Научная статья на тему 'Эндоваскулярное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: первый опыт'

Эндоваскулярное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: первый опыт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
102
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНФАРКТ МИОКАРДА / MYOCARDIAL INFARCTION / ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / ENDOVASCULAR TREATMENT / ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ / AGED

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Семитко Сергей Петрович, Климов В. П., Шогенов З. С., Покатилов A. A., Журавлев И. В.

Проведен анализ эндоваскулярного лечения 28 пожилых пациентов (средний возраст 69,4 ± 3,85 года) с острым трансмуральным инфарктом миокарда в первые 6 ч от его начала в отделении рентген-хирургических методов диагностики и лечения в ГКБ № 81. Эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5% (оптимальный результат у 24 пациентов, удовлетворительный у 3, неудовлетворительный в одном случае), что соответствует данным ведущих клиник инвазивной кардиологии. Эти данные позволяют считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении пожилых пациентов высокого риска.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Семитко Сергей Петрович, Климов В. П., Шогенов З. С., Покатилов A. A., Журавлев И. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF THE ACUTE TRANSMURAL MYOCARDIAL INFARCTION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS: THE FIRST EXPERIENCE

We carried out the analysis of endovascular treatment in 28 elderly patients (the average age of 69,4 ± 3,85 years) with the acute transmural myocardial infarction in the first 6 hours from its beginning, at the Department of Radiosurgical Diagnostics and Treatment of the City Clinical Hospital № 81. The effectiveness of primary transluminal angioplasty was 96,5% (there were optimal results in 24 patients, satisfactory results in 3 patients, unsatisfactory result in one patient), it corresponded to the data of the leading clinics of invasive cardiology. According to these data the Radioendovascular Surgery is considered to be the method of choice in the treatment of elderly patients of high risk.

Текст научной работы на тему «Эндоваскулярное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: первый опыт»

УДК 617 - 7 « 616.127 - 005.8: 612.67

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ПЕРВЫЙ ОПЫТ

С.П. Семитко , В.П. Климов, З.С. Шогенов, A.A. Покатилов, И.В. Журавлев, A.B. Азаров, Б.С. Брискин, Н.В. Верткина

1Городская клиническая больницы № 81, Москва

Проведен анализ эндоваскулярного лечения 28 пожилых пациентов (средний возраст 69,4 ± 3,85 года) с острым трансмуральным инфарктом миокарда в первые 6 ч от его начала в отделении рентген-хирургических методов диагностики и лечения в ГКБ № 81. Эффективность первичной транслюминальной ангиопластики составила 96,5% (оптимальный результат у 24 пациентов, удовлетворительный — у 3, неудовлетворительный в одном случае), что соответствует данным ведущих клиник инвазивной кардиологии. Эти данные позволяют считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении пожилых пациентов высокого риска.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, эндоваскулярное лечение, пожилой возраст

Key words: myocardial infarction, endovascular treatment, aged

Осознание стратегической роли максимально раннего восстановления кровотока в инфарк-тответственной коронарной артерии посредством тромболитической терапии и транслюминальной ангиопластики (Чазов Е.И. и соавт., 1976; Rentrop K.P. et al., 1979; Meyer J. et al., 1982; Hartzler G.O. et al., 1983) радикально улучшило результаты лечения острого трансму-рального инфаркта миокарда. Одним из несомненных успехов современной интервенционной кардиологии являются результаты лечения острого трансмурального инфаркта миокарда у наиболее сложных с клинической точки зрения па-

1 Семитко Сергей Петрович, канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенхирургии, e-mail: semitko@mail.ru.

2 Верткина Наталия Викторовна, д-р мед. наук, главный врач ГКБ №81, тел.: 483-42-44.

циентов — у больных старшей возрастной группы. Сниженный морфофункциональный резерв организма пожилого пациента, часто длительный анамнез заболевания, более глубокие пато-морфологические изменения венечных артерий и миокардиальная дисфункция; наличие, как правило, двух сопутствующих заболеваний и более, которые усугубляют течение ишемической болезни сердца, часто являются объективным препятствием для применения ряда лекарственных препаратов: тромболитических препаратов, аспирина, p-блокаторов, кордарона и др. Хорошо известно, что тромболитическая терапия у пациентов пожилого возраста менее эффективна (Scharfstein J.S., 1996) и связана с достоверно более частыми геморрагическими осложнениями (ISIS-2, 1988; ISIS-3, 1992; Simoons M.L. et al., 1993; GUSTO-I trial, 1996). Все вышеперечисленное позволяет рассматривать метод

рентгенэндоваскулярной хирургии как метод выбора в лечении этих пациентов «высокого риска», какими являются пожилые больных.

