CC BY
15
Эндотелиальная дисфункция и сахарный диабет 2 типа: новые маркеры ранней диагностики
Хрипун И. А., Моргунов М. Н., Воробьев С. В., Терентьев В. П., Коган М. И.
ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России. Ростов-на-Дону, Россия
Цель. Определить клиническую ценность новых ультразвуковых и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД) у мужчин с сахарным диабетом 2 типа (СД-2). Материал и методы. Обследованы 200 мужчин с СД-2, из которых отобраны 112 пациентов (средний возраст 51,7±6,7 лет) с нормальной вазореактивностью, определяемой по методу Се1егт^ег D. (1994). Функцию эндотелия оценивали ультразвуковым исследованием артериальной вазореактивности плечевой артерии (ПА) в ходе теста с реактивной гиперемией и определением протеомных маркеров ЭД — оксида азота, эндотелиальной синтазы оксида азота 3 типа (eNOS3), молекул адгезии 1САМ-1 и VCAM-1, р-селек-тина, е-селектина, резистина, остеопротегерина, иммунофермент-ным методом. Пациенты разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия полиморфизма с.582+353_379del гена eNOS3.
Результаты. Несмотря на отсутствие признаков ЭД по данным стандартного теста с реактивной гиперемией, у больных с наличием делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS3 было обнаружено повышение концентраций молекул адгезии ^АМ-1 на 27% и 1САМ-1 на 22,9%, а также снижение
уровня eNOS3 на 55,7%, что сопровождалось замедлением на треть времени наступления максимальной вазодилатации ПА в ходе теста в сравнении с мужчинами, не имеющими данного полиморфизма. Выявлены достоверные положительные корреляционные связи времени наступления максимальной вазодилатации с проте-омными маркерами ЭД 1САМ-1 и VCAM-1.
Заключение. Впервые найден комплекс показателей — время наступления максимальной вазодилатации ПА в сочетании с увеличением концентраций протеомных маркеров 1САМ-1, VCAM-1 и снижением уровня eNOS3, который отражает наличие ЭД раньше, чем изменение диаметра ПА в ходе теста с реактивной гиперемией. Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, сахарный диабет 2 типа, артериальная вазореактивность, эндотелий-зависимая вазоди-лятация, полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15(5): 59-63 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-5-59-63
Поступила 16/06-2016 Принята к публикации 27/06-2016
Endothelial dysfuncton and 2 type diabetes: novel markers for earlier diagnostics
Khripun I. A., Morgunov M. N., Vorobyov S. V., Terentiev V. P., Kogan M. I. Rostov State Medical University of the Ministry of Health, Rostov-na-Donu, Russia
Aim. To assess clinical significance of the novel ultrasound and biochemical markers of endothelial dysfunction (ED) in men with 2 type diabetes (DM2).
Material and methods. Totally, 200 males studied, with DM2, of those 112 selected (mean age 51,7±6,7 y.) with normal vascular reactivity by Celermajer D. (1994). function of endothelium was assessed by ultrasound study of arterial vessel reactivity of brachial artery (BA) during the test with reactive hyperaemia and proteomic markers of ED — nitric oxide, endothelial nitric oxide synthase type 3 (NOS3), adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, p-selectin, e-selectin, resistin, osteoprotegerin, immune-enzyme assay. Patients were selected to 2 groups by presence or absence of polymorphism c.582+353_379del gene eNOS3. Results. Regardless the absence of ED signs by standard test with reactive hyperaemia, patients with deletion of 27 pair of nucleotides in 4 intron of non-coding area of eNOS3 gene had increased concentrations of adhesion molecules VCAM-1 by 27% and ICAM-1 by 22,9%, as the
decrease of eNOS3 by 55,7%, that followed by slowed maximum vasodilation of BA during the test, comparing to the males not having this polymorphism. The significant positive correlations found of the time of maximum vasodilation development with proteomic markers of ED ICAM-1 and VCAM-1.
Conclusion. For the first time, a complex of parameters established — time to maximum BA dilation with increased concentration of proteomic markers ICAM-1, VCAM-1 and decrease of eNOS3 that points on the role of ED earlier than BA diameter changes during the reactive hyperaemia test.
