CC BY
26
УДК 616.329 - 007.64 - 089 - 072.1
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
И.Ю. Недолужко, Н А. Курушкина, К В. Шишин, С.С. Казакова
ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва, Россия
Цель исследования. Передать опыт эндоскопического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дивертикулом Ценкера.
Материал и методы. Дивертикул Ценкера (син. — глоточный дивертикул, гло-точно-пищеводный дивертикул) — это патологическое мешкообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глоточного конца пищевода. Средний возраст пациентов с диагоностированным дивертикулом Ценкера составляет 50—70 лет. В период с июля 2014 г. по сегодняшний день в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московского клинического научного центра ДЗМ накоплен опыт эндоскопического лечения 10 пациентов (11 операций) по поводу дивертикула Ценкера. Средний возраст пациентов составил 67 лет. Всем пациентам выполнена эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия с использованием гибкого эндоскопа. Результаты. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Признаков послеоперационной эмфиземы шеи не отмечено ни в одном наблюдении. В послеоперационном периоде клинически отмечены исчезновение затруднения глотания и отсутствие регургитации съеденной пищи у всех больных. Средний койко-день составил 3 дня. В послеоперационном периоде клинически отмечено исчезновение затруднения глотания и отсутствие регургитации съеденной пищей у всех больных. Срок наблюдения пациентов составляет от 2 до 12 мес, признаки дисфагии, потребовавшие повторного аналогичного вмешательства, отмечены у 1 пациента. Заключение. Таким образом, мы считаем, что выполнение эндоскопической дивер-тикулоэзофагостомии с использованием гибких эндоскопов по предложенной методике — малотравматичное, эффективное и достаточно безопасное вмешательство у пациентов с симптомным дивертикулом Ценкера. Данная методика отличается более коротким периодом восстановления и меньшим сроком госпитализации, что имеет большое значение в лечении пациентов старшей возрастной группы. Ключевые слова: эндоскопическое лечение, дивертикул Ценкера, пожилой возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ENDOSCOPIC TREATMENT OF ZENKER'S DIVERTICULUM
IN PATIENTS OF OLDER AGE GROUPS
I.Y. Nedoluzhko, H.A. Kurochkina, E.V. Shishin, S.S. Kazakova
GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia
Objective. Transfer experience of endoscopic treatment of patients of elderly and senile patients with Zenker's diverticulum.
Material and methods. Zenker's diverticulum (syn. Pharyngeal diverticulum, Pharyn-goesophageal diverticulitis) — a pathological bag-shaped protrusion of the mucous membrane of the rear wall of the pharyngeal end of the esophagus. The average age of patients with diagnosed Zenker's diverticulum is 50—70 years. In the period from July 2014 to the present day in Department of Surgical Endoscopy of GBUZ Moscow Clinical Research Center of Moscow City Health Department has accumulated experience in the endoscopic treatment of 10 patients (11 operations) over the Zenker diverticulum. The average age of patients was 67 years. All patients underwent endoscopic diverticulitis esophagostomy with a flexible endoscope.
Results. There were no intraoperative and postoperative complications. No evidence of postoperative emphysema of neck was observed in either observation. In the postoperative period were marked disappearance of clinically difficulty in swallowing and no regurgitation of food eaten in all patients. The average hospital stay was 3 days. Patient observation period was from 2 to 12 months, dysphagia, necessitating repeated similar interventions were observed in 1 patient.
Conclusion. Thus, we believe that the performance of endoscopic diverticulitis es-ophagostomy using flexible endoscopes according to the proposed method — is low-invasive, effective and quite safe intervention in patients with symptomatic Zenker's diverticulum. This method is characterized by a short recovery period and shorter hospital stay, which is very important in the treatment of older patients. Keywords: Zenker's diverticulum, endoscopic therapy of Zenker's, aged
Дивертикул Ценкера (син. — глоточный дивертикул, глоточно-пищеводный дивертикул) — это патологическое мешкообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глоточного конца пищевода, патогенетически является пульсионным дивертикулом. Причиной образования дивертикула считается дискоординиро-ванная работа нижнего констриктора глотки во время акта глотания, что, в свою очередь, приводит к повышению давления в гортаноглотке с последующим образованием мешковидного выпячивания [1] (рис. 1). Средний возраст пациентов, в котором диагностируют дивертикул Цен-кера, составляет 50—70 лет. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.
