CC BY
65
THE PROBABLE DIAGNOSIS OF THEUMATOID ARTHRITIS IS THE PROBLEM OF THE
THERAPEUTIST
N.Ju. Kazantseva, L.V. Menshikova (Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Institute for medical advanced studies)
The authors, on the grounds of investigation of240 patients with the probable diagnosis of rheumatoid of arthritis, suggested the algorithm of the early diagnostics of rheumatoid arthritis.
для^ практических врачей. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2004.
4. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? // Русский медицинский журнал. - 2002. - № 22. - С.1009-1012.
5. Ненашева Т.М. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилоартрита // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С.90-91.
6. Шубин С.В., Гаужанова Л.Б. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах // Русский медицинский журнал. - 2002. - № 6. - С.319-322.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М.Эпидемиология ревматических болезней. — М.: Медицина, 1988. — 237 с.
2. Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека // Тер. архив. - 2001. - № 8. - С.43-46.
3. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации и алгоритмы
© ИНЖУТОВА А.И., ПЕТРОВА М.М., САЛМИНА А.Б. - 2006
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ - ПРИЧИНА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТОЧКА ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
А.И. Инжутова, М.М. Петрова, А.Б. Салмина
(ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава,ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС , зав. - д.м.н., проф. М.М. Петрова; кафедра биохимии с курсом медицинской химии и межкафедральная биохимическая научно-исследовательская лаборатория, зав. — д.м.н., проф. А.Б. Салмина)
Резюме. В статье рассматривается эндотелиальная дисфункция в качестве основного патогенетического фактора острого ишемического инсульта как осложнения гипертонической болезни.
Ключевые слова. Гипертоническая болезнь, ишемический инсульт, эндотелиальная дисфункция, мембран-высвобож-денные микрочастицы.
Эндотелиальная дисфункция — один из ведущих компонентов патогенеза гипертонической болезни и причина развития осложненных форм гипертонической болезни.
Дисфункция эндотелия широко изучается при гипертонической болезни и инфаркте миокарда. В то же время, недостаточно внимания уделяется патологии эндотелия при развитии острого нарушения мозгового кровообращения. До недавних пор, такое грозное осложнение гипертонической болезни как инсульт находилось в компетенции исключительно невропатологов. И лишь в настоящее время проблема острого нарушения мозгового кровообращения стала рассматриваться с общетерапевтической точки зрения.
Все более отчетливым и сформировавшимся становится понимание, что эндотелий — это не просто внутренний слой клеток сосудистой стенки, а целостная автономная структура, выполняющая ряд функций, которые являются необходимыми для нормального функционирования организма. В физиологических условиях эндотелий сосудов обеспечивает адекватную вазодилатацию, контролирует рост гладкомышечных клеток, угнетает активацию и адгезию тромбоцитов, подавляет свертывающую активность крови, препятствует воспалительным процессам [4]. Эти эффекты опосредуются эндотелиальными факторами дилатации: фактор гиперполяризации эндотелия, простациклин 12 (PGI2), монооксид азота (N0), натрийуретический пептид С типа, адреномедулин и факторами констрикции: эндотелин, тромбоксан А^ простагландин F2a, эндо-пероксиды и другие [13].
В нормально функционирующем эндотелии малые количества N0 постоянно высвобождаются для поддержания кровеносных сосудов в состоянии дилатации. Однако в некоторых кровеносных сосудах (крупные церебральные артерии и периферические вены) нормальный эндотелий предрасположен к высвобождению сосудосуживающих веществ (супероксид анион, тромбоксан А2). При различных сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток освобождать ре-лаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или даже увеличивается; ухудшается функционирование брадикининовых рецепторов, то есть формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия [10]. Во многом механизмы эндотелиальной дисфункции реализуются через активацию ренин-ангиотензиновой системы [1]. Ангиотензин II в сочетании с эндотелиальной дисфункцией ведет к активации тромбоцитар-ного звена гемостаза и свертывающей системы, подавлению фибринолиза, а также активации и адгезии лейкоцитов. Последний фактор обеспечивает увеличение сосудистой проницаемости, продукцию хемо- и цито-кинов, пептидных ростовых и антиростовых факторов, экспрессию лейкоцитарных и тромбоцитарных адгезионных молекул [9]. Перечисленные изменения приводят к повреждению сосудистой стенки и, как следствие, атерогенезу [1,5,7].
