CC BY
85
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н. УДК: 616.717.46-001.5-072.1
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва
Резюме
Представлена методика хирургического лечения переломов мыщелкого отростка нижней челюсти внутриротовым доступом с использованием эндовидео-хирургической техники.
Разработанный способ минимально инвазивного лечения больных с применением эндоскопических технологий, нейрофизиологического мониторинга позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации.
Ключевые слова: перелом мыщелкого отростка нижней челюсти, внутрикапсульный перелом, эндоскопические технологии, нейрофизиологический мониторинг, внутриротовой доступ.
ENDOSCOPIC TECHNOLOGY IN SURGICAL TREATMENT OF MANDIBLE CONDYLE FRACTURE
Epifanov S.A., Skuredin V.D., Balin V.N.
The method of endoscopic repair of condylar fractures via transoral approach is introduced in current article.
The developed method of minimal invasive treatment using endoscopic technic and neurophysiological monitor can decrease operational trauma, postsurgical complications and period of rehabilitation.
Keywords: condylar fracture, intracapsular fracture, endoscopic technologies, neurophysiological monitor, intraoral approach.
Травма является одной из основных причин развития патологических состояний в области височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС). По данным литературы переломы мыщелкого отростка нижней челюсти составляют 30-37% среди всех переломов нижней челюсти (Kang-Young Choi, Jung-Dug Yang., 2012). Одной из причин столь высокой частоты травматических повреждений этой анатомической области являются анатомические предпосылки развития нижней челюсти. В области шейки мыщелкого отростка формируется уязвимая зона перехода плотной кортикальной кости ветви нижней челюсти в губчатую кость головки суставного отростка (Fridrich K.L., Pena-Velasco G., Olson R.A., 1992).
В литературных источниках зачастую встречаются разные названия для одних и тех же участков нижней челюсти. Наиболее клинически значимым является разделение нижней челюсти на 9 отделов: симфиз и парасимфизарная область (область, включающая подбородочный отдел и альвеолярный отросток: от 3.3 зуба до зуба 4.3), тело (отделы с альвеолярным отростком: от 3.4 зуба до 3.7, от 4.4 до 4.7 зубы), угол и ветвь (области залегания 3-их моляров, включая восходящую часть нижней челюсти до мыщелкого отростка), мыщелковые и венечные отростки. Для переломов мыщелкого отростка в практике часто используют классификацию по Lindahl. Все переломы разделены на группы: переломы суставной головки, шейки мыщелкого отростка и «суб-кондилярные» переломы. Переломы суставной головки так же называют внутрикапсульными. По объему смещения переломы мыщелкого отростка классифицируют на переломы без смещения, девиацию (когда смещенные костные фрагменты частично сохраняют контакт со стабильным участком кости), переломы со смещением (при смещении костных фрагментов более 5 мм по оси, с сохранением положения головки в суставной впадине
ВНЧС) и смещение-дислокацию (когда помимо смещения отмечается вывих головки из суставной впадины с нарушением целостности капсулы) (R. R. Bos, R. P. Ward Booth, L.G. de Bont, 1999). Причиной смещения при переломах мыщелкого отростка является тягя жевательной группы мышц. Наиболее часто возникает латеральное смещение костных фрагментов, за счет рефлекторного сокращения жевательной и височной мышц. Медиальное смещение встречается редко (около 18% случаев) и возникает под действием тяги латеральной крыловидной мышцы, что является наиболее «трудным» для хирурга.
Первым шагом в лечении подобных травм можно считать изобретение назубных шин с зацепными петлями, разработкой которых одним из первых стал заниматься наш соотечественник С.С. Тигерштедт. В период второй мировой войны массовое поступление раненых с травмами лица привело к стандартизации этого метода. Однако, практика показала, что метод иммобилизации челюстей, хоть и является практичным и эффективными, не всегда позволяет решить проблему большого смещения костных фрагментов, особенно в области ветви нижней челюсти, которое возникает при высококинетических травмах. Следующим шагом в этом направлении стало использование широко распространенных в травматологии методов фиксации костных фрагментов проволочным швом или спицами, предложенных Мартином Кирш-нером в 1909 году. Данные методы прочно укрепились в практике челюстно-лицевых хирургов и используются в настоящее время. Теория компрессионно-дистракцион-ного остеогенеза, выдвинутая Г.А. Илизаровым, привела к введению в практику челюстно-лицевых хирургов аппаратов внеочагового остеосинтеза и скелетного вытяжения. В нашей стране широкое распространение получил аппарат Рудько, который использовался в госпиталях при локальных военных конфликтах. Возможность дистрак-
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ции и компрессии костных фрагментов стала толчком для проведения оперативных вмешательств у пациентов с множественными переломами нижней челюсти, в том числе, восходящей части ветви суставного отростка.
