CC BY
55
УДК 617.723-006.81-089.87
Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Эндорезекция меланомы хориоидеи после брахитерапии Ru-106 как альтернатива энуклеации глаза
Контактная информация:
Коробов Егор Николаевич — аспирант, тел. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru
Яровой Андрей Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии,
тел. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru
Голубева Олеся Валентиновна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением офтальмоонкологии и радиологии, тел. (499) 488-8956, e-mail: ovgolubeva@mail.ru
Клеянкина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения офтальмоонкологии и радиологии, тел. (499) 488-73-21, e-mail: skleyankina@mail.ru
В исследование включено 25 пациентов с меланомой хориоидеи (МХ), которым проведено эндовитреальное удаление опухоли в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена после брахитерапии Ru-106, у 2 — после гамма-ножа. Средний срок наблюдения составил 23 мес. (диапазон от 4 до 71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.). Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидею, в конъюнктиву или в орбиту не наблюдали. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены, у двух пациентов выявлены метастазы. Вторичная эндорезекция МХ позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при лечении больших МХ.
Ключевые слова: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, брахитерапия.
E.N. KOROBOV, А.А. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Fedration, 127486
Endoresection of choroidal melanoma after ruthenium-106 brachytherapy as an alternative to eye enucleation
Contact information:
Korobov E.N. — postgraduate student, tel. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru
Yarovoy AA. — D. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru Golubeva O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-56, e-mail: ovgolubeva@mail.ru Kleyankina S.S. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-73-21, e-mail: skleyankina@mail.ru
The study included 25 patients with choroidal melanoma (CM) who underwent endovitreal removal of tumor from 2011 to 2017. Out of 25 patients, there were 13 (52%) men and 12 (48%) women. The patients were from 31 to 80 y.o. (on average 54.4±12.0 y.o.). Endosection of CM in 23 patients was performed after brachytherapy of Ru-106, in 2 patients after gamma-knife. The mean follow-up was 23 months (range 4 to 71 months, standard deviation 17.4 months). None of the patients experienced tumor recurrences into the choroid, conjunctiva, or orbit. Within the indicated follow-up time, all eyes were preserved, metastases were detected in two patients. Secondary endoresection of large CM allows avoiding enucleation and even maintaining vision.
Key words: uveal melanoma, choroidal melanoma, endoresection, brachytherapy.
Актуальность
Энуклеация глаза при меланоме сосудистой оболочки глаза во второй половине XX вв. перестала быть основным способом лечения, уступая лучевым методам, которые на сегодняшний день являются основными при лечении данного заболевания. Наиболее известными методами радиотерапии при лечении меланомы хориоидеи (МХ) являются брхи-терапия [1], протонотерапия [2], стереотаксиче-ское облучение, которые получили широкое распространение при опухолях маленьких и средних размеров. В то же время при лечении МХ больших размеров (> 6,0 мм по толщине) основным методом лечения продолжает оставаться энуклеация глаза. В литературе имеются работы, где в качестве попытки сохранения глаза при лечении больших МХ с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией используются лучевые методы лечения [3], при которых полезное зрение после проведенного лечения в подавляющем большинстве случаев теряется [4]. В 1983 г. Линником Л.Ф. [5] и в 1984 г. Реутап G.A. [6] и позднее Damato В. в 1998 г. [7] предложили технику эндовитреального удаления Мх, известную в настоящее время под термином «эндорезекция». С появлением данного метода лечения возникли возможности сохранить глаз не только как орган, но и добиться функционального результата при лечении МХ большого и среднего размера. Эндовитреальное удаление МХ выполняется либо в качестве первичного лечения [8-16] или после предварительно проведенного одного из лучевых методов лечения [17-19]. При лечении МХ методом брахитерапии при увеличении высоты опухоли, увеличивается склеральная доза облучения. Поэтому проведение повторного лучевого лечения МХ больших размеров в случаях неполной регрессии или продолженного роста опухоли резко увеличивает количество постлучевых осложнений, для борьбы с которыми в качестве альтернативы энуклеации может быть выполнена эндорезекция [20].
