CC BY
87
Эндопротезирование аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий
З.А. Кавтеладзе, А.П. Коршок, Д.С. Карташов, С.А. Дроздов, Д.П. Дундуа, А.М. Бабунашвили, К.В. Былое
Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва
Представлены результаты эндопротези-рования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий у 76 больных, из них эндопротезирование аневризм брюшной аорты проведено у 63 больных, эндопро-тезирование изолированных аневризм подвздошных артерий у 13 больных. Для эндопротезирования использованы разработанные автором устройства для эн-допротезирования и системы для их доставки. В работе представлены результаты двух этапов. На первом этапе в 19951998 гг. в устройствах использованы 7а стент с полиэтиленовым покрытием. На втором этапе в 1998-2001 гг. использован 7а стент с дакроновым покрытием, а также оригинальный способ оперативного вмешательства с отдельной доставкой внутри сосуда стента и тканого протеза с последующим их соединением. На все эти устройства и способы операции имеются 5 международных патентов. На первом этапе хороший результат достигнут у 31 (65,9%) из 47 больных, а на втором этапе - у всех 29 больных. У всех 13 больных с изолированными аневризмами подвздошных артерий получен хороший результат. В сроки наблюдения до 75 месяцев умерли 17 (22,36%) больных. Шестилетняя выживаемость составила 77,64%.
Ключевые слова: аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий, эндопро-тезирование, стенты, сосудистые протезы
Введение
Аневризма брюшной аорты (АБА) - жизне-угрожающее заболевание, при естественном течении которого у 50 % пациентов в течение 5 лет после установления диагноза происходит разрыв аневризматиче-ского мешка, что приводит к несовместимой с жизнью кровопотере. Распространенность АБА, по данным разных авторов, составляет от 2% до 5% у мужчин в возрасте после 60 лет. В США от осложнений АБА умирает до 15 000 человек ежегодно. Аневризма аорты занимает 10-е место среди причин смерти у мужчин в возрасте старше 55 лет [1].
Несмотря на большие достижения реконструктивной хирургии при лечении АБА, операционная летальность на сегодняшний день остается довольно высо-кой (530% - при плановых хирургических вмешательствах, 20-68% - при экстрен-ных) [2]. Реабилитационный период длителен, что связано в первую очередь с большой ин-траоперационной травмой. Кроме того, огромное количество сопутс-твующих заболеваний резко увеличивают риск оперативного вмешательства.
Развитие техники эндоваскулярных вмешательств и результаты всеобщего технологического прогресса привели к разработке принципиально нового метода хирургического лечения аневризм аорты. Изолирование аневризматическо-го мешка из кровотока с помощью устройства, состоящего из металлической конструкции - стента и тканого сосудистого протеза, стало принципиально новым, малотравматичным методом лечения.
Без лапаратомии из артериотомного или пункционного бедренного доступа внутри аневризматического мешка помещается устройство - стент - тканый протез - и изолируется аневризматический мешок, предотвращая этим возможность разрыва утонченных стенок артерий. Минимальная инвазия, сниженный риск хирургического вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений увеличивают количество пациентов (в том числе и тех, кому было отказано в проведении стандартных реконструктивных хирургических операций), которым можно провести радикальное хирургическое лечение.
Впервые в мире, в 1987 году в эксперименте на собаках было выполнено эн-доваскулярное эндопротезирование грудной и брюшной аорты с использованием 7а-стентов покрытых дакроном (0.1.а\\гепсе с соавт, США).
Первое эндопротезирование аневризмы брюшной аорты в клинике выполнено
в 1991 году (X. Parody и соавт, (Аргентина) [3].
За прошедшие 10 лет разработано около 10 устройств для эдопротезирования аорты, прооперированы около 20 000 пациентов, но, по сути, операция остается новаторской, поисковой.
С одной стороны, актуальность проблемы лечения аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий, с другой - несовершенство устройств для эндопротези-рования и систем для их доставки, используемых в мире для проведения вышеуказанных операций, послужили основанием заняться проблемами развития малоинва-зивного, малотравматичного метода лечения аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий.