Key words: endothelial dysfunction, 2 type diabetes, arterial vascular reactivity, endothelium-dependent vasodilation, polymorphism of endothelial nitric oxide synthase.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2016; 15(5): 59-63 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-5-59-63
АД — артериальное давление, ПА — плечевая артерия, СД — сахарный диабет, СД-2 — сахарный диабет 2 типа, ЭД — эндотелиальная дисфункция, ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилятация, eNOS3 — эндотелиальная синтаза оксида азота 3 типа, N0 — оксид азота.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: khripun.irina@gmail.com
[Хрипун И. А.* — к. м.н., доцент кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС, Моргунов М. Н. — к.м.н., ассистент кафедры ультразвуковой диагностики, Воробьев С. В. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС, Терентьев В. П. — д. м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 1, Коган М. И. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья с курсом детской урологии и андрологии ФПК и ППС].
По данным Международной Диабетологиче-ской Федерации, от сахарного диабета (СД) в мире ежегодно умирает ~5 млн человек, что наряду с его широкой распространенностью, позволяет отнести СД к одному из самых опасных заболеваний современности [1]. Причиной смерти является не гипергликемия, а сосудистые осложнения СД, формирование которых запускается задолго до установления диагноза СД. Еще более драматически выглядят сведения о том, что, предположительно, каждый второй взрослый не знает о существовании у него СД [1]. По некоторым данным, 7-12 лет занимает временной интервал от первого появления гипергликемии и клинической симптоматики до диагностики СД 2 типа (СД-2) [2]. В этот период времени начинает формироваться эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая, по сути, является стартовым механизмом в развитии любой сосудистой патологии, в т.ч. и сосудистых осложнений СД [3, 4]. И также как гипергликемия в становлении СД, ЭД появляется задолго до клинических симптомов сердечно-сосудистой патологии [4, 5]. Именно поэтому актуальным является поиск легко воспроизводимых в клинической практике диагностических методов, направленных на наиболее раннее выявление ЭД у больных СД [6].
Предполагают, что стартовым механизмом ЭД является нарушение секреторной активности клеток эндотелия [3, 4]. Ежегодно пополняется когорта биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелиоцитами и участвующих в развитии ЭД, наиболее значимыми из которых являются молекулы оксида азота (N0), е- и р-селек-тины, эндотелин, резистин, кадгерин, 1САМ-1, VCAM-1, VEGF-1, которые взаимодействуют с гладкомышечными клетками сосудов и клетками крови, способствуя вазоконстрикции или вазодилатации, что контролирует регуляцию кровотока во всех органах и тканях [7, 8]. Несмотря на доказанную диагностическую ценность ряда маркеров, играющих роль в инициации и прогрессии патологических состояний, в основе которых лежит ЭД на ранней доклинической стадии [5, 8], широкого применения они в рутинной практике не получили [6].
Следует подчеркнуть роль инструментальных методов в оценке функции эндотелия, наиболее приемлемым из которых для клинического использования является доплерографическое исследование плечевых артерий (ПА) с выполнением функциональных проб, в т.ч. пробы с реактивной гиперемией [9, 10]. В основе пробы лежит расширение диаметра ПА, в ответ на ее кратковременную компрессию при помощи манжеты, обусловленное секрецией эндотелием N0, что позволяет судить об эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) ПА. В настоящее время, изменение диаметра ПА
в ходе пробы с реактивной гиперемией является общепринятым диагностическим критерием ЭД. Неинвазивность и общедоступность сделали данное исследование незаменимым в оценке сосудо-двигательной функции эндотелия в клинической практике.