Наиболее частые клинические проявления дивертикула Ценкера — дисфагия, регургита-ция, аспирация пищи, охриплость голоса, снижение массы тела, неприятный запах изо рта. Выраженность клинической картины напрямую зависит от размера дивертикула и его наполняемости. В литературе описаны клинические наблюдения стеноза трахеи, кахексии, тяжелого аспирационого синдрома с последующим формированием абсцесса легкого [2,3].
Методика оперативного лечения данного заболевания эволюционировала в течение многих лет с тенденцией к постепенному уменьшению травматичности оперативного вмешательства. В настоящее время существует два основных направления хирургического лечения дивертикула Ценкера — «открытые» и трансоральные вмешательства. Суть «открытого» оперативного вмешательства сводится к рассечению перстне-гло-точной мышцы с резекцией дивертикула, осуществляемой через боковой трансцервикальный
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
доступ [4,5]. Трансоральные вмешательства можно разделить на два типа: выполняемые с помощью ригидного дивертикулоскопа и сшивающего аппарата, а также с помощью гибкого эндоскопа. Наиболее частые осложнения любого из вариантов хирургического лечения дивертикула Ценкера — перфорация дивертикула, медиасти-нит, парез гортани, при открытом доступе — нагноение послеоперационной раны. При открытом доступе процент осложнений доказательно выше, чем при трансоральных вмешательствах [6—8]. На сегодняшний день все больше авторов сообщают об успешном выполнении эндоскопической дивертикулоэзофагостомии с использованием гибкой эндоскопии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с июля 2014 г. по сегодняшний день в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Мос-
Рис. 1. Дивертикул Ценкера.
ковского клинического научного центра ДЗМ накоплен опыт эндоскопического лечения 10 пациентов (11 операций) по поводу пищеводного дивертикула Ценкера. Клинически все пациенты в предоперационном периоде предъявляли жалобы на затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу, отрыжку ранее съеденной пищей, а также частые бронхолегочные заболевания. В предоперационном периоде всем пациентам выполняли обследование в объеме рентгенологического исследования с бариевой взвесью, эндоскопического исследования, а также оценивали степень дисфагии по шкале ЕскагЙ (рис. 2, 3) (приложение). За день до операции, с целью предупреждения скопления пищевых масс в полости дивертикула, пациентов переводили на жидкое питание. За указанный период оперированы 6 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 57 до 86 лет). Анамнез заболевания (по давности появления первых симптомов) был от 6 месяцев до 5 лет. Размер дивертикула оценивали по глубине и ширине. Глубина дивертикулов варьировала от 3 до 6 см, ширина от 3 до 4 см.
Операция проводилась в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и с применением углекислого газа для инсуфляции. После визуализации начала пищевода аппарат проводили в желудок и устанавливали стандартную струну для транспапиллярных
Рис. 3. Эндоскопическое исследование. А — полость дивертикула; Б — сдавленное начало пищевода.
Приложение. Шкала Ескаг^
Баллы Потеря массы тела (кг) Дисфагия Загрудинная боль Регургитация
0 Нет Нет Нет Нет
1 <5 Периодически Периодически Периодически
2 5—10 Ежедневно Ежедневно Ежедневно
3 >10 Во время каждого Во время каждого После каждого
приема пищи приема пищи приема пищи
Рис. 2. Рентгенограмма пациента с дивертикулом Ценкера.
Рис. 4. Этапы операции. А — вид шпоры после установки овертуба; Б — перстнеглоточная мышца после рассечения слизистой оболочки; В — вид после полного рассечения шпоры дивертикула; Г — окончательный вид области операции после клипирования.
вмешательств. Основные критерии для выбора струны — ее яркий цвет и контрастность, т.к. в дальнейшем это упрощало визуализацию истинного просвета пищевода. Операция выполнялась по двум несколько отличающимся методикам — с использованием на начальном этапе специального овертуба и без него. Для данной операции мы использовали силиконовый овертуб собственной конструкции, который представляет собой трубку наружным диаметром 25 мм, внутренним — 20 мм, с расщепленным вводимым концом в виде лепестков 25 мм и 17 мм. После повторного проведения гастроскопа в просвет пищевода, параллельно струне, устанавливали овертуб таким образом, что более длинный лепесток располагался в просвете пищевода, а более короткий — в просвете дивертикула. При правильной установке овертуба в центре его просвета четко располагается шпора дивертикула. В тех случаях, когда провести овертуб не представлялось возможным, первично операцию выполняли с использованием мягкого дистального колпачка для диссекции.
