CC BY
378
Эндоваскулярное лечение обструкций центральных вен
Профессор радиологии.
Введение
Стенозы или окклюзии центральных вен встречаются нередко и могут быть причиной тяжелых состояний и даже летальных исходов. Чрескожная транслюминаль-ная ангиопластика (ЧТА), будучи весьма эффективной в лечении артериальных стенозов, редко дает положительный результат при венозной патологии из-за эффекта recoil (эластической отдачи венозной стенки), пристеночного тромбоза, гиперплазии интимы, постоянного наружного сдавливания венозной стенки опухолью или прорастания опухоли вовнутрь, в просвет вены. Повторные дилатации с применением баллонов высокого давления, ЧТА с использованием лазера, сочетанное применение нескольких баллонов в полых венах оказались недостаточно эффективными (1-3). Идея применения расширяемых металлических стентов состоит в том, чтобы быстро и на долгое время восстановить проходимость вен без применения более инвазивного хирургического вмешательства.
Клинические показания
Показаниями для применения стентов являются стенозы верхней полой вены (ВПВ), безымянных вен (4-10), нижней полой вены (НПВ) и вен подвздошно-бедренного сегмента (5-14), чаще всего вызванные сдавливанием первичным или вторичным злокачественным новообразованием. Стенозы доброкачественной природы - это сужения, вызванные центральными венозными катетерами, стенозы гемодиализных шунтов (15-19), послеоперационные стенозы или сужения в анастомозах вен портальной системы или полых венах (20, 21), синдром Бадд-Хиари (23-28), сдавливание подвздошных вен при синдроме Мея-Тарнера (29) и посттромбо-тические окклюзии (30, 31).
Обструкция верхней полой вены
Клинические симптомы: синдром верхней полой вены может развиваться постепенно или остро. Сипмтомо-комлекс включает: головную боль, усиливающуюся при смене положения тела, потерю сознания, отек, напряженность и болезненность кожи в области шеи и лица, нарушение зрения, ощущение давления в рет-роорбитальном пространстве и одышку. Отек и усиленный венозный рисунок различной степени выраженности может наблюдаться по всей грудной клетке и в области лопаток.
Доброкачественные обструкции. В большинстве случаев сдавливание полых вен и их притоков происходит злокачественными опухолями. Наиболее часто сдавливание ВПВ и вен средостения является следствием роста бронхогенной карциномы или мелкоклеточного рака легкого, увеличения лимфоузлов средостения от метастазов опухолей внутригрудной или другой локализации, прорастания злокачественной лим-
Р. Ф. Донделинже Руководитель отделения медицинской радиологии, Университетского госпиталя, Льеж, Бельгия.
фомы Ходжкина или опухоли трахеи. Радиационная терапия эффективна в 90 % случаев, однако частота рецидивов достигает 20 %. Больные, у которых сдавливание происходит в области слияния безымянных вен, должны получать лечение безотлагательно, т. к. при образовании Y-образной стриктуры стентирование сопряжено с большим риском (рис.1).
Рис. 1. Пациент 65 лет с тяжелой обструкцией ВПВ:
А - КТ грудной клетки. Видна крупная метастатическая
лимфаденопатия средостения, вызванная бронхогенным раком.
Б - верхняя каваграфия показывает полную двустороннюю
окклюзию безымянных вен, признаки свежего тромба в левой безымянной вене и хорошо развитую коллатеральную сеть.
В - флебография после стентирования обеих безымянных вен и ВПВ Исчезновение коллатералей. Быстрый регресс клинических симптомов обструкции ВПВ.
Больным, получающим нефротоксичную химиотерапию, а также пациентам с опухолями в стадии распада с уремией, гиперкальциемией и с дегидратацией, вызванной упорной рвотой, необходима интенсивная гидратация. У данной группы пациентов для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу стеноз полой вены должен быть устранен до начала химиотерапии.
Обструкции нижней полой вены
Обструкция НПВ вызывает венозную перемежающуюся хромоту и отеки нижних конечностей, таза, промежности, мошонки и брюшной стенки. Она может стать причиной нарушения функции почек. При обструкции печеночных вен появляются признаки дисфункции гепатоци-тов, увеличивается печень и может возникнуть асцит. Сужение НПВ или подвздошных вен обычно не вызывает тяжелой симптоматики и редко требует установки стента. Обструкция НПВ новообразованиями злокачественной природы наиболее часто происходит при росте опухоли печени или при увеличении забрюшинных лимфоузлов от метастазов опухолей тазовых органов (простаты, шейки матки, яичников, мочевого пузыря и др.).
