CC BY
119
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
В.В. Соколов, Е.В. Филоненко, Е.С. Карпова, В.В, Козлов, А.С. Мамонтов
МНИОИим. П.А. Герцена, г. Москва
Представлены результаты эндоскопического лечения 126 больных раком пищевода, которым не проводилось комбинированное или хирургическое лечение в связи с сопутствующей патологией. У пациентов со стенозирующим раком эндоскопическая реканализация являлась альтернативой гастростомы. Применялась электрокоагуляция, аргоноплазменная деструкция и фотодинамическая терапия. При поверхностном раке (Ті^Мо) полная регрессия достигнута в 71%, средняя продолжительность жизни составила 3 год 8 мес. При стадии рака Т2№оМ0 полная регрессия получена в 45% случаев. У больных стенозирующим раком пищевода реканализации удалось добиться в 96%, наиболее эффективной оказалась методика эндоскопической реканализации с последующим эндопротезированием стентами.
ENDOSCOPIC TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, E.S. Karpova, V.V. Kozlov, A.S. Mamontov The P. A. Gertsen Research Institute of Oncology, Moscow
The paper presents the results of endoscopic treatment of 126 patients with esophageal cancer who were previously untreated with the combined or surgical treatments due to concomitant diseases. Endoscopic recanalization was the alternative to gastrostoma in patients with stenotic cancer. Electrocoagulation, argonoplasmatic destruction and photodynamic therapy were used. Complete regression was observed in 71% of cases with superficial cancer (TiNoMo), the median survival rate was 3 years and 8 months. Complete regression was achieved in 45% of cases with T2NoMo stage cancer. Recanalization was observed in 96% of patients with stenotic esophageal cancer. Endoscopic recanalization followed by endoprosthesis with stents was the most effective.
Рак пищевода в структуре онкологических заболеваний занимает 16-е место. Ежегодно в России выявляется 7700—7800 больных раком пищевода, из них в I—II стадии - 19,7%, в III стадии -41,1%, в IV стадии - 30,9%, стадия не установлена у 8,3%. Ранний рак пищевода диагностируется только у 5 % больных. Показатель заболеваемости по Российской Федерации составляет 6,8 на 100 000 населения. Наиболее часто это заболевание диагностируется у лиц старше 50 лет, в основном в возрасте 55-65 лет и более. По-прежнему доля больных с запущенной стадией рака пищевода на момент выявления заболевания составляет 60-70%. Показатель годичной летальности по России - 66%, по Москве - 88,9% и имеет стойкую тенденцию к нарастанию [1].
Эти обстоятельства явились стимулом для поиска новых методов лечения в группе инкура-бельных или сомнительно курабельных но соматическому статусу больных как с ранними, так
и с местнораспространенными формами рака пищевода. Для этих целей разрабатываются и совершенствуются различные методы дистанционной и внутриполостной лучевой и химиолу-чевой терапии, эндоскопической электрохирургии, лазерной деструкции и фотодинамической терапии [3].
Дополнительным стимулом для поиска консервативных методов лечения раннего рака пищевода послужили успехи последних лет в совершенствовании аппаратуры и методов эндоскопической и ультразвуковой диагностики, позволившие значительно повысить качество и частоту выявления предраковой патологии (тяжелая дисплазия в пищеводе Барретта) и начальных форм рака пищевода, локализующихся в пределах слизистой оболочки [2].
Современный диагностический алгоритм при раке пищевода включает оценку данных клинического, рентгеноконтрастного исследования,
хромоэзофагоскопии и/или флюоресцентной эзофагоскопии с биопсией, эндосонографии, УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, ЯМР, морфологического (включая иммуногистохимическое) исследования био-
псийного материала. На основе указанного комплексного диагностического исследования стало возможным с высокой точностью устанавливать стадию опухолевого процесса, размер первичной опухоли по плоскости и по глубине инвазии стенки пищевода, состояние локорегионарной зоны лимфогенного метастазирования и признаки отдаленного метастазирования.
