CC BY
155
«Вестник хирургии»*2011
ОБЗОРЫ
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.728.2-053.2/.6-089.28
В. А. Неверов, ММ. Камоско, В.Е. Басков
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — проф. В.А. Неверов) ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минсоцздравразвития России (дир. — проф. А. Г. Баиндурашвили), Санкт-Петербург
Ключевые слова: тазобедренный сустав, деформирующий коксартроз, дети, эндопротезирование тазобедренного сустава
Деформирующий артроз (ДА) является социально значимой проблемой, остающейся в фокусе внимания мирового ортопедического сообщества.
Причинами ДА тазобедренного сустава более чем в половине случаев являются заболевания тазобедренного сустава, характерные для детского возраста: дисплазия, врождённый вывих бедра (ВВБ), юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК), болезнь Пертеса, последствия гнойного артрита, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), эпифизарная дисплазия. Наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Техника оперативных вмешательств достаточно разработана и при правильных показаниях и корректном техническом выполнении позволяет получить стойкий положительный эффект. Тем не менее, многолетний опыт специализированного отделения патологии тазобедренного сустава НИДОИ им. Г.И.Турнера показывает, что больные с ятрогенными патологическими изменениями и деформациями суставов, ранее уже лечившиеся в других лечебных учреждениях, стабильно составляют не менее 50% пациентов и тенденции к уменьшению их числа не прослеживается. В попытках исправить ошибки, допущенные при первичной операции, наблюдается бессистемность и вредная настойчивость, как правило, только усугубляющая ситуацию. Многие пациенты подвергаются 5-6, а «рекордсмены» и 10-12 вмешательствам. К 15-16 годам тазобедренный сустав превращается в малофункциональное анатомическое образование, с рубцово-измененным кожным покровом, гипотрофированными мышцами, источенной капсулой, деформированными верт-лужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости и неопорной патологической установкой конечности [6, 13].
Совершенно естественно, что только тотальное эндопротезирование (ТЭ) может помочь этим пациентам. Число публикаций посвященных ТЭ у детей и подростков в отечественной и зарубежной литературе не велико.
Впервые в отечественной литературе результаты выполнения ТЭ у 22 детей (23 сустава) опубликованы А.А.Бережным и соавт. [2]. Диагнозы пациентов до операции: коксартроз III степени на фоне остеохондродисплазии — 17 пациентов, ВВБ — 6. Длительность наблюдения составила от 1 года до 23 лет. Авторы применяли эндопротезы конструкции: Сиваша, Мовшовича, «Е8КЛ-ЬиЬеск», Вирабова,
«Biomed», «Компомет». Авторы заключают, что ТЭ показано детям старшего школьного возраста с двусторонним коксартрозом III степени различной этиологии. ТЭ контрлатерального сустава должно производиться не ранее чем через 6-12 мес после первой операции. Авторы исключают применение дополнительной костной пластики.
Первое сообщение в зарубежной литературе, посвя-щённое замене тазобедренного сустава пациентам моложе 18 лет, принадлежит R.Klassen, R.Parlaska, A.Bianko [18], которые выполнили 60 операций ТЭ у 47 детей и подростков с тяжелой инвалидностью. Сроки наблюдения составили от 1 до 5 лет. Осложнения отмечены у 22%. В связи с нагноением протез удалён 1 пациенту, который до ТЭ перенёс несколько операций. У 85% из прооперированных пациентов отмечены хорошие и отличные результаты.
J.Roach, L.Paradies [23] изучили результаты операции ТЭ у 10 пациентов с тяжелыми артрозами. В сроки 8 лет 33% ацетабулярных компонентов подвергли ревизии из-за симптоматического расшатывания. Несмотря на высокий процент неудачных исходов, психологические и социальные выгоды повышения мобильности пациентов оценены как существенные.
C.Ruddlesdin и соавт. [24] приводят результаты ТЭ через 1,5 года у 42 детей с ЮРА в возрасте от 11 до 17 лет. У 33 пациентов операции выполнены с обеих сторон. Половина детей на время операции находилась в периоде роста и продолжала расти после ТЭ. Средний срок между вовлечением в воспалительный процесс тазобедренного сустава и операцией составил 5,5 лет. У 47 детей использовали латеральный доступ с остеотомией вертела и у 24 — переднелатеральный. Применяли разнообразные конструкции протезов: «McKee-Arden» — 33, «Müller» — 21, «Howse» — 16, «McKee» (metal-on-metal) — 2, «Charnley» — 1, других конструкций — 2. Во всех случаях использовали цементную фиксацию. До операции 17 пациентов ходили с помощью костылей и 10 — передвигались на инвалидных колясках. После операции только 7 пациентов нуждались в дополнительной опоре при ходьбе. Авторы приводят данные о динамике роста. Так, средний рост до операции был 1 м 47 см, за время наблюдения рост увеличился в среднем на 8 см, до 1 м 55 см. Среди осложнений отмечены: у 1 пациента — вывих головки бедра, который был успешно вправлен и у 1 — парез малоберцового нерва с выздоровлением через 1 год. Расшатывание ножки протеза у 1 пациента через 9 лет после операции потребовало ревизии. К особенностям операционной техники авторы относят невозможность вывиха бедра, что требовало остео-
томии шейки при нахождении головки во впадине. Авторы заключают, что «... у растущего ребенка эндопротезирова-ние ... не является легкой операцией и должно оставаться в резерве для самых тяжелых случаев...».
