CC BY
17
УДК 617 - 7 « 616.127 - 005.8: 612.67
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ПЕРВЫЙ ОПЫТ
С.П. Семитко , В.П. Климов, З.С. Шогенов, A.A. Покатилов, И.В. Журавлев, A.B. Азаров, Б.С. Брискин, Н.В. Верткина
1Городская клиническая больницы № 81, Москва
Проведен анализ эндоваскулярного лечения 28 пожилых пациентов (средний возраст 69,4 ± 3,85 года) с острым трансмуральным инфарктом миокарда в первые 6 ч от его начала в отделении рентген-хирургических методов диагностики и лечения в ГКБ № 81. Эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5% (оптимальный результат у 24 пациентов, удовлетворительный — у 3, неудовлетворительный в одном случае), что соответствует данным ведущих клиник инвазивной кардиологии. Эти данные позволяют считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении пожилых пациентов высокого риска.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, эндоваскулярное лечение, пожилой возраст
Key words: myocardial infarction, endovascular treatment, aged
Осознание стратегической роли максимально раннего восстановления кровотока в инфарк-тответственной коронарной артерии посредством тромболитической терапии и транслюминальной ангиопластики (Чазов Е.И. и соавт., 1976; Rentrop K.P. et al., 1979; Meyer J. et al., 1982; Hartzler G.O. et al., 1983) радикально улучшило результаты лечения острого трансму-рального инфаркта миокарда. Одним из несомненных успехов современной интервенционной кардиологии являются результаты лечения острого трансмурального инфаркта миокарда у наиболее сложных с клинической точки зрения па-
1 Семитко Сергей Петрович, канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенхирургии, e-mail: semitko@mail.ru.
2 Верткина Наталия Викторовна, д-р мед. наук, главный врач ГКБ №81, тел.: 483-42-44.
циентов — у больных старшей возрастной группы. Сниженный морфофункциональный резерв организма пожилого пациента, часто длительный анамнез заболевания, более глубокие пато-морфологические изменения венечных артерий и миокардиальная дисфункция; наличие, как правило, двух сопутствующих заболеваний и более, которые усугубляют течение ишемической болезни сердца, часто являются объективным препятствием для применения ряда лекарственных препаратов: тромболитических препаратов, аспирина, p-блокаторов, кордарона и др. Хорошо известно, что тромболитическая терапия у пациентов пожилого возраста менее эффективна (Scharfstein J.S., 1996) и связана с достоверно более частыми геморрагическими осложнениями (ISIS-2, 1988; ISIS-3, 1992; Simoons M.L. et al., 1993; GUSTO-I trial, 1996). Все вышеперечисленное позволяет рассматривать метод
рентгенэндоваскулярной хирургии как метод выбора в лечении этих пациентов «высокого риска», какими являются пожилые больных.
Часто, не имея возможности на своей собственной практике убедиться в эффективности и безопасности транскатетерных методов лечения острого инфаркта миокарда, большинство врачей и по сей день придерживаются консервативных взглядов при выборе тактики лечения у пожилого пациента.
Реализация национальных проектов, прогрессивная позиция организаторов городского здравоохранения и руководителей ряда лечебных учреждений позволила организовать и оснастить отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения в некоторых многопрофильных стационарах в системе городского здравоохранения. Эти позитивные изменения, безусловно, положительно сказываются на качестве оказания медицинской помощи пациентам различного профиля.
На базе Городской клинической больницы №81 в ноябре 2007 г. было организовано отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения с современной ангиографичес-кой установкой Innova 3100 (General Electric). В приемные дни (3 раза в неделю) отделение работает круглосуточно; в остальные дни — в две смены. Такая организация работы позволяет выполнять экстренные эндоваскулярные процедуры всем больным, поступающим в отделение кардиореанимации с клинической картиной острого инфаркта миокарда с минимальной потерей времени. Одним из приоритетных направлений деятельности этого отделения является широкое внедрение в клиническую практику эн-доваскулярных методов лечения острого расстройства коронарного кровообращения.
С января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении выполнено 106 экстренных эндоваскулярных процедур 94 больным с острым инфарктом миокарда в первые 6 ч от начала заболевания. Средний возраст больных составил 58,6 ± 16,2 года (42—83 года). Доля пожилых пациентов старше 65 лет составила 29,8% — 28 из 94 больных.