С конца 80-х годов нами (З.А.Кавтеладзе, А.П. Коршок) были начаты научно-поисковые работы по созданию нового проволочного стента вязаной конструкции. На сегодняшний день разработаны 3 модификации, последняя из которых представлена на мировом медицинском рынке под торговой маркой Za-стента (William COOK EUROPE A/S, Дания). Конструктивные особенности данного стента позволили нам предпринять попытку начать исследовательские работы по проблеме эндоваскулярного лечения аневризм аорты. Используя металлический стент в роли внутреннего каркаса, нами в качестве покрытия использованы тонкостенный полиэтилен (1 этап клинических исследований, 1995-1998 гг.) или сверхтонкий дакрон (2 этап клинических исследований, 1998-2001 гг.). При этом если полиэтилен был закреплен по периметру проксимального конца металического стента и они в таком виде использовались как единое устройство, на втором этапе исследования мы предложили схему операции с отдельной доставкой внутрь аорты сосудистого тканого протеза из дакрона и металлического стента с последующим их собиранием внутри сосуда в единое устройство. И в первом, и во втором случае диаметр доставляющей системы не превышал 16 F, что позволяло произвести операцию пункционным способом. Это, в свою очередь, позволяло выполнить операцию без наркоза, без разрезов с минимальной травмой, без большой кровопотери.
Нами предложены оригинальный стент, устройство для эндопротезирова-ния аневризм (рис. 1, 2) и система для его доставки, а также метод проведения опе-
Рис. 1
рации, которые защищены международными патентами [6, 7, 8, 9, 10].
Учитывая, что основная группа больных с аневризмами аорты - велико-возрастная, с огромным количеством сопутствующих заболеваний и с высоким операционным риском при проведении реконструктивных хирургических операций, возможность радикального лечения таких больных малотравматичным, малоинва-зивным способом, является спасением их жизни.
22 июня 1996 года нами впервые в мире произведено без наркоза линейное эн-допротезирование аневризмы брюшной аорты пункционным способом без арте-риотомии бедренной артерии. Больной был выписан на третьи сутки после операции [4].
18 февраля 1999 года мы впервые в мире провели бифуркационное эндопро-тезирование аневризмы брюшной аорты и так же пункционным способом [5].
На сегодняшний день накоплен опыт эндопротезирования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий у 76 больных. Анализ, разработанных нами устройств для эндопротезирования аневризм аорты и систем для их доставки, схем оперативных вмешательств и полученных с их использованием результатов клинических исследований является основной целью представленной работы.
Материал и методы
Клинические исследования проведены всего у 76 больных, из них у 63 больных с аневризмой брюшной аорты, с переходом или без перехода на подвздошные артерии и у 13 больных с изолированными аневризмами подвздошных артерий.
На первом этапе (1995-1998 гг.) с использованием полиэтиленового покрытия было произведено:
- линейное эндопротезиро-вание - 32 больным;
- унилатеральное эндопро-тезирование с перекрестным шунтированием и с эмболи-зацией контралатеральной подвздошной артерии - 4 больным;
- стентирование тромбиро-ванных аневризм - 4 больным; эндопротезирование подвздошных артерий - 7 больным.
На втором этапе (1 998-2001 гг.) с использованием дакро-нового тканого протеза было произведено:
- линейное эндопротезирование - 11 больным;
- унилатеральное эндопротезирование с перекрестным шунтированием и с эмболизацией контралатеральной подвздошной артерии - 4 больным;
- бифуркационное эндопротезирова-ние - 8 больным;
- эндопротезирование подвздошных артерий - 6 больным,
70 больных были мужчины, 6 - женщины. Средний возраст - 74,4 года, от 50 до 87 лет.
Риск-факторы: диабет - у 9 больных, курящие - 51, гипертоническая болезнь различных стадий - у 42, гиперлипидемия у 58, заболевания сердечно-сосудистой системы - у 45, поражения сонных артерий - у 9, хронические заболевания почек у 41, хронические легочные заболевания у 31. Проанализировав эти цифры, можно сделать выводы: самые частые риск-факторы - курение, гиперхо-лестеринемия, гипертоническая болезнь и кардиальные проблемы.
Предоперационное исследование
Компьютерная томография проведена у 47 больных. Ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование - всем. Ядерно-магнитный резонанс - пяти. Внут-рисосудистое ультразвуковое исследование проведено только шести больным.
Главными диагностическими исследованиями были: ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиографическое исследование.
Главный скрининговый метод - неин-вазивная ультразвуковая допплерогра-фия. Ультразвуковое дуплексное сканирование - неинвазивный и высокоинформативный метод диагностики. При этом современные ультразвуковые аппараты поз-
воляют произвести точную топическую диагностику, выявить размеры аневризм и прилегающих непораженных сосудов, получить данные о наличии тромбов внутри мешка, определить отношение аневризмы к почечным, висцеральным и подвздошным артериям.