I. Larmonth и соавт. [20] изучили результаты 14 ТЭ у 7 больных ЮРА. Возраст их во время операции был от 12 до 22 лет. Продолжительность наблюдения составила от 4 до 11 лет. Использовался чрезвертельный доступ. Ни один сустав не потребовал ревизии. У всех пациентов была тяжелая поли-артикулярная форма с ограничением локомоторной функции. Операция не выполнялась до закрытия Y-образного хряща и ростковой зоны проксимального эпифиза головки бедренной кости. Возможными причинами расшатывания авторы считают продолжающийся рост скелета и возрастание роли иммунокомпетентых систем в подростковом возрасте.
J.Witt и соавт. [27] представили результаты 96 операций ТЭ у 54 пациентов с ЮРА. Средний возраст во время операции составил 16,7 лет (от 11,25 до 26,6 лет), с периодом наблюдения в среднем 11,5 лет. Клинические результаты изучались по следующим критериям: боль, амплитуда движений, мобильность и функция. У 18 пациентов (24 сустава) потребовалась ревизия в сроки в среднем 9,5 лет после первичной операции. Еще у 17 эндопротезов отмечены рентгенологические признаки расшатывания. Использовались эндопротезы различных конструкций, большинство — «McKee-Arden» (60%), но 11% протезов были изготовлены на заказ. Во всех случаях применялось цементное крепление. Авторы связывают высокую частоту ревизий со степенью остеопороза, зависящей от активности заболевания и высокой васкуля-ризацией кости, что компрометирует цементную технику. У большинства пациентов (60%) операции выполнялись на фоне терапии стероидами. Относительно низкий уровень физической активности пациентов также способствовал развитию остеопороза. Низкое качество кости делало этих пациентов неподходящими для бесцементной имплантации. У большинства пациентов имелся иммунодифицит, но, тем не менее, уровень инфекционных осложнений был низким. Глубокие нагноения привели к потере 4 протезов, 2 из которых были у пациента 10 лет.
W.Williams, C.McCullough [26] в период 1982-1989 г. выполнили 57 ТЭ у 34 подростков с ЮРА. Показаниями к операции были неконтролируемые боли и нарастающая ригидность сустава. Все операции выполнялись боковым доступом. Применялся протез «Charnley», за исключением 7 суставов, которым потребовалось индивидуальное изготовление имплантатов из-за малых размеров и деформации кости. Средний возраст во время операции составил 16,4 лет (от 13,4 до 24 лет). Двусторонние операции были проведены у 23 пациентов. Интервал между началом артрита и операцией составлял в среднем 8,4 года. Средний период наблюдения составил 4,6 лет (от 20 мес до 9 лет). У 5 пациентов (9 суставов), самому старшему из которых было во время операции 14,5 лет, рост костей таза продолжался после эндопротезирования и в 6 суставах отмечались рентгенологические признаки расшатывания. У 1 пациента с двусторонней имплантацией на протяжении 2,5 лет признаков расшатывания не было. Общая частота расшатывания при средних сроках наблюдения в 4,4 года составляла 24,6%, а при средних сроках наблюдения более 5 лет — 43,5%. Рен-генологические признаки расшатывания отмечены гораздо чаще, чем его клинические симптомы. Ревизии подверглись только 2 сустава. Авторы считают продолжающийся рост пациента фактором риска расшатывания протеза.
M.Torchia и соавт. [25] опубликовали результаты 63 цементных ТЭ, выполненных у 50 пациентов в период с 1972
по 1980 г., со сроком наблюдения не менее 10 лет. Возраст пациентов был от 11 до 19 лет. У 13 пациентов ТЭ было выполнено с двух сторон. Предоперационные диагнозы были следующие: ЮРА — 16 суставов, дисплазия — 10, ЮЭГБК — 8, травма — (перелом шейки бедренной кости, осложненный асептическим некрозом) — 7, опухоли — 7, спондилоэпи-физарные дисплазии — 3, предыдущая инфекция, болезнь Кальве—Легга—Пертеса, стероид-индуцированный асептический некроз, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка — по 2 каждого заболевания, нейрофи-броматоз — 1, болезнь Отто—Шрабека — 1. До ТЭ было выполнено 65 оперативных вмешательств (от 1 до 5) на 33 суставах, открытое вправление — 4 сустава, среди них биполярное эндопротезирование на 1 суставе. Использовался доступ Чанли в модификации Ковентри и следующие конструкции имплантов: 27 протезов — «Charnley», 3 — изготовлены с применением компьютерного моделирования («Howmedica»), 3 — «Harris Design-2» («Zimmer»), 3 — «Charnley-Muller» («Howmedica»), 3 — «Protasul», 10 — «De Puy». При костных опухолях у 4 пациентов использованы индивидуальные протезы фирмы «Howmedica».
