CC BY
15
DOI: 10.21870/0131 -3878-2022-31 -2-111-117 УДК 616.135-007.64-089.819.5:616-073.753
Эндоваскулярная имплантация стент-графта в аорту в условиях гибридной операционной при помощи современной мобильной рентгеновской С-дуги: клинический случай
Чарчян Э.Р.1, Абугов С.А.1, Поляков Р.С.1, Сорокин В.Г.2, Гарбузов В.В.2, Котенко К.В.1
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва;
2 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Благодаря развитию современных мобильных визуализирующих устройств лечение такой серьёзной патологии, как аневризма аорты, стало более доступным. В сравнении со стационарными устройствами, мобильные ангиографы последнего поколения обладают рядом преимуществ: высокая мобильность устройств, качественная визуализирующая способность и большая доступность для медицинских учреждений. В данной статье описывается первый в нашей стране случай успешного эндопротезирования грудной аорты на мобильной С-дуге RFD Ziehm Vision. У мужчины 75 лет была обнаружена симптомная аневризма грудной аорты до 67 мм в диаметре, осложнённая интрамуральной (толщиной 1,2 см) и периаортальной гематомами и компрессионным ателектазом нижней доли левого лёгкого. Пациенту выполнили протезирование корня, восходящей части и дуги аорты синтетическим протезом 30x8 мм и интраопера-ционное стентирование нисходящего отдела грудной аорты на мобильной С-дуге. Наш клинический опыт показывает, что успешное выполнение трудных гибридных вмешательств возможно проводить в хирургической операционной с использованием С-дуги высокой мощности с функцией ангиографии. Это позволяет получать приемлемое качество изображения при минимальной дозе ионизирующего излучения, что может оказаться полезным для госпиталей без стационарных ангиографов.
Ключевые слова: аневризма грудной аорты, стент-графт, эндографт, мобильная С-дуга, гибридные вмешательства, КТ-ангиография аневризмы аорты, протезирование грудной аорты, стентирование грудной аорты, катетерные лаборатории.
Введение
Аневризма аорты - это аномальное расширение стенки аорты, которое изменяет форму сосуда и кровоток. При постепенном расширении стенка аорты становится всё более ослабленной, что может привести к её диссекции, разрыву и летальному исходу. Ежегодная заболеваемость аневризмой аорты грудной клетки составляет примерно 10 случаев на 100000 человек [1]. Данная патология обычно наблюдается у пациентов старше 60-70 лет. Мужчины страдают примерно в 2-4 раза чаще, чем женщины [2, 3]. Встречаемость настоящего заболевания растёт, что может отражать совершенствование методов визуализации [4]. В данный момент развитие эндо-васкулярных технологий позволяет лечить сложные аневризмы грудной и брюшной аорты, в том числе с использованием эндотрансплантата. Переход в лечении аневризмы аорты от открытой к эндоваскулярной хирургии привёл к снижению периоперационной и послеоперационной смертности и больших сосудистых осложнений [5]. В Европе появляется всё больше центров, выполняющих сложные операции по поводу аневризм аорты, которые используют данные компьютерной томографии, мобильные рентгеноскопические С-дуги и технологии слияния изображений в условиях гибридной операционной. При этом не подвергается сомнению тот факт, что для эндо-васкулярного протезирования аорты требуется высокодетализированное рентгеноскопическое
Чарчян Э.Р. - зав. отдел., д.м.н., чл.-корр. РАН; Абугов С.А. - зав. кафедрой РМАНПО, зав. отдел., д.м.н., проф.; Поляков Р.С. - в.н.с., доцент, д.м.н., проф.; Котенко К.В. - директор, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН. ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Сорокин В.Г.* -врач, ассистент кафедры; Гарбузов В.В. - врач, ординатор. ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. •Контакты: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: +7 (920) 470-09-59; e-mail: sorokin-vg@mail.ru.
изображение для оптимального изучения сосудистой анатомии и наиболее качественного выполнения операции [6, 7]. Несмотря на то, что использование стационарных ангиографов имеет некоторые преимущества, также хорошие результаты в данном направлении могут быть достигнуты с использованием мобильной С-дуги [8]. На сегодняшний день благодаря своей простоте в установке, приемлемой стоимости и высококачественной визуализации современные мобильные С-дуги, такие как RFD Ziehm Vision, получают всё более широкое распространение по всему миру в так называемых «Офисных катетерных лабораториях», объём вмешательств в которых ежегодно растёт. Также для современных визуализирующих устройств не менее важна мобильность, благодаря которой выполнение рентгенхирургических вмешательств возможно в любой операционной. Это может сыграть ключевую роль в обеспечении наиболее подходящего лечения пациентов в условиях загруженности рентген-операционной. Мы представляем первый в России случай стентирования эндографтом грудной аорты в условиях гибридной операционной с использованием мобильной рентгеновской С-дуги.