Целью настоящего анализа было изучить госпитальные результаты эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы (65 лет и старше).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ретроспективный анализ результатов эндовас-кулярного лечения были включены 28 пациентов старше 65 лет (средний возраст — 69,4 ± 3,85 года; мужчин — 18 (64,3%)), которым с января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении было выполнено эндо-васкулярное восстановление кровотока в инфарк-тответственной коронарной артерии в первые 6 ч острого Q-инфаркта миокарда.
Диагностировали острый инфаркт миокарда в соответствии с категориями 1.1 = 1.2.7 Миннесотского кода с учетом патоморфоза заболевания в старшей возрастной группе пациентов. Передний инфаркт миокарда — 16 (57,1%); нижний — 11 (39,3%); боковой — 1 (3,6%). Острая левожелудочковая недостаточность различной степени (по ШШр 2-3) была отмечена у 12 (42,9%) пациентов. Систолическое АД 90 мм рт. ст. и ниже регистрировалось у 3 (10,7%) пациентов. По данным Эхо-КГ, выполненной в первые сутки заболевания, средняя фракция выброса левого желудочка составила 54,8 ± 1,53%. Пациенты с фракцией выброса 35% и ниже составили 32,1% (9).
В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов. При этом важно отметить, что у 9 (32%) пациентов имелись абсолютные противопоказания к тромболитической терапии; высокий прогностический риск осложнений был у 11 (39,3%) пациентов. Таким образом, 20 (71,3%) пациентам тромболитическая терапия была противопоказана либо имела высокий риск осложнений.
Селективную коронароангиографию выполняли по общепринятой методике М. ДиёЫш. В качестве контрастного средства использовали в большинстве случаев омнипак-350 или визипак-320 ^уеошеё, Ирландия). Качественный и количественный анализ коронарограмм выполнялся на компьютерной сис-
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пожилых больных
Показатели n (%)
Артериальная гипертензия 2—3 ст. 28 (100)
ПИКС в анамнезе 12 (42,9)
НК II-III кл. (по NYHA) 5 (17,6)
Постоянная форма МА 3 (10,7)
Полная блокада ЛНПГ и/или ПНПГ 3 (10,7)
Сахарный диабет 6 (21,4)
ОНМК в анамнезе 2 (7,1)
ХПН I-II стадии 3 (10,7)
Курение 4 (14,2)
Лишняя масса тела 7 (25)
Примечание. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз. НК — недостаточность кровообращения II-III функционального класса. МА — мерцательная аритмия. ЛН и ПНПР — левая ножка и правая ножка пучка Гиса. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
теме ангиографической установки Innova 3100 (GE) после интракоронарного введения 0,1—0,2 мг нитроглицерина.
При анализе результатов эндоваскулярной процедуры, кроме количественной оценки остаточного стеноза, определяли и локальные (в области вмешательства) осложнения, используя 3 градации ее эффективности: оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградный кровоток TIMI-3, отсутствие угрожающей диссекции), отсутствие окклюзии крупной (более 1,5 мм) боковой ветви; удовлетворительный результат (остаточный стеноз менее 50%, магистральный кровоток TIMI-2, отсутствие угрожающей диссекции); неудовлетворительный результат (остаточный стеноз более 50%, магистральный кровоток TIMI 0-1 (независимо от степени остаточного стеноза) и/или наличие угрожающей диссекции).
При оценке госпитального периода наблюдения выделяли «большие события» (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и/или повторная процедура реваскуляризации, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, потребовавшие трансфузии компонентов крови) и «малые осложнения» (все прочие).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Состояние коронарного русла и инфарк-тответственной коронарной артерии. По данным ангиографии во всех случаях инфарк-тответственная коронарная артерия была ма-гистрально окклюзирована. В 8 (32%) случаях отмечено коллатеральное заполнение дисталь-ного русла по Rentrop 1-2 градаций. Грубый кальциноз этой артерии отмечался у 16 пациентов (57%). Многососудистое поражение коронарного русла отмечено у 21 (75%) больного.
