Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении постхолецистэктомического синдрома Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.361-089

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ЛЕЧЕНИИ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

B.Ф. КУЛИКОВСКИЙ, А.А. КАРПАЧЕВ, А.В. СОЛОШЕНКО, А.Л. ЯРОШ,

C.П. ФРАНЦЕВ, С.Б. НИКОЛАЕВ,

Ю.Ю. ВЛАСЮК, М.А. КОЛЕСНИКОВА

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

e-mail: kulikovsky@bsu.edu.ru

Представлен опыт хирургического лечения 210 больных постхолецистэктомическим синдромом. Женщин было 177 (84,3%), мужчин - 33 (15,7%), средний возраст составил 61,3±12,9 лет. Сроки развития заболевания были от 2 месяцев до 20 лет. Диагностический алгоритм включал лабораторные методы, ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, ретроградную холангиографию и, по показаниям, магнитнорезонансную томографию и спиральную компьютерную томографию. В структуре постхолецистэктомического синдрома преобладали холедохолитиаз (79,5%), стеноз терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка (6,6%), ятрогенные рубцовые стриктуры желчных протоков (3,8%). В лечении данной категории больных отдавали предпочтение эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам (90% от общего числа операций). Умерло 2 больных, летальность оставила

0,95%.

Ключевые слова: эндоскопия, холецистэктомия, механическая желтуха.

В последние годы растущая заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) сопровождается закономерным увеличением числа холецистэктомий. Это приводит к росту и числа больных постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), частота которого варьирует от 12 до 18% [1, 2]. Причины ПХЭС, относящиеся непосредственно к гепатобилиарной системе, диагностируются в 37% случаев, среди них на долю холедохолитиаза приходится 8%, рефлюкс-холангита при наложенном билиодиге-стивном анастомозе - 7,5%, холангита - 4,5%, стеноза большого дуоденального сосочка - 2 %, стриктур желчных протоков - 2 %, патологии культи пузырного протока - 2,5% и др. [3]. Вопросы диагностики, лечения и профилактика описанных состояний являются на сегодняшний день предметом широких дискуссий, тем не менее, достигнутые результаты не могут быть признаны удовлетворительными и требуют улучшения [5].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с постхолецистэк-томическим синдромом.

Материал и методы. В работе представлены результаты лечения 210 больных, находившихся на лечении в Центре хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Женщин было 177 женщин (84,3%) и 33 мужчин (15,7%). Средний возраст больных составил б1,3±12,9 лет. Сроки развития ПХЭС были от 2 месяцев до 20 лет.

Результаты исследования.

Причинами развития ПХЭС по результатам наших исследований были следующие заболевания (табл. 1).

Как видно из представленной таблицы в структуре данного заболевания преобладал резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, в небольшом проценте встречались дивертикулы и стенозы БСДПК, ятрогенные повреждения общего желчного протока.

02881709

Таблица 1

Причины развития ПХЭС

Диагноз Абс., (%)

Конкремент правого долевого протока 2(0,95%)

Холедохолитиаз, ушемленный конкремент БСДК, ОБП 8(3,8%)

Холедохолитиаз, гнойный холангит 9(4,3%)

Холедохолитиаз 142(67,6%)

Дивертикул БСДК, холедохолитиаз 4(1,9%)

Дивертикул БСДК 2(0,95%)

Стеноз БСДК 12(5,8%)

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха 7(3,4%)

Крупный холедохолитиаз 6(2,85%)

Острый билиарный панкреатит 1(0,47%)

Повреждение правой сосудистосекреторной ножки печени 1(0,47%)

Стеноз дистального отдела общего желчного протока 2(0,95%)

Холедохолитиаз, наружный желчный свищ 5(2,3%)

Резидуальный ХЛЗ, желчный перитонит 2(0,95%)

Транзиторный холедохолитиаз 2(0,95%)

Холедохолитиаз, острый билиарный панкреатит 2(0,95%)

Стриктура гепатикохоледоха, наружный желчный свищ 1(0,47%)

Резидуальный желчный пузырь 1(0,47%)

Резидульный конкремент пузырного протока 1(0,47%)

Всего 210(100%)