Противопоказания
При злокачественных новообразованиях стентирование противопоказано в случаях массивного тромбоза крупной вены, при анатомических особенностях поражения, значительно затрудняющих проведение процедуры или в запущенных случаях у больных в претерми-нальной стадии рака. В редких случаях внутрисосудис-того роста опухоли имплантация стента без покрытия может быть неэффективной. В подобных случаях показано применение стентов с синтетическим покрытием из дакрона или другого полимера.
Техника
До стентирования, как правило, проводят верхнюю или нижнюю каваграфию в двух проекциях. Если пункция подмышечной или бедренной вены затруднена из-за выраженного отека, пунктируют периферическую вену и проводят СО2 флебографию инъекцией 60 мл углекислого газа, что позволяет визуализировать расположенную более проксимально вену для пункции.
Если тромбоз "скрывает" участок сужения вены, то до имплантации стента проводят локальный тромбо-лизис (1, 5, 9, 11). При двухстороннем тромбозе подвздошных или безымянных вен инфузию тромболити-ка проводят одновременно с двух сторон. Из активаторов плазминогена мы используем урокиназу со средней скоростью инфузии 100 000 МЕ/ч. Контрольная флебография проводится спустя 12-24 час после начала инфузии активатора плазминогена. Как только зона сужения "проявляется", имплантируют стент и восстанавливают кровоток по вене. Параллельно с тромболизисом проводят антикоагулянтную терапию низкими дозами гепарина (300 ед/ч) в виде постоянной инфузии через боковой ход интродюсера. Механическая тромбэктомия в центральных венах не показана, т. к. слишком высока вероятность эмболии сгустком, расположенным в большом притоке центральной вены (например миграция остаточного тромба из яремной вены после успешной тромбэктомии из безымянной вены).
Сужения НПВ или правой безымянной вены наиболее удобно стентировать из правого бедренного доступа. Доступ к левой безымянной вене лучше всего осуществлять из правой бедренной или левой подмышечной вены. Стентирование проводят последовательно, в первую очередь дистально, а затем более проксимально по отношению к месту пункции вены.
Правая бедренная вена обеспечивает наиболее прямой путь к НПВ. Из-за извитости левой подвздошной вены проведение жестких металлических стентов через интродюсер данным доступом порой весьма затруднительно. Обычно стенты в подвздошные вены устанавливают ипсилатеральным бедренным доступом. Техника перекрестного стентирования подвздошных вен не оправдана. Если необходимо стентировать и печеночные вены, то это проводится до стентирования НПВ.
Поскольку внутрисосудистое стентирование является безболезненной процедурой, необходимо применение только местной анестезии. У беспокойных пациен-
тов полезно проведение премедикации до вмешательства. Чрескожная баллонная ангиопластика может быть болезненной при полной дилатации, когда происходит перерастяжение адвентиции. Местная инфильтрация анестетиком может быть эффективной у пациентов, которым проводится дилатация шунтов для гемодиализа.
Все типы саморасширяющихся или расширяемых баллоном стентов применимы в венозной системе, если размер стента подобран адекватно (т. е. диаметр стента превышает диаметр нормального участка вены в 1,5 раз). Сужения крупных вен требует применения стентов максимального калибра. Наиболее часто для этих целей применяют стенты Gianturco или Z-стенты, Wallstent и стенты Ра1т^.
Результаты
Стенозы злокачественного происхождения
У больных с обструкциями ВПВ или НПВ злокачественными опухолями излечение основного заболевания редко достижимо. Более того, так как продолжительность жизни у больных с нерезецируемой опухолью средостения или брюшной полости ограничена, основной задачей лечения становится устранение симптомов, являющихся причиной инвалидизации. Отдаленные результаты стентирования в подобных случаях сами по себе не имеют первостепенного значения. После успешного эндопротезирования симптоматическое улучшение наступает практически немедленно в 68100 % случаев, без необходимости в повторном вмешательстве, в среднем в сроки до 16 месяцев (6-8, 11-13). У больных напряжение и отек шеи и лица спадает сразу же после устранения стентом обструкции ВПВ. Наш первичный опыт свидетельствует о том, что у 85 % больных после стентирования до момента смерти симптомов отека не было (9). Наилучшие результаты достигаются при эндопротезировании ВПВ, НПВ, безымянных и подвздошных вен. Результаты стентирования не столь впечатляющи, когда опухоль, по данным КТ, плотным кольцом охватывает вену.