Часто, не имея возможности на своей собственной практике убедиться в эффективности и безопасности транскатетерных методов лечения острого инфаркта миокарда, большинство врачей и по сей день придерживаются консервативных взглядов при выборе тактики лечения у пожилого пациента.

Реализация национальных проектов, прогрессивная позиция организаторов городского здравоохранения и руководителей ряда лечебных учреждений позволила организовать и оснастить отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения в некоторых многопрофильных стационарах в системе городского здравоохранения. Эти позитивные изменения, безусловно, положительно сказываются на качестве оказания медицинской помощи пациентам различного профиля.

На базе Городской клинической больницы №81 в ноябре 2007 г. было организовано отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения с современной ангиографичес-кой установкой Innova 3100 (General Electric). В приемные дни (3 раза в неделю) отделение работает круглосуточно; в остальные дни — в две смены. Такая организация работы позволяет выполнять экстренные эндоваскулярные процедуры всем больным, поступающим в отделение кардиореанимации с клинической картиной острого инфаркта миокарда с минимальной потерей времени. Одним из приоритетных направлений деятельности этого отделения является широкое внедрение в клиническую практику эн-доваскулярных методов лечения острого расстройства коронарного кровообращения.

С января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении выполнено 106 экстренных эндоваскулярных процедур 94 больным с острым инфарктом миокарда в первые 6 ч от начала заболевания. Средний возраст больных составил 58,6 ± 16,2 года (42—83 года). Доля пожилых пациентов старше 65 лет составила 29,8% — 28 из 94 больных.

Целью настоящего анализа было изучить госпитальные результаты эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы (65 лет и старше).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективный анализ результатов эндовас-кулярного лечения были включены 28 пациентов старше 65 лет (средний возраст — 69,4 ± 3,85 года; мужчин — 18 (64,3%)), которым с января 2008 по апрель 2009 гг. в отделении было выполнено эндо-васкулярное восстановление кровотока в инфарк-тответственной коронарной артерии в первые 6 ч острого Q-инфаркта миокарда.

Диагностировали острый инфаркт миокарда в соответствии с категориями 1.1 = 1.2.7 Миннесотского кода с учетом патоморфоза заболевания в старшей возрастной группе пациентов. Передний инфаркт миокарда — 16 (57,1%); нижний — 11 (39,3%); боковой — 1 (3,6%). Острая левожелудочковая недостаточность различной степени (по ШШр 2-3) была отмечена у 12 (42,9%) пациентов. Систолическое АД 90 мм рт. ст. и ниже регистрировалось у 3 (10,7%) пациентов. По данным Эхо-КГ, выполненной в первые сутки заболевания, средняя фракция выброса левого желудочка составила 54,8 ± 1,53%. Пациенты с фракцией выброса 35% и ниже составили 32,1% (9).

В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов. При этом важно отметить, что у 9 (32%) пациентов имелись абсолютные противопоказания к тромболитической терапии; высокий прогностический риск осложнений был у 11 (39,3%) пациентов. Таким образом, 20 (71,3%) пациентам тромболитическая терапия была противопоказана либо имела высокий риск осложнений.

Селективную коронароангиографию выполняли по общепринятой методике М. ДиёЫш. В качестве контрастного средства использовали в большинстве случаев омнипак-350 или визипак-320 ^уеошеё, Ирландия). Качественный и количественный анализ коронарограмм выполнялся на компьютерной сис-

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пожилых больных

Показатели n (%)

Артериальная гипертензия 2—3 ст. 28 (100)

ПИКС в анамнезе 12 (42,9)

НК II-III кл. (по NYHA) 5 (17,6)

Постоянная форма МА 3 (10,7)

Полная блокада ЛНПГ и/или ПНПГ 3 (10,7)

Сахарный диабет 6 (21,4)

ОНМК в анамнезе 2 (7,1)

ХПН I-II стадии 3 (10,7)

Курение 4 (14,2)

Лишняя масса тела 7 (25)

Примечание. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз. НК — недостаточность кровообращения II-III функционального класса. МА — мерцательная аритмия. ЛН и ПНПР — левая ножка и правая ножка пучка Гиса. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

теме ангиографической установки Innova 3100 (GE) после интракоронарного введения 0,1—0,2 мг нитроглицерина.

При анализе результатов эндоваскулярной процедуры, кроме количественной оценки остаточного стеноза, определяли и локальные (в области вмешательства) осложнения, используя 3 градации ее эффективности: оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградный кровоток TIMI-3, отсутствие угрожающей диссекции), отсутствие окклюзии крупной (более 1,5 мм) боковой ветви; удовлетворительный результат (остаточный стеноз менее 50%, магистральный кровоток TIMI-2, отсутствие угрожающей диссекции); неудовлетворительный результат (остаточный стеноз более 50%, магистральный кровоток TIMI 0-1 (независимо от степени остаточного стеноза) и/или наличие угрожающей диссекции).

