CC BY
29
УДК 616.12-008.331.1-06:616.24-008.4-07:616-018.74
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ
особенности у вольных гипертонической болезнью
в СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫМ СИНДРОМОМ
В. В. Щёкотов, П. Н. Барламов, Е. В. Пунтус, П. И. Урбан
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Предварительное тестирование при помощи Наймигенского вопросника 137 больных гипертонической болезнью (ГБ) обнаружило гипервентиляционный синдром (ГВС) у 38 (27,8%) человек. Обследование 18 больных ГБ в сочетании с ГВС, 30 больных ГБ без ГВС и 30 здоровых (контроль) обнаружило увеличение количества десквамированного эндотелия, фактора Виллебранда у всех больных ГБ по сравнению с контролем. У больных ГБ в сочетании с ГВС эти показатели были достоверно выше, чем у больных ГБ без ГВС. Анализ основных параметров полиреокардиографического исследования (ПРКГИ) показал увеличение сердечного выброса и роста постнагрузки на сердце у больных ГБ в сочетании с ГВС.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, гипервентиляционный синдром, фактор Виллебранда, эндотелий, десквамированные эндотелиоциты.
ВВЕДЕНИЕ
Основой современной кардиологии в области профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний является концепция факторов риска сердечно-сосудистой патологии. К наиболее важным модифицирующим факторам риска относятся артериальная гипертензия, курение, гиперхолестери-немия, гиподинамия, ожирение [4, 5, 6]. В нашей стране ведущим фактором риска высокой смертности населения от заболеваний системы кровообращения является гипертоническая болезнь (ГБ), которая увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3—4 раза, а инсульта — в 7 раз [5, 6, 7]. В этой ситуации некоторые авторы [2, 3, 6] считают, что дисфункция эндотелия является тем недостающим звеном, которое связывает воедино все факторы сердечно-сосудистого риска и является суррогатным критерием
ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Почти у 35% [1, 8] больных гипертонической болезнью определяется гипервентиляционный синдром (ГВС). Роль гипервентиляции, ее влияние на эндотелиальную дисфункцию, гемодинамические особенности при ГБ не описаны.
Цель исследования — оценить состояние эндотелиальной дисфункции и гемодинами-ческие особенности у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с гипервентиляционным синдромом.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы две группы пациентов. В первую группу были включены 18 пациентов с ГБ в сочетании с ГВС. Вторая группа состояла из 30 пациентов с ГБ без ГВС. В качестве контроля обследованы 30 практически
здоровых людей. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
При подборе пациентов для участия в исследовании определились следующие критерии включения: возраст больных от 30 до 60 лет; наличие ГБ I—II стадии; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: несоответствие критериям включения; симптоматический характер гипертонии; наличие хронической сердечной недостаточности III— IV функционального классов (ФК); наличие гиперчувствительности к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ); нарушение ритма и проводимости в анамнезе; острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда; хронические бронхолегочные заболевания; сахарный диабет. Всем пациентам, получавшим плановую антигипертензивную терапию, за одну неделю до исследования отменяли антигипертензивные препараты за исключением короткодействующих для купирования гипертонических кризов.
Диагноз ГБ ставили согласно традиционной двухэтапной схеме обследования больного в соответствии с рекомендациями по лечению артериальной гипертонии (2010 г.) [5]. Для выявления ГВС использовали Наймигенский вопросник (Nijmegen questionnaire), разработанный департаментом пульмонологии университета г. Найми-ген (Нидерланды) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС [10]. Оценка результатов теста: от 0 до 22 баллов — диагноз ГВС маловероятен, более 23 баллов — вероятность ГВС очень велика (чем больше сумма баллов, тем вероятнее диагноз).
У всех больных определяли количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови [3]. Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов
с помощью аденозиндифосфата (АДФ). Количество ДЭЦ подсчитывали в 2 сетках камеры Горяева методом световой микроскопии (инструментальное увеличение 10*20). При подсчете количества ДЭЦ полученный результат умножали на 104/л. У здоровых людей, по данным J. Hladovec (1978), количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 клеток на 100 мкл [11]. Определение концентрации фактора Виллебранда (ФВ) осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител [9]. За норму принимали значения в пределах от 50 до 160%.