В качестве первого диагностического и лечебного мероприятия использовали эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Всего больным с ПХЭС выполнено 266 оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных с ПХЭС

Характер оперативных вмешательств Абс. %

ЭРХПГ, ЭПСТ 101 38,0

ЭРХПГ, ЭПСТ с ЛЭ 31 11,7

ЭРХПГ, ЭПСТ с НБД 8 3,0

ЛЭ 21 7,9

ЛЭ2 6 2,3

ЛЭ3 2 0,8

Назобилиарное дренирование 20 7,5

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 10 3,8

Стентирование холедоха 4 1,5

ЛЭ при рецидивном холедохолитиазе 42 15,8

Г емигепатэктомия 1 0,4

Г епатикоеюноавнастомоз 5 1,9

Холедохолитотомия, дренирование по Керу 7 2,6

Холедохолитотомия +холедоходуоденоанастомоз 3 1,2

Мини лапаротомия, холецистэктомия 1 0,4

Лапаротомия, холедохолитотомия 2 0,8

УЗИ холангиостома 2 0,8

Всего 266 100

В 101 случае при наличии холедохолитиаза и при соответствии размеров конкремента и создаваемого эндоскопически холедоходуоденального соустья эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена в чистом виде без экстракции конкрементов (рис. 1). Стентирование выполнялось при стенозе терминального отдела общего желчного протока, высокой рубцовой стриктуре, и в 2 случаях при неразрешенном эндоскопически холедохолитиазе.

Рис. 1. Холангиограмма при рецидивном холедохолитиазе (обозначено стрелкой) со спонтанным отхождением конкрементов

В 10 случаях при явлениях холангита устанавливался назобилиарный зонд, в остальных случаях назобилиарный зонд устанавливался при крупном холедохолитиазе для выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). ДУВЛ выполнялась в 10 случаях, в одном она была безуспешна и больному была выполнена открытая холедохолитотомия с дренированием по холедоха по Керу.

Ниже приводится холангиограмма (рис.2) больной с резидуальным холедохолитиазом (размер конкремента 5 мм) и нерасширенным ОЖП (5 мм), из-за невозвожности провести корзинку за конкремент для выполнения экстракции. В этом случае по нитилоновму проводнику был заведен назобилианрный зонд и выполнена ДУВЛ.

Рис. 2. Холангиография через назобилиарный зонд перед выполнением ДУВЛ. Контрастируется нерасширенный ОЖП и конкремент, а так же клипсы от перенесенной ВЛХЭ (обозначено стрелками)

В другом случае ДУВЛ выполнялась при резидуальном конкременте пузырного протока, который на 1/3 пролабировал в просвет общего желчного протока (рис. 3).

Рис. 3. Наводка пушки литотриптера для выполнения ДУВЛ при резидуальном конкременте пузырного протока

В 31 случае выполнялось рассечение БСДПК с одновременной литотрипсией и экстракцией конкрементов.

Причиной возникновения конкрементов в общем желчном протоке может быть шовный материал, который становится ядром для формирования конкремента (рис. 4).

Рис. 4. Лигатура, извлеченная из просвета ОЖП у больной с ПХЭС

В другом случае у больной из просвета ОЖП была извлечена танталовая клипса, которая явилась причиной дистального блока (в анамнезе у нее была 6 месяцев назад ВЛХЭ с краевым повреждением правого долевого протока и дренированием последнего).

В 2 случаях при ятрогенной стриктуре холедоха выполнялась холангиостома для купирования механической желтухи с последующим выполнением реконструктивной операции - гепатикоеюно-анастомоза, в одном случае больная в последующем была прооперирована, в другом - несмотря на выполненную холангиостомию отмечался не адекватный желчеооток (300мл желчи) и больная погибла через 2 месяца от нарастающей печеночной недостаточности.

При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха у 5 больных прибегали к наложению гепати-коеюноанастомоза (п=з), бигепатикоеюноанастомоза (п=1), тетрагепатикоеюноанастомоза (п=1).

В одном случае комплекс инструментальных методов обследования позволили диагностировать повреждение правого долевого протока - в правой доле печени определялись множественные жидкостные образования от 4 до 5 см в диаметре (рис. 5).

Кагаеуэ!^

1_.Н.