Известно, что NO-синтетическая функция эндотелия находится под влиянием фермента эндо-телиальной NO-синтазы 3 типа (eNOS3) [11], регуляция активности котрого генетически обусловлена. К настоящему времени установлено 4 полиморфных маркера гена eNOS3, наименее изученным из которых является делеция 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS3. В современной литературе описано влияние полиморфизма a582+353_379del в гене eNOS3 на формирование атеросклероза и артериальной гипертензии [12], однако его роль в становлении сосудистых осложнений СД не изучена. Ранее было показано, что наличие данного полиморфизма приводит к уменьшению максимального диаметра ПА в ходе теста с реактивной гиперемией и снижению выраженности ЭЗВД сосудов [13]. В настоящем исследовании были обследованы пациенты, не имеющие по общепринятым критериям нормы ультразвуковых признаков ЭД.
Цель исследования — определить клиническую ценность новых ультразвуковых и биохимических маркеров ЭД у мужчин с СД-2.
Материал и методы
Первоначально для отбора пациентов с нормальной функцией эндотелия по данным ультразвукового исследования артериальной вазореактивности по методу Celermajer D. (1994) были обследованы 200 мужчин в возрасте 40-65 лет с СД-2. Все пациенты до начала процедур исследования подписали форму информированного согласия, одобренную Локальным Этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета. После проведения теста с реактивной гиперемией [10] в исследование включены 112 пациентов (средний возраст 51,7±6,7 год) с ЭЗВД ПА >10%, которые были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них полиморфизма с.582+353_379<М в гене eNOS3. I группу составили 86 мужчин с СД-2 и отсутствием полиморфизма в гене eNOS3 (генотип N/N). II группа была представлена 26 пациентами с СД-2 и наличием де-леции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del) (генотип N/del). Группы были сопоставимы по возрасту, показателям систолического и диастолического артериального давления (АД), индексу массы тела и длительности течения СД-2.
Забор крови для выполнения лабораторных анализов производили строго натощак. Для генетического исследования венозную кровь отправляли в лабораторию ДНК-диагностики ФГБНУ "МГНЦ" (г. Москва). Для проведения иммуноферментных исследований кровь центрифугировали и сыворотку замораживали при температуре -20° С. Для оценки секреторной функции эндотелия изучены уровни NO, eNOS3, ICAM-1, VCAM-1, p-селекти-
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей секреторной функции эндотелия
Показатель Группа I Группа II р
NO, мкМоль/л 165,3 [133,1; 284,5] 166,1 [119,0; 173,9] 0,1
Эндотелиальная синтаза NO 3 типа, пг/мл 211,3 [101,6; 444,3] 135,7 [59,7; 191,7] 0,007
VCAM-1, нг/мл 590,0 [450,5; 862,0] 752,5 [512,5; 1170,5] 0,03
ICAM-1, нг/мл 367,1 [282,0; 415,8] 451,4 [360,1; 488,8] 0,02
Е-селектин, нг/мл 52,3 [20,7; 83,9] 60,5 [32,9; 100,3] 0,064
Р-селектин, нг/мл 657,0 [530,7; 781,2] 715,4 [559,9; 864,4] 0,36
Остеопротегерин, пмоль/л 2,94 [1,3; 4,7] 3,87 [2,0; 6,4] 0,07
Резистин, нг/мл 2,6 [1,7; 5,2] 3,7 [3,1; 5,2] 0,13
на, е-селектина, резистина, остеопротегерина при помощи лабораторных наборов для иммуноферментного анализа eBioscience (Австрия). Определение содержания NO в сыворотке крови осуществляли расчетным методом путем вычисления разности нитритов и нитратов — продуктов метаболизма NO, в соответствии с рекомендациями производителя.
Всем пациентам проводили молекулярно-генетиче-ское исследование на наличие делеции 27 пары нуклеоти-дов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Для определения полиморфизма гена eNOS3 геномную ДНК выделяли из 2 мл венозной крови с помощью набора QIAamp DNA Midi Kit ("Qiagen"). По-лимеразную цепную реакцию производили в амплифика-торе "Biometra" (BIOMETRA) c использованием набора "NOS3" для определения полиморфизма с.582+353_379 del в гене eNOS3.