Всем пациентам проводилось полирео-кардиографическое исследование гемодинамики (ПРКИГ). Полиреокардиографическое исследование гемодинамики осуществлялось по методике, разработанной на кафедре пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера (д. м. н., профессором М. А. Зубаревым, к. м. н. А. А. Думлером и инженером-конструктором В. А. Шутовым, 1993 г.), с помощью программно-аппаратного диагностического комплекса «Полирео-кардиограф-01» (Пермь) (ТУ 9441-00107515411-00) производства ОАО «ПН ППК». Для оценки кардиодинамики использовали метод тетраполярной грудной реографии по методике Ж. I. КиЫсек (1966). Ударный объем крови определялся по формуле гетерогенной модели грудной клетки [4], максимальное объемное ускорение изгнания крови (МОУИ, л/с2), минутный объем крови (МО, л/мин), общее периферическое сопротивление (ОПС, кПа с/л), двойное произведение (ДП, усл. ед.), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГАД, кПа), гидравлическая мощность сердца (ГМ, Вт), пик мощности изгнания (ПМИ, Вт/с), интегральный кинетический индекс (ИКИ, л/Ом/с3/м 2) рассчитывали по общепринятым формулам [7].
Исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом. Для всех субъектов получено информированное согласие. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0. Все численные данные представлены как М±а Достоверность различий средних значений между двумя выборками рассчитывали по критерию Манна — Уитни. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными для р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Предварительное тестирование при помощи Наймигенского вопросника у 137 пациентов, страдающих ГБ I—II стадии, в возрасте от 23 до 63 лет, обнаружило ГВС у 38 (27,8%) человек. Соотношение мужчин и женщин составило 1: 3.
Детально обследовано 48 пациентов ГБ
I стадии. В первую группу были включены 18 человек с ГБ в сочетании с ГВС. Мужчины — 7 (38,9%) человек, женщины —
II (61,1%). Длительность заболевания ГБ в первой группе в среднем была 5,17±1,295 г. Средний возраст — 51,2±6,286 г. Вторую группу составили 30 человек с ГБ без ГВС. Мужчины — 10 (33,3%) человек, женщины — 20 (66,7%). Анамнез ГБ в этой группе составил 3,8±1,229 г. Средний возраст — 49,2±5,245 г. В группу здоровых были включены 30 человек. Мужчины — 12 (40%) человек, женщины — 18 (60%). Средний возраст в этой группе был 45,5±7,62 г.
Как в первой, так и во второй группе обнаружены признаки повреждения эндотелия. Количество десквамированных эндотелио-цитов (ДЭЦ) в первой (7,306±1,273*104 в 1 л
крови) и второй (5,967±1,129х104 в 1 л крови) группах были значимо выше, чем в группе здоровых (3,467±1,491 х 104 в 1 л), что указывает на деструкцию эндотелия. У больных ГБ в сочетании с ГВС наблюдалась лишь тенденция к более высоким показателям ДЭЦ, чем в группе с изолированной ГБ (р<0,1). Однако в первой группе достоверность различий со здоровыми была выше (р<0,0001), чем во второй (р<0,001), что указывает на более выраженную деструкцию эндотелия у больных ГБ в сочетании с ГВС.
Фактор Виллебранда оказался статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой как в первой (р<0,001), так и во второй (р<0,006) группах. Однако в первой группе он достоверно был выше (р<0,019), чем во второй группе, что свидетельствует о большей дисфункции эндотелия в группе больных ГБ в сочетании с ГВС.
Корреляционный анализ связи показателей ДЭЦ и количества баллов Наймигенского вопросника показал существование прямой достоверной связи средней силы у больных изолированной ГБ как с ФВ (гб=0,526), так и с ДЭЦ (ге=0,576). В группе больных ГБ в сочетании с ГВС связь количества баллов Най-мигенского вопросника с ФВ (ге=0,727) была более тесной, а с ДЭЦ — также средней силы (ге=0,576).