Указанные обстоятельства определили тенденцию к расширению сферы применения различных способов эндоскопического лечения больных раком пищевода, имеющих высокий риск тяжелых послеоперационных осложнений, превышающий риск скрытого метастазирования.
В МНИОИ им. ПА.Герцена разработаны и применяются различные варианты эндоскопического лечения рака пищевода. При лечении раннего рака с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки органа используются электро- и аргоноплазменная деструкция опухоли, фотодинамическая терапия, а также комбинации указанных методик.
При оказании паллиативной помощи больным стенозирующим раком пищевода считаем оптимальным вариантом лечения выполнение эндоскопической реканализации (с использованием электрорезекции, электродеструкции, аргоноплазменной или К^УАО-лазерной деструкции, бужирования, фотодинамической терапии или комбинации методов) с последующим эндопротезированием и проведением многокурсовой фотодинамической терапии через протез. Применение данной схемы лечения позволяет не только восстановить естественный режим питания и улучшить качество жизни, но и увеличить продолжительность жизни в данной группе больных.
В МНИОИ им. П.А.Герцена за период с 1987 по 2003 г. накоплен клинический опыт оперативной эндоскопии рака пищевода у 126 больных (мужчин — 91, женщин — 35, средний возраст составил 68,3 года). В зависимости от стадии заболевания с учетом глубины инвазии опухоли пищевода больные были разделены на три группы.
В 1-ю группу вошел 31 больной раком пищевода стадии ТШоМо с глубиной инвазии (по данным комплексного обследования) в пределах слизистого (5 пациентов) и подслизистого (26 больных) слоев. У 11 из 31 больного опухоль имела размер до 1 см, у 20 — от 1 до 2 см. У большинства больных был II тип роста опухоли. У 25 больных установлен плоскоклеточный тип рака, у 6 — ранний (аденокарцинома) рак пищевода Барретта.
Во 2-ю группу 'вошли 20 больных раком пищевода стадии Т2К0М0 с подозрением на инвазию мышечного слоя. У 11 из 20 больных опухоль была размером до 2 см, у 9 - от 2 до 3,5 см. У 11 был I тип роста, у 9 - II тип роста опухоли. Во всех случаях диагностирован плоскоклеточный рак. У больных в первых двух группах при УЗИ органов брюшной полости и КТ до начала лечения не выявлено признаков метастатического поражения лимфатических узлов локорегионарной зоны, а также признаков отдаленного метастазирования.
В 3-ю группу вошли 74 пациента со стенозирующим раком пищевода стадии Т2-4ШМ0-1 с протяженностью поражения от 3 до 8 см и дис-фагией II—IV степени. В 59 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в 15 - аденокарцинома. У 61% больных опухоль локализовалась в средней трети, у 36% — в нижней трети и кар-дии и лишь у 3% — в верхней трети пищевода.
Выбор эндоскопического метода лечения в 86% наблюдений определялся отказом больным в хирургическом или комбинированном лечении в связи с тяжестью сопутствующей патологии и преклонным возрастом. У больных со стенозирующим раком пищевода эндоскопическая реканализация просвета пищевода осуществлялась как альтернатива гастростомии.
В 1-й группе пациентов целью эндоскопического лечения было полное удаление первичной опухоли. Непосредственные результаты лечения оценивались через 1 мес после окончания лечения по данным эзофагоскопии, гистологического исследования биоптатов, а также по данным КТ и УЗИ. Полная регрессия опухоли достигнута у 22 из ЗТ больного, что составило 71%. Электрокоагуляция и №-УАО-лазерная деструкция опухоли были применены у 15 больных, из них у 9 (60%) удалось полностью удалить опухоль пищевода.
Лучшие результаты достигнуты при фотодинамической терапии - полная регрессия опухоли констатирована у 13 из 16 больных, что составило 86,6%, Из 22 больных с полной регрессией опухоли до 1 года наблюдались 6, от 1 года до
3 лет — 5, от 3 до 8 лет 9 мес — 11 больных.
