Эндоскопическая диагностика острой мезентериальной непроходимости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.И. Брегель, А.М. Хантаков, Н.А. Мутин

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава (Иркутск) ГУЗ «Иркутская городская больница № 1» (Иркутск)

Цель исследования: определение значения неотложной лапароскопии при остром нарушении мезентериальной проходимости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы располагаем опытом эндоскопической диагностики острой мезентериальной непроходимости (ОМН) у 227 больных за последние 9 лет, что составило 6,7 % от 3355 лапароскопий, проведенных за этот период времени.

С подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения были осмотрены 259 больных. У 175 (67,6 %) из них диагноз был подтвержден, у 84 (32,4 %) больных ТМС был отвергнут. Из этих 84 больных у 55 больных острая хирургическая патология живота была исключена, а у 29 больных диагностированы другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Кроме того, у 52 больных при лапароскопии в связи с подозрением на другие заболевания брюшной полости, диагностировано острое нарушение мезентериального кровообращения.

Мужчин было 136 (59,9 %), женщин — 91 (40,8 %). До 50 лет было 6 (2,6 %) больных, в возрасте 51 — 60 лет — 18 (7,9 %), 61—70 лет — 48 (21,1 %), 71—80 лет — 96 (42,3 %), и старше 80 лет — 59 (26,0 %) больных. Таким образом, больные пожилого и старческого возраста составили 89,4 %.

Существенное значение имеют сроки проведения исследования. У 160 (70,5 %) больных лапароскопия была выполнена в первые сутки их пребывания в клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ишемическая стадия ОМН констатирована у 83 (36,6 %) больных, инфаркт — у 24 (10,6 %) и некроз кишечной стенки с развитием перитонита — у 120 (52,9 %) больных. Таким образом, при эндоскопическом исследовании чаще имела место ОМН в стадии ишемии или некроза кишки с перитонитом. У 181 (79,7 %) больных отмечено поражение только тонкой кишки.

Наиболее сложна диагностика первой стадии заболевания — ишемии. Это обусловлено нечеткой лапароскопической семиотикой и возможностью обратимых нарушений как артериального, так и венозного кровотока в кишечнике. Ишемическая стадия инфаркта кишки характеризовалась бледностью кишечной стенки, спазмом или парезом, отсутствием видимой пульсации краевых сосудов. Выпот отсутствовал. При венозном тромбозе петли кишечника имели цианотичную окраску и чаще были паретически расширены.

При ишемическом инфаркте кишечник был сероватого цвета, с тусклой поверхностью, спастические участки чередовались с паретическими. При прогрессировании процесса появляются внутритканевые кровоизлияния, окрашенные в темный цвет участки кишки. При геморрагическом инфаркте в брюшной полости рано появляется жидкость красноватого цвета, стенка кишки вследствие обширных сливных кровоизлияний приобретает синюшно-красный цвет. Перистальтика отсутствует, диаметр кишки увеличен. У 9 больных во второй стадии заболевания констатировано развитие перитонита.

В третьей стадии заболевания — перитоните — обычно без труда определяются признаки гангрены кишки и перитонита. Брюшная полость содержит мутный темно-геморрагический выпот, петли кишечника грязно-серого или черного цвета, раздуты, покрыты фибрином. Определяется характерный гнилостный запах.

Серьезные проблемы возникают при сегментарном нарушении кровообращения, когда участки ишемии и некроза кишки имеют незначительную протяженность и могут быть скрыты под большим сальником и петлями неизмененного кишечника. Для уменьшения вероятности диагностической ошибки при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения в процессе исследования возникает необходимость в изменении положения больного на операционном столе и использовании манипулятора для смещения кишечных петель и большого сальника, закрывающих измененный участок кишки.

Для правильной интерпретации эндоскопической картины при нарушении мезентериального кровообращения часто бывает необходимо оценить имеющиеся изменения цвета, перистальтики кишечных петель, пульсацию сосудов и другие признаки заболевания в динамике. Мы располагаем опытом проведения 27 повторных осмотров брюшной полости у 21 больного с острым нарушением мезентериального кровообращения. У одного больного проводилось по 1—2 динамических лапароскопии в сроки от 12 до 72 часов после первичного осмотра брюшной полости.