Анализ всех 63 имплантаций показал, что вероятность неудач (ревизия или расшатывание) постоянно увеличивается с течением времени и достигает 45% после 15 лет. Вероятность неудач у пациентов с артритом (11%) была значительно ниже, чем у пациентов с предшествующей травмой бедра (47%). Результат 52 ТЭ у 40 пациентов наблюдали в течение не менее 10 лет или до ревизии оценивался как отличный в 10 (19%) наблюдениях, хороший — в 16 (31%), удовлетворительный — в 1 (2%), и плохой — в 25 (48%). Большинство плохих результатов были обусловлены расшатыванием аце-табулярного компонента. Рентгенологические проявления расшатывания после 15 лет выявлены в 60% случаев у ацетабулярного компонента и 20% — у бедренного. Авторы считают, что при выполнении артродеза или остеотомии бедра должна учитываться возможная их конвертация в ТЭ. Предпочтение при артродезе следует отдавать методам, сохраняющим большой вертел и абдукторы, а остеотомия должна максимально сохранять ось бедра. Цементная фиксация ацетабулярного и бедренного компонентов не рекомендуется. Результаты показывают, что показания к ТЭ у подростков, для которых альтернативные операции противопоказаны или неприемлемы, должны быть тщательно взвешенными.
С.В.Хрыпов и соавт. [8] привели результаты 10 операций ТЭ у 9 больных в возрасте от 14 до 25 лет с разнообразной патологией тазобедренного сустава: спондилоэпифизарная дисплазия — у 1, центральный вывих бедра — у 1, ЮРА — у 2, двусторонний ВВБ — у 5. Использовались протезы «Sulzer» (Wagner, Muller CDH), «De Pui» (AML) Вмешательства выполняли через наружнобоковой доступ. Тазовый компонент устанавливали с применением технологии «press-fit» либо — «цемент». У 2 пациентов (4 сустава) выполнена аутопластика вертлужной впадины головкой бедра. Авторы считают, что результаты оперативного лечения у больных молодого возраста с тяжелыми деформациями тазобедренного сустава обнадеживают, а ТЭ является методом выбора.
Представляет интерес сообщение Z.Rahimtoola и соавт. [21] об эндопротезировании у 27 пациентов (17 женского и 10 мужского пола) в возрасте от 14 до 47 лет, со средним ростом — 157 см и средней массой тела — 53,5 кг. Наиболее распространённым заболеванием был ЮРА — у 18 пациентов (28 суставов). Большинство пациентов были тяжелыми инвалидами и 68% из них были отнесены к функциональному классу «C» по Charnley. У 22 больных был применен
бедренный компонент с пористым покрытием (ножки — от 8 до 12 мм). Во всех случаях была использована пористая врастающая чашка с дополнительным креплением винтами. По шкале Харриса в средний срок наблюдения, равный 51 мес, результаты значительно улучшились с 34 баллов (диапазон от 0 до 65 баллов) до операции до 85 баллов (диапазон от 33 до 100 баллов) после ТЭ. Интраоперационных осложнений не было. Выполнена 1 ревизия из-за расшатывания бедренного компонента. У 3 больных отмечено проседание ножки (бесцементная фиксация), у 1 — значительный износ полиэтиленового вкладыша, что потребовало выполнения ревизии. Авторы заключают, что использование малоразмерного (системы «AML/CDH») бедренного компонента, в сочетании с бесцементным креплением чашки, является перспективным и безальтернативным способом при лечении миниатюрных пациентов.
А.В.Белецкий и М.А.Герасименко [1] опубликовали результаты 5 операций ТЭ у подростков в возрасте 14 — 17 лет с фиброзным анкилозом тазобедренного сустава. Применялись протезы «Altimed», «Voldemar Link», «Zweimuller». Отдаленные результаты изучены в сроки от 1,5 до 6 лет. Хорошие результаты получены у 3 пациентов, удовлетворительные — у 1 и неудовлетворительные — у 1.