При оценке госпитального периода наблюдения выделяли «большие события» (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и/или повторная процедура реваскуляризации, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, потребовавшие трансфузии компонентов крови) и «малые осложнения» (все прочие).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние коронарного русла и инфарк-тответственной коронарной артерии. По данным ангиографии во всех случаях инфарк-тответственная коронарная артерия была ма-гистрально окклюзирована. В 8 (32%) случаях отмечено коллатеральное заполнение дисталь-ного русла по Rentrop 1-2 градаций. Грубый кальциноз этой артерии отмечался у 16 пациентов (57%). Многососудистое поражение коронарного русла отмечено у 21 (75%) больного.

Необходимо отметить, что инфарктответс-твенная коронарная артерия была единственной гемодинамически значимой пораженной артерией в 25% случаев (у 7 пациентов), что подчеркивает наличие значительной доли «целевых» больных среди пациентов старшей возрастной группы для эндоваскулярного лечения. Поражение 2 артерий было у 11 (39,3%), 3 артерий и более — у 10 (35,7%). Помимо поражения ин-фарктответственной коронарной артерии, у 16 (57,1%) больных была хроническая магистральная окклюзия еще одной коронарной артерии. При этом только у 12 больных из 16 в анамнезе имелись данные о перенесенном инфаркте миокарда, из чего следует, что у пожилых больных магистральная окклюзия коронарной артерии приводит к верифицированному диагнозу инфаркта миокарда в 75% случаев. Гемодина-

мически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было у 2 (7,1%) пациентов.

Результаты эндоваскулярной процедуры на инфарктответственной коронарной артерии. Всем больным в первые 6 ч от начала заболевания было выполнено эндоваскулярное восстановление инфарктответственной коронарной артерии. В 16 (57,1%) случаях процедура выполнялась на проксимальном и среднем отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; в 8 (32%) случаях — на правой коронарной артерии; в остальных 4 (10,9%) случаях — на огибающей ветви левой коронарной артерии. Во всех случаях после механической реканализации выполнялась преди-латация в области окклюзирующего поражения. У 4 (14,3%) пациентов баллонная дилатация выполнялась на двух уровнях и более в связи с множественным сужением инфарктответствен-ной коронарной артерии. Во всех случаях в область исходного окклюзирующего поражения были имплантированы металлические стенты. В 6 случаях в эту артерию было имплантировано 2 стента по поводу «многоэтажного» поражения, в одном случае — 3 стента в связи с развитием протяженной окклюзирующей диссекции.

Оптимального результата процедуры удалось достичь у 24 из 28 пациентов пожилого и старческого возраста (85,8%). В 3 случаях (10,7%) эффект процедуры был расценен как удовлетворительный; неудовлетворительным результат процедуры был в 1 случае (3,5%). Таким образом, эффективность первичной транслюминаль-ной ангиопластики составила 96,5%.

Причиной неудовлетворительного результата был феномен no-гefflow, т.е. отсутствие ан-теградного кровотока по артерии, несмотря на восстановление адекватного структурно-функционального просвета сосуда в области поражения по причине дистальной эмболизации фрагментами кальцинированной бляшки и тромбо-тическими массами. В двух случаях отмечалась краевая диссекция, нарушающая кровоток, потребовавшая в обоих случаях имплантации дополнительных стентов.

Обратимый гемодинамически значимый спазм коронарной артерии в ответ на манипуляцию отмечен в 3 случаях, что потребовало многократного интракоронарного введения нитроглицерина.

Клинические результаты на госпитальном этапе лечения. Гладкое течение заболева-

ния на госпитальном этапе лечения отмечалось в 92,9% случаев (у 26 пациентов). Случаев рецидива инфаркта, церебральных или периферических сосудистых осложнений на госпитальном этапе наблюдения в исследуемой группе больных не отмечено. Не было и случаев острой почечной недостаточности. У 4 больных наблюдалось транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина в первые 14 сут более чем в 1,5 раза от исходного (но не более 240 мкмоль/л) с последующим возращением показателей к исходному уровню. Во всех случаях транзиторная нефропатия наблюдалась у пациентов с сахарным диабетом и осложненным течением основного заболевания в виде выраженной левожелу-дочковой недостаточности при поступлении (КПНр 2-3) на фоне сниженной насосной функции левого желудочка (фракция выброса <35%). У 3 (10,7%) пациентов наблюдалась подкожная гематома в области артериального доступа без значимой динамики уровня гемоглобина периферической крови, не потребовавшая дополнительного лечения.