Другая важнейшая мишень действия ангиотензина II при эндотелиальной дисфункции — гладкомышечные клетки сосудов (ГМК). Взаимодействие между механическими, циркулирующими и тканевыми факторами
регулирует гомеостаз ГМК сосудов в физиологических условиях. При АГ изменяется соотношение перечисленных факторов. Поэтому они могут выступать в роли как индукторов, так и ингибиторов гипертрофии и гиперплазии ГМК сосудов. Катехоламины, обладая трофической функцией, стимулируют гипертрофию ГМК сосудов. Трофический эффект адренергической стимуляции реализуется прямо или опосредованно через увеличение секреции трансформирующего ростового фактора [9].
В результате эндотелиальной дисфункции, гиперплазии гладко-мышечных клеток сосудов, атерогенеза формируется стойкое снижение эластичности сосудистой стенки, что является причиной хронической ишемии органов. Тканевая гипоксия приводит к избыточной генерации в клетках свободных радикалов и продукции цитокинов, которые по механизму порочного круга еще больше нарушают эндотелий-зависимую релаксацию периферических сосудов и способствуют усилению тканевой гипоксии, то есть формированию хронического окислительного стресса [2].
Окислительный стресс является мощным регулятором процесса запрограммированной клеточной гибели. Эндотелиальная дисфункция и, как следствие, ишемия самого эндотелия приводит к продукции эндотелиоци-тами большого количества супероксидных анионов, в том числе N0. Экспериментальными данными доказано, что повышенная продукция N0 является апопто-тическим сигналом для клеток сосудистой стенки [11]. Показано, что основные ферменты апоптоза — каспа-зы, а также ряд других сигнальных молекул, вовлеченных во внутриклеточную сигнализацию при апоптозе, редокс-чувствительны. Модуляторами апоптоза эндо-телиоцитов и ГМК являются, помимо свободных радикалов, оксид азота, эндотелин, ангиотензин II. Таким образом, обязательным спутником эндотелиальной дисфункции является нарушение апоптоза клеток эндотелия и ГМК.
Некоторые исследователи предполагают, что именно апоптоз играет ведущую роль в развитии эндотели-альной дисфункции при гипертонической болезни [12]. Апоптотические изменения в эндотелиоцитах при дисфункции эндотелия проявляются уже на ранних этапах образованием выпячиваний плазматической мембраны клеток. В научной литературе этот процесс называется блеббингом (везикуляцией). И если на самых ранних порах он носит обратимый характер, то в более поздних стадиях может приводить к образованию мембран-выс-вобожденных мембранных микрочастиц или апоптоти-ческих телец. Сам процесс блеббинга связан с потерей липидной асимметрией мембран, экстернализацией фосфатидилсерина [3] на поверхности клеточной мембраны и экспрессией молекул адгезии, что способствует развитию гиперкоагуляции и воспалительной реакции. Интенсивно блеббингующие клетки становятся источником так называемых мембран-высвобожденных микрочастиц, которые поступают в системный кровоток и, по современным представлениям, являются важными участниками прогрессирования эндотелиальной дисфункции. Недостаточная активность макрофагов и дендритных клеток в очагах интенсивного апоптоза приводит к аккумуляции мембранных микрочастиц и реализации их патогенного потенциала. В частности,
мембранные микрочастицы (ММ), неся на своей поверхности фосфатидилсерин, обладают мощной проко-агулянтной активностью, представляют собой инициирующий фактор для развития аутоиммунной и воспалительной реакции, а также могут являться «связующим звеном» во взаимодействии клеток крови с эндотелио-цитами. Развитие апоптоза при гипертонической болезни не ограничивается сосудистой стенкой. Так, для тромбоцитарных микрочастиц определено несколько клеточных мишеней: эндотелиоциты, лимфоциты, ней-трофилы, моноциты, лейкоциты и тромбоциты. Активация лейкоцитов посредством тромбоцитарных или эндотелиоцитарных высвобожденных микрочастиц имеет существенное значение не только в гиперкоагуляции, но и воспалительном повреждении органа [10,13]. В ряде работ продемонстрировано участие мем-бран-высвобожденных мембранных микрочастиц в ате-рогенезе, что объясняется их гиперкоагуляционным и воспалительным влиянием на сосудистую стенку [14].