А.Н.Волошенюк и соавт. [3] считают, что ТЭ у детей необходимо проводить для профилактики декомпенсации функции близлежащих суставов при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении, развившегося после неудачных, выполненных ранее оперативных вмешательств или на почве гнойных осложнений. Авторы выполнили операции 3 пациентам в возрасте от 10 до 17 лет эндопротезами особо малых размеров конструкции «Aesculap», «АРЭТЭ», «Altimed». Особенностями вмешательства явились: необходимость максимального сохранения костного вещества, мобилизация сустава путем миотомий, индивидуальная реабилитация пациентов. Результаты прослежены в сроки от 1,5 до 10 лет. Удовлетворительные результаты получены у 2 пациентов, неудовлетворительные — у 1 (расшатывание компонентов эндопротеза, что потребовало выполнение реэн-допротезирования).
F.Launay и соавт. [19] выполнили 17 операций ТЭ у 13 детей, в основном c ЮРА и вторичным асептическим некрозом при серповидно-клеточной анемии. Все бедренные компоненты изготавливали индивидуально с использованием компьютерного предоперационного планирования на основе стандартных рентгенограмм и компьютерной томографии. Результаты были классифицированы по шкале Харриса, с применением классификации Steinbrocker с тем, чтобы оценить общую функциональную недостаточность у ребенка. Средняя продолжительность наблюдения составила 36,4 мес. Отмечены 3 случая поверхностных гематом, 1 — поверхностное нагноение и 1 — расшатывание вертлужного компонента. Неудовлетворительная функция нижней конечности, наблюдавшаяся у 80% детей до операции, отмечалась лишь у 17% пациентов после операции. По шкале Харриса улучшение составило от 23,8 до 87,7 баллов после операции. Авторы подчеркивают необходимость продолжения изучения проблемы тотального эндопротезирования и отмечают, что есть три важных показания к операции: хронические боли, отсутствие нормальной посещаемости школы или другой возможности для органосохраняющей хирургии. Изготовление индивидуальных ножек и бесцементную технологию авторы выбрали по двум причинам: сохранение костной ткани, лучшая адаптация к кости, строение и морфология которой изменены из-за основного заболевания и предшествующих хирургических вмешательств. Авторы так же
отметили негативное влияние ранее выполненных операций на мышцы, окружающие тазобедренный сустав. Вопрос стоит ли делать раннее эндопротезирование тазобедренного сустава, чтобы избежать попыток реконструктивных операций, авторы считают открытым. Применение индивидуально изготовленных бесцементных ножек, по мнению авторов, позволяет получить высокий процент удовлетворительных результатов.
В.Веззейе и соавт. [10] изучили отдаленные результаты у 12 пациентов (16 суставов) в возрасте от 10 до 20 лет, на протяжении 10 лет. 11 суставов устанавливались без применения костного цемента, 2 — гибридных и 2 — цементных. Функциональные результаты оценивались по шкале Харриса, рентгенологические признаки выживания протеза оценивали по наличию участков разрежения, остеолиза и эксцентричности износа полиэтиленового вкладыша. По шкале Харриса отмечено возрастание баллов оценки результатов от 34,2 до 97,2 (в среднем — 64,5). У 4 (26%) пациентов ацетабулярные компоненты (износ) и у 1 (7%) пациента ножка (нестабильность) потребовали ревизии с их заменой. В целом, 10 из 15 от общего количества имплантатов продолжали функционировать в среднем через 13,6 лет после операции. Авторы делают вывод, что эндопротезирование тазобедренного сустава остается разумным выбором в подростковом возрасте у пациентов с тяжелыми заболеванями суставов. Основной проблемой при эндопротезировании активных молодых людей является повышенный износ полиэтиленового вкладыша.
М.Катреп и соавт. [16] в период с 1982 по 1997 г., 26 детям в возрасте от 2 до 15 лет по поводу онкологических заболеваний было выполнено эндопротезирование, с замещением части бедра. Первоначально применялся аце-табулярный компонент с цементным креплением, но в последующем использовались бесцементные имплантаты и однополярные имплантаты с головкой бедра, максимально соответствующей вертлужной впадине. У детей старшего возраста впадины развивались нормально и компоненты оставались хорошо фиксированными. Из 9 детей старше 13 лет, с цементной фиксацией, один нуждался в ревизии из-за расшатывания импланта и у 1 — отмечались периодические релюксации. У детей более младшего возраста впадина продолжала развиваться за счет У-образного хряща. Это приводило к вертикальной установке ацетабулярного компонента и его неизбежному расшатыванию. У 6 из 8 детей, в возрасте до 13 лет, с цементным креплением впадины потребовалась ревизия. При однополярном протезировании у детей младшего возраста, как правило, происходило разрушение верхнего края вертлужной впадины. У 2 из 4 детей в возрасте до 13 лет с однополярным имплантатом потребовалось создание дополнительного костного покрытия головки. В этой возрастной группе, однополярный имплантат может быть более приемлемым, но у него есть серьезный потенциал для осложнений. У детей старше 13 лет цементированные имплантаты «живут» дольше. Авторы приходят к выводу, что количество бесцементного крепления имплантатов в данном исследовании, слишком мало, чтобы комментировать отдаленные результаты.