Цель данного исследования — оценить эффективность проведения эндорезекции меланомы хориоидеи после предшествующей брахитерапии Яи-106 в качестве альтернативы энуклеации глаза.
Материал и методы
Исследование включает 27 пациентов с МХ, которым проведено эндовитреальное удаление опухоли после лучевой терапии в МНТК МГ в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Два пациента были исключены из исследования из-за неявки на контрольные осмотры после операции. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена после брахитерапии Яи-106, у 2 — после гамма-ножа. Средняя высота опухоли до проведения лучевой терапии и перед эндорезекцией составила 7,6 мм
(диапазон от 4,7 до 10,9 мм, стандартное отклонение 1,3 мм) и 6,7 мм (диапазон от 2,2 до 10,3 мм, стандартное отклонение 1,8 мм) соответственно. Средний максимальный диаметр основания опухоли (МдО) до проведения лучевой терапии и перед эн-дорезекцией составил 10,83 мм (диапазон от 6,4 до 16,8 мм, стандартное отклонение 3,9 мм) и 10,5 мм (диапазон от 4,5 до 15,6 мм, стандартное отклонение 2,9 мм). Максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) до проведения брахитерапии и гамма-ножа составила 0,52±0,37 (диапазон от движения руки у лица до 1). МКОЗ до проведения эндорезекции составила: >0,5 — 2 (8%) пациентов, <0,1<0,5 — 6 (24%) пациентов, <0,1 — 17 (68%) пациентов.
МХ локализовалась юкстапапиллярно у 2 пациентов (8%), парамакулярно — у 12 пациентов (48%). У 16 (64%) пациентов перед эндорезекци-ей выявлена экссудативная отслойка сетчатки, у 6 из них она была пузыревидной. У 2 пациентов МХ была беспигментной. Все пациенты на момент хирургического вмешательства не имели метастазов.
Все пациенты были полностью проинформированы о состоянии глаза, а также о предстоящем лечении и его потенциальных рисках. Энуклеация как альтернативное лечение обсуждалась со всеми пациентами. Все соответствующие аспекты процедуры были объяснены пациентам, и информированное письменное согласие было получено от всех пациентов.
Дооперационные исследования включали определение максимальной корригированной остроты зрения (Vis), измерение внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию оптических сред глаза, непрямую офтальмоскопию глазного дна, А-сканирование и В-сканирование с определением max h опухоли и МДО, фотосъемку на фундус-каме-ре, оптическую компьютерную томографию (ОКТ), флуоресцентную ангиографию сосудов глазного дна (ФАГ), компьютерную томографию (КТ) орбит. Для определения наличия метастазов всем пациентам было выполнено УЗИ/магниторезонансная томография (МРТ) печени, рентгенография/КТ легких.
Дооперационная подготовка как важное условие успешного выполнения эндорезекции МХ включала гемостатическую, сосудоукрепляющую терапию.
Хирургическая техника эндовитреального удаления меланомы хориоидеи была описана нами ранее [21]. Некоторые этапы операции могут отличаться в каждом конкретном случае в зависимости от структуры опухоли, ее локализации, наличия или отсутствия зоны хориоретинальной атрофии вокруг опухолевого очага от ранее проведенной брахи-терапии, наличия и распространенности отслойки сетчатки, наличия и выраженности пролифератив-ного процесса. Если во время резекции опухоли строма опухоли была слабо васкуляризирована, а опухолевый очаг со всех сторон был ограничен зо-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ной хориоретинальной атрофии, то повторная бра-хитерапия не проводилась. Если во время операции сетчатая оболочка хорошо прилежала, то операция заканчивалась тампонадой витреальной полости долго рассасывающимся газом перфторпропаном (C3F8). Если во время операции имело место вторичная отслойка сетчатки или планировалась одномоментная брахитерапия, то витреальная полость тампонировалась силиконовым маслом.