Клинические результаты не зависят от типа примененного стента. Левая безымянная вена особенно часто подвергается сдавливанию, так как проходит поперечно через все средостение. Кроме того, слияние левой безымянной вены и ВПВ может затруднить установку стента. Несмотря на то что для достижения хорошего клинического результата нет необходимости восстанавливать проходимость обеих безымянных вен, двухстороннее эндопротезирование улучшает венозный отток и значительно уменьшает необходимость повторных вмешательств. Устранение обструкции в НПВ позволяет достичь аналогичных результатов, однако до полного исчезновения симптомов иногда проходят недели, а порой и месяцы (9, 12, 14).
При окклюзии стента проводят локальный тромбо-лизис, тромбэктомию, баллонную ангиопластику или повторное стентирование. Причиной повторной окклюзии может стать внутрисосудистый рост опухоли, рост опухоли по краям стента, сокращение сосуда и проксимальная миграция стента из-за его неадекватного диаметра.
У 37 последовательно пролеченных пациентов нами получены следующие данные. Полная или частичная регрессия симптомов после стентирования достигнута у 95 % пациентов с обструкцией ВПВ и у 100 % пациентов со стентами НПВ. Повторная баллонная ангиопластика или дополнительное стентирование в отдаленном периоде требовалось у 50 % больных, вероятно, из-за значительных различий в антикоагулянтной терапии. Первичная проходимость к моменту смерти составила 55 % у больных с поражением в системе ВПВ и 73 % у больных с поражением в области НПВ (32).
Стенозы доброкачественной природы
По данным исследований (см. список литературы), только 3 % всех сужений ВПВ можно считать результатом доброкачественных новообразований. На самом деле основной причиной "доброкачественных" стенозов ВПВ являются осложнения катетеризации центральных вен, обструкции, вызванные гемодиализными шунтами, фиброзом средостения после перенесенных травм, хирургического вмешательства, наложений анастомозов, инфекции, облучения, синдрома Бадд-Хиари (СБХ) и других причин, связанных с наружным сдавливанием - например, при ретроперитонеальном фиброзе (синдроме Ормонда) или поликистозе печени (рис. 2).
Рис. 2. Пациент 73 лет с поликистозом печени, с отеками обеих нижних конечностей и асцитом. КТ (не показано) выявила компрессию и тромбоз НПВ увеличенной поликистозной печенью
А - при нижней каваграфии выявлен массивный свежий тромб в НПВ ниже печени. Проведен локальный тромболизис (введение урокиназы в течение 24 час)
Б - восстановление кровотока в НПВ после тромболизиса и имплантации стента, предотвращающее дальнейшую компрессию вены кистой печени. Одновременно проводилась чрескожная аспирация содержимого кисты и склеротерапия введением спирта в полость кисты.
Пациент остается бессимптомным в течение 5 лет.
Доброкачественные стенозы фиброзного происхождения для оценки податливости венозной стенки следует вначале дилатировать баллоном и только после этого стентировать. Доброкачественные стенозы обычно хуже поддаются расширению, чем злокачественные стриктуры.
Мембранозная обструкция или протяженный сегментарный стеноз почечных вен, или запеченочно расположенный НПВ при СБХ, или при синдроме
псевдо-Бадд-Хиари могут быть устранены постановкой металлического стента. Есть сообщения о нескольких сериях применения металлических стентов у больных с СБХ (23, 26).
При СБХ проводят стентирование НПВ, печеночных вен или обеих венозных систем. Внутрипеченоч-ные венозные анастомозы позволяют восстановить венозный отток только в основной, как правило, правой печеночной вене. Из 33 случаев, опубликованных Wang с соавт., в 24-х применялись только стенты (22). Во всех случаях, кроме одного, спустя 6-23 мес. достигнутые результаты оценивались как превосходные. Создание чрезъяремных внутрипеченочных портсис-темных анастомозов-стентов (ЧВПС) - другой подход, подходящий для лечения запущенных случаев СБХ, когда просвет печеночных вен не визуализируется за их устьем.