Анализ основных параметров полирео-кардиографического исследования (ПРКГИ) представлен в таблице.
На основе интервального распределения в зависимости от значения СИ определили три типа гемодинамики. Во всех клинических группах преобладал гипокинетический тип центральной гемодинамики (ЦГД) со значениями СИ меньше нижнего ранга нормы, который в группе здоровых выявлен у 11 (33,4%), в первой группе — у 18 (60%), а во второй группе — у 8 (80%) пациентов. Наименьшее число лиц имели гиперкинети-
Примечание. * — р<0,01 и р<0,05 — различия достоверны между группой здоровых и первой группой; ** — р<0,05 — различия достоверны между группой здоровых и второй группой; *** — р<0,05 — различия достоверны между первой и второй группами.
Таблица
Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики
Показатель Здоровые (п=30) Первая группа (ГБ+ГВС) (п=18) Вторая группа (ГБ без ГВС) (п=30)
УО, л 0,1291±0,2103 0,0842±0,02047 0,0811±0,06973
МОУИ, л/с2 10,6±1,54 9,677±2,298 *** 3,814±1,07 ***
ЧСС, мин 66,7±11,35 68,11±6,845 63,63±13,73
МО, л/мин 5,021±1,435 5,869±1,843 4,398±2,316
САД, кПа 11,76±1,753 * 14,81±1,604 * *** 12,53±2,555 ***
ОПС, кПас/л 154±56,15 * 219,3±119,4 * 165,5±56,77
СИ, л/мин/м2 2,837±0,8355 3,181±1,079 2,42±1,373
ГМ, Вт 0,956±0,2861 * 1,476±0,5814* *** 0,858±0,3006 ***
ИКИ, л/Ом/с3/м2 223,1±106,2 * ** 355±205,9 * *** 136,3±54,56 ** ***
ДП, усл. ед. 78,28±16,02 * 98,84±14,91 * 85,46±19,93
ПМИ, Вт/с 145,6±170,8 191,2±148 *** 50,09±32,08 ***
ческий тип ЦГД, они составили: в группе здоровых — 3 (10%), а в первой группе — 3 (30%) человека. Нормокинетический тип ЦГД наблюдался практически с одинаковой частотой во всех клинических группах.
Таким образом, в обеих группах больных ГБ определялось увеличение количества ДЭЦ, что подтверждает литературные данные [3, 5] о нарушении функции эндотелия у этих пациентов. Достоверное увеличение фактора Виллебранда в обеих группах указывает на нарушение функции эндотелиоцитов у больных ГБ. В группе больных ГБ в сочетании с ГВС количество ДЭЦ было выше, чем в группе больных ГБ без ГВС. Это же относится и к фактору Виллебранда.
Центральная гемодинамика у больных первой группы характеризовалась увеличением ОПС (табл.). Показатели, характеризующие систолическую дисфункцию левого желудочка (ГМ, МОУИ и ПМИ), в первой группе были достоверно выше по сравнению со
второй, что указывает на преимущественно гиперкинетический тип гемодинамики у больных ГБ в сочетании с ГВС.
Выводы
1. При гипертонической болезни выявляется деструкция эндотелия, что подтверждается увеличением количества дисквамиро-ванных эндтелиоцитов с нарушением их функции, о чем свидетельствует увеличение фактора Виллебранда в плазме крови этих больных.
2. У больных ГБ в сочетании с ГВС наблюдаются более высокие цифры ДЭЦ и фактора Виллебранда, чем у пациентов ГБ без ГВС, что свидетельствует о более высокой степени поражения эндотелиоцитов при данной комор-бидности.
