CC BY
206
© Коллектив авторов., 2007 УДК 616.131-005.755-037-091.8
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ИНТИМЫ КАК ПРИЧИНЫ РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, Ю.И. Ухов, Ю.В. Алфёров, А.В. Левитин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер»
В работе анализируется роль гиперплазии интимы в развитии рестеноза, как позднего осложнения в реконструктивной хирургии артерий у пациентов страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Представлены собственные клинические наблюдения случаев, в которых причиной осложнений была гиперплазия интимы в области анастомоза протеза с артерией, или в стенте. Клинические наблюдения иллюстрированы гистологическими препаратами.
Одной из важнейших проблем современной сосудистой хирургии является рестеноз артерии в месте реконструктивно-восстановительной операции или эндоваскулярного вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование). Рестеноз относится к поздним послеоперационным осложнениям, наиболее часто развивается в срок до 6 месяцев после операции [1,2] и значительно ухудшает отдалённые результаты лечения пациентов страдающих облитерирующим атеросклерозом. По данным некоторых авторов уровень рестенотического поражения при операциях на артериях расположенных ниже пупартовой связки достигает 40% от общего числа вмешательств, что служит причиной повторных операций, значительно ухудшая прогноз адекватного восстановления кровотока и сохранения конечности. В доступной литературе нам не удалось найти сведения, касающиеся экономических затрат на лечение рестенозов возникающих после открытых артериальных операций, однако, И.И. Затевахин [3] указывал на рестеноз как причину поздних послеоперационных осложнений (возврат ишемии, ретромбоз) в 40-60% случаев. В данной работе приводятся собственные данные отражающие изменения в стенке артерии после реконструктивновосстановительных и эндоваскулярных операций.
Несмотря на значительную техническую и методологическую разницу в выполнении открытых операций и эндоваскулярных процедур в обоих случаях имеет место повреждение сосудистой стенки. В зоне вмешательства нарушается целостность всех слоёв артериальной стенки, часть клеток погибает. Восстановление сосудистой стенки сопровождается формированием новой интимы. Происходит гиперплазия клеток в восстанавливающейся внутренней оболочке. Последняя утолщается, что иногда приводит к рестенозу или окклюзии сосуда. Восстановление внутренней оболочки артерии после повреждения сопровождается пролиферацией гладкомышечных клеток (ГМК) и их миграцией из средней
оболочки, синтезом и отложением внеклеточного матрикса. В норме делению подвергаются лишь редкие ГМК, а при экспериментальном повреждении артерии в течение двух суток претерпевают митоз 15-40% ГМК [4]. Процесс миграции ГМК во многом однотипен как для развития атеросклероза, так и для гиперплазии интимы, однако несомненны морфологические различия и сроки развития изменений стенки артерии. Процесс гиперплазии клеток интимы протекает в течение первых шести месяцев после операции, затем стихает, гиперплазированная интима подвергается склерозированию [2, 5].
Хотя клинические проявления гиперплазии интимы, ведущей к рестенозу, и рецидива атеросклеротического процесса однотипны, фармакологические усилия в данных группах пациентов в послеоперационном периоде должны быть различными. В первом случае основные действия направлены на подавление хронизации воспалительного процесса, во втором - на усиление антиатеросклеротической терапии.
Задачи исследования: оценить клиническую значимость гиперплазии интимы в развитии рестеноза, у пациентов оперированных различными способами по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Материалы и методы
В исследование вошли пациенты, страдающие облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированные в условиях клиники сосудистой хирургии РязГМУ с 2003 по 2006 год путём реконструктивновосстановительных или эндоваскулярных операций (баллонная ангиопластика, стентирование). Всего в исследование вошло 250 пациентов, причём открытым способом оперировано 180 человек, при помощи эндоваскулярных методик пролечено 70 пациентов. Все пациенты после оперативного лечения находились на диспансерном наблюдении, и через 6 месяцев осуществлялся контроль результата операции, с применением оценки общего ангиологического статуса и контроля зоны операции с применением ультразвукового дуплексного сканирования и, по показаниям, ангиографического исследования. Анализировалось течение послеоперационного периода, состояние зоны операции, с позиции развития рестеноза. Часть больных, за время наблюдения, потребовала повторного оперативного лечения вследствие развития ретромбоза. Материал для гистологического исследования забирали во время операции в зоне вмешательства, субстратом послужила стенка артерии в зоне оперативного вмешательства, непосредственно в месте шва между артерией и протезом, или же в непосредственной зоне эндоваскулярного вмешательства. Гистологический материал, использованный в работе, окрашивался гематоксилин-эозином, анализировался при увеличении в 180 раз.