M.Jager и соавт. [15] опубликовали обзор литературы, посвященный тотальному эндопротезированию у детей, подростков и молодых людей, с целью уточнения выбора имплантатов и способов фиксации. Авторы считают, что некоторые хирурги все еще одобряют цементную фиксацию бедренного и тазового компонентов сустава для молодых пациентов, однако большинство результатов настоящего исследования показывают эффективность бесцементных
методов фиксации. При определении показаний к имплантации должен учитываться характер заболевания, активность пациента, интраоперационные данные и ожидания пациента. В большинстве работ исследовались неоднородные пробанды, у которых использовались различные типы имплантатов, что создало трудности для реалистичных выводов. По мнению авторов, бесцементная фиксация при ТЭ является обоснованной технологией у молодых пациентов.
PKitsoulis и соавт. [17] опубликовали результаты ТЭ у 20 пациентов (средний возраст которых составил 13,8 лет) с диагнозом ЮРА. До операции пациенты пользовались для передвижения костылями. Средний рост был 140 (135-145) см и масса тела — 55 (45-80) кг. У 6 пациентов сохранялась функция ростковых зон. У 18 пациентов был применен заднелатеральный (Southern) доступ и у 2 — латеральный с одновременной остеотомией вертела, у 8 — операция выполнялась с двух сторон. У всех применялось бесцементное крепление чашки и у 10 — цементное крепление ножки. Авторы считают, что при грубых изменениях структур сустава эндопротезирование необходимо выполнять как можно раньше и что незрелость скелета не является противопоказанием к вмешательству. Только у одного пациента через 9 и 12 лет после операции потребовалась ревизия тазового компонента.
О.В. Кожевников и соавт. [4] считают, что показаниями к ТЭ являются: деструкция проксимального отдела бедренной кости после перенесенного остеомиелита с выраженной многоплоскостной деформацией компонентов сустава, резким ограничением амплитуды движений, нестабильностью сустава и укорочением нижней конечности, фиброзный анкилоз обоих тазобедренных суставов после многократных внутрисуставных оперативных вмешательств, изнуряющий болевой синдром вследствие терминальной стадии коксартро-за. Оценивают результаты эндопротезирования у 6 больных в возрасте от 16 до 18 лет. 5 пациентам был установлен бесцементный протез «Stryker», 1 — цементный протез «De Puy». Отмечены трудности в подборке и установке протезов из-за деформации проксимального отдела бедренной кости, узости ее диафизарной части и тонкой кортикальной стенки, отсутствия переднего и заднего краёв вертлужной впадины, а также ее свода. Авторы положительно оценивают ближайшие результаты: исчезновение болей, увеличение амплитуды движений, устранение сгибательно-приводящих контрактур и улучшение походки. Авторы полагают, что: «...эндопро-тезирование тазобедренного сустава у подростков можно считать операцией отчаяния, к которой допустимо прибегать только в самых крайних случаях...».
О.А.Малахов и соавт. [5] выделили ряд проблем, возникающих при эндопротезировании у детей и подростков, основными из которых являются относительное укорочение нижней конечности более 4 см, критически малая масса костной ткани, неблагоприятная эндостальная форма осси-фикации проксимального отдела бедренной кости; высокая активность пациентов.
C.Restrepo и соавт. [22] опубликовали результаты 35 ТЭ у 25 больных в период c 1993 по 2003 г. Средний возраст пациентов составил 17 лет (от 13,5 до 20 лет). Показания к операции были: аваскулярный некроз — 16 суставов, ЮРА — 9, дисплазия — 2, спондилоэпифизарная дипла-зия — 2, исходы болезни Пертеса — 2, остеомиелит — 2 и по одному — с посттравматичским артрозом и псевдоревматоидной хондродисплазией. Средний срок наблюдения составил 6,6 лет (от 4,2 до 10 лет). Осложнений не было. Все эндопротезы оставались стабильными и интегрированными
в костную ткань. Только у 1 пациента через 10 лет понадобилась замена полиэтиленового вкладыша.
В.Д.Шарпарь и соавт. [9] сообщили о 2 операциях, вышолненных детям 16 лет (с юношеским эпифизеолизом) и 11 лет (с последствиями эпифизарного остеомиелита). Были установлены протезы фирмы «Ле8си1ар»: бедренный компонент — ножка «Вюо^асЬ» и вертлужный — чашка «Р1а8шасир» с пористым покрытием. Длительность наблюдения составила 3 года. У 1 пациента, вследствие технических трудностей при вправлении, вызванных укорочением бедра на 5 см и контрагированием мышц, отмечался неврит седалищного нерва. Признаков расшатывания протеза не обнаружено. Клинически результаты расценены как хорошие. Авторы считают, что ТЭ является операцией выбора у подростков с тяжелой патологией тазобедренного сустава, а также после реконструктивно-восстановительных операций с неудовлетворительным исходом.