Следующим этапом в диагностическом алгоритме следуют компьютерная томография и ядерно-магнитное резонансное исследование, которые дают подробную топическую характеристику пораженного сосуда, но, к сожалению, эти методы были использованы в нашем исследовании довольно редко из-за целого ряда причин.
Ангиографический метод
Результаты ангиографического исследования для нас являлись принципи-ально важными, особенно для оценки (с помощью специального инструментария - мерные проводники, катетеры, линейки) внутреннего просвета или хода аневризмы. Современные ангиографические аппараты позволяют произвести денситометри-ческие исследования для определения точных размеров пораженных участков сосудов.
Если до появления метода эндопротезирования аневризмы брюшной аорты принципиально важным были: оценка общих размеров аневризмы, наличие тромбов, информация о сращении аневризма-тического мешка с окружающими тканями, отношение с почечными артериями, с нижней полой веной, то сейчас появились такие понятия, как внутренний просвет, или ход аневризмы, внутренние изгибы, наличие проксимальной и дистальной шейки, наличие тромбов в проксимальной шейке, точное моделирование процесса укладки эндопротеза и др., полную информацию о которых невозможно получить без ангиографического исследования.
Поскольку в работе активно используется пункционный доступ, при ангиог-рафическом исследовании большое внимание уделяется оценке состояния бедренных артерий, т. е. мест будущих пунк-ционных отверстий. Оценивали диаметр, характер атеросклеротического изменения, варианты ранней бифуркации бедренных артерий. Такое подробное исследование давало возможность при пункции бедренной артерии избежать попадания иглы в зону бифуркации бедренных артерий, произвести пункцию одной стенки артерии, избежать попадания иглы в зону
атеросклеротически сильноизмененных сосудов, что, в свою очередь, определяло успех при давящем гемостазе пункцион-ного отверстия. И способствовало профилактике возникновения ложных аневризм на месте прокола артерии.
У 54 (71,05%) больных аневризма была диагностирована случайно при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
У 41 (40,78%) больного отмечалось сужение почечных артерий различной степени. Причем из них в 90% (37 больных) случаях - левой почечной артерии.
Облитерирующие поражения подвздошных артерий отмечались у 11 (14,47%) больных, бедренных артерий - у 9 (11,84%) больных.
Хроническая венозная недостаточность отмечалась у 3 (3,94%) больных. Хроническая почечная недостаточность у 2 (2,63%).
В анамнезе инсульты - у 2 (2,63%) больных, стенозы сонных артерий отмечались у 9 (11,84%) больных. В анамнезе инфаркты - у 17 (22,36%) больных, стенокардия разного класса - у 45 (59,21 %).
Очень важное примечание 54 (71,05%) больным было отказано в реконструктивной хирургии из-за тяжелых множественных соматических заболеваний.
Всего было прооперировано 76 (100%) больных. Из них изолированная аневризма брюшной аорты была у 47 (61,8%) больных. Брюшная аневризма с переходом на одну подвздошную артерию - у 2 (2,63%), на две подвздошные артерии - у 14 (18,42%). У 13 (17,1%) больных выявлены изолированные аневризмы подвздошных артерий. У 4 (5,2 %) больных были изолированные аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий.
Изолированные аневризмы подвздошных артерий были выявлены у 13 (100%) больных. Двухсторонняя изолированная аневризма подвздошных артерий выявлена у 1 (7,69%) больного. У 5 (38,46%) больных отмечалась аневризма правой общей подвздошной артерии. У 2 (15,38%) больных -аневризма правой общей подвздошной с переходом на устье правой внутренней подвздошной артерии.
У 2 (15,38%) больных - аневризма левой общей подвздошной артерии с переходом на устье левой внутренней подвздошной артерии. У 3 (23,07%) больных - аневризма левой общей и наружной подвздошных артерий. У 1 (7,69%) боль-
ного - аневризма левой наружной подвздошной артерии.
Доступы. Правосторонний артерио-томный доступ осуществлен у 8 (10,52%) больных. Эти клинические случаи - операции с перекрестным шунтированием.
Основная группа больных - 68 человек (89,47%) - прооперированы через пункционный доступ. Через правую бедренную артерию - 62 (81,57%) больных, через левую бедренную артерию - 6 (7,89%).
