CC BY
21
Al
SSM
УДК 616.342-018.25+616.33+616.37
ЭНДОТЕЛИН И ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОчКИ
двенадцатиперстной кишки при сочетанной панкреатической
И ГАСТРОДуОДЕНАЛьНОЙ ПАТОЛОГИИ у ДЕТЕЙ
ЕЮ. Пашкина, Е.И. Шабунина, А.Е. Лаврова, Н.Ю. Канькова, С.А. Колесов, Н.Ю. Широкова, Т.В. Жиганшина,
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород
Пашкина Екатерина Юрьевна - e-mail: ekaterinapashkina@yandex.ru
Цель исследования: выявить особенности изменений концентрации эндотелина в сыворотке крови и морфологической картины дуоденальной слизистой оболочки (ДСО) у детей при различной выраженности морфофункциональных изменений поджелудочной железы на фоне хронического гастродуоденита. Материал. Обследовано 35 детей с сочетанной панкреато-гастродуоденальной патологией. Выводы. При сочетанной панкреато-гастродуоденальной патологии, сопровождающейся повышением панкреатических ферментов, имеется значительное увеличение концентрации эндотелина в сыворотке крови с одновременно более частыми и выраженными воспалительными изменениями в ДСО, а также явлениями стаза в сосудах.
Ключевые слова: поджелудочная железа, гастродуоденит, эндотелин, гистология двенадцатиперстной кишки, дети.
Objective: to establish the picture of the endothelin levels variation in the blood serum and the morphological study of the duodenal mucous membrane (DMM) in children diagnosed with chronic gastroduodenitis with differently developed morphofunctional abnormalities of the pancreas. Material. 35 children with combined pancreatic and gastroduodenal pathology. Conclusions. children with combined pancreatic and gastroduodenal pathology accompanied by elevated pancreatic enzymes have the most significant blood serum endothelin level and at the same time more frequent and pronounced inflammatory abnormalities manifesting as significant limphoplasmacytic infiltration, more active development of duodenal mucosal abnormalities and blood stasis.
Key words: pancreas, gastroduodenitis, endothelin, duodenal histology, children.
Введение
Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости у детей. Известно, что изменения поджелудочной железы (ПЖ) в детском возрасте тесно взаимосвязаны с заболеваниями гастродуоденаль-ной зоны, в частности хроническим гастродуоденитом [1-3]. Механизмы формирования и развития воспалительной патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, а также ПЖ остаются недостаточно изученными. Однако важнейшая роль в патогенезе данных заболеваний отведена ми-кроциркуляторным нарушениям. В частности, изменение кровоснабжения ПЖ сопровождает большинство этиологических форм панкреатитов и служит одним из патогенетических звеньев [4, 5]. Установлено, что повреждение сосудистого эндотелия, выявляемое уже на ранних стадиях болезни, является предиктором и неизменным атрибутом патогенеза ряда заболеваний [6]. Эндотелий - активный эндокринный орган, синтезирующий субстанции, важные для контроля свертывания крови и регуляции сосудистого тонуса. При его повреждении подавляется секреция антиагрегирующих, противосвертывающих и сосудорасширяющих веществ и секретируются очень активные агреганты, коагулянты и вазоконстрикторы. Последние представлены, прежде всего, эндотелином. В физиологических условиях он образуется в малых концентрациях. Поврежденный эндотелий синтезирует его в большом количестве, оказывая мощное сосудосуживающее действие [7-11].
В литературе имеются лишь единичные исследования, свидетельствующие о повышении уровня эндотелина-1, образующегося из эндотелина под действием эндотелин-превращающего фермента, при хроническом и остром панкреатите у взрослых [12, 13].
Цель исследования: выявить особенности изменений концентрации эндотелина в сыворотке крови и морфологической картины дуоденальной слизистой оболочки (ДСО) у детей при различной выраженности морфофункциональных изменений поджелудочной железы (ПЖ) на фоне хронического гастродуоденита.
Материал и методы
Обследовано 35 детей в возрасте от 6 до 17 лет, из них 23 мальчика (66%) и 12 девочек (34%). У 8 из 35 пациентов был установлен диагноз хронического панкреатита, период стихания обострения, и хронического гастродуоденита, период обострения; у 7 - хронический гастродуоденит, период обострения и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди; у 20 - хронический гастродуоденит, период обострения.