B.Wrob1ewski и соавт. [28] изучили результаты цементного эндопротезирования по СИагп1еу, вышолненные в 1969-2001 г. у 28 больных (39 суставов). Средний возраст пациентов во время операции был 17,9 лет (от 12 до 19 лет). Максимальный период наблюдения составил 34 года. У 13 пациентов (16 суставов) ревизия была выполнена в среднем через 19 лет (от 8 до 34 лет), у 15 (23 сустава) — эндопротез был стабилен. У всех пациентов использовалась головка, диаметром 22 мм и ножка «СИагп1еу» — у 29 из них и «С-ножка» — у 10. У пациентов состояние тазовой кости, как правило, являлось ограничивающим фактором при выборе размера чашки. Авторы считают, что отличные долгосрочные результаты могут быть получены при цементном эндопротезировании с полиэтиленовой чашкой и малым диаметром головки.
А. И. Снетков и соавт. [7] делятся опытом выполнения 43 операций (7 двусторонних) эндопротезирования в период с 1970 по 2009 г. 36 пациентам в возрасте от 14 до 18 лет. Имплантаты отличались значительным разнообразием: эндопротез Сиваша — у 9, Мовшовича — у 4, Вирабова — у 5, «Е8КЛ-ЬиЬеск» — у 2, «Вюшеё» — у 3, «Компомет» — у 4, «Smith&Nephew» — у 1, «Бе Риу» — у 9, <^гукег» — у 12, «Zweymu11er» — у 1, комбинация «Бе Риу»+«^гукег» — у 2. При выборе эндопротеза предпочтение отдавалось бесцементным конструкциям с учетом возможного неоднократного реэндопротезирования. Авторы отмечают те же трудности в выборе и установке протеза: деформация проксимального отдела бедренной кости, малый диаметр костно-мозгового канала, тонкость стенки диафиза, недоразвитие вертлужной впадины. Результаты были оценены в сроки от 1 года до 20 лет. Благоприятный результат был получен у 91,6% больных. У 1 пациента было нагноение и у 2 — нестабильность тазового компонента вследствие деструкции и кистовидной перестройкой тела подвздошной кости. Авторы считают, что тотальное эндопротезирование у подростков следует рассматривать как вынужденную меру в силу неизбежности последующего реэндопротезирования. Поэтому операция показана при полном исчерпании собственных ресурсов пораженного сустава, необходимых для проведения реконструктивно-восстановительных операций. Операция должна вытолняться только в условиях клиники обладающей достаточным опытом операций артропластики.
У.ВшЛ и соавт. [11] изучили данные ТЭ с цементной фиксацией у 48 пациентов (69 суставов) моложе 30 лет в период с 1988 по 2004 г. Реконструкция ацетабулярного дефекта вытолнена на 29 суставах. Средний возраст во время операции был 24,6 года (от 16 до 29 лет). Средний срок наблюдения составил 8,4 года (от 2 до 18 лет).
19 суставов до ТЭ подвергались хирургическому лечению. Наиболее частыми диагнозами были: ЮРА — 18 суставов, асептический некроз головки бедренной кости — 21, дисплазия — 7, болезнь Пертеса — 6 суставов. Использовался заднебоковой доступ без отсечения вертела. В 14 наблюдениях для реконструкции сегментарных дефектов вертлужной впадины использовали металлическую сетку. Аутопластика головкой бедренной кости применялась у 29 пациентов. Свежезамороженные необлученные аллотрансплантаты из головки бедренной кости были использованы у 6. Применили ацетабулярные импланты: «Stryker Exeter» — на 29 суставах, «Depuy Elite Plus LPW» — на 26, «Zimmer Müller/ Allopro» — на 14, а ножки «Stryker Exeter» — на 45, «Depuy Elite» — на 13, «M.E. Müller straight» — на 11. Полная нагрузка разрешалась через 6 нед. Ревизия была выполнена на 9 суставах из-за инфекции — на 3, асептического расшатывания — на 5, релюксации — на 1. После ревизии режим нагрузки был более щадящий. У 83% пациентов наблюдалась 10-летняя выживаемость импланта.