Анестезия. Общий наркоз не был использован ни в одном случае, местная анестезия была использована у 33 (43,42%) больных, сочетание эпидураль-ной и местной анестезии - у 43 (56,57%).
Дополнительные манипуляции. Периферическая ангиопластика проведена у 24 (31,57%) больных, ушивание пункцион-ного отверстия по поводу образования ложных аневризм на месте пункции - у 3 (3,94%) больных, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование - у 8 (10,52%) больных, ангиопластика почечной артерии - у 5 (6,57%) больных, эмболизация подвздошной артерии - у 8 (10,52%) больных, эмболизация аневризмы брюшной аорты - у 1(1,3%) больного, экстраанатомическое шунтирование - у 1 (1,3%) больного.
Средняя кровопотеря 100 мл (от 50 до 1200 мл). Средняя продолжительность операции 55 (от 25 до 180) минут
Клиническое показание для проведения эндопротезирования аневризмы брюшной аорты с переходом или без перехода на подвздошные артерии: аневризма брюшной аорты диаметром более 45 мм.
Клиническое показание для проведения эндопротезирования изолированной аневризмы подвздошной артерии: анев-
сегментов аорты. Большое внимание в клинической работе было придано до-операционному обследованию пациентов. Использовались такие методы, как ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиографическое исследование, спиральная компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, внутрисо-судистое ультразвуковое исследование. Полученные данные позволили получить подробнейшую характеристику внутреннего просвета аневризмы, что помогало при изготовлении индивидуального эндопротеза для каждого пациента. К сожалению, всем пациентам было проведено только ультразвуковое и ангио-графическое исследования, остальные методы были использованы по мере возможности.
Ангиоархитектоническими показаниями были: наличие проксимальной шейки аневризмы ниже почечных артерий длиной не меньше 15 мм с наличием дис-тальной шейки перед бифуркацией аорты или с переходом аневризмы на одну или обе подвздошные артерии до их бифуркации. Типы А, В, С, й (на нижеприведенной схеме).
Противопоказания: отсутствие проксимальной шейки и переход аневризмы на бифуркации подвздошных артерии -тип Е.
Двухсторонняя окклюзия бедренных или подвздошных артерий, большие углы изгибов около 90°. подвздошных артерий, наличие тромбов в проксимальной шейке также являются противопоказаниями для проведения эндопротезирования аневризмы брюшной аорты.
Всего во время исследований использовано 3 типа оперативных вмешательств:
ризма подвздошной артерии диаметром более 18 мм.
Поскольку все манипуляции происходят внутри сосуда при выставлении показаний и противопоказаний для проведения оперативных вмешательств, принципиальными являются ангиоархи-тектонические характеристики так называемого внутреннего просвета или внутреннего хода аневризмы и прилегающих
а) линейное эндопротезирование,
б) унилатеральное эндопротезирова-ние с перекрестным шунтированием и эмболизацией контралатеральной подвздошной артерии,
в) бифуркационное эндопротезирова-ние.
Схема операции
При эндопротезировании подвздошных артерий во всех случаях произве-де-
но линейное эндопротезирование из них в 7 случаях с эмболизацией внутренних подвздошных артерий. Смысл эмболиза-ции - устранение ретроградного кровотока.
Результаты исследований
Клинические примеры
Больной О., 70 лет, и/б 1462 от 22.06.1995 г.
Диагноз: аневризма инфра-ренальной части брюшной аорты, обнаруженная во время поликлинического осмотра при ультразвуковом исследовании. Размеры аневризмы 6,0х8,5 см.
Результаты ангиографического исследования: размеры АБА 6,5х8,0 см. Длина проксимальной шейки 20 мм, диаметр 23 мм. Отмечается отсутствие дистальной
Рис. 3. Контрольная ангиография до вмешательства Рис. 4. Ангиограмма сразу после вмешательства
Изучение отдаленных результатов эндо-протезирования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий было одним из основных этапов работы. Результаты исследования прослежены в сроки от 1 месяца до 75 месяцев. Всем больным проведено ультразвуковое исследование, 46 больным - ангиографическое исследование, 33 больным - компьютерное исследование. Средний срок наблюдения - 12,6 мес. Максимальный срок - 75 мес.
