CC BY
28
Д.Д. Арзамасцев, А.А. Карпенко*, Г.И. Костюченко
Эндоваскулярная пластика и сосудистое воспаление: взаимосвязь и влияние на развитие рестеноза артерий нижних конечностей
КГБУЗ «Краевая клиническая
больница», 656024, Барнаул,
ул. Ляпидевского, 1
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616:13-002.18-052:616.7 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 27 января 2012 г.
© Д.Д. Арзамасцев,
А.А. Карпенко,
Г.И. Костюченко, 2012
Рассматривается вопрос об определении влияния сосудистого воспаления на возникновение рестеноза после баллонной ангиопластики у больных атеросклерозом нижних конечностей (АНК). Оценены исходные уровни в сыворотке крови провоспалительных медиаторов (высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6) и маркеров повреждения эндотелия (эндотелина-1 и фактора Виллебранда) у 128 больных атеросклерозом нижних конечностей, которым проводилась баллонная ангиопластика. Гемодинамически значимые рестенозы среди пациентов с поражением подвздошных артерий наблюдались у 34% больных с послеоперационной потерей просвета 58,3±4,29%, а в группе больных со стенозами бедренных и подколенных артерий у 46% с потерей просвета 65,2±5,14%. Выявлена прямая корреляция между уровнем показателей провоспалительных медиаторов, маркеров повреждения эндотелия и степенью ишемии нижних конечностей. Определены предикторы формирования рестеноза после ангиопластики артерий нижних конечностей: повышение в сыворотке крови больных концентраций вчСРБ выше 10,1 мг/л, ИЛ-6 выше 6,1 пг/мл и ЭТ-1 выше 0,8 нг/мл. Ключевые слова: атеросклероз; нижние конечности; воспаление; рестеноз.
Как известно, в патогенезе атеросклероза большое значение имеет комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и биологически активными веществами. Воспалительные изменения в комплексе интима/медия артерий приводят к изъязвлению атеросклеротических бляшек с последующей тромбоэмболией артерий [2, 7]. Важная роль хронического сосудистого воспаления в развитии атеротромботических поражений сосудов подчеркивается рядом авторов [13, 15].
Несмотря на накопленные знания, механизмы формирования сосудистой воспалительной реакции у больных АНК остаются неясными. Ряд исследователей важную роль в возникновении и поддержании сосудистой воспалительной реакции отводит повреждению эндотелия [6, 8, 9]. Процесс деструкции эндотелия, в свою очередь, связан с активацией форменных элементов системы свертывания крови и повышением уровня провоспалительных медиаторов [10, 12].
Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика как способ реваскуля-ризации в настоящее время является методом выбора в лечении многих сосудистых
поражений и малоинвазивным, относительно безопасным и достаточно эффективным способом хирургического лечения [1, 5, 11]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в реваскуляризации артерий при помощи баллонной ангиопластики, остается до конца не решенной проблема их рестенозирования. По мнению ряда авторов, одним из важнейших факторов, способствующих повторной закупорке артерий, является не прогрессирование атеросклероза, а воспаление, возникающее в сосудистой стенке в результате травматиза-ции эндотелия при проведении баллонной ангиопластики [3, 4, 14]. Цель исследования - оценка влияния сосудистого воспаления на возникновение рестеноза у больных АНК после баллонной ангиопластики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач было обследовано 176 человек, из них 128 больных атеросклерозом аорты и ее ветвей с локальными стенозами и окклюзиями артерий нижних конечностей, которым была выполнена чрескожная транслюминаль-ная баллонная ангиопластика артерий, и 48 практически здоровых людей (конт-
роль). Из 128 больных у 71 (55%) имелись гемодинамически значимые стенозы подвздошных и у 31 (25%) бедренных и подколенных артерий. Локальные окклюзии подвздошных артерий наблюдались у 3 (2%) пациентов, поверхностной бедренной артерии у 23 (18%) больных. Женщин было 10 (8%), мужчин 118 (92%). В контрольной группе мужчин было 42 (89%), женщин - 6 (11 %).