Необходимо отметить, что инфарктответс-твенная коронарная артерия была единственной гемодинамически значимой пораженной артерией в 25% случаев (у 7 пациентов), что подчеркивает наличие значительной доли «целевых» больных среди пациентов старшей возрастной группы для эндоваскулярного лечения. Поражение 2 артерий было у 11 (39,3%), 3 артерий и более — у 10 (35,7%). Помимо поражения ин-фарктответственной коронарной артерии, у 16 (57,1%) больных была хроническая магистральная окклюзия еще одной коронарной артерии. При этом только у 12 больных из 16 в анамнезе имелись данные о перенесенном инфаркте миокарда, из чего следует, что у пожилых больных магистральная окклюзия коронарной артерии приводит к верифицированному диагнозу инфаркта миокарда в 75% случаев. Гемодина-
мически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было у 2 (7,1%) пациентов.
Результаты эндоваскулярной процедуры на инфарктответственной коронарной артерии. Всем больным в первые 6 ч от начала заболевания было выполнено эндоваскулярное восстановление инфарктответственной коронарной артерии. В 16 (57,1%) случаях процедура выполнялась на проксимальном и среднем отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; в 8 (32%) случаях — на правой коронарной артерии; в остальных 4 (10,9%) случаях — на огибающей ветви левой коронарной артерии. Во всех случаях после механической реканализации выполнялась преди-латация в области окклюзирующего поражения. У 4 (14,3%) пациентов баллонная дилатация выполнялась на двух уровнях и более в связи с множественным сужением инфарктответствен-ной коронарной артерии. Во всех случаях в область исходного окклюзирующего поражения были имплантированы металлические стенты. В 6 случаях в эту артерию было имплантировано 2 стента по поводу «многоэтажного» поражения, в одном случае — 3 стента в связи с развитием протяженной окклюзирующей диссекции.
Оптимального результата процедуры удалось достичь у 24 из 28 пациентов пожилого и старческого возраста (85,8%). В 3 случаях (10,7%) эффект процедуры был расценен как удовлетворительный; неудовлетворительным результат процедуры был в 1 случае (3,5%). Таким образом, эффективность первичной транслюминаль-ной ангиопластики составила 96,5%.
Причиной неудовлетворительного результата был феномен no-гefflow, т.е. отсутствие ан-теградного кровотока по артерии, несмотря на восстановление адекватного структурно-функционального просвета сосуда в области поражения по причине дистальной эмболизации фрагментами кальцинированной бляшки и тромбо-тическими массами. В двух случаях отмечалась краевая диссекция, нарушающая кровоток, потребовавшая в обоих случаях имплантации дополнительных стентов.
Обратимый гемодинамически значимый спазм коронарной артерии в ответ на манипуляцию отмечен в 3 случаях, что потребовало многократного интракоронарного введения нитроглицерина.
Клинические результаты на госпитальном этапе лечения. Гладкое течение заболева-
ния на госпитальном этапе лечения отмечалось в 92,9% случаев (у 26 пациентов). Случаев рецидива инфаркта, церебральных или периферических сосудистых осложнений на госпитальном этапе наблюдения в исследуемой группе больных не отмечено. Не было и случаев острой почечной недостаточности. У 4 больных наблюдалось транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина в первые 14 сут более чем в 1,5 раза от исходного (но не более 240 мкмоль/л) с последующим возращением показателей к исходному уровню. Во всех случаях транзиторная нефропатия наблюдалась у пациентов с сахарным диабетом и осложненным течением основного заболевания в виде выраженной левожелу-дочковой недостаточности при поступлении (КПНр 2-3) на фоне сниженной насосной функции левого желудочка (фракция выброса <35%). У 3 (10,7%) пациентов наблюдалась подкожная гематома в области артериального доступа без значимой динамики уровня гемоглобина периферической крови, не потребовавшая дополнительного лечения.
Госпитальная летальность в данной группе пациентов составила 7,14% (2 пациента). Причиной летального исхода в одном случае (пациентка М., 78 лет) была прогрессирующая лево-желудочковая недостаточность на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза и безуспешной попытки восстановить кровоток в правой инфарктответственной артерии (феномен по-гefflow) через 7 ч после поступления.
