CC BY
24
Эндоваскулярная ангиопластика при хроническом окклюзирующем поражении коронарных артерий: советы и рекомендации
Ш. Сайто1
Клиника Шонан-Камакура, Камакура, Япония
Ключевые слова: коронарный проводник с коническим кончиком, коронарный проводник с гидрофильным покрытием, метод двух коронарных проводников, якор-но-баллонный метод, метод глубокой фиксации проводника, проводниковая система поддержки проводника.
Введение
С развитием технического обеспечения и накоплением опыта постоянно растет эффективность эндоваскулярных коронарных процедур. Наряду с этим эндо-васкулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии (ХО) часто остается технически сложной задачей. Понимание пато-морфологии ХО способно повысить долю успешных попыток их эндоваскуляр-ного лечения. В настоящей статье мы дадим несколько советов и рекомендаций по лечению таких поражений.
Роль коронарной ангиопластики в лечении ХО, показания к этой процедуре Успешная процедура эндоваскулярной реканализации коронарной артерии при ее ХО зачастую позволяет не только избежать хирургического вмешательства, но и улучшить отдаленный прогноз заболевания [1, 2, 3]. Улучшение отдаленного прогноза обусловлено целым рядом эффектов, связанных с восстановлением адекватного антеградного кровотока в исходно окклюзированной артерии:
1) успешное восстановление кровотока в артерии устраняет ишемию жизнеспособного миокарда в бассейне восстановленной артерии;
2) устранение ишемии улучшает кинетику миокарда;
3) восстановление кровотока приводит к устранению электрофизиологичес-
1 Shigeru Saito, MD, FACC, FSCAI, FJCC Division of Cardiology & Catheterization Laboratories, Heart Center of ShonanKamakura General Hospital 1202-1 Yamazaki, Kamakura City, Japan 247-8533 Phone: +81-467-46-1717, Facsimile: +81-467-46-1907 E-mail: [email protected]
кой нестабильности исходно ишеми-зированного миокарда, что уменьшает его аритмогенность;
4) улучшение локальной кинетики миокарда улучшает общую геометрию левого желудочка;
5) восстановленная артерия может играть роль донора для смежных бассейнов других артерий.
На основании вышесказанного можно сформулировать показания к выполнению ангиопластики при ХО:
1) наличие данных о сохранении жизнеспособного миокарда в бассейне ок-клюзированной артерии;
2) отсутствие данных о наличии жизнеспособного миокарда в бассейне ок-клюзированной артерии у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при условии имеющейся реальной возможности выполнения эндоваскулярной коррекции других поражений;
3) наличие ХО у пациентов "высокого риска" с поражением других коронарных артерий и противопоказаниями к выполнению хирургической реваску-ляризации.
Патоморфология хронической окклюзии
Морфологическим субстратом ХО является плотная и рыхлая фиброзная ткань, кальций, скопления пенистых клеток и мо-нонуклеарная инфильтрация [4]. Гистологическое исследование и изучение результатов трехмерной реконструкции ХО у 10 пациентов позволило определить 4 типа ХО, которые классифицируются в зависимости от формы культи (наличия конусности) и по наличию или отсутствию масс рыхлой фиброзной ткани, залегающей на всем протяжении окклюзии [5] (Рис. 1). Изучение морфологии ХО выявило обязательное наличие в ее структуре ультратонких сосудистых каналов, не определяющихся методом прижизненной ангиографии, пределом визуализации ко-
Рис. 1. Патология окклюзирующих поражений коронарных артерий
торой являются сосуды не меньше 300 микрометров в диаметре [6]. Диаметр же этих мелких сосудистых каналов варьирует от 160 до 230 микрометров. Это ограничение киноангиографии отчасти компенсируется внедрением цифровой ангиографии высокого разрешения. Однако даже цифровая ангиография часто не позволяет визуализировать эти каналы, ввиду динамичного характера антеград-ного кровотока, зависящего от показателей центральной гемодинамики, наличия и степени коллатерального кровотока и пр.