Рецидив опухоли в сроки от 7 мес до 8 лет диагностирован у 9 больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией рака пищевода составил 8 лет 9 мес. Умерло 11 больных: 4 — от прогрессирования рецидива опухоли и отдаленного метастазирования, 2 — от прогрессирования второй синхронной первично-множественной опухоли другого органа, 5 — от сопутствующей патологии. Средняя продолжительность жизни составила 3 года 8 мес. Больные с частичной регрессией опухоли (9 человек) наблюдались в сроки от 4 мес до 2 лет 2 мес. У 5 пациентов с паллиативной целью проводились повторные курсы эндоскопического лечения для уменьшения массы опухоли и профилактики стенозирования. К настоящему времени умерло 8 больных: 5 — от прогрессирования рака пищевода, 1 — от второй синхронной опухоли, 2 — от сопутствующей патологии. Средняя продолжительность жизни больных с частичной регрессией опухоли пищевода после эндоскопического лечения составила 1,6 мес.
Во 2-й группе (T2N0M0) из 20 больных полная регрессия опухоли достигнута у 9 пациентов, что составило 45%. При сравнении эффективности различных способов удаления опухоли в данной группе больных не выявлено преимуществ ни одного из них: электрокоагуляция, лазерная абляция или аргоноплазменная деструкция оказались успешными в 44% (4 из 9), а фотодинамическая терапия — в 45% (5 из 11). Из 9 больных с полной регрессией опухоли от 1 года до 3 лет наблюдались 7, от 3 до 5 лет - 2 больных. Рецидив опухоли в сроки от 6 мес до 4,5 лет диагностирован у
4 пациентов. Максимальный срок жизни с кли нической ремиссией составил 5 лет. Умерло 7 больных: 1 — от прогрессирования рецидива опухоли и отдаленного метастазирования, 6 — от сопутствующей патологии. Из 11 больных с частичной регрессией с паллиативной целью продолжено многокурсовое эндоскопическое
лечение у 8 больных. Средняя продолжительность жизни больных с частичной регрессией составила 1,5 года. Максимальный срок жизни — 2 года З мес.
В З-й группе из 74 больных со стенозирующим раком пищевода реканализация была эффективной в 94,6% наблюдений (70 из 74 больных). Полного восстановления просвета пищевода удалось добиться у 25 больных, что составило ЗЗ,7%. Наиболее эффективной оказалась методика сочетанного использования электрокоагуляции, бужирования, фотодинамической терапии с последующим эндопротезированием стентами «Wilson-Cook Medical Inc» (22 больных). При отсутствии возможности эндопротезирования использовалась методика многокурсовой эндоскопической реканализации с интервалом 1—1,5 мес. Максимальное количество эндоскопических операций — 46 за З года лечения. Продолжительность жизни составила: до 1 года — 41 больной, от 1 года до 2 лет — 21 больной, от 2 до З лет — 12 пациентов.
Таким образом, следует считать оправданным расширение сферы применения оперативной эндоскопии при раке пищевода как с паллиативной целью, так и для радикального лечения (при ранней опухолевой патологии). Для повышения эффективности терапии инкура-бельных (для традиционного лечения) больных считаем перспективным сочетанное использование оперативной эндоскопии, фотодинамической терапии и брахитерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссо-ва, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264 с.
2. Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова (Жарко ва) Н.Н., Филоненко Е.В. Флюоресцентная эндоскопия, дермаскопия, спектрофотометрия в диагностике злокаче ственных опухолей основных локализаций // Рос. биотера певт, журн. 200З. Т. 2, № 4. С. 45-56.
3. Щербаков A.M., Симонов Н.Н., Канаев С.С. и др. Современные возможности паллиативного лечения боль ных раком пищевода // Практ. онкол. 200З. Т. 4, № 2. С. 91-98.
Поступила 26.11.0З