Результаты и обсуждение
Согласно нашим наблюдениям о частоте рестеноза после различных вмешательств, принципиальным представляется место эндоваскулярного вмешательства. Результаты представлены в таблице 1.
Табл. 1
Рестеноз в бедренно- Рестеноз в подвздошно-
подколенном сегменте бедренном сегменте (%)
(%)
РЭД 44 21
Стентирование 33 17
Наиболее неблагоприятные результаты получены при операциях в бедренно-подколенном сегменте (топографическая зона гунтерова канала), и весьма удовлетворительные при операциях в подвздошно-бедренном сегменте. Анализируя результаты, мы исключили неудовлетворительные результаты причиной, которых послужили технические погрешности при выполнении реконструкции.
Положительные отдалённые результаты реконструктивных операций наблюдались у 59,4% пациентов. В структуре поздних послеоперационных осложнений рестеноз клинически занимал одно из ведущих мест в основном при операциях бедренно-подколенного шунтирования (74,7% в структуре рестенозов). У данной категории пациентов рестенотический процесс в дистальном анастомозе приводил к возврату и прогрессированию ишемии, что потребовало повторного оперативного вмешательства (реконструкции дистального анастомоза, тромбэктомии), у ряда больных с восстановлением периферической пульсации. Рестеноз в дистальном анастомозе после аорто-бедренных реконструкций составил 18%, причём у большинства больных данное осложнение выявлено только при проведении УЗДС зоны анастомоза и практически не имело клинических проявлений и не потребовало оперативной коррекции.
Практически не выражен рестеноз у больных после реконструктивных операций на глубокой артерии бедра и банальных тромбэктомиях, локальных тромбэндатерэктомиях (7,3% в структуре рестенозов), хотя удельный вес подобных операций весьма велик. Подобный феномен, возможно, следует объяснять, в том числе и реакцией на протез со сторон артериальной стенки с развитием воспалительной реакции в артерии. Прогрессирование заболевания у данной категории пациентов в основном связано с прогрессированием атеросклеротического процесса, что подтверждается данными УЗДС, а также опытом повторных операций у данной категории больных. При проведении УЗДС и при выполнении операции в артерии определялось наличие вновь образовавшейся атеросклеротической бляшки, послужившей причиной ухудшения течения заболевания.
Пациенты в послеоперационном периоде по показаниям принимали статины, в дозировках согласуемых с уровнем общего холестерина и комплексным анализом липидного спектра. В более ранних работах, мы указывали на многочисленные клинические наблюдения нормальных показателей липидного спектра у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [6], что подтвердилось и в данной работе. С позиций развития рестеноза не получено достоверных данных о связи липидного спектра и прогноза данного осложнения.
Несмотря на всё увеличивающийся интерес к проблеме рестеноза, увеличение исследований направленных на обнаружение маркеров неблагоприятного течения послеоперационного периода, чётких маркеров рестеноза не обнаружено. Обращает на себя внимание, что феномен развития гиперплазии в основном связан с дистальным анастомозом. Ранее высказывались теории о роли состояния периферического русла в развитии рестеноза, то есть снижение периферического кровотока, вследствие выраженного
атеросклеротического процесса на периферии (гемодинамически значимые стенозы, окклюзия), приводят к разрастанию интимы в анастомозе и закономерному неблагоприятному результату, а высокий уровень кровотока обладает свойством ингибировать гиперплазию самостоятельно [7]. В наших клинических наблюдениях мы обнаружили факты рестеноза, которые не могут быть объяснены только с позиции неудовлетворительного состояния периферического русла.