Клинический случай
Мужчина 75 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, эпизоды ноющих болей в левой половине грудной клетки при повышении артериального давления. Из анамнеза пациент считает себя больным в течение 45 дней, когда впервые возникли резкие «кинжальные» боли в эпигастрии, нижней части груди, с иррадиацией в спину. Неврологом амбулаторно поставлен диагноз «Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника», назначен приём нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем, повторные эпизоды резких болей повторялись ещё трижды, последний - 30 дней назад, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в городской стационар. При компьютерном томографическом исследовании (рис. 1) была выявлена аневризма нисходящей грудной аорты максимальным диаметром 67 мм, с наличием интра-муральной (толщиной 1,2 см) и периаортальной (2,6x5,3x3,7 см) гематом. Выявлена аберрантная правая подключичная артерия.
Рис. 1. КТ-ангиография перед операцией. Визуализируется аневризма нисходящей части
грудной аорты, диаметром до 67 мм.
Восходящая аорта - 4,4 см, дуга - 3,6 см, нисходящая грудная аорта дистальнее аневризмы - 2,7 см, брюшная аорта: супраренальная - 2,5 см, инфраренальная - 2,0 см. Двусторонний гидроторакс, больше слева, компрессионный ателектаз нижней доли левого лёгкого, зона консолидации в нижней доле правого лёгкого. После проведения дообследования на фоне плановой консервативной терапии пациент был переведён в отделение кардиохирургии специализированного центра для проведения оперативного лечения. Из вредных привычек - курение 1 пачка в мес. Общее состояние: относительно тяжёлое по роду заболевания, астеничное телосложение, рост 174 см, вес 70 кг, индекс массы тела 23,12 кг/м2. При физикальном обследовании: верхние конечности тёплые, движения и чувствительность сохранены. Отчётливая пульсация на артериях верхних конечностей с обеих сторон. Систолический шум над брахиоцефальной артерией не выслушивается, пульсация отчётливая. Нижние конечности тёплые, движения и чувствительность сохранены. Отчётливая пульсация на общей бедренной артерии подколенной артерии, артериях стопы с обеих сторон. Градиента артериального давления на верхних конечностях, отёка и трофических изменений не наблюдается.
Основной диагноз пациента: аневризма дистальной части дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Интрамуральная гематома нисходящей грудной аорты. Осложнения: Ателектазы в нижних отделах правого и левого лёгких.
Пациенту были назначены ивабрандин 7,5 мг 2 раза в день, пантопразол 20 мг вечером.
На третий день пациенту была выполнена гибридная операция: протезирование корня, восходящей и дуги аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave 30x8 мм по методике H. Borst с реимплантацией на единой площадке правой и левой общих сонных артерий. Протезирование левой подключичной артерии, аберрантная правая подключичная артерия перевязана. Правая подключичная артерия реимплантирована в бок правой общей сонной артерии. Следующим этапом было выполнено интраоперационное стентирование нисходящего отдела грудной аорты с использованием С-дуги Ziehm Vision RFD. В ходе операции были установлены интродьюсеры 6Fr в правую и левую общие бедренные артерии. В восходящий отдел аорты проведён и установлен диагностический катетер «Pigtail». Тотчас после отхождения левой общей сонной артерии позиционирован и имплантирован стент-графт «ValiantThoracic» (рис. 2, 3).
Рис. 2. Снимки эндоваскулярной имплантации эндографта в грудную аорту и процесса раскрытия стента со схематичным изображением.
Рис. 3. Схематичное изображение оперативного вмешательства (протезирование восходящей части аорты и стентирование её нисходящей части).
При контрольной ангиографии кровоток магистральный, подтеканий нет. Кровоток по грудному отделу аорты не изменён (рис. 4).
Рис. 4. КТ-ангиография после успешной имплантации стент-графта, получен хороший
ангиографический результат.
Длительность операции: 6 ч 6 мин, время рентгеноскопии составило 11,2 мин, произведение дозы на площадь 2910 сГр/см2, эффективная доза пациента 6,7 мЗв.