Офтальмологическое послеоперационное обследование выполнялось через каждые 3 месяца на протяжении 2 лет, затем каждые 6 месяцев. Для скрининга метастазов каждые 6 мес. пациенты проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ легких. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программного обеспечения STATISTICA 10.0. Рассчитывали среднюю величину, стандартную ошибку, стандартное отклонение, ^критерий Стьюдента. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты и обсуждение
Средний срок с момента лучевой терапии до проведения эндорезекции составил 22,8 мес. (диапазон от 6 до 60 мес., стандартное отклонение 14,7 мес.). Средняя поглощенная доза на склеру после брахитерапии Яи-106 составила 1791 Гр (диапазон от 1239 до 2168 Гр, стандартное отклонение 248 Гр). После гамма-ножа 50% краевая доза облучения на опухоль в обоих случаях составила 40 Гр.
Показаниями для проведения вторичной эндоре-зекции были: наличие гемофтальма с невозможностью визуального контроля за остаточной опухолью в 11 (44%) случаях, слабая динамика уменьшения размеров опухоли после проведенного лечения в 14 (56%) случаях, остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после проведенного лечения в 6 (24%) случаях, продолженный рост опухоли после проведенного лечения в 7 (28%) случаях.
Средний срок наблюдения после эндорезекции составил 23 мес. (диапазон от 4 до 71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.).
Локальный рецидив, метастазы и смертность. Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидеию, в конъюнктиву или в орбиту не наблюдали. Еддег et а1. [22] не наблюдали локальный рецидив в 98,9% из 2435 пациентов с сроком наблюдения 5 лет, Вес1пга^ et а1. [23] — у 2 пациентов из 142 с сроком наблюдения 2,5 года после протонотерапии с последующей эндорезекцией, Beiwal Е. et а1. [24] — в 10 (5%) случаях из 200 после стереотаксиче-ского облучения МХ с последующей эндорезекцией. В нашей группе у 2 пациентов выявлены метастазы МХ. У одного из них метастазы в печень и головной мозг выявлены через 6 мес после эндорезекции и через 20 мес. после первично проведенной брахи-терапии Яи-106. Данная пациентка умерла через 48 мес. после проведенного лечения. У другой пациентки выявлены метастазы в печень, поджелудочную железу и кости через 15 мес. после эндорезекции и через 29 мес. после первично проведенной брахитерапии Яи-106. Schonfeld et а1. представил результаты исследования своей серии 44 пациента, которым проведена эндорезекция после протонотерапии: у 1 пациента наблюдался локальный рецидив по краю рубца и 7 пациентов умерли от метастазов до 5 летнего срока наблюдения [19]. Вес1пга^ et а1. [23] наблюдали метастазы у 13 из 142 пациентов. Cassoux N. et а1. в своей серии пациентов, которым проведена эндорезек-
ция после протонотерапии, наблюдали метастазы у 6 (10%) пациентов. Beiwal Е. et а1. [24] в своей серии пациентов после гамма-ножа и эндорезек-ции наблюдали метастазы у 31 (15,5%) пациента. Полученные данные соответствуют данным по выживаемости больных после других методов лечения увеальной меланомы.
Анатомический результат. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены. В исследовании Шишкина М.М. и соавт. [25] энуклеация была выполнена у 3 пациентов по причине увеита и продолженного роста опухоли. Синявский О.А. и соавт. ни у одного из пациентов после вторичной эндорезекции МХ не выполнили энуклеацию [26]. Seibel I. et а1. 19 (4,3%) пациентам после вторичной эндорезекции МХ выполнили энуклеацию глаза [20]. В исследовании Вес1пга^ et а1. [23] в 97% случаях удалось сохранить глаза из своей серии пациентов. Cassoux N. et а1. [27] в своей серии из 63 пациентов провели вторичную энуклеацию у 3 (6%) пациентов. Beiwal Е. et а1. [24] провели вторичную энуклеацию у 22 (11%) пациентов.
В 60% случаев после вторичной эндорезекции МХ требовалось повторное хирургическое вмешательство: ревизия витреальной полости с удалением силиконового масла, факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), ревизия витреальной полости по поводу рецидивирующего гемофтальма.
По результатам гистологического анализа у 8% пациентов обнаружен эпителиоидный тип МХ, у 12% — смешанный тип, у 36% — веретеновидный тип, у 44% — некроз клеток.