Таким образом, согласно современным представлениям, ММ как эндотелиального, так и лейкоцитарного и тромбоцитарного происхождения, обеспечивают про-грессирование эндотелиальной дисфункции.
Ряд авторов считает возможным признать мембран-высвобожденные микрочастицы в качестве надежного маркера сосудистого повреждения, доступного для биологического обнаружения, в то время как сами клетки, являющиеся источником мембран-высвобожденных микрочастиц, остаются изолированными в тканях или быстро фагоцитируются [13,14].
Следовательно, эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в развитии осложненных форм гипертонической болезни и, в частности, ишемического инсульта в результате нарушения эластичности сосудистой стенки, гиперкоагуляционного синдрома и атеро-генеза.
В качестве потенциальных гуморальных маркеров дисфункции эндотелия в научной литературе рассматриваются дисбаланс в продукции и сигнализации, опосредованной оксидом азота, молекулами клеточной адгезии, ИФР-1 и ангиотензином II. Однако на современном этапе существуют трудности, сопряженные с определением концентрации некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции, например, оксида азота, вследствие его короткого периода полужизни. В связи с этим большинство исследователей, изучающих эндо-телиальную дисфункцию при различных кардио-васку-лярных заболеваниях, предлагают оценивать концентрацию молекул адгезии в качестве достоверных маркеров дисфункции эндотелия. По современным данным, нарушение функции эндотелия прямо коррелирует с резким увеличением экспрессии молекул адгезии (РЕСАМ, ГСАМ, ^АМ), обеспечивающим клеточный контакт и адгезию клеток на эндотелиоцитах. В частности, 8РЕСАМ-1 (sCD31) — молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии, является ключом эндотелиальной дисфункции, открывающим процессы апоптоза, гиперкоагуляции и тромбоза, воспаления и иммунного ответа, нарушения гемостаза [6].
Другой ценный маркер эндотелиальной дисфункции — количество слущенных эндотелиоцитов в периферической крови [8]. Согласно авторской методике [А.Ю. Иванов с соавт, патент № 2239835], значения ко-
личества эндотелиоцитов 6-10 соответствует умеренному повреждению сосудистой стенки, 11-25 — среднему, от 26 и выше — выраженному. Методика была разработана для определения степени повреждения стенок церебральных сосудов у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Учитывая простоту методики по сравнению с другими подобными, нам показалось целесообразным провести ее адаптацию для определения эн-дотелиальной дисфункции по слущенным эндотелио-цитам в периферической крови у больных с ишемичес-кими осложнениями гипертонической болезни, в частности, ишемическим инсультом.
Целью настоящей работы явилась оценка дисфункции эндотелия у больных гипертонической болезнью, осложнившейся развитием острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт) по уровню sPECAM-1, слущенных эндотелиоцитов и ММ в периферической крови.
Материалы и методы
Группу обследуемых составили больные гипертонической болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом, в возрасте от 35 до 60 лет обоего пола, не страдающие тяжелой хронической или острой сопутствующей патологией (бронхиальная астма, пиелонефрит, почечная недостаточность и др.) Все больные получали стандартную Примттие. * — р<0.05; неврологическую медикаментоз- трольнсш групгощ.
ную терапию, а также сердечно-сосудистые средства по индивидуальным показаниям (ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента, Р-адреноблокаторы, мочегонные препараты, антагонисты Са-каналов).
Эндотелиальную дисфункцию регистрировали по стандартной методике с использованием иммуноферментного анализа для определения sPECAM-1 в плазме крови больных гипертонической болезнью, перенесших острый ише-мический инсульт на 1 сутки госпитализации и через 20 дней стационарного лечения. Забор крови на содержание sPECAM-1 был произведен у 40 больных, на содержание слущенных эндотелиоцитов (СЭ) — у 62. На градиенте-плотности «фиколл-верографин» выделяли лимфоцитар-ную фракцию клеток периферической крови, в которой определяли количество СЭ.