Оценка непосредственных результатов операции по степени изолированности аневризматического мешка производили по следующим критериям:
а) хороший результат - полное внутреннее изолирование аневризмы,
б) удовлетворительный результат - полное проксимальное изолирование аневризмы с наличием незначительного дистального протекания,
в) неудовлетворительный результат -наличие проксимального протекания. Оценку ближайших и отдаленных результатов по степени изолированности аневризматического мешка проводили по следующей так называемой схеме протекания:
а) проксимальное и дистальное протекание,
б) ретроградный кровоток от люмбаль-ных и мезентериальных артерий,
в) нарушение целостности устройства -стентпокрытия,
г) пористость покрытия.
Схема протеканий Результаты клинических исследований 1 этапа приведены в таблице 1
Результат Линейное ЭП АБА Унилатеральное ЭП АБА и АПА ЭП АПА Стентирование АБА
Хороший(полное закрытие) Удовлетворительный (дистальное протекание) Неудовлетворительный (проксимальное протекание) 20 (62,5%) 6 (18,75%) 6 (18,75%) 4 (100%) 7 (100%) 4 (100%)
ЭП АБА и АПА - эндопротезирование аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий
При ангиографическом исследовании выявлены: проксимальная шейка длиной 25 мм; диаметром 22 мм; дистальная шейка диаметром 19 мм, длиной 18 мм.
Наличие благоприятной ангиоархи-тектоники аневризмы явилось показанием для проведения линейного ЭП АБА.
22.06.1995 г. было произведено линейное эндопротезирование АБА.
Длина использованного стента 120 мм, диаметр 25 мм, длина полиэтиленового покрытия 110 мм, диаметр 25 мм. Расправленная система - стент-полиэтилено-вое покрытие - полностью изолировала изнутри аневризматический мешок.
При контрольной ангиографии отмечается хорошая визуализация стента и ангиоархитектоники брюшной аорты и ее ветвей с полным изолированием аневриз-матического мешка, без признаков проксимального и дистального протекания. Больной был выписан на 3 сутки после операции.
Этот клинический случай - впервые в мире произведенное эндопро-тези-рование аневризмы брюшной аорты пункционным доступом.
Клинический случай: аневризма брюшной аорты с переходом на подвздошные артерии.
Больной К., 65 лет, и/б 1339 от 04.04.1996 г.
Диагноз: аневризма брюшной аорты с переходом на обе подвздошные артерии до их бифуркации.
Рис. 5. Контрольная ангио- Рис. 6. Контрольная ан-грамма через 12 мес. гиограмма через 60 мес.
шейки аневризмы, аневризмы обеих общих подвздошных артерий, стеноз левой почечной артерии 35 %.
Произведено унилатеральное эндопротезирование аневризмы брюшной аорты с переходом на левую подвздошную артерию с эмболизацией правой общей подвздошной артерии и перекрестным шунтированием слева направо.
На рис. 7 и 8 изображены ангиограм-мы до вмешательства и сразу после уни-латерального эндопротезирования аневризмы брюшной аорты с переходом на левую подвздошную артерию с перекрестным шунтированием и эмболизацией правой общей подвздошной артерии.
Длина использованного стента 150 мм, диаметр 25 мм, длина полиэтиленового покрытия 145 мм, диаметр 25 мм.
Интраоперационные осложнения
ж
Т7 ' 'ГКУ
\ -ьц
I_!_-
Возникли у 2 больных:
У 1 больного во время прохождения системы стент-полиэтиленовое покрытие через подвздошные артерии произошел отрыв оболочки от стента с ее дислокацией в поверхностную бедренную артерию. Покрытие было удалено хирургически, через бедренный артериотомный доступ.
У 2 больного произошел тромбоз пунктированного сосуда. Произведена тромбэктомия.
Всем больным с проксимальным протеканием была рекомендована реконструктивная сосудистая хирургия. Из-за множественных сопутствующих заболеваний открытая хирургическая операция была проведена только двум больным в сроки до 6 мес. после эндопротези-рования. Эти двое больных умерли в непосредственном, послеоперационном периоде. Остальные четверо больных умерли от разрыва аневризмы брюшной аорты в сроки наблюдения до 72 мес.
Из 6 больных с дистальным протеканием в сроки наблюдения от 1 мес. до 72 мес. умерли 2 пациентов: один - от разрыва аневризмы после линейного эндо-протезирования, другой - от онкологического заболевания. 2 больных без особенностей с полным изолированием аневриз-матического мешка (дата обследования 12 мес. после эндопротезирования). Остальным 2 пациентам из-за наличия дис-тального протекания (дата обследования -12 мес. и 26 мес. после эндопротезирова-ния) произведены реконструктивные хирургические операции.