Ультразвуковое исследование артериальной вазоре-активности осуществляли с помощью теста реактивной гиперемии и пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина. Для получения изображения ПА и измерения ее диаметра использовали ультразвуковую систему Philips HD 11, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой (частота 7,0 МГц). На верхнюю треть плеча одевали манжету с давлением, превышающим на 40 мм рт.ст. систолическое АД в ПА. Компрессию сохраняли в течение 5 мин, затем резко снижали давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и изменению диаметра ПА. В режиме двухмерного звукового сканирования фиксировали изменения в диаметре ПА в ответ на увеличивающийся поток крови при проведении пробы с реактивной гиперемией ЭЗВД и в ответ на сублингваль-ный прием 500 мкг нитроглицерина (эндотелий-независимая вазодилатация). ЭЗВД, как характеристику эндотелий-зависимого ответа рассчитывали, как отношение изменения диаметра ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. Нормальным значением в ответ на пробу с реактивной гиперемией является 10%; снижение данного показателя свидетельствует о наличии ЭД [8, 10]. Однако помимо стандартной оценки диаметра ПА в ходе теста с реактивной гиперемией производили измерение времени наступления максимальной вазодилатации ПА [14]. В ходе исследования диаметр ПА измеряли 10 раз: исходно, через 15 сек, 30 сек, 1 мин, 1 мин 30 сек, 2 мин, 3 мин, 4 мин, 5 мин и 10 мин после декомпрессии.
Все переменные были проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Непараметрические данные анализировали при помощи и-критерия Манна-Уитни для двух независимых групп. Непараметрические данные представлены в виде медиан, нижнего и верхнего квартилей Ме [LQ; UQ], а параметрические данные — в виде среднего и стандартного отклонения М±т. Корреляционные связи признаков оценены ранговой корреляцией Спирмена. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Статистика 11. Результаты считали статистически достоверными при значении для р<0,05.
Результаты и обсуждение
Обе группы пациентов сопоставимы не только по уровням систолического и диастолического АД, антропометрическим данным, но также и по метаболическим показателям: средние показатели гликемии натощак, гликированного гемоглобина, данные липидограммы, статистически значимо между группами не отличаются.
Уровни N0 в группах сравнимы, а концентрация eN0S3 достоверно выше на 55,7% в I группе по сравнению со 11-ой. Анализ биохимических показателей функции эндотелия представлен в таблице 1. При сравнительной оценке таких маркеров ЭД, как р-селектин, е-селектин, резистин, остео-протегерин статистически значимых различий между группами не выявлено. Однако получено достоверное увеличение у пациентов II группы концентраций молекул адгезии ¥САМ-1 (752,5 [512,5; 1170,5] vs 590,0 [450,5; 862,0] нг/мл) и 1САМ-1 (451,4 [360,1; 488,8] vs 367,1 [282,0; 415,8] нг/мл) по сравнению с I группой.
Таким образом, несмотря на отсутствие ЭД у всех пациентов по данным теста с реактивной гиперемией, установлено нарушение секреторной функции эндотелия по биохимическим маркерам ГСАМ-1 и ¥САМ-1, что сопровождалось уменьшением активности фермента eN0S3 у больных II группы по сравнению с I группой.
При оценке результатов теста с реактивной гиперемией выявлены закономерности, представленные в таблице 2. Несмотря на то, что базальный
Таблица 2
Сравнительный анализ показателей сосудодвигательной функции эндотелия
Показатель Группа I Группа II р
Базальный диаметр ПА, мм 4,7 [4,2; 5,0] 4,5 [4,3; 4,8] 0,3
Максимальный диаметр ПА в ходе пробы, мм 5,3 [4,9; 5,6] 5,0 [4,8; 5,3] 0,02
ЭЗВД ПА в ходе пробы, % 13,9 [11,9; 17,0] 13,0 [11,4; 15,9] 0,2
Время наступления максимальной вазодилатации ПА, сек 90,0 [60,0; 90,0] 120,0 [90,0; 180,0] 0,0001
диаметр ПА в группах I и II статистически значимо не отличался, в ходе пробы максимальный диаметр ПА при ЭЗВД был достоверно (р=0,02) больше на 6% в I группе по сравнению с группой II. Вместе с тем, выраженность ЭЗВД ПА в ходе пробы с реактивной гиперемией, и была выше в I группе, статистически значимо между группами не отличалась. Таким образом, на основании анализа данных стандартного теста с реактивной гиперемией можно было судить не только об отсутствии ЭД, но и о сопо -ставимой сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов двух групп. Для расширения представлений о механизмах ЭД были проанализированы временные параметры развития ЭЗВД. При оценке времени наступления максимальной вазодилатации после декомпрессии, установлено, что у пациентов, с делецией 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS3, данный показатель был больше (120,0 [90,0; 180,0] сек), чем у пациентов без полиморфизма с.582+353_379del в гене eNOS3 (90,0 [60,0; 90,0] сек) с высокой степенью достоверности (р=0,0001). Следовательно, можно констатировать, что замедление ЭЗВД наряду с повышением уровней молекул адгезии у пациентов II группы по сравнению с I группой, отражает начальные признаки формирования ЭД, не фиксируемые общепринятым методом оценки артериальной вазореактивности.