В середине XX века введен в практику метод накостного остеосинтеза с помощью титановых минипластин и минивинтов. Данный метод на сегодняшний день признан «золотым стандартом» и широко распространен. Достижения в этой области привели к отказу от костного шва и спицевых методик в пользу фиксации минипластинами.
Наряду с проблемами фиксации и выбором доступа при оперативном вмешательстве остро встала проблема точной диагностики у пациентов с переломами суставного отростка нижней челюсти. Возможности стандартной рентгенографии в челюстно-лицевой области хоть и широки, но не безграничны. На прямой и боковой рентгенограмме черепа область суставного отростка и височно-нижнече-люстного сустава тяжело поддается оценке ввиду наложения этих образований на шейный отдел позвоночника и среднюю черепную ямку. Появление рентгеновской томографии хоть и упростило задачу диагностики, но до конца не решило всех проблем из-за низкого качества изображения. Прорывом в этой сфере стало появление спиральной компьютерной томографии. В настоящее время этот метод является стандартом диагностики при травмах восходящей части ветви нижней челюсти и мыщелкого отростка.
Показанием к оперативному лечению являются переломы со смещением. «Низкий тип» переломов мыщелкого отростка наиболее благоприятен для хирургического вмешательства, именно при таком типе перелома наиболее обосновано использование малоинвазивного внутриротового доступа. При «высоких типах» перелома, многооскольчатых и внутрикапсульных переломах рекомендовано использование открытых методик для создания адекватного обзора и манипуляций с костными фрагментами. Открытые доступы сопряжены с риском повреждения ветвей и ствола лицевого нерва, появления рубцов на лице в эстетически значимой зоне, формирования мышечной контрактуры и изменения контуров лица за счет диспозиции мышечных пучков (Zide M.F., 1989). Появление эндоскопических технологий в медицине стало настоящим прорывом в хирургии, что привело к поиску новых методик и расширению показаний к использованию наиболее безопасных внутриротовых хирургических доступов.
Первые статьи по использованию эндоскопии при лечении переломов мыщелкого отростка датированы концом XX века (Lee C., Mueller R.V., Lee K., Mathes S.J., 1998). В данных работах описаны методики проведения эндоскопически-ассистированного внутриротового остеосинтеза без наружных разрезов, а так же транс-буккальный остеосинтез с эндокопическим контролем в случае, когда не удается достигнуть адекватной фиксации внутриротовым доступом.
Внутрикапсульные переломы зачастую становятся «камнем преткновения» при выборе тактики лечения. В
доступной нам литературе мы не нашли описания методик внутриротового эндоскопически ассистированного хирургического лечения больных с внутрикапсульными переломами.
Под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с внутрикапсульным переломом мыщелкого отростка нижней челюсти. Среди всех пациентов у 3 (42%) мы наблюдали двухстороннее поражение. Мужчин - 3 (42%), женщин - 4 (58%) в возрасте от 19 до 74 лет. Средний возраст составил 35 лет.
Исходя из этиологического фактора основной причиной внутрикапсульных переломов является спортивная травма - 3 (42%), которая развивается в результате падения на подбородок и как следствие «отраженный» внутрикапсульный перелом мыщелкого отростка. Так же частой причиной являются ДТП 2 (29 %) и бытовая травма 2 (29%).
Клиническое обследование пациентов мы проводили, исходя из степени функциональных нарушений органов и систем. На наш взгляд все многообразие клинико-диагностических и лабораторных методов можно распределить по блокам: ренгенологические методы, гнатологическое о б следов ание, компьютерный анализ, клинико -лабораторные анализы для оценки общего состояния организма.
Все пациенты предъявляли жалобы на затрудненный прием пищи, невозможность полноценного движения нижней челюсти вплоть до невозможности открыть рот, болевой синдром в области иннервации второй и третей ветвей тройничного нерва на стороне повреждения.
Хирургическое лечение проведено 7 больным. 5 (71%) пациентам выполнено эндоскопически ассисти-рованное внутриротовое удаление дистопированного фрагмента суставной головки. 2 (29%) пациентам ввиду «тотального» разрушения и дистопии костных фрагментов суставной головки мышелкого отростка нижней челюсти выполнено эндоскопически ассистированное их полное удаление.
Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляли в течение первых трех месяцев за всеми пациентами - 7 (100%). В отдаленном периоде (6 месяцев - 2 года) обследовано 6 (85%) оперированных. С иногородними пациентами поддерживали связь по электронной почте (данные КТ, фотографии, заключение челюстно-лицевого хирурга).