Из 20 больных с хорошими непосредственными результатами после линейного эндопротезирования в сроки наблюдения от 1 мес. до 75 мес. прослежены 16. 4 умерли от сопутствующих заболеваний.
Из группы больных со стентированн-ными аневризмами прослежены только 3 пациентов, из них 2 умерли от онкологических заболеваний, 1 - от инфаркта миокарда.
Из группы больных с унилатеральным эндопротезированием АБА и АПА с перекрестным шунтированием и эмболизаци-ей контралатеральной подвздошной артерии прослежены 3 пациентов. 1 умер от инфаркта миокарда.
После проведения 1 этапа исследования отмечался высокий процент удовлетворительного и неудовлетворительного результата в группе линейного эндопро-тези-рования изолированных аневризм брюшной аорты - в общей сложности 37 % Они были обусловлены:
1) недостатками устройств, использованных во время первого этапа исследования;
2) возможным превышением показаний для проведения эндопротезирования аневризм брюшной аорты в связи с отсутствием клинического опыта не только у автора, но и во всем мире. Это период всеобщей мировой эйфории в связи с появлением нового метода лечения аневризм аорты.
Хотя надо отметить, что устройства стенты с полиэтиленовым покрытием -привлекали своей простотой и малым диаметром (16 Р) доставляющей системы. Но они позволяли осуществить только линейное или унилатеральное эндопро-тезирование аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий с последующим перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Возможность бифуркационного эндопротезирования по техническим причинам отсутствовала.
Учитывая этот недостаток, отсутствие пористости полиэтилена для закрепления покрытия к сосудистым стенкам, возможность перфорации и разрыва тонкостенной пленки, мы были вынуждены искать другое, более "привычное" для сосудистой хирургии покрытие, и был выбран сверхтонкий дакрон (УаБс^ес).
На втором этапе клинических исследований всего прооперировано 29 больных. Во всех случаях было достигнуто полное внутреннее изолирование анев-ризматического мешка с хорошим результатом. Из них 6 больных были прооперированы по поводу изолированных аневризм подвздошных артерий.
Нами во время оперативных вмешательств на втором этапе клинических исследований использована схема операции, включающая в себя отдельную доставку сосудистого тканого протеза и металлического стента внутрь аорты с последующим их собиранием в единое устройство. Эта оригинальная схема опера-
ции позволила нам использовать доставляющую систему диаметром не более 16 Р, и в свою очередь, дала нам возможность проведения операции пункционным способом.
С использованием вышеназванного оборудования и предложенных нами устройств для эндопротезирования аневризм мы провели первое в мировой клинической практике бифуркационное эндо-протезирование аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий пункционным способом.
Больной К., 52 г., и/б 748.
Диагноз: аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с переходом на подвздошные артерии, или более точно, с полным отсутствием дистальной шейки. Размеры 6,7х8,9 см.
Произведено бифуркационное эндо-протезирование АБА.
Длина основного тела бифуркационного тканого сосудистого протеза 110 мм, диаметр 24 мм, длина обрезанных бранш 5 мм. Длина стента 130 мм, диаметр 25 мм. Диаметр подвздошных стент-тканых протезов 12 мм, длина 50 мм.
Больной был выписан на 3 сутки после операции.
На рис. 9 и 10 изображены ангиограм-мы до оперативного вмешатель-ства и сразу после произведения бифуркационного эндопротезирования анев-ризмы брюшной аорты и подвздошных артерий.
Из группы больных с линейным эндо-протезированием АБА в сроки от 1 мес. до 30 мес. прослежены 9 пациентов. Без особенностей.
Из группы больных с унилатеральным эндопротезированием АБА и АПА с перекрестным шунтированием и эмболизаци-ей контралатеральной подвздошной артерии в сроки от 1 мес. до 30 мес. прослежены 3 пациентов. 1 умер от инфаркта миокарда.
Из группы больных с бифуркационным эндопротезированием АБА и АПА в
Рис. 9, 10.
сроки от 1 мес. до 30 мес. прослежены 7 пациентов. Умер 1 больной от инфаркта миокарда.