Диссекционный этап операции начинали с рассечения слизистой оболочки в области шпоры дивертикула до мышечных волокон. На данном этапе основное внимание уделяли правильной локализации разреза непосредственно в центральной части шпоры. Рассечение производили с использованием ножа по типу крючка либо стандартным игольчатым ножом в смешанном режиме резки и коагуляции. После визуализации волокон перстнеглоточной мышцы (ш.сгусорЬагу^еия) приступали к их рассечению также в смешанном режиме резки с преобладанием коагуляции. На определенном этапе операции с целью лучшей визуализации и обеспечения большей возможности для движения овертуб удаляли и продолжали вмешательство с использованием дисталь-ного колпачка для диссекции. Рассечение мышцы продолжали либо до дна дивертикула, либо до визуальных признаков полного рассечения волокон перс-тнеглоточной мышцы. На завершающем этапе рассечения старались сохранить часть слизистой оболочки пищевода и дна дивертикула. После окончания дис-
секционного этапа операции, с использованием ге-мостатических клипс сводили края слизистой дна дивертикула и пищевода, либо просто клипировали дно созданного дефекта (рис. 4).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Интраоперационных осложнений не было. Признаков послеоперационной эмфиземы шеи не отмечено ни в одном наблюдении. В первый день послеоперационного периода всем пациентам выполняли контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для оценки эвакуации из остаточной полости дивертикула и контроля герметичности области оперативного вмешательства (рис. 5). Во всех наблюдениях признаков негерметичности пищевода и патологических затеков не было. Всем пациентам разрешали жидкое питание в первые сутки послеоперационного периода. Средний койко-день 3 дня.
В послеоперационном периоде клинически отмечено исчезновение затруднения глотания и отсутствие регургитации съеденной пищи у всех больных. При оценке по шкале Ескагй средний показатель до операции составлял 4,7 баллов, после операции — 0,8 балла. При контрольном рентгенологическом исследовании практически во всех наблюдениях определялась остаточная полость дивертикула, однако эвакуация контрастного вещества не нарушалась. Возобновление симптомов дисфагии через 3 мес после операции отмечено у 1 пациента. При повторном обследовании выявлена остаточная полость дивертикула глубиной до 2 см (5 см перед первой операцией) с рубцовыми изменениями в области шпо-
Рис. 5. Рентгенограмма после операции.
Рис. 6. Эндоскопическая картина через месяц после операции. А - остаточная полость дивертикула; Б -начало пищевода.
ры дивертикула. Пациенту выполнена повторная операция по аналогичной методике с рассечением перегородки до дна дивертикула. В последующем в течение 6 мес наблюдения возобновления дисфагии не отмечено. Срок наблюдения остальных пациентов составляет от 2 до 12 мес, признаков дисфагии ни в одном из наблюдений не отмечено. При контрольных эндоскопических исследованиях (выполнены 6 пациентам) определялась остаточная полость дивертикула, начало пищевода широкое, свободно проходимо аппаратом (рис. 6).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, мы считаем, что выполнение эндоскопической дивертикулоэзофагостомии с использованием гибких эндоскопов по предложенной методике малотравматичное, эффективное и достаточно безопасное вмешательство у пациентов с симптомным дивертикулом Ценкера. Несмотря на то что само дивертикулярное выпячивание не удаляли, клинический эффект полностью сопоставим с таковым более радикальных оперативных вмешательств другого вида. Данная методика отличается малой травматичнос-тью, более коротким периодом восстановления и меньшим сроком госпитализации, что имеет большое значение в лечении пациентов старшей возрастной группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Улупов М.Ю. Эндоскопическая хирургия дивертикула Ценкера с помощью полупроводникового лазера. Вестник оториноларингологии. 2011; 4: 11-14.
2. Cook I.J., Gabb M., Panagopoulos V. et al. Pharyngeal (Zenkers) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening. Gastroenterology. 1992; 103: 1229-1235.