При эндохиругических вмешательствах использовали ригидные эндоскопы - фирмы «Karl Storz» (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов. Передвижная стойка для эндо-видеохирургии «Karl Storz» (Германия) включает в себя видеокамеру, видеопроцессор, цветной HD монитор, источник галогенового света, водяную помпу, физиоди-спенсер, электрокоагулятор, хирургический вакуумный аспиратор (рис. 1).
Для нейрофизиологического интраоперационного мониторинга сохранности ветвей лицевого нерва использовали C2 NerveMonitor (Inomed Medizintechnik GmbH, Германия) (рис. 2).
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис. 1. Передвижная стойка для эндовидеохирургии YKarl Sto^ (Германия)
Рис. 2. C2 NerveMonitor (Inomed Medizintechnik GmbH, Германия)
Все операции выполнены в условиях общего обезболивания. Особое внимание мы уделяли эргономике в области операционного поля. Положение пациента лежа на спине, голова должна быть фиксирована с помощью силиконовой подушки. Операционный стол для удобства наклоняли вдоль продольной оси в сторону хирурга. На дооперационном этапе и интраоперационно проводили обработку полости рта раствором антисептика. Дополни-
Рис. 3. Разрез в области преддверия полости рта
тельно спиртовым антисептиком выполняли обработку кожи нижней трети лица и шеи, с учетом возможной конверсии в «открытый» хирургический доступ. На подчелюстную область на стороне перелома наклеивали пленку типа Barrier, для изоляции от слюны из полости рта области возможного дополнительного доступа. На верхнюю и нижнюю челюсть на дооперационном этапе накладывали фиксирующие устройства (внутрикостные винты или индивидуальные назубные проволочные шины с зацепными петлями). Фиксирующие резиновые тяги удаляли перед интубацией. Интубацию выполняли через нос.
После предварительной инфильтрации раствором анестетика с вазоконстриктором выполнялся разрез в области преддверия полости рта, со стороны перелома, на нижней челюсти от шестого до восьмого зубов (рис. 3).
Для работы в области ветви и мыщелкого отростка нижней челюсти стандартный вестибулярный разрез должен быть продлен вверх, в проекции наружной косой линии нижней челюсти. Допустимо несколько изменять локализацию и конфигурацию доступа для достижения оптимальных результатов. В литературе описаны случаи повреждения чувствительного щечного нерва, что происходит при острой диссекции в области венечной вырезки при проведении разреза. Нарушение целостности нерва проявляется в виде гипестезии и анестезии щечной области. Однако в практике мы не наблюдали подобных осложнений. Так же мы не наблюдали нарушений в функции щечной мышцы в послеоперационном периоде, которые так же описаны в литературе.
После рассечения слизистой и надкостницы с помощью распатора выполняли «скелетирование» кости в области восходящей части ветви нижней челюсти на стороне перелома. Дальнейшую диссекцию проводили в субпериостальном пространстве (рис. 4).
Особое внимание необходимо уделить сохранению целостности надкостницы, так как это значительно уменьшает интраоперационное кровотечение и облегчает работу с эндоскопической техникой. Важную роль играет высота субпе-риостального тоннеля, которая формирует визуальную полость для манипуляций интрументами. При продвижении к
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
основанию мыщелкого отростка высота субпериостального тоннеля прогрессивно снижается, что обусловливает высокую сложность подобных вмешательств.
Эндоскопическая поддержку мы использовали в процессе выделения и обнажения линии перелома. Для обеспечения доступа хорошо зарекомендовали себя длинные ретракторы, значительно облегчаюшие манипуляции в «труднодоступных» местах.
Особое внимание мы уделяли правильной диссекции при переломе в области основания мыщелкого отростка со смещением костного фрагмента в латеральном направлении, так как при этом существует опасность проведения дессекции под костным фрагментом с повреждением сосудистого сплетения крылонебной ямки (рис.5).
Для предотвращения подобных осложнений необходима тщательная оценка данных КТ на дооперационном этапе и хороший эндоскопический контроль во время проведения оперативного вмешательства. При смещении костного фрагмента в медиальном направлении, первоначально производили репозицию костного фрагмента в латеральное положение, что облегчает контроль сопоставления костных краев.