За всеми пациентами осуществлялось клиническое наблюдение. Для верификации диагноза проводили фибро-гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимический анализ крови, мочи согласно принятым стандартам ведения больного.
Кровь для выполнения лабораторных тестов бралась утром, натощак, путем венепункции локтевой вены. Получение сыворотки крови осуществлялось стандартным методом. Панкреатические энзимы в крови (амилаза,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
панкреатическая амилаза, липаза) и моче (амилаза, панкреатическая амилаза) выявлялись с помощью фотометрии. Определение содержания эндотелина в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в том числе ПЖ, было произведено всем больным на аппарате Prosond F 75. Эхографические изменения структуры ПЖ отмечались в виде неравномерного повышения эхогенности. При этом у детей с хроническим гастродуо-денитом они были преходящими, без нарушения функционального состояния органа и расценивались как реактивные.
Фиброгастродуоденоскопия проводилась по принятой методике, с применением аппаратов фирмы Olimpus GIF H 180 (Япония) и Pentex FG 24V (Япония), в ходе которой выполнялась биопсия слизистой постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем осуществлялось морфологическое исследование биоптатов ДСО у 30 пациентов. Гистологический материал подвергался стандартной обработке с получением парафиновых срезов толщиной 5 мкм.
Группы пациентов
Участники исследования были разделены на группы в зависимости от морфофункциональных нарушений в панкреато-гастродуоденальной зоне и содержания ферментов поджелудочной железы в крови, моче:
• 1-я группа (n=15) - с повышенными значениями панкреатических ферментов на фоне хронического панкреатита или дисфункции сфинктера Одди в сочетании с хроническим гастродуоденитом;
• 2-я группа (n=20) - с нормальными концентрациями ферментов ПЖ при наличии воспалительной патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и реактивными изменениями поджелудочной железы по данным сонографии;
• контрольная группа (n=12) - дети, относящиеся к I или II группам здоровья.
Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA v. 6.0 for Windows XP (Statsoft Inc., США). Оценка характера распределения массивов данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая, что распределение значений изучаемых показателей во всех анализируемых группах отличалось от нормального, использовали методы непараметрической статистики. Определялись параметры описательной статистики: средняя величина (М), ошибка средней величины (m). Достоверность различий между исследуемыми группами оценивалась при помощи критериев Фишера, Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнялся с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных хроническим гастродуоденитом с реактивными изменениями ПЖ по данным сонографии и при сочетан-ной хронической панкреато-гастродуоденальной патологии концентрация эндотелина в сыворотке крови достоверно повышается по сравнению со здоровыми детьми.
В то же время у пациентов 1-й группы (с хроническим панкреатитом и панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди, повышенными панкреатическими ферментами) на фоне хронического гастродуоденита увеличение его содержания было наиболее выраженным -в 2,1 раза по сравнению с контрольными значениями. У наблюдаемых 2-й группы (с хроническим гастродуодени-том в сочетании с реактивными изменениями со стороны ПЖ) уровень эндотелина был также повышен, но в меньшей степени - в 1,4 раза, с достоверным отличием данного показателя между сравниваемыми группами больных детей (р=0,036) (таблица). Аналогичное изменение содержания эндотелина в сыворотке крови наблюдалось у взрослых, страдающих острым и хроническим панкреатитом [12, 13].
Важно отметить впервые выявленную тесную взаимосвязь изменений содержания эндотелина в сыворотке крови и выраженности структурных нарушений в гастро-дуодено-панкреатической зоне у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. При этом следует сказать, что гистологическое исследование биоптатов ДСО было проведено у подавляющей части наблюдаемых больных с равным соотношением их в сравниваемых группах.
Установлено, что в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки у пациентов отмечалось преобладание диффузного воспалительного процесса: у 93% и 73% детей 1-й и 2-й групп соответственно. Однако инфильтрация, свидетельствующая о выраженности воспалительного процесса при поражении панкреато-гастродуоденаль-ной области, достоверно чаще регистрировалась в 1-й группе по сравнению со 2-й - у 60% и 7% обследованных соответственно (р=0,005). При этом умеренная степень инфильтрации чаще встречалась у пациентов 2-й группы (53%) по сравнению с детьми 1-й группы (13%) (р=0,05). Это подтверждается преобладанием в 1-й группе больных умеренной и выраженной степени активности процесса -67% и 20% соответственно, в то время как во 2-й группе у 53% больных имелась слабая активность воспаления (р=0,05 по сравнению с 1-й группой). С одинаковой частотой выявлялось расширение ворсин - у 73% и 60% обследованных.