В препаратах лимфоцитарной фракции оценивалось содержание мембран-высвобожденных микрочастиц в баллах по следующей методике. С помощью программы Adobe photoshope CS проведена количественная оценка содержания изображений мембран-высвобожденных микрочастиц в поле зрения в пикселях (снимок получен с помощью фотоаппарата NICON). Затем вычисляли процентное соотношение изображения микрочастиц по отношению ко всему полю зрения. 1 баллу (низкое содержание ММ) соответствует 0,1-3%; 2 баллам (среднее содержание ММ) — 4-9%; 3 баллам (высокое содержание ММ) — 10% и более.
Контрольную группу составили здоровые люди без сердечно-сосудистой патологии. В контрольной группе забор крови на содержание sPECAM-1 был произведен у 38 человек, на содержание СЭ — у 31.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет статистического анализа Statistica6 for Windows. Нормальность распределения была проверена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенного лабораторного исследования содержания маркеров эндотелиальной дисфункции в периферической крови у больных гипертонической болезнью, осложнившейся ишемическим инсультом, и контрольной группы приведены в таблице.
Нами были получены высокие уровни sPECAM-1 в плазме периферической крови у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на 1 и 20 сутки госпитализации по сравнению с контрольной группой (р<0.05). Разница до и после лечения в содержании sPECAM-1 в плазме крови составила 11%, и это различие не являлось статистически достоверным (р>0,05).
При определении содержания слущенных эндоте-лиоцитов в периферической крови у больных гипертонической болезнью, осложненной ОНМК, получены следующие результаты: на 1 сутки госпитализации раз-
** — р<0.01 (р — достоверность различий по сравнению с кон-
брос колебания содержания слущенных эндотелиоцитов был в пределах от 4 до 20 клеток, на 20 сутки — в пределах от 0 до 9 клеток. При этом разница между 1 сутками госпитализации и 20 сутками по содержанию слущенных эндотелиоцитов составила 68% (р<0,05). В контрольной группе содержание слущенных эндотели-оцитов в периферической крови было на 62% меньше, чем на 20 сутки госпитализации в группе больных ОНМК (р<0,05).
Не было получено достоверных корреляций в группах больных на 1-20 сутки стационарного лечения по содержанию sPECAM-1 и слущенных эндотелиоцитов в плазме крови (р>0,05).
Определение содержания мембран-высвобожден-ных микрочастиц в плазме периферической крови выявило преобладание их у больных с ОНМК, осложнившем течение гипертонической болезни, на 1 сутки госпитализации на 42% по сравнению с 20 сутками стационарного лечения (р<0,005).
По сравнению с контрольной группой, на 1 сутки госпитализации содержание мембран-высвобожденных микрочастиц преобладало на 66% (р<0,005), на 20 сутки - на 41% (р<0,05).
У всех больных гипертонической болезнью, осложнившейся развитием ишемического инсульта, были исследованы параметры гемостаза (ПТИ, ПТВ, фибриноген, тромбоциты (развернутый цитологический анализ), ОФТ тест, Хагеман-зависимый фибринолиз. Гиперкоагуляция с нарушением фибринолиза наблюдалась в 87% случаев.
Дислипидемия, определенная по липидному спектру крови, была зарегистрирована у 95% обследован-
Таблица
Параметры эндотелиальной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения
Группы и подгруппы Среднее количество показателей определяемого параметра (M+G)
sPECAM-1 (нг/мл) Слущенные эндотелиоциты (относительное количество в лимфоцитарной фракции крови) Мембран-высвобожденные микрочастицы (оценка в баллах)
Больные ОНМК 1 сутки госпитал-ции 10,293+1,451* (n= 40) 9,790+4,285** (n= 62) 2,604+1,002** (n= 107)
Больные ОНМК 20 сутки госпитал-ции 9,169+2,488** (n= 40) 3,129+1,301* (n= 62) 1,509+0,854** (n= 107)
Контрольная 0,221+0,106* (n= 38) 1,193+1,037** (n= 31) 0,886+0,932 (n= 36)**