Когда следует прекратить попытки
реканализировать ХО? Хотя успешная реканализация ХО приносит очевидную пользу пациентам, врачу, выполняющему процедуру, часто приходится решать: как долго следует продолжать попытки реканализировать сосуд и когда прекращать их. Опыт показывает, что увеличение времени, потраченного на попытку реканализации, сопровождается увеличением вероятности успеха этих попыток. Однако зависимость доли успешных попыток от количества затраченного времени может быть представлена на графике, представляющем собой горизонтальную параболу. С другой стороны, увеличение продолжительности безуспешной манипуляции напрямую связано с ростом негативного влияния ионизирующего излучения и рентгенконтрастно-го вещества. Согласно проведенному нами ретроспективному анализу [7] разумным представляется следовать приведенным далее правилам относительно момента прекращения процедуры попытки реканализации ХО. Выполнение этих рекомендаций позволяет добиться успеха в более чем 80% случаев:
1) время от начала процедуры (налаживание артериального доступа) до успешной механической реканализа-
ции окклюзированнои артерии коронарным проводником не должно превышать 30 минут;
2) общее время процедуры должно находиться в пределах 90 минут;
3) общиИ расход контрастного вещества не должен превышать 300 мл3.
Определение хронической окклюзии Хроническая окклюзия - это поражение артерии с антеградным кровотоком Т1М1 0 и "возрастом" не менее 3 месяцев. Ряд авторов определяют ХО как поражение артерии с антеградным кровотоком Т1М1 0-1 и "возрастом" окклюзии не менее одного месяца. "Возраст" окклюзии определяется как время от первого появления клинических признаков заболевания, косвенно указывающих на возможность развития в этот период окклюзии, или от результатов предшествующего обследования до ангиографического подтверждения факта наличия окклюзии. Успешной считается эндоваскулярная процедура (ЭВП), в результате котороИ был достигнут антеградныИ кровоток Т1М1 3 при отсутствии значимого остаточного сужения в области вмешательства и серьезных жизнеугрожающих осложнении.
Данные, позволяющие прогнозировать результаты ЭВП при ХО Известно несколько факторов. позволяющих прогнозировать неудачу ЭВП при ХО. К ним относятся:
1) поражения правоИ коронарноИ артерии или непереднеИ нисходящеИ артерии;
2) возраст окклюзии более 3 месяцев;
3) наличие поражения в других артериях. помимо ХО;
4) наличие мостовых коллатералеИ;
5) прямоугольная форма проксималь-ноИ культи;
6) протяженная окклюзия [2. 8. 9].
Эндоваскулярная процедура при ХО: советы
Диагностическая ангиография перед ЭВП и контрольная ангиография во время процедуры
Очень важно перед проведением ЭВП иметь максимально подробные и информативные ангиограммы, позволяющие определить характер и тип ХО (форму культи, наличие мостовых колла-тералеИ, боковых ветвеИ, наличие признаков, позволяющих определить ход ос-новноИ магистрали). При возможности необходимо провести цифровую ангио-
графию с высоким разрешением. Если ипсилатеральная коронарная ангиография не может помочь в определении "маршрута" основной магистрали дис-тальнее окклюзии, можно прибегнуть к проведению одновременной контралла-теральной ангиографии. В этой ситуации следует предпочесть одностороннюю бедренную пункцию двусторонней.
Советы по выбору артериального
доступа
По нашему мнению, при проведении ЭВП по поводу ХО следует предпочесть транс-феморальный доступ транстрадиально-му, используя при этом проводниковые катетеры 7-8 Fr. Однако, по мнению ряда авторов, трансрадиальный доступ также может обеспечить высокий процент успеха при выполнении подобных процедур [7]. Трансфеморальный доступ более предпочтителен в случае выполнения одновременной билатеральной ангиографии.
Советы по выбору проводникового
катетера
При проведении ЭВП по поводу ХО особенно важно выбрать проводниковый катетер, обеспечивающий максимально устойчивый контакт с устьем коронарной артерии.
При манипуляциях на правой коронарной артерии (ПКА), на наш взгляд, лучше всего подходит стандартный правый катетер Judkins. При отхождении устья ПКА вниз оптимальным может быть использование многоцелевого катетера. В ряде случаев наиболее устойчивого положения можно добиться при использовании левых катетеров Amplatz или катетера типа Hockey-Stick. Однако необходимо помнить, что использование этих катетеров связано с несколько большим риском развития диссекции устья целевой артерии, что требует максимально осторожного их использования. Если устье ПКА отходит вверх (по типу Шефер-да-Крука), можно рекомендовать мам-марный проводник. При поражениях передней межжелудочковой артерии чаще всего используется стандартный левый катетер Judkins. Если использовать стандартный левый катетер Judkins с коротким кончиком, то упрощается возможность выполнить глубокую "интубацию артерии". В ряде случаев с целью придания жесткости соединению гид-артерия можно использовать левые катетеры Voda (Boston-Scientific, USA), EB (eXtra Back-up, Cordis, USA), EBU (Extra Backup, Medtronic, USA) или катетеры типа GL
(Geometric Left, Guidant, USA). При река-нализации огибающей ветви левой коронарной артерии следует отдавать предпочтение левым катетерам типа Voda и Amplatz.