J.Clohisy и соавт. [12] изучили результаты ТЭ у 88 пациентов (102 сустава), в возрасте от 12 до 25 лет (в среднем 20 лет), с диагнозами: асептический некроз — у 44%; вторичный коксартроз — у 41%; ЮРА — у 12%; идиопати-ческий хондролиз, несовершенный остеогенез с протрузией и спондилоэпифизарная дисплазия — по 1%. Средний срок наблюдения составил 4,2 года (от 2 до 16 лет). Во всех суставах применено бесцементное крепление ацетабулярного компонента и в 97% — бесцементное крепление ножки. В 5 наблюдениях ножка имплантирована на цементе. Использовались следующие пары трения: металл-полиэтилен — на 46 суставах (45%), кобальт-хром-полиэтилен — на 30 (29%), керамика-высокомолекулярный полиэтилен — на 14 (14%), металл-металл — на 5 (5%). Размеры головки варьировали от 22 до 36 мм. В сроки наблюдения от 9 до 125 мес ревизия потребовалась у 7 пациентов. Асептического расшатывания обоих компонентов не было. За период наблюдения стабильны были 100% ножек и 98% ацетабулярных компонентов. Все ревизии были на суставах с вкладышем из обычного полиэтилена. Авторы заключают, что пациенты моложе 25 лет с тяжелым поражением тазобедренных суставов представляют уникальную популяцию, нуждающуюся в протезировании конструкциями с длительным периодом выживания. Все неудачи были сопряжены с применением вкладыша из обычного полиэтилена, что подтверждает необходимость поиска альтернативных прокладочных материалов. Бесцементная фиксация с улучшением пар трения может приводить к длительному «выживанию» протеза даже у молодых пациентов.
J.Girard и соавт. [14] в работе, посвященной изучению факторов риска ревизии у пациентов младше 30 лет, анализируют результаты выполнения ТЭ у 941 пациента моложе 30 лет. Из них 199 (21%) подверглись ревизии. До 30 лет ревизия потребовалась на 77 суставах (55%) Средний возраст больных во время первичного ТЭ составил 19,7 лет (от 12 до 29 лет). Ревизия выполнялась в возрасте 24,3 лет (от 14 до 30 лет), в среднем через 4,6 года (от 0.4 до 12 лет) после первичного ТЭ. Причины ревизии: асептическое расшатывание — у 40 (51%) пациентов, износ полиэтилена — у 19 (24%), периодические вывихи головки протеза — у 4 (6%), поломки имплантата — у 3 (4%), инфекция — у 6 (8%), остеолиз — у 5 (7%). Ревизия обоих компонентов выполнена у 21 больного, ревизия одного компонента у 56 (ножки — 14, вкладыша — 5, чашки — 37). Факторами риска авторы считают молодой возраст пациентов во время первичного ТЭ и большое число предшествующих вмешательств. Авторы заключают, что вероятность ревизии после первичного
ТЭ у пациентов моложе 30 лет высока, а «выживаемость» импланта после нее низка, что требует поиска альтернативных решений.
Произведенный обзор литературы показывает достаточно скромные по количеству клинические наблюдения результатов ТЭ тазобедренного сустава у детей и подростков. Представленные авторами данные не позволяют исключить «методические блуждания» по ряду проблем, наиболее важными из которых являются: ранний возраст выполнения эндопротезирования, диссонанс между продолжающимся ростом скелета и постоянством размеров имплантата, выбор оптимального способа фиксации компонентов протеза (бесцементный или цементный), выбор оптимальной пары трения, высокая двигательная активность юных пациентов, малые размеры скелета, а так же деформация и дефицит кости после перенесенных операций, не позволяющие использовать стандартный имплантат, влияние предшествующих хирургических вмешательств на технические аспекты и исходы эндопротезирования, необходимость изготовления индивидуальных имплантатов и техника их фиксации, сохраняющееся укорочение ранее неоднократно оперированной конечности, сроки и способы его коррекции после эндопротезирования.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белецкий А.В., Герасименко М.А. Эндопротезирование подростков с анкилозом тазобедренного сустава // Тезисы докл. 13-й науч. практ. конф. SICOT.—СПб., 2002.—С. 188.
2. Бережный А.П., Нуждин В.И., Котов В.Л. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей старшего школьного возраста // Вестн. травматол. и ортопед. — 1994.—№ 2.—С. 41-44.
3. Волощенюк А.Н., Прасмыцкий О.Т., Талако Е.Л., Корень М.Н. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей // Материалы Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье».— СПб., 2002.—С. 61.
4. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Горохов В.Ю., Огарев Е.В., Коксартроз у детей и подростков: профилактика развития при лечении врождённой и приобретённой патологии тазобедренного сустава и особенности эндопротезирования // Вестн. травматол. ортопед.—2007.—№ 1.—С. 48-55.
5. Малахов О.А., Шарпарь В.Д., Стойко Ю.М. и др. Оптимальная хирургическая техника тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии детского возраста: Материалы науч.—практ. конф. детских травматологов-ортопедов России с международным участием.—СПб., 2007.— С. 387-389.
6. Неверов В.А., Камоско М.М., Абаев Т.Ю. Оценка результатов двухэтапного оперативного лечения пациентов с врожденной дисплазией тазобедренного сустава // Вестн. хир.—2009.— № 2.—С. 65-68.