Таким образом, изначально было выделено 2 группы больных. В первую группу вошли 74 пациента, которым была выполнена баллонная ангиопластика по поводу атеросклеротического поражения подвздошных артерий; при этом поражения типа TASC А констатированы у 46 больных (62%), типа TASC B у 28 (38%); средняя степень стеноза подвздошных артерий составила 82±5,75%. Вторую группу составили 54 больных, которым проводилась ангиопластика бедренных и подколенных артерий. При этом поражения типа TASC А констатированы у 38 больных (70%), типа TASC B у 16 (30%); средняя степень стеноза бедренных артерий составила 78±6,42%, подколенных артерий - 72±4,81%.
Критериями включения больных в исследование стали: наличие документированного атеросклеротического, гемодинамически значимого (свыше 60%) стеноза артерий нижних конечностей с артериальной ишемией II Б, III или IV степени по классификации А.В. Покровского (1979), давность заболевания от одного года до 15 лет. Критериями исключения были декомпенсирован-ная сопутствующая патология, онкологические заболевания, возраст старше 85 лет, недавно (менее 3 мес.) перенесенный инфаркт миокарда и церебральный инсульт.
Всем больным проведены: ангиография аорты и артерий нижних конечностей (рентгеноконтрастный препарат Ультравист-370) на ангиографическом комплексе «Multistar» («Siemens», Германия), дуплексное сканирование аорты и ее ветвей на аппарате «Vivid 7 Pro GE» (США), ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей на аппарате «Smartdop 30 EX» («Hadeco», Япония). Определяли активность фактора Виллебранда (ФВ) в сыворотке крови с помощью диагностического набора «Технозин» («Tehnoclon HBH», Австрия), концентрацию интерлейкина-6 (ИЛ-6), эндотелина-1 (ЭТ-1) и высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) диагностическими наборами фирмы «Peninsula Laboratories Inc.» (США).
Концентрации маркеров воспаления (вчСРБ и ИЛ-6) и повреждения эндотелия (ФВ и ЭТ-1) в сыворотке крови больных АНК с учетом локализации стеноза и степени ишемии нижних конечностей исследовались до операции, в первые трое суток, а также спустя 3, 6 и 12 мес. после операции. Все больные получали постоянную терапию дезагрегантами (кардиомагнил 75 мг в сутки, плавикс 75 мг в сутки). Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с учетом вида распределения выборок и дисперсии. Если выборка
отличалась от нормальной, использовались непараметрические методы. Различия считались достоверными при р<0,05. Вычисление результатов выполнялось при помощи пакета статистических программ Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате проведенного исследования у больных АНК наблюдалось исходное существенное повышение концентрации в сыворотке крови вчСРБ, ИЛ-6 и ЭТ-1, ФВ.
Так, концентрация вчСРБ составляла 11,7±3,52 мг/л, что в 3,3 раза (p<0,01) выше, чем в контрольной группе. Концентрация ИЛ-6 была 7,92±1,06 пг/мл, что в 4,2 раза (p<0,01) превышало контрольные значения. Концентрация ЭТ-1 составила 1,24±0,31 нг/мл, т. е. в 4,7 раза (p<0,01) выше, чем в контрольной группе. При этом уровень ФВ в плазме крови у обследованных пациентов существенно не отличался от контрольных показателей.
В раннем послеоперационном периоде (первые 3 суток после операции) у всех пациентов существенно повысилась концентрация в сыворотке крови маркеров воспаления: вчСРБ в 1,8 раза (p<0,02), ИЛ-6 в 1,6 раза (p<0,02), а также ЭТ-1 в 1,9 раза (p<0,02) в сравнении с исходными данными (табл. 1). Анализ результатов баллонной ангиопластики через 3, 6 и 12 мес. после операции позволил разделить пациентов на 4 подгруппы.