Подтверждают это данные корреляционного анализа, который выявил статистически значимые (р<0,05) взаимосвязи времени наступления максимальной вазодилатации ПА в ходе теста с реактивной гиперемией и маркеров дисфункции эндотелия ГСАМ-1 (г=0,78), МСАМ-1 (г=0,67) и р-селектина (г=0,51) во II группе. Достоверными были корреляции показателя артериальной вазореактивности с молекулами ГСАМ-1 (г=-0,58 в I группе и г=-0,49 во II группе) и резистином (г=-0,43 в I группе и г=-0,75 во II группе).
ЭЗВД имеет не только амплитудные, но и временные характеристики, которые должны учитываться при комплексной оценке сосудодвигатель-ной функции эндотелия.
Впервые был продемонстрирован новый показатель ЭД — время наступления максимальной вазодилатации ПА, который фиксирует самые начальные признаки нарушения функции эндотелия, даже при нормальном приросте диаметра ПА в ответ на тест с реактивной гиперемией. Простота выполнения и отсутствие дополнительных затрат в диагностике данного критерия дает большие перспективы в его изучении у пациентов с формирующейся ЭД при различной патологии.
В последние годы внимание исследователей привлекает проблема взаимосвязи возрастных изменений, в т.ч. и гормональных, с функцией эндотелия. Особая роль уделяется влиянию ослабления активности половых гормонов на эндотелий и формированию сосудистой патологии у мужчин и женщин. Выявление признаков ЭД у мужчин с андрогенным дефицитом [15], обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение показателя — времени наступления максимальной вазодилатации ПА в ходе теста с реактивной гиперемией — у этой когорты больных.
Заключение
Замедление скорости развития вазодилатации ПА у пациентов с СД-2 с наличием полиморфизма с.582+353_379del в гене eNOS3 происходит достоверно раньше, чем уменьшение прироста диаметра ПА в ходе теста с реактивной гиперемией, что позволяет его отнести к начальным признаком формирования ЭД.
Впервые найден комплекс показателей — время наступления максимальной вазодилатации ПА в сочетании с увеличением концентраций протеом-ных маркеров ГСАМ-1, ^АМ-1 и снижением уровня eN0S3— который отражает наличие ЭД достоверно раньше, чем изменение диаметра ПА в ходе теста с реактивной гиперемией.
Благодарности: Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда, в рамках гранта № 14-25-00052.
Литература
1. IDF Diabetes Atlas. 7-th edition. 2015. Available from: www.idf.org/diabetesatlas/7e/
2. Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes care 2000; 23(10): 1563-80.
3. Polovina MM, Potpara TS. Endothelial dysfunction in metabolic and vascular disorders. Postgrad Med 2014; 126(2): 38-53.
4. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 2003; 23: 168-75.
5. Ruggiero D, Paolillo S, Ratta GD, et al. Endothelial function as a marker of pre-clinical atherosclerosis: assessment techniques and clinical implications. Monaldi Arch Chest Dis 2013; 80(3): 106-10.