Советы по выбору коронарного
проводника Существует 3 типа коронарных проводников: обычные, с коническим кончиком и с гидрофильным покрытием.
1. Обычные коронарные проводники подразделяются на несколько типов в зависимости от жесткости: мягкие, средней жесткости и стандартные. В Японии к этой группе принадлежат очень жесткие коронарные проводники Miracle-6, 9 и 12 (Asahi Intech, Japan). Цифры означают вес груза в граммах, способного согнуть кончик коронарного проводника. Измеренная по такому принципу жесткость коронарного проводника средней жесткости составляет около 3 грамм.
2. Коронарные проводники с гидрофильным покрытием (рис. 2).
На рынке представлены 3 типа проводников с гидрофильным покрытием: гибкий, средней гибкости и стандартный Choice-P
Рис. 2. Коронарные проводники с гидрофильным
покрытием, применяемые при ангиопластике
Рис. 3. Проводник с коническим кончиком
(Boston-Scientific, USA), Whisper-LS или MS (Guidant, USA) и Crosswire-EX (TERU-MO, Japan). Их поверхностное покрытие обеспечивает наименьшее трение о стенки сосуда и пораженные участки. Если жесткость ХО невелика, эти проводники легко справятся с поставленной задачей. Од-
нако если ХО представляет собой конгломерат жестких тканей, кончик такого "скользкого" проводника легко может создать ложный просвет, следуя по пути наименьшего сопротивления.
3. Проводники с коническим кончиком (рис. 3) существуют 2 типов: Cross-it (Guidant, USA) и Conquest (Asahi-Intech, Japan). Толщина конуса у проводников Cross-it приближается к 0,01 дюйма в диаметре. Кроме того, в ассортименте проводников этого типа есть несколько вариантов жесткости (от Cross-it 100, соответствующая проводнику средней жесткости (3 гр), 200, 300, и до самого жесткого Cross-it 400). Проводники Conquest имеют еще более тонкий конус (0,09 дюйма) и более жесткий кончик, чем проводники Cross-it 400.
Наиболее распространенная причина неудач ЭВП при ХО - это невозможность выполнить механическую рекана-лизацию, т. е. провести коронарный проводник через пораженный участок так, чтобы дистальнее окклюзии он находился в истинном просвете сосуда [8] (рис. 4). Для прохождения проводника самый простой путь - это мелкие сосудистые каналы. Можно предположить, что коронарные проводники с коническим кончиком обеспечивают прохождение через эти каналы с большей легкостью, чем обычные проводники, потому что диаметр конуса этих проводников (у Cross-it он составляет 254 микрометра) ближе к
Рис. 4. Причины неудач процедур ангиопластики окклюзирующих поражений коронарных артерий в клинике БИопапКатакига в период с апреля 1997 по декабрь 1999 г
диаметру этих каналов. Кроме того, гидрофильное покрытие проводника также обеспечивает лучшее прохождение через окклюзию [10]. Поскольку плотная фиброзная ткань окклюзии является сложным препятствием на пути проводника, второй простейший путь лежит через рыхлые фиброзные ткани. С помощью осторожных манипуляций проводником средней жесткости с коническим кончиком, изогнутым под углом от 45° до 90° на расстоянии от 2 до 5 мм от дис-
тального конца, можно провести проводник через рыхлые фиброзные ткани. Однако проводники средней жесткости не могут преодолеть границу между рыхлой и плотной фиброзной тканью. На этом этапе можно прибегнуть к помощи более жесткого проводника с коническим наконечником (Cross-it 300 или 400 или Conquest) и в ряде случаев выполнить глубокую интубацию артерии гидом. Такому жесткому проводнику с коническим наконечником проще пройти через плотные соединительные ткани в дистальный истинный просвет, чем проводнику с обычным кончиком. Так, использование рекомендованной техники механической реканализации позволило увеличить долю успешных процедур при ХО в общем госпитале Шонан-Камакура с 64% (до 1999 года) до 89% в 2001 году [7].