Первая - пациенты после ангиопластики подвздошных артерий, у которых через год после операции развился гемодинамически значимый рестеноз (25 больных, 34%). Процент рестеноза у 16 пациентов составил 68±5,62%, у 6 -79±4,21% и у 3 - 91±6,73%. В среднем он составил 73±5,42%. Вторая - пациенты после ангиопластики подвздошных артерий, у которых через год после операции гемодинамически значимого рестеноза не выявлено (49 больных, 66%). У 23 больных степень рестеноза составила 15±4,82%, у 14 находилась в пределах 26±5,68%, у 7 пациентов 39±6,71% и у 5 больных 51±4,27%. Процент рестеноза в этой подгруппе составил 31±4,76%. Третья - пациенты после ангиопластики бедренных и подколенных артерий, у которых через год после операции развился гемодинамически значимый рестеноз (25 больных, 46%). У 11 пациентов средний процент рестеноза составил 67±6,23%, у 5 - 81 ±5,31% и у 9 -92±4,72%. В целом, процент ре-стеноза в этой подгруппе составил 79±4,38%. Четвертая - пациенты после ангиопластики бедренных и подколенных артерий, у которых через год после операции гемодинамически значимого рестеноза не выявлено (29 больных, 54%). У 8 пациентов степень рестеноза составила 16±3,71%, у 11 находилась в пределах 28±4,68%, у 6 - 41 ±6,22%, и у 4 больных рестеноз не превышал 52±4,34%. В целом процент рестеноза в этой подгруппе составил 33±3,59%.
Динамика показателей сосудистой воспалительной реакции через 3, 6 и 12 мес. после проведения ангиоплас-
тики свидетельствует о постепенном снижении концентрации маркеров воспаления. При этом статистически значимое снижение сосудистой воспалительной реакции наблюдалось только в группах пациентов, у которых в отдаленном послеоперационном периоде гемодинамически значимых рестенозов не наблюдалось. В этих группах в отдаленном послеоперационном периоде снизилась концентрация в сыворотке крови вчСРБ в 1,4 раза (р<0,05), ИЛ-6 в 1,4 раза (р<0,05), ЭТ-1 в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Уровень ФВ в плазме крови у обследованных пациентов имел некоторую тенденцию к снижению, однако эти изменения не носили достоверного характера (табл. 2).
Таким образом, у пациентов с АНК выявлены исходные признаки хронического сосудистого воспаления, что подтверждалось повышенной концентрацией в крови маркеров воспаления и повреждения эндотелия. После проведения баллонной ангиопластики хроническое сосудистое воспаление обострялось, что проявлялось соответствующей динамикой показателей как маркеров воспаления (вчСРБ и ИЛ-6), так и маркера повреждения эндотелия (ЭТ-1). В отдаленном периоде после ангиопластики у пациентов с АНК происходило затихание сосудистой воспалительной реакции, что подтверждалось снижением
концентрации в крови как маркеров воспаления, так и повреждения эндотелия (ЭТ-1). Причем достоверный характер снижения провоспалительных факторов выявлялся только в группах пациентов, у которых не наблюдалось развития гемодинамически значимых рестенозов.
При сравнении показателей в зависимости от степени ишемии нижних конечностей выявлено повышение вчСРБ и ЭТ-1 в группе пациентов с IV степенью ишемии (р<0,05) (рис. 1-3). В первые 3 суток после операции в анализируемых подгруппах пациентов с АНК наблюдалось достоверное повышение уровней исследуемых маркеров воспаления (вчСРБ, ИЛ-6) и повреждения эндотелия (ЭТ-1) по сравнению с исходными данными. При сравнении показателей в зависимости от степени ишемии выявлены более высокие значения провоспалительных факторов в группе пациентов, имевших исходно IV степень ишемии нижних конечностей (р<0,01) (рис. 1-3).