6. Khripun IA, Gusova ZR, Ibishov HS, et al. Endothelial dysfunction in men — a clinical view (literature review). Bulletin of Sibirian medicine 2014; 4: 19-22. Russian (Хрипун И. А., Гусова З. Р., Ибишев Х. С. и др. Эндотелиальная дисфункция у мужчин — взгляд клинициста (обзор литературы). Бюллетень сибирской медицины 2014; 4: 19-22).
7. Flammer AJ, Luscher TF. Three decades of endothelium research: from the detection of nitric oxide to the everyday implementation of endothelial function measurements in cardiovascular diseases. Swiss Med Wkly 2010; 140: 13122.
8. Manual Cardiology in four volumes. Volume 2: Methods for diagnosing cardiovascular disease. Pod red. E. I. Chazova. M.: Praktika; 2014. Russian (Руководство по кардиологии в четырех томах. Том 2: Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Практика; 2014).
9. Harris RA, Nishiyama SK, Wray DW, et al. Ultrasound assessment of flow-mediated dilation. Hypertension 2010; 55: 1075-85.
Arrebola-Moreno AL, Laclaustra M, Kaski JC. Noninvasive assessment of endothelial function in clinical practice. Rev Esp Cardiol 2012; 65(1): 80-90. Forstermann U, Sessa WC. Nitric oxide synthases: regulation and function. Eur Heart J 2012; 33(7): 829-337, 837a-837d.
Vecoli C. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in cardiovascular disease. Vitam Horm 2014; 96: 387-406.
Khripun IA, Vorobyev SV, Morgunov MN, et al. Genetic aspects in formation of disturbance of endothelial function in patients with type 2 diabetes. Medical news of North Caucasus 2015; 10(4): 339-43. Russian (Хрипун И. А., Воробьев С.В., Моргунов М. Н. и др. Генетические аспекты формирования нарушения функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа. Медицинский вестник Северного Кавказа 2015; 10(4): 339-43).
Khripun IA, Morgunov MN, Vorobyev SV, et al. A screening method of patients with type 2 diabetes at risk for the development of endothelial dysfunction. Zayavka na patent registratsionnyiy nomer 2015140824 ot 24.09.2015. Russian (Хрипун И.А, Моргунов М. Н., Воробьев С. В. и др. Способ отбора пациентов с сахарным диабетом 2 типа в группу риска по развитию эндотелиальной дисфункции. Заявка на патент регистрационный номер 2015140824 от 24.09.2015). Khripun IA, Vorobyev SV, Puzyireva VP, et al. Dysfunction of endothelium, as a result of androgen deficiency in men with type 2 diabetes. Sovremennyie problemyi nauki i obrazovaniya 2015; 6: 220. Russian (Хрипун И. А., Воробьев С. В., Пузырева В. П. и др. Дисфункция эндотелия, как следствие андрогенного дефицита у мужчин с сахарным диабетом 2 типа. Современные проблемы науки и образования 2015; 6: 220).
ВНИМАНИЕ!
Открыта подписка на 2017 год на журналы. Подписка на 2017г через сайт издательства*
Российский кардиологический журнал 2017
Электронная версия (зарегистрированному пользователю открывается доступ к номерам 2017г, формат PDF) 12 номеров (годовая подписка) 1200-00 руб
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017
Электронная версия (зарегистрированному пользователю открывается доступ к номерам 2017г, формат PDF) 6 номеров (годовая подписка) 600-00 руб
♦ Стоимость подписки по прайсу издательства. Подписка осуществляется через сайт www.roscardio.ru. Оплата подписки осуществляется наличными в отделении Сбербанка (платежное поручение распечатывается через сайт) или электронным платежом через ROBOKASSA (Visa, Mastercard, мобильным телефоном — МТС, Мегафон, Билайн, всеми электронными валютами, наличными через сеть терминалов, через интернет-банки и другими способами.
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОДПИСКА ЭТО:
♦ Доступ к последнему номеру журнала до его выхода из печати
♦ Постатейный доступ к содержанию
♦ Скачивание в формате PDF, распечатка и копирование
♦ Возможность формировать ссылки для цитирования
♦ Мобильная версия сайта для планшетов и сотовых телефонов.
