CC BY
30
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 617 - 7 « 616.127 - 005.8: 612.67
МЕТОДЫ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА: РАЗВИТИЕ И ЗНАЧЕНИЕ
С.П. Семитко1
Городская клиническая больница № 81, Москва
Применение достижений рентгенэндоваскулярной кардиологии у соматически тяжелых и, чаще, социально незащищенных пациентов, как правило, пожилого и старческого возраста, возможно только при высокой социальной и профессиональной ответственности общества, организаторов здравоохранения и медицинских работников. Развитие этой мини-инвазивной отрасли медицины позволит улучшить качество квалифицированной медицинской помощи населению, включая пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: рентгенэндоваскулярная хирургия, инфаркт миокарда, пожилой возраст
Key words: myocardial infarction, thrombolytic therapy, transluminal coronary angioplasty, aged
1 Семитко Сергей Петрович, канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургии ГКБ № 81, [email protected].
Увеличение за последние 150 лет средней продолжительности жизни человека почти в 2 раза (от 40 до 80 лет) является одним из величайших достижений XX века [21]. По прогнозам ООН население планеты в возрасте старше 60 лет к 2025 г. превысит 1 млрд. человек, одну пятую его часть. [31,61,66]
Эти изменения демографического профиля планеты ставят перед обществом ряд сложных медико-социальных задач и основную среди них — обеспечить пациентов пожилого возраста высококвалифицированной медицинской помощью.
Несмотря на омоложение контингента лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в последние 3 десятилетия, основной «удар» ишемичес-кая болезнь сердца (ИБС) наносит пожилым [7]. Показатели сердечно-сосудистой смертности у них занимают устойчивые и весьма драматичные позиции: в половине случаев причиной смерти пациентов старшей возрастной группы является ИБС [31]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает суммарные показатели летальности от онкопатологии и ВИЧ-инфекции [8]. При этом около 80% умерших от различных сердечно-сосудистых заболеваний составляют лица старше 65 лет, а доля больных старше 75 лет составляет две третьих. На сегодняшний день приблизительно 60% всех верифицируемых случаев острого инфаркта миокарда происходит у пациентов старше 65 лет, при этом 30% из них — пациенты старше 75 лет [18,40,80]. Следующая по значимости причина заболеваемости и смертности пожилых больных — это застойная сердечная недостаточность, которая в 90% случаев также есть следствие ранее перенесенного инфаркта миокарда и артериальной гипертензии. По данным Фремин-гемского исследования, застойная сердечная недостаточность ежегодно развивается у 1% лиц моложе 50 лет, у пациентов старше 75 лет этот показатель в 10 раз выше! [30].
С возрастом ассоциировано увеличение частоты не только коронарной болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, но и сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, стенозирующего атеросклероза периферических артерий, аневризмы аорты, атеросклеротичес-кого порока аортального клапана, мерцательной аритмии, почечной недостаточности и др. Начиная с 5 5-летнего возраста, с каждыми 10 годами
возраста в популяции удваивается число людей с сахарным диабетом, цереброваскулярной и ишемической болезнью сердца [77]. Около 60% пациентов старше 65 лет имеют два сопутствующих заболевания и более. Именно возраст и количество серьезных сопутствующих заболеваний служат независимым фактором риска всех периоперационных осложнений и прямо пропорциональны продолжительности госпитализации.
С каждой декадой возраста степень коронарного атеросклероза, гипертрофии миокарда и его соединительно-тканного компонента достоверно возрастает. По данным патологоанатоми-ческих исследований, у более 40% умерших старше 50 лет и у более 70% — старше 65 лет имеется гемодинамически значимое атероскле-ротическое сужение одной коронарной артерии и более [65].
При этом очень важно, на наш взгляд, отметить, что среди пациентов, перенесших первую ишемическую атаку в возрасте старше 70 лет, вновь увеличивается вероятность поражения одного коронарного сосуда, а следовательно, увеличивается их курабельность, т. е. возможность полноценной реваскуляризации миокарда малотравматичными методами эндоваскулярной транскатетерной рентгенхирургии.
Особенности клиники и течения острого инфаркта миокарда. Для пациентов пожилого возраста характерна диссоциация между выраженностью коронарного атеросклероза и субъективными клиническими проявлениями ИБС. Это обусловлено рядом причин: большими компенсаторными возможностями развитой коллатеральной сети; лучшей «устойчивостью» миокарда к ишемии (так называемый феномен прекон-диционирования); иной морфологией атероскле-ротической бляшки (преобладание в ее структуре кальция и компонентов соединительной ткани над рыхлым тромбогенным липидным ядром), что делает бляшку, суживающую просвет артерии, более «стабильной». У пациентов пожилого возраста, как правило, снижена общая физическая активность, что делает редуцированный коронарный кровоток условно достаточным для обеспечения редуцированной потребности миокарда в кислороде. В этой связи даже частичная реваскуляризация, т.е. избиратель -ное восстановление просвета только симптомот-ветственной коронарной артерии, может в зна-
чительной степени улучшить прогноз заболевания и, что более важно, — качество жизни больного. При остром инфаркте адаптированный к ишемии миокард пожилого пациента позволяет расширить эффективный временной коридор для восстановления кровотока в инфарк-тответственной коронарной артерии, что в свою очередь спасает жизнеспособный миокард в пе-риинфарктной зоне.