Р 36

Бегіе 28 Ітаде # 105

Рис. 5. Холангиограмма больной К. - контрастируется холедох, левый долевой проток. В проекции правого долевого протока танталовая клипса (обозначено стрелкой)

Учитывая наличие ятрогенного повреждения правой сосудисто-секреторной ножки печени с формирующимися множественными абсцессами, больной было выполнено оперативное вмешательство в объеме гемигепатэктомии (рис. 6).

Рис. 6. Макропрепарат правой доли печени больной с повреждением правой сосудисто-секреторной

ножки печени

Гистологическое исследовании печени (№3678-3667) - ткань печени с холангиогенными абсцессами, среди гнойно-некротических масс - желчные «озера», по периферии - разрастания соединительной ткани, интралобулярно - лимфоидные инфильтраты. Гепатоциты в состоянии гидропиче-ской дистрофии.

Данное наблюдение показывает необходимость всестороннего предоперационного обследования больных с осложнениями после холецистэктомии (включая ретроградную холангиографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографии), поскольку повреждение может не ограничиваться только желчными протоками, что требует выполнения более расширенного объема операции, включая резекцию доли печени.

Умерло 2 больных (0,95%) - у одной больной после атипичной папиллотомии, выполненной по поводу стеноза БСДПК и билиарной гипертензии (выполнить ретроградную холангиографию не удалось) развился тяжелый панкреонекроз. Другая больная погибла от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне пароксизма фибрилляции и некупирующегося отека легких.

Выводы. В настоящее время общепризнанным в хирургии постхолецистэктомического синдрома является приоритетное использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Они могут быть с успехом выполнены у 90% пациентов, позволяют эффективно устранить причину заболевания, и при этом на порядок менее травматичны, чем «открытые» традиционные хирургические вмешательства.

1. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом и билиарным панкреатитом / Н. Н. Велигоцкий, А. Н. Велигоцкий, С. А. Павличенко [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 39. - (Актуал. проблемы хирург. гепатологии : материалы XVIII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, посвящ. памяти акад. РАМН В. А. Федорова, Москва, 14-16 сент. 2011 г.).

2. Гепатобилиарные и экстрабилиарные причины постхолецистэктомического синдрома / П. В. Гаре-лик, И. Т. Цилиндзь, О. И. Дубровщик [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2011. -Т. 6, № 2. - С. 40-41. - (Актуал. проблемы хирург. гепатологии : материалы XVIII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, посвящ. памяти акад. РАМН В. А. Федорова, Москва, 14-16 сент. 2011 г.).

3. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома при доброкачественных новообразованиях большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Л. М. Михалева, С. Ю. Орлов, Н. А. Грачева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 31-36.

4. Малярчук, В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, Н. Ф. Плавунов. - М. : Камерон, 2004. - 167 с. : ил. - (Практ. медицина. Хирургия).

5. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков / А. И. Лабия, Н. Н. Багмет, Н. П. Ратникова [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2007. - № 6. -С. 26-29.

Литература

ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF POSTCHOLECYSTECTOMY SYNDROME

Belgorod National Research University

V.F. KULIKOVSKII, A.A. KARPACHEV, A.V. SOLOSHENKO, A.L. IAROSH,

S.P. FRANCEV, S.B. NIKOLAEV,

A.M. MISHUSTIN, YU.YU. VLASUK, M.A. KOLESNIKOVA

Experience of surgical treatment of 210 patients with postcholecystectomy syndrome is presented. Women - 177 (84,3%), men - 33 (15,7%), age - 61,3±12,9 years. Disease terms from 2 months to 20 years. The diagnostic algorithm included laboratory tests, ultrasonography, endoscopic and retrograde cholangiography, magnetic resonance cholangiography, computed tomography. The most common causes of postcholecystectomy syndrome were choledocholithiasis (79,5%), CBD stricture and papilla stenosis (6,6%), postoperative biliary stricture (3,8%). In treatment of this category of patients gave preference to endoscopic transpapillary interventions (90% operations). 2 patients died, lethality - 0,95%.

e-mail: kulikovsky@bsu.edu.ru

Key words: endoscopy, cholecystectomy, obstructive jaundice