7. Снетков А.И., Франтов А.Р., Горохов В.Ю. и др. Эндопротези-рование тазобедренного сустава у подростков // Вестн. трав-матол. ортопед.—2010.—№ 1.—С. 48-53.
8. Хрыпов С.В., Краснов А.И., Артеньев Э.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава в системе реабилитации подростков и лиц молодого возраста с заболеванием опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов России.—СПб., 2000.—С. 188-190.
9. Шарпарь В.Д., Стрелков Н.С. Каменских М.С., Неганов О.А. Первый опыт тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у детей (отдалённые результаты) // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возрас-
та: Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России.-СПб., 2009.—С. 255-257.
10. Bessette В., Fassier F., Tanzer M., Brooks C. Total hip arthroplasty in patients younger than 21 years: a minimum 10-year follow-up // Can. J. Surg.-2003.-Vol. 46, № 4.—P. 257-262.
11. Busch V., Klarenbeek R., Slooff T. et al. Cemented hip designs are a reasonable option in young patients // Clin. Orthop. Relat. Res.—2010.—Vol. 468, № 12.—P. 3214-3220.
12. Clohisy J., Oryhon J., Seyler T. et al. Function and fixation of total hip arthroplasty in patients 25 years of age or younger // Clin Orthop Relat Res.—2010.—Vol. 468. — P. 3207-3213.
13. Ganz R., Leunig M., Leunig-Ganz K., Harris W. The etiology of osteoarthritis of the hip. An Integrated Mechanical Concept // Clin. Orthop. Relat. Res.—2008. — Vol. 466.—P. 264-272.
14. Girard J., Glorion C., Bonnomet F. et al. Risk factors for revision of hip arthroplasties in patients younger than 30 years // Clin. Orthop. Relat. Res.—2011. — Vol. 469, № 4. — P. 1141-1147.
15. Jäger M., Endres S., Wilke A. Total hip replacement in childhood, adolescence and young patients: a review of the literature // Z. Orthop. Grenzgeb.—2004. — Vol. 142, № 2. — P. 194-212.
16. Kampen M., Grimer R., Carter S., Tillman R. Hip replacement in children: what happens to the hip joint? // J. Bone Jt. Surg.— 2003.—Vol. 85-B, Issue Supp-II. — P. 109.
17. Kitsoulis P., Stafilas K., Siamopoulou A. et al. Total hip arthroplasty in children with juvenile chronic arthritis long-term results // J. Pediatr. Orthop.—2006.—Vol. 26, № 1. — P. 8-12.
18. Klassen R., Parlasca R., Bianco A. Total joint arthroplasty. Applications in children and adolescents // Mayo Clin. Proc.— 1979.—Vol. 54, № 3.—P. 579-582.
19. Launay F., Jouve J.L., Guillaume J.M. et. al. Total hip arthroplasty without cement in children and adolescents: 17 cases // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.-2002.-Vol. 88, № 5.-P. 460466.
20. Learmonth I., Heywood A., Kaye J., Dall D. Radiological loosening after cemented hip replacement for juvenile chronic arthritis // J. Bone Jt. Surg.-l989.-Vol. 7l-B, № 1.-P. 209-2l2.
21. Rahimtoola Z., Finger S., Imrie S., Goodman S. Outcome of total hip arthroplasty in small-proportioned patients // J. Arthroplasty.-2000.-Vol. 15, № 1.-P. 27-34.
22. Restrepo C., Lettich T., Roberts N. et al. Uncemented total hip arthroplasty in patients less than twenty-years // Acta Orthop. Belg.-2008.-№ 7.-P. 615-622.
23. Roach J., Paradies L. Total hip arthroplasty performed during adolescence // J. Pediatr. Orthop.-1984.-№ 4.-P. 418-421.
24. Ruddlesdin C., Ansell B., Arden G., Swann M. Total hip replacement in children with juvenile chronic arthritis // J. Bone Jt. Surg.-1986. — Vol. 68-B, № 2.-P. 218-222.
25. Torchia M., Klassen R., Bianco A. Total hip arthroplasty with cement in patients less than twenty years old. Long-term results // J. Bone Jt. Surg.-1996.-Vol. 78-A, № 7.-P. 995-1003.
26. Williams W., McCullough C. Results of cemented total hip replacement in juvenile chronic arthritis a radiological review // J. Bone Jt. Surg.-1993.-Vol. 75-B, № 5.-P. 872-874.
27. Witt J., Swann M., Ansell B. Total hip replacement for juvenile chronic arthritis // J. Bone Jt. Surg.-1991.-Vol. 73-B, № 5.-P. 770-773.
28. Wroblewski B., Purbach B., Siney D., Fleming P. Charnley low-friction arthroplasty in teenage patients: The ultimate challenge // J. Bone Jt. Surg.-2010.-Vol. 92-B, № 2.-P. 486-488.
Поступила в редакцию 12.10.2011 г.