Патоморфологические изменения сердечнососудистой системы, выраженность которых прогрессирует с возрастом, являются причиной изменения клиники и течения ИБС в целом, и острого инфаркта миокарда в частности.
Как мы уже отметили, распространенность субклинических форм ИБС увеличивается с возрастом. У многих пожилых людей без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний имеются их объективные признаки [47].
Инфаркт миокарда — наиболее грозное осложнение ИБС — у пожилых пациентов протекает с рядом существенных особенностей, на которых необходимо остановиться подробнее. Частота «немого» инфаркта миокарда достоверно выше в старшей возрастной группе — 40% и 20% у лиц моложе 65 лет [42,68,69]. Неспецифический болевой синдром (от дискомфорта в грудной клетке, часто нетипичной локализации, до ощущения нехватки воздуха) наблюдается в 20-30% случаев [4,11,12,50,53,56,67, 69,74]. Часто отмечается нетипичная ЭКГ-картина острого инфаркта миокарда [4,17,43,46]. У пациентов 75-80 лет достоверно выше частота -необразующего» инфаркта, инфаркта с депрессией сегмента БТ, несмотря на окклюзи-рующее поражение инфарктответственной коронарной артерии. При этом госпитальная летальность пациентов с депрессией сегмента БТ достоверно выше, чем больных с типичной ЭКГ-картиной инфаркта с элевацией сегмента БТ. Активность кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназы, ее МВ-изофермента, тропонина I) в сыворотке крови у пациентов старше 65 лет достоверно ниже, чем у более молодых пациентов [29], что объясняется сниженным содержанием этих ферментов в карди-омиоцитах пожилых.
Сглаженность симптомов заболевания, нетипичная клиника и социальные особенности жизни пожилых часто являются причиной более
позднего их поступления в специализированные стационары с острым инфарктом миокарда.
Осложнения острого инфаркта миокарда.
Острая сердечная недостаточность, кардиоген-ный шок, разрыв миокарда, нарушение мозгового кровообращения, брадиаритмии, нарушения проводимости, мерцательная аритмия и др. -вот неполный перечень осложнений острого инфаркта, которые достоверно более часты у пациентов пожилого возраста. Исключением из этого списка являются фибрилляция желудочков и синдром Дресслера [9,19,44,49,51].
Таким образом, особенностями пожилых больных являются:
- инволюционные морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой и других систем организма;
- полиморбидность - наличие двух серьезных заболеваний и более у одного больного, ограничивающее или исключающее применение ряда современных методов лечения (тромболитичес-кая терапия, дезагреганты, р-блокаторы и др.);
- преимущественно длительный анамнез болезни, чаще ассоциированный с выраженным многососудистым, диффузным поражением коронарного русла; выраженное нарушение сис-толодиастолической функции миокарда левого желудочка;
- патоморфоз клинической картины заболевания, затрудняющий своевременную адекватную диагностику и препятствующий раннему поступлению пациентов в специализированные стационары;
- изменения социально-психологического статуса больного, затрудняющие медико-социальную реабилитацию, снижающие степень взаимопонимания и доверия между врачом и пациентом.
Все вышеперечисленное заставляет определять пожилых пациентов как группу высокого риска, объясняет необходимость взвешенного подхода к выбору метода лечения, основанного на соотношении риск/польза.
Методы патогенетического лечения острого инфаркта миокарда: этапы «большого пути». Оглядываясь на пять десятилетий назад — на 50 лет поиска и оптимизации новых методов борьбы с самым опасным осложнением ИБС — острым инфарктом миокарда — можно выделить несколько этапов [34]. Первым революционным шагом было создание в 60-е годы прошлого
столетия палат интенсивной терапии, что позволило снизить госпитальную летальность от инфаркта миокарда на 30%. Начало «реперфузи-онного этапа» ознаменовалось внедрением в клиническую практику тромболитической терапии (Е.И. Чазов, 1976), что снизило госпитальную летальность еще на 25%. Борьба с факторами риска, осознание роли p-блокаторов и аспирина в патогенетической терапии ИБС, внедрение в клиническую практику амиодаро-на, ингибиторов АПФ и гиполипидемических препаратов повысило качество вторичной профилактики ИБС. Однако насущным оставался и остается ряд проблем.
Результаты тромболитической терапии пожилых больных. Сегодня нет сомнений в том, что максимально раннее восстановление кровотока в инфарктответственной коронарной артерии — до 6 ч, а возможно и до 12 ч от начала заболевания является основой всей стратегии лечения острого инфаркта миокарда. В дальнейшем сохранение адекватного кровотока в этой артерии и профилактика миокардиальной недостаточности способны достоверно улучшить отдаленный прогноз болезни [45]. Основным методом реперфузии при остром инфаркте миокарда на сегодняшний день является тромболитичес-кая терапия. Наряду с неоспоримыми преимуществами: относительной простотой применения, возможностью максимально раннего начала патогенетического лечения, тромболитическая терапия имеет ряд серьезных ограничений и противопоказаний у пациентов пожилого и старческого возраста. У 70% пожилых пациентов на момент поступления в стационар тромболити-ческая терапия сопряжена с высоким риском осложнений или противопоказана [33,55]. Этим обусловлено достоверно менее частое ее использование у этих пациентов.