Стеноз, возникший в периферической или центральной вене гемодиализной фистулы, так же, как и большинство доброкачественных венозных обструкций, плохо поддается только баллонному расширению. Стенты применяются в тех случаях, когда ЧБА неэффективна из-за эластического возврата (recoil) стенки, или в случае рестеноза. Однако и в этих случаях результаты не слишком обнадеживают: сообщают о годовой проходимости на уровне 40 % для стенозов центральных вен и двухлетней проходимости, равной 25 %, для стенозов центральных и периферических вен (15, 17).
В нашей практике непосредственный успех при стентировании достигнут у 21-го из 26 пациентов (88 %). Попытка стентирования была безуспешной в 4 случаях стеноза подключичной вены, в результате чего произошла повторная обструкция вены. В настоящее время к стентированию подключичных вен мы относимся без особого энтузиазма. Первичная проходимость стентов за период, в среднем равный 16 месяцам (1-46 месяцев), составила 72 %. Повторные вмешательства, такие, как ЧБА или дополнительное стентирование, потребовались в 6 случаях. Повторные вмешательства проводились в среднем спустя 8 месяцев после имплантации первого стента. В 1 случае, несмотря на повторное вмешательство, спустя 18 месяцев, возникла обструкция, соответственно, вторичная проходимость составила 80 % (9, 10). Аналогичные результаты - проходимость стентов равная 78 % и 83 %, соответственно, для ВПВ и НПВ - выявлены в более поздней серии наших наблюдений (32).
Осложнения
Осложнения, связанные со стентированием вен, относительно редки. Сдвиг стента или его миграция -наиболее опасное из возможных осложнений. Стент должен быть достаточной длины, чтобы полностью покрывать зону сужения. Стенты недостаточного диаметра мигрируют особенно часто, даже спустя несколько часов после имплантации. Гепаринизация во время процедуры позволяет избежать острого тромбоза ВПВ. Описан также тромбоз стента из-за сдавливания снаружи (15). Риск потенциальных осложне-
ний, таких, как инфицирование стента, бактериемия, септицемия и шок, может быть сведен к минимуму при строгом соблюдении асептики.
Литература
1. Saced M, Newman GE, McCavin RL, et al. (1987) Stenoses in dialysis fistulas: Treatment with percutaneous angioplasty. Radiology 164: 693-697.
2. Glanz S, Gordon DH, Lipkowitz GS, et al. (1980) Axillary and
subclavian vein stenosis: Percutaneous angioplasty.
Radiology 168: 371-373.
3. Martin LG, Henderson JM, Millikan MG, et al. (1990) Angioplasty for long-term treatment of patients with Budd-Chiari syndrome. Am J Roentgenol 157: 1007-1010.
4. Rosch J, Bedell JE, Putnam J, et al. (1987) Gianturco expandable wire stents in the treatment of superior vena cava syndrome recurring after maximum tolerance radiation. Cancer 60:1243-1246.
5. Putnam JS, Uchida BT, Antonovic R, Rosch J (1988) Superior vena cava syndrome associated with massive thrombosis: Treatment with expandable wire stents. Radiology 167: 727-728.
6. Fururi S, Sawada S, Kuramoto K. et al. (1995) Gianturco stent placement in rnalignant caval obstruction: Analysis of factors for predicting the outcome. Radiology 195: 147-152.
7. Rosch J, Ulchida BD, Hall LD, et al. (1992) Gianturco-Rosch expandable Z stents in the treatment of superior vena cava syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 15: 319-327.
8. Irving JD, Dondelinger RF, Reidy JF, et al. (1992) Gianturco self-expanding stents: Clinical experience in the vena cava and large veins. Cardiovasc Intervent Radiol 15: 328-333.
9. Dondelinger RF, Goffette P, Kurdziel JC, Roche A (1991) Expandable metal stents for stenoses of the venae cavae and large veins. Semin Intervent Radiol 8: 252-263.
10. Dondelinger RF, Capasso P, Tancredi T, Trotteur G (1997) Metal stents in the venous system. In : Adam A, Dondelinger RF, Mueller PR, Eds. Textbook of Metallic Stents. Oxford : ISIS Medical Media; 23-49.
11. Tackes J, Antonucci F, Stuckmann G, et al. (1994) The palliative treatment of venous stenoses in tumor patients with self-expanding vascular prostheses. Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 100: 433-440.