Динамика показателей сосудистой воспалительной реакции через 3, 6 и 12 мес. после проведения ангиопластики свидетельствует о снижении уровней исследуемых маркеров воспаления (вчСРБ, ИЛ-6) и повреждения эндотелия (ЭТ-1). При этом достоверная разница показателей (снижение вчСРБ в 1,3 раза
Таблица 1
Концентрация маркеров воспаления и повреждения эндотелия, *р<0,01 по сравнению с контролем, **р<0,02 по сравнению с данными до операции
Таблица 2
Концентрация маркеров воспаления и повреждения эндотелия, *р<0,01 по сравнению с контролем
Группы Показатели
вчСРБ, мг/л ИЛ-6, пг/мл ЭТ-1, нг/мл ФВ, %
Больные АНК, п = 128
до операции 11,7+3,52* 7,92+1,06* 1,24+0,31* 115,7+18,64
3 сут. после операции 21,2+1,72** 13,1+1,65** 2,4+0,37** 146,2+15,23
Контрольная группа, п = 48 3,5+0,37 1,85+0,19 0,26+0,03 84,8+21,43
Показатели
Пациенты вчСРБ, рации, мес. мг/л ИЛ-6 , пг/мл ЭТ-1, нг/мл ФВ, %
После ангиопластики
подвздошных артерии без рестеноза, п = 49
3
6
12
16,5+1,55 16,1 ±2,52 15,2+2,35*
10,1+0,35
9,9±0,47
9,6±0,58*
2,1 ±0,21 1,8+0,15 1,5±0,25*
132,1+15,32
129,2+16,21
123,4±17,52
3 19,1+1,27 11,9+1,14 2,3+0,31 141,5+16,25
подвздошных артерий 6 18,9+1,73 11,1+1,32 2,1+0,27 138,1+14,11
с рестенозом, п = 25 12 18,3+1,95 10,7+1,24 1,9+0,43 132,7+15,21
бедренных и подко- 3
ленных артерий без 6
рестеноза, п = 29 12
17,9+1,25 9,9+0,59
17,2+2,17 9,5+0,72
16,1+1,88* 9,1+0,93*
2,0+0,17 131,2+16,71
1,8+0,12 129,5+17,23
1,6+0,15* 125,6+15,31
бедренных и подко- 3 20,9+1,44 12,8+0,52 2,3+0,21 142,3+15,31
ленных артерий с рес- 6 20,2+1,32 12,1+0,64 2,2+0,25 138,1+16,72
тенозом, п = 25 12 19,1+1,23 11,2+0,79 2,1+0,23 132,7+15,21
Ранний послеоперационный период (конт- 3 суток 21,2+1,72 13,1+1,65 2,4+0,37 146,2+15,23
роль), п = 128 (100%)
(р<0,05), ИЛ-6 в 1,5 раза (р<0,05), ЭТ-1 в 1,8 раза (р<0,05)) имела место лишь у пациентов с дооперационной ишемией нижних конечностей II Б-Ш степени (рис. 1-3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показывают полученные результаты, на исходы хирургического лечения АНК существенно влияют сосудистая воспалительная реакция и исходная высокая степень ишемии нижних конечностей. По данным литературы, рестеноз подвздошных артерий после операции баллонной ангиопластики в отдаленном периоде составляет не менее 30-40%, рестенозы бедренно-подколенного сегмента в некоторых наблюдениях достигают 55-60%.
В связи с этим разработка подходов к раннему прогнозированию риска возникновения рестеноза с целью определения тактики лечения является одним из актуальных
направлений современной ангиохирургии. В настоящее время нет единого подхода относительно тактики ведения и оперативного лечения больных АНК с учетом оценки факторов риска развития рестеноза в отдаленном периоде после ангиопластики. Известна важная роль воспалительной инфильтрации в формировании нестабильной атеросклеротической бляшки. Повышенное содержание маркеров воспаления в крови в конечном итоге повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [2]. По данным J.O. ВаЬег и его коллег, на сосудистую стенку во время эндоваскулярного вмешательства оказывается дополнительное раздражающее воздействие, усугубляющее воспалительные изменения и приводящее к возникновению рестенозов [5].