При изучении гистологического материала из двенадцатиперстной кишки у пациентов обеих групп обнаруживались явления стаза в сосудах дуоденальной слизистой оболочки. Однако достоверно чаще данные изменения регистрировались в 1-й группе - у 11 из 15 (73%) больных, при этом у 3 из 11 (27%) пациентов стаз был выраженный. Что касается пациентов 2-й группы, сосудистый стаз был
ТАБЛИЦА.
Содержание эндотелина в сыворотке крови у обследованных детей
Здоровые 1-я группа 2-я группа
Эндотелин фмоль/л 0,06±0,01 п=12 0,13±0,01 п=15 pN<0,001 0,083±0,01 п= 20 pN<0,001
р1-2=0,036
Примечание: п - число обследованных, рМ - р при сравнении со здоровыми детьми, р1-2 - р при сравнении 1-й и 2-й групп.
Al
ЭдУД
установлен реже (у 4 из 15 (27%) обследованных, р=0,0027), явлений выраженного стаза не отмечалось. По-видимому, наличие стаза в сосудах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обострении гастродуо-дено-панкреатической патологии обусловлено нарушением сосудистого эндотелия, который при повреждении помимо вазоконстрикторов может секретировать также агреганты и коагулянты.
Данный факт подтверждается наличием прямой корреляции между повышением концентрации эндотелина в сыворотке крови и частотой встречаемости, а также выраженностью стаза в сосудах слизистой постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (R=0,44; р=0,008) у детей при хроническом панкреатите и дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу на фоне хронического гастродуоденита.
Учитывая результаты клинических и экспериментальных работ, эндотелин, являясь маркером дисфункции эндотелия и мощным вазоконстриктором, способствует сужению сосудов микроциркуляторного русла [8, 9, 11, 14-16], что также имеет место у детей с сочетанной пан-креато-гастродуоденальной патологией. В свою очередь это оказывает отрицательное влияние на поддержание, а нередко и прогрессирование морфофункциональных нарушений в органах, вовлеченных в воспалительный процесс.
Заключение
У всех детей при панкреатической и гастродуоденальной патологии концентрация эндотелина в сыворотке крови значительно увеличена по сравнению с контрольными значениями. В то же время у пациентов при наличии хронического панкреатита или дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу, сопровождающихся повышением ферментов ПЖ, на фоне воспалительных изменений гастродуоденальной области содержание эндотелина было самым высоким - достоверно выше, чем у пациентов с хроническим гастродуоденитом. Одновременно в данной группе больных достоверно чаще отмечались выраженные воспалительные изменения в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации с активностью и микроциркуляторные нарушения ДСО с явлениями стаза в сосудах.
Полученные данные позволяют считать, что при обострении сочетанной панкреато-гастродуоденальной патологии имеет место отчетливая дисфункция эндотелия сосудов пораженных органов пищеварительной системы с изменением в них кровотока.
литература
1. Захарова И.Н. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей: Что делать? Как лечить? М.: РМАПО, 2012. 80 с.
Zakharova I.N. Endokrinnaya nedostatochnost'podzheludochnoyzhelezy u detei: chto delat? Kaklechit'? M.: RMAPO, 2012.80 s.
2. Кучерявый Ю.А. Пациенты с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения. Приложение к журналу Consilium Medicum гастроэнтерология. 2011. № 1 С. 46-51.
Kucheryaviy Yu.A. Pacienty s khronicheskim pankreatitom: oshibki vedeniya, vozmozhnye prichiny i puti resheniya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum gastroenterologiya. 2011. № 1S. 46-51.
3. Лоранская И.Д., Батюхино Т.А., Дианова О.И. и др. Состояние гастродуо-денальной зоны у больных с хроническим панкреатитом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 5. № 17. С. 67.
Loranskaya I.D., Batukhino T.A., Dianova O.I. i dr. Sostoyanie gastroduodenal'noy zony u bol'nyckh s khronicheskim pankreatitom. Rossiiskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2007. Т. 5. № 17. S. 67.