12. Carlson JW, Nazarian GK, Hartenbach E, et al. (1995) Management of pelvic venous stenosis with intravascular stainless steel stents. Gynecol Oncol 56: 362-369.
13. Entwisle KG, Watkinson AF, Hibbert J, Adam A (1995) The use of Wallstents endovascular prosthesis in the treatment of rnalignant inferior vena cava obstruction. Clin Radiol 50: 310-313.
14. Fururi S, Sawada S, lrie T, et al. (1990) Hepatic inferior vena cava obstruction: Treatment of two types with Gianturco expandable metaliic stents. Radiology 176: 620-621.
15. Shoenfei R, Hermans H, Novick A, et al. (1994) Stenting of proximal venous obstructions to maintain hemodialysis access. J Vasc Surg 19: 532-538.
16. Quinn SF, Schuman ES, Hall L, et al. (1992) Venous stenoses in patients who undergo hemodialysis: Treatment with self-expandable endovascular stents. Radiology 183:499-504.
17. Ehrmann KO, Reed JD, Gayiord GM, Harris VM (1992) Use of the Palmaz balloon expandable stent in subclavian / brachiocephalic vein stenosis. J Vasc Interv Radiol 3: 13.
18. Vorwerk D, Aachen G, Guenther RW, et al. (1993) Selfexpanding stents in peripheral and central veins used for arteriovenous shunts: Five years of experience. Radiology 189 (P): 174.
19. Zollikofer CL, Largiader I, Bruhlmaun WF, et al. (1998) Endovascular stenting of veins and grafts: Preliminary clinical experience. Radiology 167: 707-712.
20. Bilbao JI, Ruza M, Longo JM, et al. (1994) Percutaneous transhepatic stenting by Wallstents of portal vein and bile duct stenoses caused by immunoblastic sarcoma in liver transplantation. Cardiovasc Intervent Radiol 17: 210-213.
21. Funaki B, Rosenblum JD, Leef JA, et al. (1995) Portal vein stenosis in children with segmental liver transplants: Treatment with percutaneous transhepatic venoplasty. Am J Roentgenol 65: 161-165.
22. Wang ZG, Wang SH, Wu ID (1995) Treatment of Budd-Chiari syndrome with balloon dilatation and intraluminal stent. Chung Hua I Hsuceh Tsa Chih 75: 97-97.
23. Venbrux AC, Mitchell SE, Savander SI, et al. (1994) Longterm results with the use of metallic stents in the inferior vena cava for treatment of Budd-Chiari syndrome. J Vasc inter Radiol 5: 411-416.
24. Ishiguchi T, Fukatsu H, Itoh S, et al. (1992) Budd-Chiari syndrome with long segmental inferior vena cava obstruction: Treatment with thrombolysis, angioplasty and intravascular stents. J Vasc Intervent Radiol 3: 421-425.
25. Walker HS, Rholl KS, Register TE, van Breda A (1990) Percutaneous placement of a hepatic stent in the treatment of Budd-Chiari syndrome. J Vasc Intervent Radiol 1: 23-27.
26. Park JH, Chung JW, Han JK, Han MC (1994) Interventional management of benign obstruction of the hepatic inferior vena cava. J Vasc Intervent Radiol 5: 403-409.
27. Martin L, Dondelinger RF, Trotteur G (1995) Treatment of Budd-Chiari syndrome by metallic stent as a bridge to liver transplantation. Cardiovasc Intervent Radiol 18: 196-199.
28. Gillams A, Dick R, Plattes A, et al. (1991) Dilatation of the inferior vena cava using an expandable metal stent in Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 13: 149-151.
29. Berger A, Jaffe JW, York TN (1995) Iliac compression syndrome treated with stent placement. J Vasc Surg 21: 510-514
30. Dodds GA III, Harrison 1K, O'Laughlin MP, et al. (1994) Relief of superior vena cava syndrome, due to fibrosing medi-astinitis using the Palmaz stent. Chest 1406: 315-318.
31. Francia CM, Starkey IR, Errington ML, Gillespie IN (1995) Venous stenting as treatment for pacemaker-induced superior vena cava syndrome. Am Heart J 29: 836-837.
32. Dondelinger RF, Trotteur G (2001) Metal stents in the caval systems. Seminars Intervent Radiol 18:339-355.