Капсула височно-нижнечелюстного сустава представлена серой фиброзной тканью с вертикальным ходом во-
Рис. 4. Формирование субпериостального тоннеля
Рис. 6. Манипуляции в зоне перелома
локон. При внутрикапсульных переломах капсула частично разрушена. При проведении диссекции зачастую удается достаточно быстро локализовать отделившийся костный фрагмент. Существенные трудности представляет его выделение и удаление из массива мягких тканей с медиальной стороны ветви нижней челюсти. В некоторых случаях для расширения оперативного доступа к области перелома мы выполняли резекцию венечного отростка нижней челюсти - 3 (42%) с последующим его удалением. Это позволяет расположить эндоскоп более медиально и использовать для манипуляций стандартный зажим типа «Москит» (рис. 6).
Самый сложный этап операции представляет собой удаление костного фрагмента. Основной особенностью является сохранение места прикрепления сухожилия латеральной крыловидной мышцы на дислоцированном костном фрагменте. Сухожилие представлено плотной соединительной тканью и, обычно, мы пересекали его микроножницами. Следующим шагом является отделение суставной капсулы от дистопированного костного фрагмента. Данный процесс выполняли с помощью костного распатора и микрозажима (рис. 7).
После удаления костного фрагмента производили тщательный гемостаз. Рану дренировали резиновым выпускником и ушивали отдельными узловыми швами.
Рис. 5. Смещение костного фрагмента в латеральном направлении
Рис. 7. Удаление дистопированного фрагмента суставное головки микрозажимом
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Балин В.Н.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В завершении операции мы накладывали умеренно-давящую компрессионную повязку.
Снижение высоты ветви нижней челюсти мы наблюдали у 2(29%) пациентов с «тотальным» разрушением и дистопией суставной головки, в результате чего потребовалось проведения коррегирующего окклюзионного лечения (рис. 8).
Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о полном ремоделировании суставных поверхностей оперированной области и как следствие полное восстановление движения нижней челюсти, при этом открытие рта через 1 год после оперативного вмешательства составило 37 мм (рис. 9).
Описанные выше малоинвазивные методы хирургии травм суставного отростка нижней челюсти являются достаточно трудоемкими, но, тем не менее, обладают рядом преимуществ, среди которых стоит отметить отсутствие риска повреждения ветвей лицевого нерва, отсутствие кожных рубцов и меньшую травматичность хирургического вмешательства. Внутриротвой доступ может быть конвертирован в наружный доступ при наличии технических сложностей.
Таким образом, наиболее оптимальным и обоснованным является использование внутриротового хирургического доступа под эндоскопическим контролем при фрагментарных внутрисуставных переломах мыщел-кого отростка нижней челюсти. При мелкооскольчатых внутрисуставных повреждениях с множественной дистопией костных фрагментов оптимально использовать двухэтапное хирургическое вмешательство. Первый этап - эндоскопически ассистированное внутриротовое удаление костных фрагментов. Второй этап может быть выполнен через 6 месяцев, при наличии функциональных нарушений (нарушение окклюзии, движения нижней челюсти) - протезирование височно-нижнечелюстного сустава.
Использование средств интраоперационного контроля, таких как эндовидеохирургическая техника и нейрофизиологический мониторинг ветвей лицевого нерва, позволяют достоверно снизить возможные послеоперационные осложнения.
Рис. 9. Нормальная окклюзия после реабилитации
Литература
1. Kang-Young Choi, Jung-Dug Yang. Current Concepts in the Mandibular Condyle Fracture Management Part I: Overview of Condylar Fracture. Arch Plast Surg. Jul 2012; 39(4): 291-300.
2. Fridrich K.L., Pena-Velasco G., Olson R.A. Changing trends with mandibular fractures: a review of 1,067 cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:586-9.
3. R.R. Bos, R.P. Ward Booth and L.G. de Bont "Man-dibular Condyle Fractures: A Consensus," British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 37, No. 2, 1999, pp. 87-89.
4. Zide M.F. Open reduction of mandibular condyle fractures. Indications and technique. Clin Plast Surg 1989;16:69-76.
5. Jacobovicz J., Lee C., Trabulsy P.P. Endoscopic repair of mandibular subcondy-lar fractures. Plast Reconstr Surg 1998;101:437-441.
6. Champy M., Lodde J.P., Schmitt R., et al. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Maxillofac Surg 1978;6:14-21.
7. Wolford L.M. et all. Outcomes of treatment with custom-made temporomandibular joint total joint prostheses and maxillomandibular counter-clockwise rotation. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008 Jan;21(1):18-24.
8. Мельников М.Н., Сысолятин С.П. Использование эндоскопической техники в челюстно-лицевой хирургии. Современные проблемы стоматологии. Новосибирск 1998;46-47
9. Свистин А.М., Панин И.А., Сысолятин С.П. Новые технологии хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Новосибирск 1999; 145-146.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