Во втором случае (пациент Ф., 73 года) на
2-е сутки заболевания отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия покоя. Прогрессиро-вание заболевания, несмотря на успешную эндо-васкулярную процедуру восстановления инфарк-тответственной правой коронарной артерии, было обусловлено многососудистым поражением, включая критический стеноз ствола левой коронарной артерии, множественное гемодина-мически значимое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и хроническую окклюзию огибающей ветви этой артерии. Причиной летального исхода был острый инфаркт миокарда передней локализации с картиной ареактивного кардиогенного шока на
3-и сутки.
Средний койко-день у пациентов составил 21,4 ± 6,04 дня.
В качестве наглядного клинического примера мы приводим клинико-ангиографические данные
больной А., 78 лет, поступившей в первые 3 ч развития острого трансмурального инфаркта миокарда. Больной в экстренном порядке была выполнена диагностическая коронароангиография с последующей успешной эндоваскулярной коррекцией выявленной инфарктответвтвенной правой коронарной артерии. Из анамнеза: больная А., 78 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью; более 5 лет — клиника стенокардии напряжения III ФК. В день поступления на фоне общего относительно стабильного состояния развился интенсивный ангинозный статус, не купирующийся нитроглицерином. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации ГКБ № 81. При поступлении состояние средней степени тяжести. Признаки острой левожелудочковой недостаточности Killip 2. На ЭКГ (рис. 1 (ЭКГ1 и ЭКГ1а) картина острейшей фазы трансмурального инфаркта миокарда нижней локализации с выраженными реципрокными изменениями в грудных прекарди-альных отведениях.
По данным экстренной диагностической корона-роангиографии: левая коронарная артерия диффуз-но склеротически изменена без участков резкого ге-модинамически значимого стенозирования; острая окклюзия в проксимальном отделе правой коронарной артерии (рис. 2; коронароангиография 1).
Пациентке выполнены механическая реканали-зация, ангиопластика и стентирование в области поражения инфарктответственной коронарной артерии с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 3; коронароангиография 2).
При этом на ЭКГ отмечена быстрая положительная динамика в виде снижения сегмента ST до изолинии в III и AVF отведениях и уменьшения величины реципрокной депрессии в грудных отведениях (рис. 4; ЭКГ2 и ЭКГ2а).
По данным эхокардиографии на 5-е сутки заболевания: фракция выброса левого желудочка соста-
Рис. 1. ЭКГ-картина острого инфаркта миокарда у пациентки А., 78 лет при поступлении.
Рис. 2. Острая окклюзия правой коронарной артерии в проксимальном отделе по данным экстренной коронароангиографии.
Рис. 3. Результаты эндоваскулярной процедуры восстановления антеградного кровотока и адекватной геометрии просвета инфарктответственной правой коронарной артерии.
Рис. 4. Быстрая положительная динамика ЭКГ через 30 мин после успешной эндоваскулярной процедуры.
вила 56%; отмечался умеренный гипокинез задней стенки и верхушки левого желудочка. В последующем на госпитальном этапе наблюдения ангинозная боль у пациентки не рецидивировали; без признаков недостаточности кровообращения больная выписана в удовлетворительном состоянии в кардиологический санаторий для продолжения реабилитации.
ВЫВОДЫ
Полученные нами результаты соответствуют данным ведущих специализированных клиник, работающих в области инвазивной кардиоанги-ологии. Наши данные позволяют с уверенностью считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении клинически сложной категории пожилых пациентов высокого риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H. et al. One-year results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) I1IB clinical trial: A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. № 26. P. 1643-1650
2. Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction // Amer. Heart J. 1983. Vol. 106. № 5. P. 965-973.
3. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-2 // Lancet. 1988. № 2. P. 349-360.
4. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomized comparison of strep-tokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1992. № 1. P. 53.
5. Meyer J., Merx W., Dorr R. et al. Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) // Amer. Heart J. 1982. Vol. 103. № 1. P. 132-134.
6. Scharfstein J.S., Abendschein D.R., Eisenberg P.R. et al. Usefulness of fibrinogenolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction. TIMI-5 Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 78. № 5. P. 503-510.
7. Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. 1988. № 1. P. 197-203.
8. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: Results from the GUSTO-I trial // Circulation. 1996. № 94. P. 1826-1833.
Поступила 20.04.2009