По данным базовых исследований, выполненных в этой области ISIS-2 [40] и Fibrinolytic Therapy Trialists [26], тромболитическая терапия у пожилых больных при остром инфаркте миокарда без элевации сегмента ST ассоциирована с достоверным ростом госпитальной летальности! Эти данные позволили сформулировать еще одно абсолютное противопоказание к тромболитической терапии: инфаркт миокарда без элевации сегмента ST — как мы уже отмечали выше — довольно частая форма заболевания у данной категории пациентов. По данным
исследования 018Б1-2 [13,25], у пациентов старше 70 лет с острым передним инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ тромболитичес-кая терапия в поздние сроки от его начала ведет к достоверному повышению риска разрыва миокарда. При этом именно пожилые пациенты, как мы уже отмечали, составляют основную долю «поздних поступлений» — позже 6 ч от начала заболевания.
Хорошо известен и тот факт, что у пожилых больных достоверно выше частота геморрагических осложнений тромболитической терапии, в том числе наиболее грозного — геморрагического инсульта [41,59].
Эффективность тромболитической терапии в отношении восстановления адекватного кровотока в инфарктответственной коронарной артерии в целом приближается к 70%. На практике у пожилых пациентов восстановить кровоток в этой артерии удается в среднем в 45—50% случаев [35,58]. При этом, несмотря на восстановление антеградного кровотока, миокарди-альная перфузия остается серьезно нарушенной у 25% пациентов [64], что, вероятно, обусловлено массивной эмболизацией дистального русла фрагментами фрагментированного окклюзи-рующего тромба и клеточным реперфузионным повреждением. Недостатком тромболитической терапии является еще и то, что даже успешная медикаментозная реперфузия, к сожалению, не устраняет резидуальный стеноз в области окклюзии — субстрат рецидива инфаркта, возвратной стенокардии и необходимости в дальнейшем реконструктивном вмешательстве.
Итак, тяжелая сопутствующая патология, особенности соматического состояния и клинических проявлений, а также анализ результатов тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы заставляют искать оптимальные экстренные способы восстановления кровоснабжения миокарда у них.
История внедрения эндоваскулярных методов лечения. Несмотря на то, что наш обзор посвящен результатам эндоваскулярного транс-катетерного лечения острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы, мы посчитали необходимой краткую историческую справку о развитии метода в целом, что дает, на наш взгляд, более четкое понимание частных вопросов, каким, безусловно, является перспек-
тива использования данных методов у пожилых пациентов.
История развития представлений об ангиопластике как о методе выбора в лечении острого инфаркта миокарда была далеко не безоблачной, но в конечном счете — триумфальной. Как сейчас стало понятно, основным препятствием для осознания роли эндоваскулярных методов в его лечении был и остается вопрос необходимости и (или) возможности сочетания ангиопластики и тромболитической терапии как двух единственно возможных методов экстренного восстановления кровотока в инфарктот-ветственной коронарной артерии.
В настоящее время можно выделить несколько вариантов эндоваскулярного вмешательства (коронарной ангиопластики) при остром инфаркте миокарда по отношению к тромболити-ческой терапии [34]:
— первичная ангиопластика — процедура, выполненная в первые часы заболевания без предшествующей тромболитической терапии;
— спасительная ангиопластика — вмешательство на фоне безуспешной тромболитической терапии;
— облегченная ангиопластика — вмешательство на фоне успешной тромболитической терапии;
— отсроченная ангиопластика — процедура, выполненная в срок от 2 до 14 дней от начала заболевания, как правило, после успешной тромболитической терапии.
Пионерскими исследованиями в области использования эндоваскулярных методов при остром инфаркте миокарда являются работы J. Meyer (1982) [52], выполнившего первую отсроченную ангиопластику при нем, и работы G. Hartzler (1983) [37], предложившего чрез-кожную коронарную ангиопластику первично как основной метод реперфузии при остром инфаркте миокарда без предшествующей тромбо-литической терапии.
Двадцать лет назад, после подведения итогов первых рандомизированных исследований TIMI I-IIA, TAMI, ECSG-IV, сложилось мнение, что ангиопластика, выполненная на фоне действия тромболитического препарата, не дает дополнительных преимуществ, а порой, напротив, приводит к росту частоты неблагоприятных кар-диальных событий, таких как летальный исход, повторный инфаркт миокарда, геморрагические
осложнения, требующие хирургической коррекции или трансфузии компонентов крови [20,34, 35,60,71,76]. «Авторитет» ангиопластики как метода ургентного восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии был подорван. Сегодня причины неудач подобного подхода очевидны. Катетеризация (особенно без использования специального шлюзового устройства в области артериального доступа — интродьюссера, как это было на заре развития метода) на фоне действия тромболитического агента в большинстве случаев приводила к тяжелому неконтролируемому кровотечению. Пластическая деформация стенки коронарной артерии в области целевого стеноза при баллонной ангиопластике (напомним, что коронарное стентирование тогда еще не было внедрено в клиническую практику) в условиях действия тромболитика также была способна приводить к формированию нарастающей гематомы в стенке сосуда, что клинически проявлялось увеличением частоты ретромбоза и реокклюзии инфарктответственной артерии, обусловливая рецидив инфаркта со всеми вытекающими последствиями.