Приводим клинические наблюдения.
Больной М. 71 года, в 2005 году находился в клинике сосудистой хирургии РязГМУ с диагнозом: облитерирующий атеросклероз, бедренно-подколенная окклюзия справа III ст. заболевания. Пациенту была выполнена операция -бедренно-подколенное протезирование справа. После операции кровообращение в конечности компенсировано, пульс периферический. Через 8 месяцев больной вновь госпитализирован в отделение с клиникой острого тромбоза протеза. Больной оперирован, выполнена тромбэктомия из протеза и артерий правой голени, с реконструкцией дистального анастамоза. На операции обнаружена гиперплазия интимы в дистальном анастамозе. При проведении предоперационной периферической ангиографии, обнаружено удовлетворительное периферическое русло.
На рис. 1 представлен макропрепарат дистального анастамоза с гиперплазией интимы в зоне швов.
Рис. 1 - на стрелке гиперплазия интимы в зоне шва между протезом и артерией.
При гистологическом исследовании зоны анастомоза обнаружены следующие изменения: разрастание неоинтимы с явлениями вялотекущего воспаления, в участках бедренной артерии непосредственно прилежащих к протезу имеются признаки продуктивного периваскулита с распространением воспалительного процесса по ходу vasa vasorum в среднюю оболочку вплоть до субадвентициальных отделов артерии. В средней оболочке отмечается распад эластических мембран, в непосредственной близости от протеза грануляционный вал, с макрофагальной инфильтрацией (рис. 2 ,3, 4).
Рис. 2 Гистологическое строение средней оболочки сосуда Х 80, окр. гем.-эоз. Рис. 3 Гистологическое строение средней оболочки сосуда Х 80, окр. гем.-эоз.
1 - Материал протеза 2 - Грануляционный пограничный вал с адвентицией 3 - Склерозированная адвентиция с очаговым продуктивным периваскулитом 4 - Новообразованная интима с фиброзом и гиалинозом 1 - Продуктивный периваскулит и распад эластики средней оболочки артерии 2 - Склерозированная адвентиция
Рис. 4 Гистологическое строение средней оболочки сосуда Х 80, окр. гем.-эоз.
1 - Материал протеза
2 - Склерозированная новообразованная интима
3 - Внутренняя эластическая мембрана
4 - Продуктивный периваскулит средней оболочки
5 - Склерозированная адвентиция
В данном клиническом случае, несмотря на срок более 6-ти месяцев процесс вялотекущего воспаления продолжался, что поддерживало развитие неоинтимы и послужило причиной тромбоза протеза.
Однотипность гистологических изменений в стенке артерии при реконструктивных и эндоваскулярных процедурах иллюстрирует следующий клинический пример.
Больной К. 64 лет, в 2003 году находился в клинике сосудистой хирургии РязГМУ с диагнозом: облитерирующий атеросклероз, бедренно-подколенная окклюзия справа 11б ст. заболевания. При ангиографическом исследовании обнаружена короткая (2 см) окклюзия поверхностной бедренной артерии в проекции гунтерова канала. Больному выполнена эндоваскулярная реканализация поверхностной бедренной артерии со стентированием, выписан из стационара с периферическим пульсом. В 2004 году через 6 месяцев поступил повторно, клинически имел место бедренно-подколенный блок, возврат симптомов перемежающейся хромоты до 100 метров. Пациент оперирован, стент извлечён, выполнено бедренно-подколенное протезирование с удовлетворительным результатом. На рисунках 5, 6 представлен оклюзированный стент.
Рис. 5, 6 окклюзированный гиперплазированной интимой стент
Рис. 7 и 8 иллюстрируют гистологические изменения в стенке артерии в непосредственной близости от стента: отмечаются разрастания неоинтимы, признаки вялотекущего воспаления, продуктивного периваскулита в адвентиции, дистрофические изменения средней оболочки артерии.