4. Сазанова Н.Е., Шабунина Е.И., Лаврова А.Е. и др. Клинико-морфологиче-ские особенности и мукозальный иммунитет при хроническом гастродуодени-те у детей с пищевой аллергией. Педиатрия. 2014. Т. 93. № 6. С. 17-23.
Sazanova N.E., Shabunina E.I., Lavrova A.E. i dr. Kliniko-morfologicheskie osobennosti i mukozal'niy immunitet pri khronicheskom gastroduodenite u detey s pischevoy allergiey. Pediatria. 2014. Т. 93. № 6. S. 17-23.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 736 с.
Maev I.V., Kucheryaviy Yu.A. Bolezni podzheludochnoy zhelezy: prakticheskoe rukovodstvo. M.: GEOTAR - Media, 2009. 736 s.
6. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума). Приложение к журналу Consilium Medicum хирургия. 2008. № 1. С. 3-11.
Endotelial'naya disfunkciya: sovremennoe sostoyanie voprosa (po materialam nauchnogo simpoziuma). Prilozhenie kzhurnalu Consilium Medicum khirurgiya. 2008. № 1. S. 3-11.
7. Каде А.Х., Губарьева С.А., Туровая А.Ю. и др. Физиолгические функции сосудистого эндотелия. Фундоментальные исследования. 2011. № 11. С. 611-617.
Kade A.Kh, Gubar'eva S.A., Turovaya A.Yu. i dr. Fiziologicheskie funkcii sosudistogo endoteliya. Fundomental'nye issledovaniya. 2011. № 11. S. 611-617.
8. Климова Е.М., Кордон Т.И., Громова В.Г. и др. Динамика уровня эндоте-лина-1 и развития послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу колоректального рака. Онкология. 2011. Т. 13. № 3. С. 247-250.
Klimova E.M., Kordon T.I., Gromova V.G. i dr. Dinamika urovnya endotelina-1 i razvitiya posleoperacionnykh oslozhneniy u bol'nykh, operirovannykh po povodu kolorektal'nogo raka. Onkologiya. 2011. Т. 13. № 3. S. 247-250.
9. Киселев М.В. Роль эндотелина-1 и возможности его коррекции у больных с нестабильной стенокардией: автореф. дисс. ... к. мед. н. Москва, 2008. 24 с.
Kiselev M.V. Rol' endotelina-1 i vozmozhnosti ego korrekcii u bol'nykh s nestabil'noystenokardiey:aftoref. diss. ...k. med. n. Moskva, 2008. 24s.
10. Кондрашевская М.В. Современные представления о роли гепарина в гемостазе и регуляции ферментативной и гормональной активности. Вестник РАМН. 2010. № 7. С. 35-43.
Kondrashevskaya M.V. Sovremennye predstavleniya o roli geparina i regulyacii fermentativnoy i gumoral'noy activnosti. Vestnic RAMN. 2010. № 7. S. 35-43.
11. Saboor M., Moinuddin, Ajmal M. et al. Functional status of vascular endothelium in diabetes mellitus. J Ayub Med Coll Abbottabad. Apr-Jun. 2014. Vol. 26. № 2. P. 239-243.
12. Sliwinska-Mosson M., Sciskalska M., Karczewska-Gorska P. et al. The effect of endothelin-1 on pancreatic diseases in patients who smoke. Adv Clin Exp Med. Sep-Oct. 2013. Vol. 22. № 5. Р. 745-752.
13. Milnerowicz S., Milnerowicz H., Nabzdyk S. et al. Plasma endothelin-1 levels in pancreatic inflammations. Adv Clin Exp Med. May-Jun. 2013. Vol. 22. № 3. Р. 361-368.
14. Lei Q., Li S., Zheng R. et al. Endothelin-1 expression and alterations of cerebral microcirculation after experimental subarachnoid hemorrhage. Neuroradiology. Jan. 2015. Vol. 57. № 1. Р. 63-70.
15. Lenoir O., Milon M., Virsolvy A. et al. Direct action of endothelin-1 on podocytes promotes diabetic glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol. May. 2014. Vol. 25. № 5. Р. 1050-1062.
16. Li R.S., Li D.Y., Chen W.N. et al. Taohong Siwu Decoction regulated functions of endothelial cells and treated arteriosclerosis obliterans: anexperimental study. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. Feb. 2014. Vol. 34. № 2. Р.191-196.