Несколько обнадеживающими были результаты исследований 1992—1996 гг., в которых авторы отметили достоверно меньшую летальность и положительное влияние на функцию левого желудочка у больных после успешной спасительной ангиопластики, когда вмешательство выполнялось на фоне безуспешной тромболитической терапии [5]. Однако аргументами противников активной тактики лечения была относительно невысокая эффективность вмешательства, высокая летальность в случае неуспеха инвазивной процедуры [16], частые геморрагические осложнения и отсутствие оснований для экстренной транслюминальной ангиопластики, если время от начала заболевания превышало 3 ч. Подобная точка зрения нашла отражение в рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа по лечению больных острым инфарктом миокарда (АСС/АНА, 1996).
Итак, первый неудачный опыт сочетанного использования тромболитической терапии и эн-доваскулярных методов лечения привел к предложению выполнять процедуру отсроченно — от 2 до 14 дней после тромболитической терапии инфаркта миокарда в остром периоде. Прове-
денные в этой связи исследования TIMI IIB [72], British SWIFT [70] не показали отчетливых преимуществ той или иной стратегии в общей группе пациентов [73,81]. Однако в отдельной группе больных, имеющих объективные критерии ранней возвратной ишемии после инфаркта миокарда, эндоваскулярное вмешательство позволяло добиться достоверно лучших результатов! Так, в рандомизированном шведском мега-исследовании (22 тыс. пациентов) по сравнительному изучению пациентов, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию при остром инфаркте миокарда, и пациентов, получавших консервативное лечение [62], в группе эндоваскулярной реваскуляризации достоверно реже отмечалось развитие нестабильной стенокардии и повторного инфаркта миокарда в течение года проспективного наблюдения (18 и 5,6%, 30 и 10,5% соответственно). Годовая выживаемость в группе консервативного лечения была достоверно ниже: 9 и 3,3%; p < 0,001.
Перевернул представления о возможностях эндоваскулярных методов в лечении острого инфаркта миокарда G. Hartzler [37], предложивший выполнять ангиопластику в максимально короткий срок от начала заболевания без сочетания с тромболитической терапией. Результаты уже первых процедур позволили сделать весьма обнадеживающие выводы. Новаторство было поддержано сторонниками активной тактики лечения острого инфаркта миокарда [1—3, 6,14,15]. Все авторы единодушно отмечали высокую эффективность — 86—96%, низкую госпитальную летальность — 3,9—9%!
При этом следует отметить, что группа пожилых пациентов в большинстве крупных проспективных исследований была весьма малочисленна, так как была и остается «носителем» большинства критериев исключения.
Преимущества первичной ангиопластики перед тромболитической терапией в отношении выживаемости, частоты серьезных осложнений, прогноза заболевания и, что очень важно, сохранения жизнеспособного миокарда левого желудочка освещено в ряде авторитетных публикаций [54,78,79].
G. Stone и соавт. по данным обобщенного анализа нерандомизированных исследований, проводившихся в этом направлении, отметили достоверные преимущества первичной ангиопластики именно у пациентов «высокого рис-
ка», к каким относятся больные старшей возрастной группы. При этом авторы подчеркивали, что чем «тяжелее» пациенты, тем отчетливее преимущества эндоваскулярного лечения [63]!
Роль первичной ангиопластики как метода выбора в лечении пациентов высокого риска. Первые работы, выполненные 25 лет назад, по изучению результатов первичной и отсроченной транслюминальной ангиопластики у пожилых пациентов, имели обнадеживающие, но все же весьма скромные результаты. Так, Holland и соавт. [39] сообщают о 35 пациентах старше 70 лет, которым (между январем 1984 и декабрем 1986 гг.) была выполнена экстренная ангиопластика (без стентирования) при остром инфаркте миокарда. При этом половине из пациентов до процедуры проводилась тромболити-ческая терапия. Восстановить адекватный просвет инфарктответственной коронарной артерии удалось у 26 пациентов (74%). Среди пациентов с безуспешной попыткой восстановления кровотока в артерии госпитальная летальность была драматичной — 78%, тогда как в группе успешной процедуры — 19%.
Развитие метода и накопление опыта кардинально меняло результаты первичного эндовас-кулярного лечения у пожилых пациентов. Так, по данным исследования PAMI, госпитальная летальность у пациентов старше 65 лет после первичной ангиопластики была достоверно ниже и составила 6 и 15% в группе больных после тромболитической терапии [32]. В группе ангиопластики не было отмечено ни одного случая геморрагического инсульта, тогда как в группе тромболитической терапии — в 6%.
Интерес представляют данные исследования NRMI-2 [75], в котором обобщены результаты первичной ангиопластики у 4 939 пациентов и тромболитической терапии ( с использованием альтеплазы) у 24 705 пациентов всех возрастов. Все пациенты были доставлены в лечебные учреждения в первые часы острого инфаркта миокарда, протекающего с элевацией сегмента ST. Пациенты старше 75 лет составляли около 15% больных в каждой группе. У них были отмечены достоверные различия результатов инвазивного и консервативного лечения: суммарная частота летальности и острого нарушения мозгового кровообращения соответственно составила 12,6 и 18,4% (p < 0,05).
T. Lee и соавт. [48] сообщают о результатах экстренной ангиопластики при остром инфаркте миокарда у 105 пациентов в возрасте старше 65 лет, выполненных с ноября 1980 по март 1989 гг. Первичный успех процедуры составил 91%. Не было отмечено ни одного случая геморрагического или ишемического инсульта, желудочно-кишечного кровотечения — осложнений, характерных для тромболитической терапии.