3. Изменения центральной гемодинамики у больных ГБ в сочетании с ГВС характеризуются увеличением постнагрузки на
миокард, что характеризуется увеличением периферического сопротивления. Показатели, характеризующие систолическую дисфункцию левого желудочка (ГМ, МОУИ и ПМИ), в этой группе были достоверно выше по сравнению с группой больных ГБ без ГВС, что свидетельствует о гиперкинетической направленности гемодинамики при ГБ, ко-морбидной с ГВС.
Библиографический список
1. Абросимов В. Н. Одышка (понятие, патофизиология, клиническая оценка, лече-ние)/В. Н. Абросимов, А Г. Чучалин.— М., 2005.— 96 с.
2. Антонов А. А. Гемодинамические аспекты гипертонической болезни/А. А. Антонов// Сердце.— 2006.— № 4.— С. 210—215.
3. Гомазков О. А. Эндотелий — сосудистое эндокринное «дерево»: молекулярные и кардиологические аспекты/О. А. Гомаз-ков//Актуальные проблемы артериальной гипертензии.— М., 1999.— С. 30.
4. Гундаров И. А. О нормативах центральной гемодинамики, определяемых методом тетраполярной грудной реографии/ И. А. Гундаров, Ю. Т. Пушкарь//Терапевт. арх.— 1983.— Т. 55.— № 4.— С. 26—28.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр).— М., 2010.— С. 7—23.
6. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия/С. П. Власов, М. Ю. Ильченко, Е. Б. Казакова и др./Под общей редакцией П. А. Лебедева.— Самара: ООО «Офорт», 2010.— 192 с.
7. Зубарев М. А. Изометрическая стресс-по-лиреокардиография: новые возможности в диагностике у кардиологических боль-ных/М. А. Зубарев//Пермский медицинский журнал.— 1994.— Т. 11.— № 1—4.— С. 144—148.
8. Иммуноферментный анализ фактора Виллебранда с использованием монокло-нальных антител/Б. Г. Торопова, В. С. Горностаев, А. О. Данилов и др.//Лабор. дело.- 1990.- № 12.- С. 52-55.
9. Ощепкова Е. В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2006 годы)»/Е. В. Ощепкова,//Тер. арх.- 2007.- № 1.- С. 23-30.
10. Dixhoom J. V. Efficacy of Nijmegen questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome//. V. Dixhoom, H.J. Duivenvoorden//J. Psychosomatic Res.-2004.- № 29.- P. 199-206.
11. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions//. Hladovec// Physiol. Bohemoslov.- 1978.- Vol. 27.-№ 2.- Р. 140-144.
V. V. Shchekotov, P. N. Barlamov, E. V. Puntus, P. I. Urban
ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND HEMODYNAMIC PECULIARITIES IN PATIENTS WITH HYPERTENSIVE
DISEASE COMBINED WITH HYPERVENTILATION SYNDROME
Testing of 137 patients suffering from stages I—II hypertensive disease (HD) using Nijmegen questionnaire for hyperventilation detection revealed excess of 23 scores in 38 persons (27,8%) that indicates presence of hyperventilation syndrome (HVS) in them. In the group consisting of 30 patients with stages I—II HD (group 2) increase in the number of desquamated endotheliocytes (DEC) and von Willebrand factor compared to the group of healthy persons (30 persons) was assessed. In 18 patients with stages I-II HD combined with HVS (group 1) growth of the same
parameters being more marked than in patients without HVS was determined. Central hemodynamics in patients of the first group was characterized by elevation of the peripheric resistance. Indices characterizing systolic dysfunction of the left ventricle including maximal volumetric blood expulsion acceleration (MVBEA, l/c2), hydraulic power (HP, watt) of the heart, expulsion power pick (EPP, watt/c) in the first group were significantly higher compared to the second one that proves predominantly hyperkinetic type of hemo-dynamics in HD combined with HVS patients.
Keywords: hypertensive disease, hyperventilation syndrome, von Willebrand factor, epithelium, hemodynamics, desquamated endotheliocytes.
Контактная информация: Щёкотов Владимир Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 263-43-99 Материал поступил в редакцию 17.08.2011