Заключение
Наш клинический случай продемонстрировал, что выполнение сложных гибридных вмешательств возможно успешно проводить в хирургической операционной с использованием С-дуги высокой мощности с функцией ангиографии. При этом качество изображений было оценено
оперирующими эндоваскулярными хирургами, как более чем достаточное, что согласуется с основным принципом оптимизации в радиационной безопасности, суть которого заключается в том, чтобы использовать не максимально лучшее, а оптимальное качество изображения при проведении вмешательств под рентгеноскопическим контролем [9]. Упомянутая ранее С-дуга обеспечивает максимально достаточное качество изображения с минимальной дозой ионизирующего излучения. Это достигается за счёт высокоэффективных механизмов интраоперационной обработки изображения, полученного благодаря современному плоскопанельному детектору, выполненному с применением технологии CMOS (complementary metal-oxide-semiconductor) и высоким разрешением матрицы детектора. До настоящего времени для получения высокого качества рентгеновского изображения, необходимого для выполнения сложных гибридных операций с подключением аппарата искусственного кровообращения и требующих участия нескольких операционных бригад, врачам было необходимо использовать просторные гибридные операционные с дорогими стационарными роботизированными ангиографическими комплексами с мощными генераторами, которые требуют высокой выделенной электромощности не менее 100 кВт. Улучшение качества изображения на стационарных ангиографах достигается в основном за счёт использования отдельностоящих высокочастотных рентгеновских генераторов и возможности увеличения выходной дозы ионизирующего излучения. Наш клинический случай показывает, что применение современной мобильной рентгеновской С-дуги, работающей от стандартной электрической сети больницы, позволяет успешно проводить сложные гибридные операции на грудной аорте в условиях стандартной операционной, за счёт её высокой мобильности, небольших размеров и высокого качества получаемого изображения. Данные возможности современных мобильных рентгеновских С-дуг могут сыграть значительную роль для расширения возможностей оказания качественной высокоспециализированной медицинской помощи в условиях ограниченного бюджета медицинских учреждений. В будущем, это может помочь центрам, не имеющим на своей базе рентгеноперационных, оснащённых стационарным ангиографом. Мы планируем дальнейшее изучение вопроса о рациональном использовании визуализирующей технологии.
Литература
1. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H., Melton L.J., Van Peenen H.J., Cherry K.J., Joyce J.W., Lie J.T. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study //Surgery. 1982. V. 92, N 6. P. 1103-1108.
2. Crawford E.S., Cohen E.S. Aortic aneurysm: a multifocal disease //Arch. Surg. 1982. V. 117, N 11. P. 1393-1400.
3. Pressler V.M., McNamara J.J. Aneurysms of the thoracic aorta: review of 260 cases //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. V. 89, N 1. P. 50-54.
4. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J., Elefteriades J.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections //Cardiol. Clin. 1999. V. 17, N 4. P. 615-635.
5. Canavati R., Millen A., Brennan J., Fisher R.K., McWilliams R.G., Naik J.B., Vallabhaneni S.R. Comparison of fenestrated endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysms not suitable for standard endovascular repair //J. Vasc. Surg. 2013. V. 57, N 2. P. 362-367.
6. Medical Advisory Secretariat. Fenestrated endovascular grafts for the repair of juxtarenal aortic aneurysms: an evidence-based analysis //Ont. Health Technol. Assess Ser. 2009. V. 9, N 4. P. 1-51.
7. Walker T.G., Kalva S.P., Ganguli S., Oklu R., SalazarG., Waltman A., Wicky van Doyer S. Image optimization during endovascular aneurysm repair //Am. J. Roentgenol. 2012. V. 198. P. 200-206.
8. Eckerman K., Endo A. ICRP Publication 107. Nuclear decay data for dosimetric calculations //Ann. ICRP. 2008. V. 38, N 3. P. 7-96.
9. Juneja A., Zia S., Ayad M.H., Singh K., Dietch J., Schor J. Safety and feasibility of performing fenestrated endovascular abdominal aneurysm repair using a portable C-arm without fusion technology: a single-center experience //Cureus. 2020. V. 12. N 4. P. e.7739. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241217/ (дата обращения 24.01.2022).