Рис. 7 явления продуктивного периваскулита в адвентиции Х S0, окр. гем.-эоз.
Рис. 8 разрастания неоинтимы с явлениями вялотекущего воспаления.
В целом гиперплазия интимы после повреждения артерии представляется, несомненно, отрицательным, но, к сожалению, закономерным ответом артериальной стенки на повреждение. Так к промоутерам гиперплазии относят, в частности, и провоспалительные цитокины (семейство интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли а (ФНО- а)), наличие которых в артериальной стенке после операции представляется вполне закономерным и подтверждено многими исследователями [8].
В опубликованных ранее работах мы указывали на прогностическое значение определения показателей прооксидантной системы, антиоксидантного статуса, уровня оксида азота в крови больных ОАСНК, с позиции развития рестеноза. К таковым показателям, по нашим данным, относятся уровень оксида азота (NO) крови, малонового диальдегида, ферментов антиоксидантной системы -каталазы, супероксиддисмутазы.
Данные клинические наблюдения иллюстрируют значимость гиперплазии интимы с позиции развития рестеноза как позднего осложнения в реконструктивной хирургии и эндоваскулярной реканализации магистральных артерий нижних конечностей. Понимание механизмов развития, комплексная оценка факторов влияния, определение маркеров развития гиперплазии и рестеноза позволят улучшить отдалённые результаты оперативного лечения пациентов страдающих облитерирующим атеросклерозом.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 1400 с.: ил.
2. Протопопов А.В., Кочкина Т.А. Динамика морфологических изменений в сосудистой стенке и этапы формирования неоинтимы после имплантации стента. // Сосудистое и внутриорганное стентирование: Руководство / Под ред. Л.С. Кокова. - Москва.: «Издательский дом «Грааль», 2003. - с. 24-32.
3. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М.: Медицина, 1993. - 157 с.: ил.
4. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2 т. Т.1. - М.: Медицина, 2000. - 528 с.
5. Westerband A et al. Vein adaptation to arterialization in an experimental model. JVasc Surg 2001 Mar;33(3):561-9.
6. Швальб П.Г., Макарова В.Г. Лекарственное лечение заболеваний сосудов конечностей. Рязань, 2004. - 88 с.
7. Chen C., Coyle K., Huges J et al., Redused blood flow accelerates intimal hyperplasia in endarterectomized canine arteries. Cardiovasc Surg 1997 Apr; 5(2): 161-8.
8. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. -2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 288 с.: ил.
9. Gasparodone A., Crea F., Versaci F., et al. Predictive value of C-reactive protein
after successful coronary-artery stenting in patiens with stable angina. Am J
Cardiol. 1998; 82: 515-518.
10. Gottsauner-Wolf M., Zasmeta G., Hornykewycz S., et al. Plasma levels of C-
reactive protein after coronary stent implantation. Eur Heart J. 2000; 21: 1152-
1158.
11. Stanisic M., Zuravski J., Lesniewska K., et al. Comparison of TNF-alpha, IL-1, IL-6 in wall and serum in patients with primary lower limb vascular reconstructions and restenosis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Vol.55 suuppl.1 S1-S186, 2006.
CLINICAL OBSERVATIONS OF HYPERPLASIA OF INTIMA AS THE CAUSE OF RESTENOSIS AFTER THE SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS HAVING ATHEROSCLEROSIS OF THE ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES
P.G.Shvalb, R.Ye.Kalinin, Yu.I.Ukhov, Yu.V.Alfyorov, A.V.Levitin
The role of intimal hyperplasia in the development of restenosis as a later complication in reconstructive surgery of arteries in patients with lower extremites obliterating atherosclerosis is analyzed in this work. We show our own clinical observations of cases in which intimal hyperplasia is the cause of complications as a result of anastomosis of prosthesis with an artery or in a stent. Clinical observations are illustrated by histological specimens.