Госпитальная летальность в данной группе пациентов составила 7,14% (2 пациента). Причиной летального исхода в одном случае (пациентка М., 78 лет) была прогрессирующая лево-желудочковая недостаточность на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза и безуспешной попытки восстановить кровоток в правой инфарктответственной артерии (феномен по-гefflow) через 7 ч после поступления.

Во втором случае (пациент Ф., 73 года) на

2-е сутки заболевания отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия покоя. Прогрессиро-вание заболевания, несмотря на успешную эндо-васкулярную процедуру восстановления инфарк-тответственной правой коронарной артерии, было обусловлено многососудистым поражением, включая критический стеноз ствола левой коронарной артерии, множественное гемодина-мически значимое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и хроническую окклюзию огибающей ветви этой артерии. Причиной летального исхода был острый инфаркт миокарда передней локализации с картиной ареактивного кардиогенного шока на

3-и сутки.

Средний койко-день у пациентов составил 21,4 ± 6,04 дня.

В качестве наглядного клинического примера мы приводим клинико-ангиографические данные

больной А., 78 лет, поступившей в первые 3 ч развития острого трансмурального инфаркта миокарда. Больной в экстренном порядке была выполнена диагностическая коронароангиография с последующей успешной эндоваскулярной коррекцией выявленной инфарктответвтвенной правой коронарной артерии. Из анамнеза: больная А., 78 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью; более 5 лет — клиника стенокардии напряжения III ФК. В день поступления на фоне общего относительно стабильного состояния развился интенсивный ангинозный статус, не купирующийся нитроглицерином. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации ГКБ № 81. При поступлении состояние средней степени тяжести. Признаки острой левожелудочковой недостаточности Killip 2. На ЭКГ (рис. 1 (ЭКГ1 и ЭКГ1а) картина острейшей фазы трансмурального инфаркта миокарда нижней локализации с выраженными реципрокными изменениями в грудных прекарди-альных отведениях.

По данным экстренной диагностической корона-роангиографии: левая коронарная артерия диффуз-но склеротически изменена без участков резкого ге-модинамически значимого стенозирования; острая окклюзия в проксимальном отделе правой коронарной артерии (рис. 2; коронароангиография 1).

Пациентке выполнены механическая реканали-зация, ангиопластика и стентирование в области поражения инфарктответственной коронарной артерии с хорошим ангиографическим и клиническим результатом (рис. 3; коронароангиография 2).

При этом на ЭКГ отмечена быстрая положительная динамика в виде снижения сегмента ST до изолинии в III и AVF отведениях и уменьшения величины реципрокной депрессии в грудных отведениях (рис. 4; ЭКГ2 и ЭКГ2а).

По данным эхокардиографии на 5-е сутки заболевания: фракция выброса левого желудочка соста-

Рис. 1. ЭКГ-картина острого инфаркта миокарда у пациентки А., 78 лет при поступлении.

Рис. 2. Острая окклюзия правой коронарной артерии в проксимальном отделе по данным экстренной коронароангиографии.

Рис. 3. Результаты эндоваскулярной процедуры восстановления антеградного кровотока и адекватной геометрии просвета инфарктответственной правой коронарной артерии.

Рис. 4. Быстрая положительная динамика ЭКГ через 30 мин после успешной эндоваскулярной процедуры.

вила 56%; отмечался умеренный гипокинез задней стенки и верхушки левого желудочка. В последующем на госпитальном этапе наблюдения ангинозная боль у пациентки не рецидивировали; без признаков недостаточности кровообращения больная выписана в удовлетворительном состоянии в кардиологический санаторий для продолжения реабилитации.

ВЫВОДЫ

Полученные нами результаты соответствуют данным ведущих специализированных клиник, работающих в области инвазивной кардиоанги-ологии. Наши данные позволяют с уверенностью считать метод рентгенэндоваскулярной хирургии методом выбора в лечении клинически сложной категории пожилых пациентов высокого риска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H. et al. One-year results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) I1IB clinical trial: A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. № 26. P. 1643-1650

2. Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction // Amer. Heart J. 1983. Vol. 106. № 5. P. 965-973.

3. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-2 // Lancet. 1988. № 2. P. 349-360.

4. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomized comparison of strep-tokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1992. № 1. P. 53.

5. Meyer J., Merx W., Dorr R. et al. Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) // Amer. Heart J. 1982. Vol. 103. № 1. P. 132-134.

6. Scharfstein J.S., Abendschein D.R., Eisenberg P.R. et al. Usefulness of fibrinogenolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction. TIMI-5 Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 78. № 5. P. 503-510.

7. Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. 1988. № 1. P. 197-203.

8. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: Results from the GUSTO-I trial // Circulation. 1996. № 94. P. 1826-1833.

Поступила 20.04.2009

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.