M.H. Eckman [22] приводит обобщенные данные 10 исследований и сообщает о высокой эффективности экстренной ангиопластики при остром инфаркте миокарда у 153 пациентов старше 70 лет — 91,2%. При этом госпитальная летальность в группе первичной ангиопластики составила 16,4%, в группе предшествующей тромболитической терапии — 22%.
С внедрением в клиническую практику метода коронарного стентирования результаты эндо-васкулярного лечения достоверно улучшились. Так, в более поздних работах J. Elliot, D. Forman [23,27] (570 и 443 наблюдений соответственно) непосредственный успех эндоваскулярной процедуры у пожилых составил 96%.
Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда у пожилых пациентов выглядят также весьма обнадеживающими. По данным K.J. Holland [39], 2-летняя выживаемость составила 96%. По данным T.C. Lee [48], годовая и 5-летняя выживаемость пациентов старше 65 лет, перенесших успешную ангиопластику при остром инфаркте миокарда, составила 73 и 67% соответственно. Конечно, данные по выживанию в среднеотдален-ные сроки наблюдения определяются не только состоянием оперированной артерии, но и выраженностью коронарного атеросклероза и функциональным состоянием миокарда левого желудочка. P.J. Garrahy [36] приводит следующие показатели годовой и 3-летней выживаемости пожилых пациентов после успешной ангиопластики: при поражении 1 сосуда и фракции выброса >55% — 97 и 94% соответственно; при поражении 2 сосудов и фракции выброса >55% — 94 и 86%; при поражении 3 сосудов и фракции выброса >40% — 83 и 64% соответственно.
Улучшение прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших эндоваску-лярную реваскуляризацию в ранние сроки заболевания, отмечено по данным рандомизированного скандинавского исследования (FRISC II:
n = 2457; средний возраст которых оставил 66 лет) [57]. Так суммарный показатель частоты острого инфаркта миокарда и кардиальной смертности через 6 мес у пациентов, перенесших транслюминальную ангиопластику, составил 9,4 и 12,1% (p = 0,031) в группе консервативного лечения. Достоверными были различия по частоте острого инфаркта миокарда за период проспективного наблюдения: 7,8 и 10,1% соответственно; потребность в реваскуляриза-ции была достоверно ниже в первой группе пациентов.
D. Holmes c соавт. [38] опубликовал данные части исследования GUSTO-IIb, посвященной результатам лечения в разных возрастных группах: «Влияние возраста на результаты первичной ангиопластики в сравнении с тромболитической терапией». В исследование вошли 1 138 пациентов, которые были рандомизированы в группы первичной ангиопластики (n = 565) и тромболитической терапии (n = 573, плазминоген ). Было отмечено, что с каждой декадой возраста увеличивается риск летального исхода независимо от стратегии лечения (p = 0,002). При этом с увеличением возраста увеличивается разница в частоте острого нарушения мозгового кровообращения, рецидива инфаркта миокарда и летальности (30-дневной и в течение 6-месячного проспективного наблюдения) в пользу пациентов, получивших эндоваскулярное лечение.
Приведенные данные исследований убеди -тельно показывают, что первичная ангиопластика может быть эффективна и безопасна у пациентов пожилого возраста при остром инфаркте миокарда. При этом восстановление адекватного кровотока в инфарктответственной коронарной артерии приближается к 95%.
В последние годы опубликованы работы по оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств (баллонная ангиопластика и стенти-рование ) при остром инфаркте миокарда у престарелых пациентов (старше 80 лет). Несмотря на небольшое число пациентов, большинство исследователей подчеркивают положительные стороны «агрессивной» тактики их лечения.
Так D. Antoniucci и соавт. [10] сообщают о 55 пациентах (средний возраст 84 ± 3 года), которым с 1995 по 1998 гг. выполнялись эндо-васкулярные процедуры в первые часы острого инфаркта миокарда. В 60% случаев было выполнено стентирование инфарктответственной
коронарной артерии, в остальных — баллонная ангиопластика. Оптимальный ангиографичес-кий результат составил 93%; 30-дневная летальность — 16%. Одновременно летальность пациентов без кардиогенного шока на момент поступления составила всего 4%, тогда как у пациентов с кардиогенным шоком — 70%. Годовая выживаемость составила 77%. Многофакторный анализ показал достоверную связь летального исхода с безуспешной эндоваскулярной процедурой, что однозначно подчеркивает положительное влияние успешного восстановления адекватного кровотока в артерии на клиническое течение заболевания.
Подводя итоги сказанного, можно с уверенностью утверждать, что ургентная эндоваску-лярная процедура восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии является методом выбора в группе наибольшего риска, какой, без сомнения, являются больные пожилого и старческого возраста. Методы эндо-васкулярной рентгенхирургии позволяют добиться восстановления кровотока в большинстве случаев, что особенно важно для пожилых пациентов, часто имеющих высокий риск или противопоказания к тромболитической терапии. Внедрение в клиническую практику первичной ангиопластики в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией позволяет дать надежду на выживание пациентам с кардиоген-ным шоком.