В нашем исследовании исходная степень ишемии нижних конечностей сочеталась с высокими показателями сосу-
Рис. 1.
Динамика концентрации вчСРБ в зависимости от исходной степени ишемии.
и
Рис. 2.
Динамика концентрации ИЛ-6 в зависимости от исходной степени ишемии.
Рис. 3.
Динамика концентрации ЭТ-1 зависимости от исходной степени ишемии.
12
т 1
II Б III IV
Степень ишемии
До операции После операции
3 сут. * 6 мес.
3 мес.
■ 12 мес.
8
4
0
3
2
дистой воспалительной реакции, которая усугублялась после проведения баллонной ангиопластики. Так, операция сопровождалась достоверным увеличением в сыворотке крови медиаторов воспаления и маркеров повреждения эндотелия. Причем рост концентрации провоспалительных факторов напрямую зависел от исходной ишемии нижних конечностей и во многом определил частоту возникновения рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде.
Гемодинамически значимые рестенозы через 12 мес. после баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей среди пациентов с поражением подвздошных артерий наблюдались у 34% больных с послеоперационной потерей просвета 58,3±4,29%, а в группе больных со стенозами бедренных и подколенных артерий у 46% с потерей просвета 65,2±5,14%.
Выявлена прямая корреляция между уровнем показателей провоспалительных медиаторов (вчСРБ,
ИЛ-6), маркера повреждения эндотелия (ЭТ-1) и степенью ишемии нижних конечностей. Определены предикторы формирования рестеноза после ангиопластики артерий нижних конечностей: повышение в сыворотке крови больных концентраций вчСРБ выше 10,1 мг/л, ИЛ-6 выше 6,1 пг/мл и ЭТ-1 выше 0,8 нг/мл.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Капутин М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. Т. 15, № 1. С. 142-147.
2. Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Волков А.М. и др. Факторы и механизмы развития коронарного атеросклероза. Новосибирск, 2011.
3. Свиридова А.В., Бородулин А.И., Судаков О.В., Фурсова Е.А. // Систем. анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9, № 4. С. 911-913.
4. Швальб П.Г., Калинин РЕ., Ухов Ю.И. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 4. С. 52-55.
5. Balzer J.O., Zeller T., Rastan A. et al. // J. Cardiovasc. Surg. 2010.
V. 51. № 2. Р 183-191.
6. Belgore F., Blann A. et al. // J. Clin. Pathol. 2004. V. 57 (3). P. 266-272.
7. Bui Q.T., Prempeh M., Wilensky R.L. // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2009. V. 41 (11). P. 2109-2113.
8. Dejana E. // Molecular Cell Biology. 2004. V. 5. P. 261-270.
9. Himburg H.A., Grzybowski D.M. et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2004. V. 286 (5). P. 1916-1922.
10. Hodgkinson C.P., Laxton R.C., Patel K., Ye Shu // Arteriosclerosis, Thrombosis, Vasc. Biol. 2008. V. 28, № 12. Р 2275-2281.
11. Markose G., Chun J.-Y., Bolia A. // J. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 51,
№ 2. Р. 213-221.
12. Nilsson-Berglund L.M., Zetterqvist A.V. et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, Vasc. Biol. 2010. V. 30, № 2. Р. 218-224.
13. Rizvi A.A. // Amer. J. Med. Sci. 2009. V. 338 (4). P. 310-318.
14. Sarembock I. // Arteriosclerosis, Thrombosis, Vasc. Biol. 2008. V. 28, № 11. С. 1879-1881.
15. Tan K.T., Lip G.Y. // Int. J. Cardiol. 2008. V. 2. P. 113-118.
Арзамасцев Денис Дмитриевич - заведующий отделением эндоваскулярной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул).
Карпенко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Костюченко Геннадий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по лабораторной службе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул).