Endovascular implantation of a stent graft into the aorta in a hybrid operating room using a modern mobile X-ray C-arm: a clinical case
Charchyan E.R.1, Abugov S.A.1, Polyakov R.S.1, Sorokin V.G.2, Garbuzov V.V.2, Kotenko K.V.1
1 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow;
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Thanks to the development of modern mobile imaging devices, the treatment of such a serious pathology as aortic aneurysm has become more accessible. Thoracic aortic aneurysms are the most common pathology of the thoracic aorta. It occurs with increasing frequency (10 cases per 100,000 people per year). The most common cause of the disease is atherosclerosis. To date, the treatment of this serious pathology has become more accessible due to the development of modern mobile imaging devices. As compared to stationary devices, the portable devices for angiography of the latest generation are movable and can be moved from site to site quickly and easily they produce high quality angiograms, the system can be accessible to any health-care institutions. The paper presents the first in Russia successful case of endoprosthetics of the thoracic aorta using mobile C-arm RFD Ziehm Vision. A 75-year-old man was found to have a symptomatic thoracic aortic aneurysm up to 67 mm in diameter, complicated by intramural (1.2 cm thick) and periaortic hematomas and compression atelectasis of the lower lobe of the left lung. The patient underwent prosthetics of the root, ascending part and arch of the aorta with a 30x8 (mm) synthetic prosthesis and intraoperative stenting of the descending thoracic aorta on a mobile C-arm. Our clinical experience shows that difficult hybrid interventions can be successful if they are carried out in a surgical operating room with the use of a high-power C-arm with angiography function. This approach allows specialists to obtain image of required quality, with low exposure of a patient to ionizing radiation. The method can be used in the absence of stationary angiographs.
Key words: thoracic aortic aneurysm, stent graft, endograft, mobile C-arm, hybrid interventions, CT angiography of aortic aneurysm, thoracic aortic prosthetics, thoracic aortic stenting, cath labs.
Charchyan E.R. - Head of Dep., MD, Correspondent Member of RAS; Abugov S.A. - Head of Dep., MD, Prof.; Polyakov R.S. - Lead. Researcher, MD, Prof.; Kotenko K.V. - Director, MD, Prof., Correspondent Member of RAS. Petrovsky NRCS. Sorokin V.G.* - Doctor-specialist; Garbuzov V.V. - Medical Resident. Pirogov RNRMU.
"Contacts: 1, Ostrovityanov str., Moscow, Russia, 117997. Tel.: +7 (920) 470-09-59; e-mail: sorokin-vg@mail.ru.
References
1. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H., Melton L.J., Van Peenen H.J., Cherry K.J., Joyce J.W., Lie J.T. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery, 1982, vol. 92, no. 6, pp. 1103-1108.
2. Crawford E.S., Cohen E.S. Aortic aneurysm: a multifocal disease. Arch. Surg, 1982, vol. 117, no. 11, pp. 1393-1400.
3. Pressler V.M., McNamara J.J. Aneurysms of the thoracic aorta: review of 260 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, vol. 89, no. 1, pp. 50-54.
4. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J., Elefteriades J.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. Cardiol. Clin., 1999, vol. 17, no. 4, pp. 615-635.
5. Canavati R., Millen A., Brennan J., Fisher R.K., McWilliams R.G., Naik J.B., Vallabhaneni S.R. Comparison of fenestrated endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysms not suitable for standard endovascular repair. J. Vasc. Surg., 2013, vol. 57, no. 2, pp. 362-367.
6. Medical Advisory Secretariat. Fenestrated endovascular grafts for the repair of juxtarenal aortic aneurysms: an evidence-based analysis. Ont. Health Technol. Assess Ser., 2009, vol. 9, no. 4, pp. 1-51.
7. Walker T.G., Kalva S.P., Ganguli S., Oklu R., SalazarG., Waltman A., Wicky van Doyer S. Image optimization during endovascular aneurysm repair. Am. J. Roentgenol., 2012, vol. 198, pp. 200-206.
8. Eckerman K., Endo A. ICRP Publication 107. Nuclear decay data for dosimetric calculations. Ann. ICRP, 2008, vol. 38, no. 3, pp. 7-96.
9. Juneja A., Zia S., Ayad M.H., Singh K., Dietch J., Schor J. Safety and feasibility of performing fenestrated endovascular abdominal aneurysm repair using a portable C-arm without fusion technology: a single-center experience. Cureus, 2020, vol. 12, no. 4, pp. e.7739. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC7241217/ (Accessed 24.01.2022).