Эффективное использование достижений рентгенэндоваскулярной кардиологии у соматически тяжелых и, чаще, социально незащищенных больных, какими, как правило, являются пациенты пожилого и старческого возраста, возможно только при высокой социальной и профессиональной ответственности общества, организаторов здравоохранения и медицинского персонала. В связи с этим отрадно, что в настоящее время руководители многопрофильных стационаров, понимая значение и роль достижений медицины в области рентгенэндоваскулярной хирургии, прилагают все усилия для организации отделений рентгенхирургического профиля с необходимым дорогостоящим оборудованием и расходным материалом. Развитие этой мини-инвазивной отрасли медицины позволит в значительной мере улучшить качество квалифицированной медицинской помощи населению,
включая пациентов пожилого и старческого
возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иоселиани Д.Г. Медикаментозное или хирургическое лечение ИБС: дифференцированный подход к выбору метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения // Кардиология. 1991. № 3. С. 1822.
2. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А. Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии // Кардиология. 1993. № 2. С. 16-17.
3. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб X. Транс-люминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. 1995. № 6. С. 30-35.
4. Корочкин И.М., Чукаева И.И., Клебанов Г.И. Проблема современной диагностики инфаркта миокарда // Сов. мед. 1985. № 12. С. 3-8.
5. Савченко А.П., Абугов С.А., Смирнов А.А., Бакашви-ли Н.Г., Саед И. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возраста // Визуализация в клинике. 1992, август. С. 5-7.
6. Савченко А.П., Ленсу С.М. Эндоваскулярная хирургия в лечении острого инфаркта миокарда // Сб. Ан-гиографическая диагностика и рентгеноваскулярная хирургия в лечении неотложных состояний органов грудной клетки и живота. М.: Медицина, 1986. С. 44-45.
7. Страссер Т. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых. Пер. с англ. ВОЗ, Женева. М.: Медицина, 1988.
8. American Heart Association website: Cardiovascular Disease Statistics. http://www.americanheart.org/ Heart_and_Stroke_A_Z_Guide/cvds.html.
9. Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H. et al. One-year results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) I1IB clinical trial: A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. № 26. P. 1643-1650.
10. Antoniucci D., Valenti R., Santoro G.M. et al. Systematic primary angioplasty in octogenerian and older patients // Amer. Heart J. 1999. № 138. P. 670-674
11. Aronow W.S. Prevalence of presenting symptoms of recognized acute myocardial infarction in elderly patients // Amer. J Cardiol. 1987. 60: 1182
12. Bayer A.J., Chadha J.S., Famd R.R. et al. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age // J. Amer. Geriatr. Soc. 1986. № 34. P. 263-266.
13. Bates R., Beutler D., Resnekov L. et al. Cardiac rupture: Challenge in diagnosis and management // Amer. J. Cardiol. 1997. № 40. P. 429-437.
14. Beauchamp G. I., Vacek J.L., Robuck W. Management comparison for acute myocardial infarction: Direct angi-oplasty versus sequential thrombolysis-angioplasty // Amer. Heart. J. 1990. Vol. 120. № 2. P. 237-242.
15. Brodie B.R., Weintraub R.A., Stuckey T.D. et al. Outcomes of direct coronary angioplasty for acute myocar-dial infarction in candidates and non-candidates for thrombolytic therapy // Amer. J. Cardiol. 1991. Vol. 67. № 1. P. 7-12.
16. Califf R.M., Topol E.J., George B.S. et al. Characteristics and outcome of patients in whom reperfusion with intravenous tissue-type plasminogen activator fails: results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial
Infarction (TAMI) I Trial // Circulation. 1988. № 77. P. 1090-1099.
17. Ciaroni S., Delonca I., Righetti A. Early exercise testing after acute myocardial infarction in the elderly: Clinical evaluation and prognostic significance // Amer. Heart J. 1993. № 126. P. 304-311.
18. Deckers J.V., Floretti P., Brower R.W. et al: Ineligibil-ity for pre-discharge exercise testing after myocardial infarction in the elderly: Implications for prognosis // Europ. Heart J. 1984. № 5. P. 97-100.
19. Dellborg M., Held P., Swedberg K. et al. Rupture of the myocardium: Occurrence and risk factors // Brit. Heart J. 1985. № 54. P. 11-16.
20. Duber C., Jungbluth A., Rumpelt H.J., Erbel R., Meyer J., Thoenes W. Morphology of the coronary arteries after combined thrombolysis and percutaneous translu-minal coronary angioplasty for acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1986. № 58. P. 698-703.
21. Dublin L.I., Lorka L.I., Spiegelman M. Length of Life A Study of the Life of the Life Table. New York: Ronald Press. 1949.
22. Eckman M.H., Wong J.B., Salem D.N., Pauker S.G. Direct angioplasty for acute myocardial infarction: a review of clinical subsets // Ann. Intern. Med. 1992. № 117. P. 667.
23. Elliott J.M., Maclsaac A.L., Lefkovits J., Horrigan M.C.J., Franco L., Whotlow P.L. New coronary devices in elderly: Comparison with angioplasty // Circulation. 1994. Vol. 90. № 4. P. 1-333.
24. Feinleib M., Gillum R.F. Coronary Heart Disease in the elderly: the magnitude of the problem in the United Slates. In: Coronary Heart Disease in the Elderly. Wenger N.K., Furberg C.D., Pitt E. New York: Elsevier. 1986. P. 29.