Проводниковая система поддержки
проводника Настоящая система может быть полезной, так как позволяет более эффективно контролировать крутящий момент коронарного проводника в результате снижения трения между проводником и стенкой сосуда, увеличивает радиальную жесткость проводника и дает возможность заменить проводник, когда его кончик занимает выгодную завоеванную позицию. Проводниковая поддерживающая система позволяет проводить через систему баллоны 1,5-2 мм в диаметре или перфу-зионные катетеры, такие, как Excelsior (Boston-Scientific, США) или Transit (Cordis, США).
Метод двух проводников Использование метода «двух проводников» рекомендуется в случаях, когда первый проводник настойчиво "уходит" в боковую ветвь (рис. 5) или ложный просвет (рис. 6). Оставляя проводник в этой позиции, мы не только закрываем вход в ложный просвет или устье боковой ветви, но и формируем ориентиры для прохождения второго проводника в необходимом
Рис. 5. Метод двух проводников при окклюзирующих поражениях коронарных артерий
Рис. 6. Метод двух проводников при окклюзирующих поражениях коронарных артерий
направлении. Считается, что в качестве второго проводника предпочтительнее использовать проводники с коническим наконечником.
Как увеличить проникающую способность проводника при прохождении жестких участков ХО:
1. Чтобы увеличить проникающую способность проводника:
а) продвиньте систему поддержки проводника максимально близко к окклюзии;
б) раздуйте баллон системы поддержки проводника проксимальнее окклюзии под низким давлением (4-6 атмосфер). Тем самым закрепите систему в коронарной артерии.
2. Чтобы увеличить проникающую способность баллонного катетера:
а) введите наконечник проводника максимально глубоко в коронарную артерию (метод глубокой фиксации);
б) введите еще один проводник и баллонный катетер в мелкую ветвь, отходящую проксимальнее окклюзии, раздуйте баллон в мелкой ветви, чтобы закрепить систему в артерии (якорно-баллонный метод). Стратегия уменьшения массы атеросклеротической окклюзирующей бляшки (рис. 7, 8)
Разумным представляется стремление уменьшить массу атеросклеротической бляшки, заполняющей просвет сосуда в ок-клюзированном участке артерии. Существует 2 метода уменьшения массы бляшки: это направленная коронарная атероэкто-мия (НКА) и ротаблация. Проблема в настоящее время заключается в том, что при использовании этих устройств приходится заменять коронарные проводники, с помощью которых была выполнена реканализация артерии, специальными проводниками для этих устройств (Flex-wire для НКА и Rotawire для ротаблатора). Для замены проводника можно использовать проводниковую систему его поддержки. При проведении процедур ротаблации или направлен-
a J 0
■К £ж
д.- fli^ünf РСГ.
в: Loftan fty ^ Т.'ЛЛЯ lr ЛПП ,И | Г.З " , Д - I J I|ни; VI Гй
С.' ß □ и 6 ijiG г ivifh J.75.ТТЛ) tu/т
Л. лгтеги^ Агг?д1зпйшп of ил егвпг.
Рис. 7. Случай O.A. Эндоваскулярная процедура при кальцинированном окллюзирующем поражении ПМЖА
Рис. 8. Случай S.Y. Метод двух проводников при
окклюзирующих поражениях коронарных артерий
ной атероэктомии увеличивается риск перфорации артерии. Степень реальной эффективности стратегии уменьшения массы атеросклеротической бляшки при ХПО пока не подтверждена результатами проведенных исследований.
Имплантация стента на участках хронической окклюзии Эндопротезирование улучшает отдаленный результат процедуры эндоваскуляр-ного восстановления просвета при ХО, снижая вероятность реокклюзии по сравнению с баллонной ангиопластикой [11, 12, 13] (рис. 9, 10). Однако надо признать, что частота развития in-stent стеноза при исходном окклюзирующем поражении остается достоверно выше, чем после стен-тирования по поводу стенозов коронарных артерий.