Хирургические осложнения. Наиболее значимым послеоперационным осложнением была отслойка сетчатки у 3 (12%) пациентов. Основной причиной отслойки сетчатки было наличие большого участка ретинэктомии над колобомой хориоидеи. Шишкин М.М. и соавт. [25] наблюдали рецидив отслойки сетчатки у 2 пациентов из 15, Синявский О.А. и соавт. [26] — у 2 из 23 пациентов. Другие послеоперационные осложнения включали постлучевая ретинопатия у 5 пациентов (20%), субатрофия глазного яблока — у 1 пациентов (4%), неоваску-лярная глаукома — у 2 пациентов (8%), частичная атрофия зрительного нерва — у 2 пациентов (8%), гемофтальм — у 2 пациентов (8%).
Функциональные результаты. МКОЗ на максимальный срок наблюдения составила: >0,5 — 1 (4%) пациент, <0,1<0,5 — 8 (32%) пациентов, <0,1 — 16 (64%) пациентов. Данные указывают на достоверное снижение остроты зрения после лучевой терапии МХ (р<0,01). При вторичной эндоре-зекции МХ статистически значимых различий в до и послеоперационном периоде выявлено не было. В 36% случаев при указанном сроке наблюдения МКОЗ остается на достаточном для самообслуживания пациента уровне (>0,1). В других исследованиях с использованием более консервативных методов лечения больших МХ, таких как брахите-рапия, только 5,6% пациентов имеют Vis >0,1 [1]. Schonfeld et а1. наблюдали МКОЗ >0,1 у 38% пациентов, которым проведена эндорезекция после протонотерапии [19].
Заключение
Несмотря на то, что эндовитреальное удаление опухоли технически сложная процедура, требующая нередко неоднократных хирургических вмеша-
тельств, проведенное исследование показало, что эндорезекция МХ после ранее проведенной лучевой терапии, в частности брахитерапии, позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при лечении больших МХ. Основными показаниями для проведения вторичной эндорезекции МХ могут быть: наличие гемофтальма с невозможностью визуального контроля за опухолью, большие размеры остаточной опухоли после проведенного лечения, остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после проведенного лечения, продолженный рост опухоли после проведенного лечения.
Относительно небольшие сроки наблюдения в нашем исследовании требуют дальнейшего наблюдения и набора материала для определения надежности и сопоставимости эндорезекции с другими методами лечения МХ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma: V. Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS report no.28 // Arch. Ophthalmol. - 2006. - №124. - P. 1684-1693.
2. Gragoudas E.S., Lane A.M., Munzenrider J., et al. Long-term risk of local failure after proton therapy for choroidal/ciliary body melanoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 2002. — №100. — P. 43-9.
3. Damato B., Kacperek A., Errington D., et al. Proton beam radiotherapy of uveal melanoma // Saudi J. Ophthalmol. — 2013. — №27 (3). — P. 151-157.
4. Bechrakis N.E., Bornfeld N., Zoller I., et al. Iodine 125 plaque brachytherapy versus trans-scleral tumor resection in the treatment of large uveal melanomas // Ophthalmology. — 2002. — №109. — P. 1855-1861.
5. Линник Л.Ф., Легошин В.А., Шигина Н.А. Экспериментальное обоснование микрохирургического интраокулярного удаления опухолей сосудистой оболочки в сочетании с лазеркоагуляцией // Лазерные методы лечения и ангиографического исследования в офтальмологии. Сб. научн. тр. — М., 1983. — С. 78-81.
6. Peyman G.A., Barrada A. Retinochoroidectomy ab interno // Ophthalmic Surg. — 1984. — Vol. 15, №9. — P. 749-751.
7. Damato B., Groenewald C., Mc Galliard J., Wong D. Endoresection of choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — №82. — P. 213-218.
8. Яровой А.А., Горшков И.М., Голубева О.В. Эндовитреальное удаление увеальной меланомы: пятилетний опыт // Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск «Меланома». — 2016. — №39. — С. 64-68.