25.Figueras J., Cortadellas J., Eoongesrios A. et al. Medical management of selected patients with left ventricular free wall rupture during acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. № 29. P. 512-518.
26. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Results from an international trial of 41,021 patients // Circulation. 1995. № 91. P. 1659-1668.
27. Forman D.E., Berman A.D., McCabe C.H., Bal E. PTCA in the elderly: The «Young-old» versus the «old-old» // J Amer. Geriatric Society. 1992. № 40. P. 19-22.
28. Fries J.F. Aging, mortality, and the compression of mortality // New Engl. J. Med. 1980. № 303. P. 130-136.
29. Goldberg R.J., Gore J.M., Gurwitz J.H. et al. The impact of age on the incidence and prognosis of initial myo-cardial infarction: The Worcester Heart Attack Study // Amer. Heart J. 1989. № 117.
30. Gottdiener J.S, Shemanski L., Gardin J.M. et al. Echo-cardiographic predictors of incident congestive heart failure in elderly without prevalent cardiovascular disease: the Cardiovascular Health Study // Circulation. 1996. № 94. P. 1-691.
31. Guralnik J.M., Fitzsimmons S.C. Aging in America: a demographic perspective // Cardiol. Clin. 1986. № 4. P. 175.
32. Grines C.L., Brown K.F., Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group // New Engl. J. Med. 1993. № 328. P. 673-679.
33. Grines C., Brodie B., Griffin J. et al. Which primary PTCA patients may benefit from new technologies // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 1-146.
34. Grines C., Stone G., O'Neill W. PTCA in Unstable ischemic syndromes. The manual of Intervention Cardiology. Ed. M. Freed, C. Grines, R.D. Safian. Birmingham: Physicians Press. MI. 1997. P. 107-152.
35. Granger C.B., Califf R.M., Topol E.J. Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A review // Drugs. 1992. Vol. 44. № 3. P. 293-325.
36. Garrahy P.J., Cox D.A., Cavender J.B. et al. Survival following coronary angioplasty in elderly patients: comparison with bypass surgery // Circulation. 1990. № 82. P. 111-618.
37. Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction // Amer. Heart J. 1983. Vol. 106. № 5. P. 965-973.
38. Holmes D., White H., Pieper K. Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. № 33. P. 412-419.
39. Holland K.J., O'Neill W.W., Bates E.R. et al. Emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty during acute myocardial infarction for patients more than 70 years of age // Amer. J. Cardiol. 1989. № 63. P. 399.
40. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-2 // Lancet. 1988. № 2. P. 349-360.
41. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomized comparison of strep-tokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1992. № 1. P. 53.
42. Kannel W.B., Abbott R.D. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: An update on the Framingham study // New Engl. J. Med. 1984. № 311. P. 1144-1147.
43. Krumholz H.M., Murillo J.E., Chen J. et al. Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute my-ocardial infarction // JAMA. 1995. № 273. P. 15091514.
44. Krumholz H.M., Friesinger G.C., Cook E.F. et al. Relationship of age with eligibility for thrombolytic therapy and mortality among patients with suspected acute myo-cardial infarction // J. Amer. Geriatr. Soc. 1994. № 42. P. 127-131.
45. Krumholz H.M., Pasternak R.C., Weinstein M.C. et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with strep-tokinase in elderly patients with suspected acute myo-cardial infarction // New Engl. J. Med. 1992. № 327. P. 7-13.
46. Kudenchuk P.J., Ho M.T., Weaver W.D. et al. Accuracy of computer-interpreted electrocardiography in selecting patients for thrombolytic therapy: MITI Project Investigators // J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. № 17. P. 1486-1491.
47. Kuller L., Borhani N., Furberg C. et al. Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the Cardiovascular Health Study // Amer. J. Epidemiol. 1994. № 139. P. 1164-1179.
48. Lee T.C., Laramee L.A., Rutherford B.D. et al. Emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction in patients 70 years of age and older // Amer. J. Cardiol. 1990. № 66. P. 663.
49. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J. et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute my-ocardial infarction: Results from an international trial of 41,021 patients // Circulation. 1995. № 91. P. 6591668.
50. MacDonald J.B. Presentation of acute myocardial infarction in the elderly — a review // Age Aging. 1984. № 13. P. 196.
51. Maggioni A.P., Maseri A., Fresco C. et al. Age-related increase in mortality infarctions treated with thrombolysis // New Engl. J. Med. 1993. № 329. P. 1442-1448.
52. Meyer J., Merx W., Dorr R. et al. Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) // Amer. Heart J. 1982. Vol. 103. № 1. P. 132-134.
53. Nadelnan J., Fismen W.H., Ooi W.L. et al. Prevalence, incidence and prognosis of recognized and unrecognized myocardial infarction in persons aged 75 years or older: The Bronx Aging Study // Amer. J. Cardiol. 1990. № 66. P. 533-537.
54. O'Neill W.W., de Boer M.J., Gibbons R.J. et al. Lessons from the Pooled Outcome of the PAMI, ZWOLLE and Mayo Clinic Randomized Trials of Primary Angi-oplasty Versus Thrombolytic Therapy of Acute Myocar-dial Infarction // J. Invas. Cardiol. 1998. Vol. 10 (Suppl. A). P. 4A-10A.