Наибольшее значение повторные осмотры брюшной полости имеют у больных с подозрением на ишемическую стадию заболевания, когда отсутствует возможность провести экстренную ангиографию и выполнить адекватную операцию на сосудах брюшной полости.

В стадии инфаркта кишечника показания к проведению динамической лапароскопии возникают реже, однако, при отказе от хирургического вмешательства целесообразность проведения повторных осмотров брюшной полости несомненна.

ВЫВОДЫ

Наш опыт проведения неотложной лапароскопии при ОМН свидетельствует о её высоких диагностических возможностях и относительной безопасности, однако требует высокой профессиональной подготовки врача-эндоскописта. Расширению диагностических возможностей метода способствуют повторные осмотры брюшной полости.

А.И. Брегель, В.Ю. Рабданова, Н.А. Мутин

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава (Иркутск) МУЗ «Иркутская городская больница № 1» (Иркутск)

Цель исследования: определение значения неотложной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы располагаем опытом неотложной ГДС у 217 больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением за последние два года. В желудке язвенные дефекты локализовались у 68 (31,3 %), в двенадцатиперстной кишке (ДПК) — у 143 (65,9 %) и в области ГЭА — у 6 (2,8 %) больных.

У 14 больных имелись множественные язвы желудка (2) и 12-перстной кишки (12). Мужчин было 147 (67,7 %), женщин — 70 (32,3 %). До 30 лет было 35 (16,2 %) больных, 30 — 39 лет — 25 (11,5%) , 40 — 49 лет — 44 (20,3 %), 50 — 59 лет — 41 (18,9 %), 60 — 69 лет — 30 (13,8 %), 70 — 79 лет — 25 (11,5%) больных и старше 80 лет — 17 (7,8 %) больных.

Эндоскопическое исследование мы проводим в первые часы пребывания больного в клинике. Во время эндоскопического осмотра оценивали характер изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, тонус кардиального и пилорического сфинктеров, перистальтические движения стенок. При недостаточной эвакуации крови во время промывания желудка, подозрительные участки слизистой оболочки прицельно отмывали водой через катетер, проведенный по биопсийному каналу эндоскопа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После выявления источника кровотечения определяли характер патологического процесса, его локализацию и размеры, интенсивность кровотечения и вероятность его рецидива по Forrest: Forrest 1a — 7 (3,2 %) больных, Forrest 1b — 16 (7,4 %), Forrest 2а — 51 (23,5 %), Forrest 2b — 66 (30,4 %) и Forrest 2с — 77 (35,5 %) больных.

У абсолютного большинства больных во время эндоскопического исследования были диагностированы разнообразные сопутствующие заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, в том числе различные формы гастрита.

Кроме гастрита и дуоденита были обнаружены: у 141 (65,0 %) больного — деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и привратника, у 38 (17,5 %) — эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, у 18 (8,3 %) — дуоденогастральный рефлюкс, у 37 (17,1 %) — эзофагит, у 8 (3,7 %) — варикозное расширение подслизистых вен пищевода, а также другие заболевания.

В желудке язвы чаще локализовались в области угла и тела (36,8 %), а в 12-перстной кишке — на передней (52,9 %) и верхней (23,5 %) ее стенках. У 23,5 % больных желудочные язвы превышали 2 см в диаметре. У большинства больных (66,2 %) размеры язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке были до 1,0 см. У многих больных с дуоденальной язвой деформация и стеноз выходного отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки затрудняли проведение эндоскопа.

Диагноз язвенного кровотечения не вызывает сомнения при наличии хронической язвы с характерной конвергенцией складок слизистой к возвышающимся гиперемированным краям язвенного дефекта, покрытого фибрином с тромбированным или кровоточащим сосудом в его дне. Однако при кровотечении далеко не у всех больных удается хорошо рассмотреть язвенный дефект и кровоточащий или тромбированный сосуд в дне или крае язвы. Полноценному осмотру препятствуют помимо деформации и стеноза органов, изливающаяся кровь или фиксированный сгусток, которые закрывают де-