Использование жесткого коронарного проводника с гидрофильным покрытием может приводить к перфорации стенки коро-
Рис. 9. Значение стентирования после успешной ЭВП по поводу окклюзирующего поражения коронарных артерий
нарноИ артерии и кровотечению из области дефекта. К счастью, это осложнение обычно не приводит к развитию тампонады сердца. Если кровотечение не прекращается самостоятельно после удаления проводника, то первое, что необходимо сделать, - это перекрыть кровоток по сосуду, раздув прокси-
Рис. 10. Значение стентирования после успешной
ЭВП по поводу окклюзирующего поражения коронарных артериИ по данным исследования БРАОТО
мальнее дефекта баллон под небольшим давлением. Затем необходимо неИтрализо-вать деИствие гепарина с помощью введения протаминсульфата.
Окклюзированная артерия, на дис-тальные отделы котороИ ранее был наложен шунт, в области анастамоза часто имеет неестественныИ изгиб, которыИ при выполнении процедуры реканализации может вносить некоторую путаницу в интерпретацию ангиографическоИ картины (рис. 11).
Рис. 11. ЭВП по поводу ЭВП по поводу
окклюзирующего поражения ранее шунтированной ПМЖА
Заключение
Процедура эндовакулярного восстановления просвета артерии при ХО часто является технически сложноИ задачеИ. Однако, если следовать предложенным инструкциям и использовать все возможности, которые обеспечивает ассортимент коронарных проводников, то можно добиться значительного увеличения доли успешных процедур.
Литература
1. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A., Manolas E.G., Hunt D. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery. Am Heart J 1990; 120: 270-4.
2. Ivanhoe R.J., Weintraub W.S., Douglas J.S. Jr., Lembo N.J., Furman M., Gershony G., Cohen C.L., King SB 3rd. Percutaneous trans-luminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up. Circulation 1992; 85: 106-15.
3. Suero J.A., Marso S.P., Jones P.G., Laster S.B., Huber K.C., Giorgi L.V., Johnson W.L., Rutherford B.D. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 409-14.
4. Kragel A.H., Reddy S.G., Wittes J.T., Roberts W.C. Morphometric analysis of the composition of atherosclerotic plaques in the four major epi-cardial coronary arteries in acute myocardial infarction and in sudden coronary death. Circulation 1989; 80: 1747-56.
5. Katsuragawa M., Fujiwara H., Miyamae M., Sasayama S. Histologic studies in percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total occlusion: comparison of tapering and abrupt types of occlusion and short and long occluded segments. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 604-11.
6. Stadius M.L., Alderman E.L. Coronary artery revascularization. Critical need for, and consequences of, objective angiographic assessment of lesion severity. Circulation 1990; 82: 2231-4.
7. Shigeru Saito, MD, FACC, FSCAI, Shinji Tanaka, MD, Yoshitaka Hiroe, MD, Yusuke Miyashita, MD, Saeko Takahashi, MD, Shutaro Satake, MD, Kazushi Tanaka, MD. Angioplasty for Chronic Total Occlusion by Using Tapered-Tip Guidewires. Catheter Cardiovasc Interv 2003: in press.
8. Puma J.A., Sketch M.H. Jr., Tcheng J.E., Harrington R.A., Phillips H.R., Stack R.S., Califf R.M. Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusions: an overview. Am Coll Cardiol 1995; 26: 1-11.
10. Corcos T., Favereau X., Guerin Y., Toussaint M., Ouzan J., Zheng H., Pentousis D. Recanalization of chronic coronary occlusions using a new hydrophilic guidewire. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 44: 83-90.
9. Noguchi T., Miyazaki MD. S., Morii I., Daikoku S., Goto Y., Nonogi H. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Determinants of primary success and long-term clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 49: 258-64.
11. Hoher M., Wohrle J., Grebe O.C., Kochs M., Osterhues H.H., Hombach V., Buchwald A.B. A randomized trial of elective stenting after balloon recanalization of chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 7229.
12. Lotan C., Rozenman Y., Hendler A., Turgeman Y., Ayzenberg O., Beyar R., Krakover R., Rosenfeld T., Gotsman M.S. Stents in total occlusion for restenosis prevention. The multicentre randomized STOP study. The Israeli Working Group for Interventional Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1960-6.
13. Rubartelli P., Niccoli L., Verna E., Giachero C., Zimarino M., Fontanelli A., Vassanelli C., Campolo L., Martuscelli E., Tommasini G. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusions: results from the GISSOC trial. Gruppo Italiano di Studio sullo Stent nelle Occlusioni Coronariche. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 906.