55. Ottesen M.M., Kober L., Jorgensen S. et al. Determinants of delay between symptoms and hospital admission in 5978 patients with acute myocardial infarction: The TRACE Study Group // Europ. Heart J. 1996. № 17. P. 429-437.
56. Pathy M.S. Clinical presentation of myocardial infection in the elderly // Brit. Heart J. 1967. № 29. P. 190.
57. Ragmin F. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study // Lancet. 1999. № 354. P. 708-15
58. Scharfstein J.S., Abendschein D.R., Eisenberg P.R. et al. Usefulness of fibrinogenolytic and procoagulant markers during thrombolytic therapy in predicting clinical outcomes in acute myocardial infarction. TIMI-5 Investigators. Thrombolysis in Myocardial Infarction // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 78. № 5. P. 503-510.
59. Simoons M.L., Maggioni A.P., Knatterud G. et al. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolvtic therapy // Lancet. 1993. № 342. P. 1523-1528.
60. Simoons M.L., Arnold A.E., Betriu A. et al. Thromboly-sis with tissue plasminogen activator in acute myocar-dial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty // Lancet. 1988. № 1. P. 197-203.
61. Stason W.B., Sanders C.A., Smith H.C. Cardiovascular care of the elderly: economic considerations // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. Suppl. A. 10.
62. Stenestrand U., Wallentin L. Early revascularisation and 1-year survival in 14-day survivors of acute myo-cardial infarction: a prospective cohort study // Lancet. 2002. № 359. P. 1805-11.
63. Stone G., Grines C., Topol E. Update on PTCA for acute MI. Current Review of Interventional Cardiology. Eds E. Topol, P. Serruys. Philadelhia, PA: Current Medicine. 1995. P. 1-56.
64. Stringer K.A. TIMI grade flow, mortality, and the GUSTO-III trial // Pharmacotherapy. 1998. Vol. 18. № 4. P. 699-705.
65.Sugiura M., Hiraoka K., Ohkawa S. Severity of coronary sclerosis in the aged: A pathological study in 968 consecutive autopsy cases // Jpn. Heart. J. 1976. № 17. P. 471-478.
66.Suman R., Riley M.W. Introducing the oldest old // Milbank Mem. Fund. Q. 1985. № 63. P. 177.
67. Solomon C.G., Lee T.F., Cook E.F. et al. Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: The multicenter chest pain study experience // Amer. J. Cardiol. 1989. № 63. P. 776.
68. Solomon C.G., Lee T.F., Cook E.F. et al. Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: The multicenter chest pain study experience // Amer. J. Cardiol. 1989. № 63. P.776.
69. Sigurdsson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H. et al: Unrecognized myocardial infarction: Epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris: The Reykjavik Study // Amer. Intern. Med. 1995. № 122. P. 96-102.
70. SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis?) Trial Study Group. SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombol-ysis with anistreplase in acute myocardial infarction // BMJ. 1991 № 302. P. 555-560.
71. The TIMI Research Group. Immediate vs delayed cathe-terization and angioplasty following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: TIMI II A results // JAMA. 1988. № 260. P. 2849-2858.
72. The TIMI Study Group. Comparison of invasive and conservative strategies after tritment with intravenous tissue plasminogen activator in AMI: results of the thrombolyses in MI (TIMI) phase II trial // New Engl. J. Med. 1989. № 20. P. 618-627.
73. Terrin M.L., Williams D.O., Kleiman N.S. et al. Two-and three-year results of the Thrombolysis in Myocar-dial Infarction (TIMI) Phase II clinical trial // Amer. Coll. Cardiol. 1993. № 22. P. 1763-1772.
74. Thompson L., Wood C., Wallagen M. Geriatric acute myocardial infarction: A challenge to recognition, prompt diagnosis, and appropriate care // Crit. Care Nurs. / Clin. North Amer. 1992. № 4. P. 291-299.
75. Tiefenbrunn A.J., Chandra N.C., French W.J. et al. Clinical experience with primary percutaneous translu-minal coronary angioplasty compared with alteplase (recombinant tissue-type plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction: A report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. № 31. P. 1240-1245.
76. Topol E.J., Califf R.M., George B.S. et al. A randomized trial of immediate versus delayed elective angi-oplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction // New Engl. J. Med. 1987. № 317. P. 581-588.
77. Van Heeckeren D.W., Geha A.S., Ankeney J.L. et al. Changing demographics of coronary bypass patients over the last decade, abstracted // Circulation. 1987. Suppl. IV. № 76. P. 486.
78. Van't Hof A.W., Liem A., Suryapranata H. et al. Angi-ographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: Myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group // Circulation. 1998. Vol. 97. № 23. P. 2302-2306.
79. Veen G., de Boer M.J., Zijlstra F., Verheugt F.W. Improvement in three-month angiographic outcome suggested after primary angioplasty for acute myocardial infarction (Zwolle trial) compared with successful throm-bolysis (APRICOT trial). Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis // Amer. J. Cardiol. 1999. Vol. 84. № 7. P. 763-767.
80. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: Results from the GUSTO-I trial // Circulation. 1996. № 94. P. 1826-1833.
81. Williams D.O., Braunwald E., Knatterud G. et al. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction investigation (TIMI) Phase II Trial // Circulation. 1992. 85. P. 533-542.
Поступила 20.04.2009