3. Venturi M., Bonavina L., Colombo L. et al. Biochemical markers of upper esophageal sphincter compliance in patients with Zenker's diverticulum. J. Surg. Res. 1997; 70: 46-48.
4. Bonavina L. Surgical management of esophageal diverticula // Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 7th ed. Yeo CJ, editor. Philadelphia: Elsevier; 2011: 362-374.
5. Sen P., Lowe D.A., Farnan T. Surgical interventions for pharyngeal pouch Cochrane Database Syst. Rev. 2005.
6. Aiolfi A., Scolari F., Saino G., Bonavin L. Current status of minimally invasive endoscopic management for Zenker diverticulum. World J. Gastrointest. Endosc. 2015; 7 (2): 87-93.
7. Al-Kadi A.S., Maghrabi A.A., Thomson D. et al. Endo-scopic treatment of Zenker diverticulum: results of a 7-year experience. J. Am. Coll. Surg. 2010; 211: 239-243.
8. Stoeckli S.J., Schmid S. Endoscopic stapler-assisted diver-ticuloesophagostomy for Zenker's diverticulum: patient satisfaction and subjective relief of symptoms. Surgery. 2002; 131: 158-162.
Поступила 02.12.2015 Принята к опубликованию 06.10.2016
REFERENCES
1. Karpishchenko S.A., Ryabova M.A., Ulopov M.Tu. Endoscopic surgery of Zenker's diverticulum by a semiconductor laser otorhinolaryngology. Gazette. 2011; 4: 11-14. (In Russ.)
2. Cook I.J., Gabb M., Panagopoulos V. et al. Pharyngeal (Zenker's) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening. Gastroenterology. 1992; 103: 1229-1235.
3. Venturi M., Bonavina L., Colombo L. et al. Biochemical markers of upper esophageal sphincter compliance in patients with Zenker's diverticulum. J. Surg. Res. 1997; 70: 46-48.
4. Bonavina L. Surgical management of esophageal divertic-ula // Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 7th ed. Yeo CJ, editor. Philadelphia: Elsevier; 2011: 362-374.
5. Sen P., Lowe D.A., Farnan T. Surgical interventions for pharyngeal pouch Cochrane Database Syst. Rev. 2005.
6. Aiolfi A., Scolari F., Saino G., Bonavin L. Current status of minimally invasive endoscopic management for Zenker diverticulum. World J. Gastrointest. Endosc. 2015; 7 (2): 87-93.
7. Al-Kadi A.S., Maghrabi A.A., Thomson D. et al. Endoscopic treatment of Zenker diverticulum: results of a 7-year experience. J. Am. Coll. Surg. 2010; 211: 239-243.
8. Stoeckli S.J., Schmid S. Endoscopic stapler-assisted diver-ticuloesophagostomy for Zenker's diverticulum: patient satisfaction and subjective relief of symptoms. Surgery. 2002; 131: 158-162.
Received 02.12.2015 Accepted 06.10.2016
Сведения об авторах
Недолужко Иван Юрьевич — к.м.н., старший научный сотрудник в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (985) 250-63-33. E-mail: i.nedoluzhko@mknc.ru.
Курушкина Наталья Андреевна — к.м.н., научный сотрудник в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (903) 739-29-85. E-mail: n.kurushkina@mknc.ru.
Шишин Кирилл Вячеславович — д.м.н., заведующий отделением в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (926) 211-34-68. E-mail: k.shishin@mknc.ru.
Казакова Светлана Сергеевна — врач-эндоскопист в Отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (906) 079-31-32. E-mail: s.kazakova@mknc.ru.
About the authors
Nedoluzhko I.Y. — PhD, Senior Research Fellow, Surgical Endoscopy Department, GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia. Tel.: +7 (985) 250-63-33. E-mail: i.nedoluzhko@mknc.ru.
Kuryshkina N.A. — PhD, Research Fellow, Surgical Endoscopy Department, GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia. Tel.: +7 (903) 739-29-85. E-mail: n.kurushkina@mknc.ru.
Shishin K.V. — MD, PhD, Head of Department, Surgical Endoscopy Department, GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia. Tel.: +7 (926) 211-34-68. E-mail: k.shishin@mknc.ru.
Kazakova S.S. — endoscopist, Surgical Endoscopy Department, GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia. Tel.: + 7 (906) 079-31-32. E-mail: s.kazakova@mknc.ru.