Изолированные аневризмы подвздошных артерий
У всех 13 больных был достигнут положительный результат с полным изолированием аневризматического мешка, из них у 7 -произведена эмболизация внутренней подвздошной артерии. У 1 больного с двухсторонними аневризмами общих подвздошных артерий с переходом на внутренние подвздошные артерии произведено полное изолирование аневризматичес-кого мешка справа с закрытием внутренней подвздошной артерии и неполное изолирование слева для избежания ишемиче-ских проблем в связи с острым закрытием обеих внутренних подвздошных артерий. В дальнейшем у этого пациента планировалось проведение в плановом порядке (через 2-3 мес.) второй операции - слева - для полного изолирования аневризматическо-го мешка. Пациент умер через 2 мес. после операции от сопутствующих заболеваний. Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от локализации поражений представлена в таблице 2.
В сроки до 2 недель произошел тромбоз эндопротезированного сегмента у 1 больного. После повторного эндоваску-лярного вмешательства был достигнут положительный результат.
В сроки от 2 мес. до 72 мес. прослежены 11 пациентов. Без происшествий.
Клинический пример.
Изолированная аневризма правой общей подвздошной артерии
Больной Ц, 68 лет.
Диагноз: изолированная аневризма правой общей подвздошной артерии, диаметр 65 мм, длина 43 мм. У больного - ИБС, трехсосудистое коронарное поражение.
На рис. 11 и 12 изображены ангио-граммы до и после эндопротезирования.
При изучении результатов клинического исследования мы использовали программу-схему обследования-наблюдения из многоцентрового европейского исследования по эндопротезированию анев-
ризм брюшной аорты ЕЫРОБТАР. (88 центров из 29 стран, количество больных - 2310, максимальный срок наблюдения -60 месяцев) [11].
Интраоперационные происшествия: проксимальное протекание - у 6 больных,
дистальное протекание - у 6 больных,
Рис. 11, 12.
ретроградная перфузия от люмбаль-ных или мезентериальных артерий - у 2 больных,
ретроградная перфузия от внутренних подвздошных артерий - 0.
Интраоперационные проблемы -осложнения, связанные с устройством эндопротеза - у 1 больного,
с техническим несовершенством устройства - у 3 больных,
с невозможностью проведения устройства в брюшную аорту - у 5 больных, с миграцией эндопротеза - 0, с ходом операции: переход на открытую операцию - 0, интраоперационная летальность - 0, обусловленные артериальными осложнениями:
тромбозы - у 1 больного, эмболия - 0,
повреждение устья почечной артерии
- 0,
другие - 0.
Наблюдение в реанимационных отделениях - 8 больных.
Продолжительность госпитализации -от 2 до 23 дней (средняя 4,3).
В схеме медикаментозного обеспечения главное внимание уделялось анти-биотикотерапии. Гепаринизация (только в сроки госпитализации) плюс дезагреганты (в течение 1 месяца) рекомендованы только в случаях эндопротезирования подвздошных артерий.
Ближайший послеоперационный
период до 1 мес. Послеоперационные осложнения
связанные с системическими осложнениями:
кардиальные - у 1 больного,
церебральные - у 1 больного,
легочные - 0,
почечные - 0,
печеночные - 0,
сепсис - 0,
другие - 0
связанные с операцией и использованными устройствами: миграция - 0,
полный тромбоз эндопротеза - у 1 больного,
тромбоз одной бранши - 0, повторное чресбедренное вмешательство - у 1 больного,
повторное абдоминальное вмешательство - у 1 больного,
повторное экстраанатомическое вмешательство - 0,
лапаратомия при осложнениях - 0; связанные с доступом и осложнениями со стороны нижних конечностей:
кровотечение, гематома, ложная аневризма - у 3 больных,
тромбоз артерии - у 1 больного, периферическая эмболия - 0 лимфорея - у 2 больных, другие - у 3 больных. Комментарии: локальные осложнения -кровотечения, гематомы, артериальные тромбозы, эмболии и др. наблюдались у 6 (7,8%) больных.
Сроки послеоперационного постельного режима и сроки госпитализации
Учитывая, что во время выполнения оперативного вмешательства использовались катетерные системы довольно большого диаметра (16 Р) с образованием больших пункционных отверстий, мы придавали большое значение тщательному, давящему гемостазу (время мануального гемостаза - не менее 30 минут, в 4 случаях пришлось мануальный гемостаз продолжить до 2 часов). И после тугого бинтования с наложением давящей повязки мы рекомендовали 48-часовой постельный режим для избежания возникновения ложных аневризм на месте прокола артерии. Сроки госпитализации в основном принципиально зависели от состояния места пункции и составили от 2 до 23 дней (в среднем 4,3 дня). Но здесь учитываются данные о сроках госпитализации и у больных с образованием ложных аневризм на месте пункционных отверстий (3 больных), и у больных, которым использовался артериотомный доступ. В группе больных, прооперированных только пунк-
Таблица 2.
