ИБС 97 64,6
Артериальная гипертония 72 48,G
Постинфарктный коронарокардиосклероз 7 4,6
Онкологические заболевания l4 9,3
Аритмии 9 6,0
Нарушение мозгового кровообращения в 7 4,6
анамнезе
Язвенная болезнь желудка 5 3,3
Облитерирующие заболевания артерий 7 4,6
нижних конечностей
Клинический случай. Больная Б., 81 года. находилась в ГКБ № 57 г. Москвы с 02.12.05 г. по 17.12.05 г. с диагнозом: ИБС, мерцательная аритмия. Облитериру-ющий атеросклероз нижних конечностей, окклюзия бед-ренно-подколенного сегмента с обеих сторон, ишемия 11Б ст.
Боль в левой нижней конечности возникла за неделю до поступления в клинику, отёк — в течение последних 3 дней.
При поступлении состояние больной средней тяжести, АД 110/80 мм. рт. ст., пульс аритмичный, 86 уд/мин.
Локально: левая нижняя конечность цианотична, активные движения и поверхностная чувствительность отсутствуют, пассивные движения сохранены. Отёк голени и бедра, разница параметров в верхней трети бедра по сравнению с контралатеральной конечностью + 7см. Выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование слева: тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, глубо-
I к1 К *
h t- F»!т.:.»- C"ï:-t '
I
' 1 L I»
lïl ÏJ ЧМ г,:n ?
Рис. 1. Ретроградная нижняя каваграмма до реоли-тической тромбэктомии.
||ШЫ LJI t ЩЛ.1 Р 'CSTM.^It »yiLCI»' ■h-llCl ВБ-ZM
ЧИР
Lit 41 "i
Рис. 2. Контрольная нижняя каваграмма после первого 5-секундного цикла работы катетера.
Рис. 3. Контрольная ретроградная илиокаваграмма слева после реолитической тромбэктомии.
кой бедренной вены, поверхностной бедренной вены, общей бедренной вены, наружней подвздошной вены и общей подвздошной вены. Флотация тромба 2 S 1,5 см. в нижней полой вене из левой общей подвздошной вены. Произведена ретроградная илиокаваграфия, при которой выявлен гигантский флотирующий тромб инфрареналь-ного сегмента нижней полой вены, исходящий из левой наружной подвздошной вены, длина флотирующей части тромба 26 см (рис. 1).
Учитывая большую длину флотирующей части тромба, тяжёлое состояние больной, от тромбэктомии по методике Пономаря было решено отказаться. Способом тромбэктомии был выбран более щадящий метод реоли-тической катетерной тромбэктомии из нижней полой вены и левой наружной подвздошной вены с использованием комплекса «Jet 9000 Rheolytic System». Больная оперирована в экстренном порядке.
Под местной анестезией произведена замена подключичного катетера слева на интродьюссер 6F, через который в супраренальном сегменте нижней полой вены была раскрыта корзина на металлической струне временного кава-фильтра «Gunter» (диаметр 23 мм). Через этот же интродьюссер в область краниальной части флотирующего тромба установлена дистальная рабочая часть катетера XPD+120 комплекса «Jet 9000 Rheolytic System». Продолжительность первого цикла работы — 10 с. При контрольной каваграфии: верхушка тромба на протяжении 3 см удалена (рис. 2), эмболии временного кава-фильтра не отмечено.
Далее произведено 4 рабочих цикла с продвижением катетера XPD +120 в левую общую подвздошную вену. Общий суммарный объем рабочих циклов составил 600 мл. Цвет жидкости тёмно-венозный, характер негомогенный, со взвесью разрушенных тромбов. При повторном контрольном ангиографическом исследовании инфрареналь-ный сегмент полностью свободен от тромботических масс. Общая подвздошная вена реканализована на 50%, эмболов во временном кава-фильтре нет (рис. 3).
Рис. 4. Принцип работы катетера.
Съёмный временный кава-фильтр «Gunter» удалён (рис. 4). В ближайшем постимплантационном периоде признаков тромбоэмболии ветвей легочной артерии не наблюдалось. Жалоб больная не предъявляла, показатели гемодинамики во время операции и в дальнейшем оставались стабильными. К концу второй недели на фоне антикоагулянтной терапии отёк левой нижней конечности значительно уменьшился. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценены непосредственные результаты во время пребывания пациентов в стационаре у всех больных. При этом как клинические признаки тромбоэмболии, так и местные проявления илиофеморального тромбоза отсутствовали. Госпитальная летальность — 0%.
Отдалённые результаты эндоваскулярного лечения (от 6 мес до 5 лет) проанализированы у 109 (68,9 %) пациентов. В качестве критериев оценки были использованы клинический и ге-модинамический результат.
У 82 больных не отмечалось признаков повторной тромбоэмболии, рецидива флотирующего тромбоза нижней полой вены, эмболии в ка-ва-фильтр с признаками синдрома нижней полой вены, тромбоза почечных вен с почечной недостаточностью, но оставались жалобы на периодически возникающую боль в поясничной области и явления венозной недостаточности нижних конечностей, что можно считать удовлетворительным результатом.
У 12 больных выявлены выраженные клинические признаки синдрома нижней полой вены. 21 пациент погиб из-за осложнений основного заболевания (рак легкого, лимфогранулематоз, осложнения инфаркта миокарда, двусторонняя пневмония, декомпенсация печёночно-клеточ-ной недостаточности и др.). Признаков массив-
ной тромбоэмболии ветвей легочной артерии у них не было.
Традиционная тромбэктомия из нижней полой вены, требующая интубационного наркоза и травматичного доступа, часто сопровождается большой кровопотерей и высокой летальностью, особенно у пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Новые технологии в эндовас-кулярной хирургии предоставляют возможность на сегодняшний день отказаться от «открытой» операции в пользу одной из двух эндоваскуляр-ных процедур. Первая альтернатива — катетер-ная тромбэктомия по Пономарю. Вторая — ре-олитическая тромбэктомия. И в первом, и во втором случае эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой вены заканчивается имплантацией кава-фильтра в классическую позицию — под нижележащей почечной веной.
Основным показанием к катетерной тром-бэкстракции по Пономарю была большая протяженность флотирующего тромба, которая создает невозможность имплантации кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены.
ВЫВОДЫ
Анализируя полученные данные, мы не отметили ни одного случая рецидива массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, что показывает высокую эффективность имплантации кава-фильтра как метода ее профилактики у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
ЛИТЕТУРА
1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. с со-авт. Катетерная тромбэктомия в лечении инфраре-нальных тромбозов нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 1: 61-71.
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина. 2004. 808.
3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. и др. Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 1: 61-71;
4. Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина; 2001. 64.
5. Department of Medicine, Division of Hematology, Johns Hopkins University School of Medicine, Ross Research Building.
Поступила 12.04.2007