9. Caminal J.M., Mejia K., Masuet-Aumadell C. et al. Endoresection versus iodine-125 plaque brachytherapy for the treatment of choroidal melanoma // Am. J. Ophthalmology. — 2013. — №156. — P. 334-342.
10. Garcia-Arumi J., Leila M., Zapata M.A., et al. Endoresection technique with/without brachyterapy for management of high posterior choroidal melanoma: extended follow-up results // Retina. — 2015. — №35. — P. 628-637.
11. Karkhaneh R., Chams H., Amoli F.A. et al. Long-term surgical outcome of posterior choroidal melanoma treated by endoresection // Retina. — 2007. — №27. — P. 908-1014.
12. Kertes P., Johnson J.J., Peyman G.A. Internal resection of posterior uveal melanomas // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — №82. — P. 1147-1153.
13. Konstantinidis L., Groenewald C., Couplan S.E., Damato B. Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. — 2014. — №98. — P. 82-85.
14. Rice J.C., Stannard C., Cook C., Lecuona K. et al. Brachytherapy and endoresection for choroidal melanoma: a cohort study // Br. J. Ophthalmol. — 2014. — №98. — P. 86-91.
15. Sussskind D., Durr C., Paulsen et al. Endoresection with adjuvant ruthenium brachytherapy for selected uveal melanoma patients — the Tuebingen experience // Acta Ophthalmol. — 2016. — №3. — P. 1-7.
16. Коробов Е.Н., Яровой А.А., Горшков И.М. Первичная эндорезекция меланомы хориоидеи: метаанализ публикаций // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2017. — №1. — С. 142-145.
17. Бойко Э.В., Жоголев К.С., Иванов П.И. и др. Опыт лечения пациентов с меланомой хориоидеи с помощью радиохирургической установки «Гамма-нож» // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2016. — №1. — С. 40-43.
18. Chang M.Y., McCannel T.A. Local treatment failure after globe-conserving therapy for choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. — 2013. — №97. — P. 804-811.
19. Schonfeld S., Cordini D., Riechardt A.I., et al. Proton beam therapy leads to excellent local control rates in choroidal melanoma in the intermediate fundus zone // Am. J. Ophthalmology. — 2014. — №158. — P. 1184-1191.
20. Seibel I., Riechardt A.I., Heufelder J., et al. Adjuvant ab interno tumor treatment after proton beam irradiation // Am. J. Ophthalmology. — 2017. — №178. — P. 94-100.
21. Яровой А.А., Горшков И.М., Коробов Е.Н. Современные подходы к эндорезекции меланомы хориоидеи // Практическая медицина. — 2017. — №9 (110). — С. 272-275.
22. Egger E., Schalenbourg A., Zografos L., et al. Maximizing local tumor control and survival after proton beam radiotherapy of uveal melanoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2001. — №51 (1). — P. 138-147.
23. Bechrakis N.E., Petousis V., Krause L., et al. Surgical treatment modalities in uveal melanomas // Klin. Monbl Augenheilkd. — 2009. — №226 (11). — P. 921-6.
24. Biewald E., Lautner H., Gok M., et al. Endoresection of large uveal melanomas: clinical results in a consecutive series of 200 cases // Br. J. Ophthalmol. — 2016. — №101 (2). — P. 204-8.
25. Шишкин М.М., Резникова А.Б. Комбинированная эндорезекция больших меланом хороидеи, анализ отдаленных результатов и осложнений // Сб. науч. тр. Науч.-практ. конф. по офтальмохи-рургии с международным участием «Восток — Запад». — 2012. — №1. — С. 479-481.
26. Синявский О.А., Трояновский Р.Л., Иванов П.И. и др. Показания к резекции и ее особенности при комбинированном орга-носохраняющем лечении увеальной меланомы с использованием Гамма-ножа // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2016. — №1. — С. 201-204.
27. Cassoux N., Cayette S., Plancher C., et al. Choroidal melanoma: does endoresection prevent neovascular glaucoma in patient treated with proton beam irradiation? // Retina. — 2013. — №33 (7). — P. 1441-7.