Локализация аневризмы Тип операции
Линейное ЭП Линейное ЭП плюс
эмболизация ВПА
ОПА 5
ОПА+ ВПА 4
ОПА + НПА НПА 1 3
ционным доступом, срок госпитализации составил 3,2 дня.
Ближайшие и отдаленные результаты
Ближайшие и отдаленные результаты прослежены от 1 месяца до 75 мес.
Оценка результатов производилась по результатам: клинического осмотра, ультразвукового дуплексного сканирования, спиральной компьютерной томографии, ангиографического исследования, внут-рисосудистого ультразвукового исследования.
Основной метод оценки - ультразвуковое дуплексное сканирование, которое позволяет оценить размеры аневризмы, проходимость эндопротеза и эффективность его работы, т. е. изолированность аневризматического мешка от кровотока, наличие ретроградного кровотока в полость аневризмы, возможную поломку стента, разрыв тканого протеза, смещение частей устройства по отношению друг к другу и т .д. Неинвазивность, высокоин-формативность дуплексного сканирования выводит метод на первое место в практической работе по оценке результатов операции.
Высокоэффективен метод спиральной компьютерной томографии, также обладающий большей достоверностью и выявляющий все вышеперечисленные нюансы, необходимые для оценки результатов эндопротезирования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий. Недостатками метода являются его высокая стоимость и использование рентгеновского излучения.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование является самым достоверным методом, но высокая стоимость и ин-вазивность проведения резко ограничивает его использование.
Итоговые результаты по срокам наблюдения - 1 год, 3 года и 6 лет - представлены в таблицах 3 и 4.
Во время наблюдения былы отмечены:
1) миграция металлического стента (1-й этап исследования) - у 3 больных. 2 больным проведена реконструктивная хирургическая операция. 1 умер от разрыва эндопротезированной аневризмы;
2) сужение устройства стент-тканый протез обнаружено у 2 больных, без клинических последствий;
3) изгиб устройства стент-тканый протез у 1 больного, без клинических последствий;
4) разрыв покрытия (полиэтиленовое покрытие) - у 3 больных. 2 больным произ-
ведено повторное эндоваскулярное вме-шательство,1 больному - реконструктивное хирургическое вмешательство; Таблица 3
Происшествия
Сроки наблюдения
1 год 3 года 6 лет
Обследованы/ без происшествий 39/29 15/11 1/1
Проксимальное протекание 4 0 0
Протекание через тканый протез 1 0 0
Дистальное протекание 4 0 0
Сужение устройства стент-тканый протез 1 0 0
Изгиб устройства стент-тканый протез 0 1 0
Миграция устройства 1 1 0
Другие 3 2 0
Таблица 4
Осложнения Сроки наблюдения
1год 3 года 6 лет
Миграция эндопротеза 1 2 0
Сужение эндопротеза Тромбоз эндопротеза 1 0 2 0 2 0
Разрыв эндопротезированной аневризмы 2 2 1
Через бедренные вмешательства 0 0 0
Через абдоминальные вмешательства 3 3 1
Экстраанатомические вмешательства 0 0 0
Летальность 6 9 2
5) отрыв покрытия от стента у 1 больного. Произведено хирургическое удаление чресбедренным доступом;
6) ложная аневризма на месте пункции образовалась у 3 больных. Произведено ушивание пункционного отверстия;
7) тромбоз пунктированной артерии у 1 больного. Произведена тромбэктомия;
В сроки до 75 месяцев умерли 1 7 (22,36%) больных, из них от разрыва эн-допротезированной аневризмы 5 человек (6,5%). 10 больных умерли от других сопутствующих заболеваний. 2 больных - при проведении реконструктивных сосудистых операций после неудовлетворительных результатов эндопроте-зирования. 4 больных, умерших от разрывов эндопротезированной аневризмы, входили в группу с неудовлетворительными результатами, с наличием проксимального протекания в области шейки аневризмы брюшной аорты, а 1 больной -в группу больных с удовлетворительными результатами, с наличием дистального протекания. Шестилетняя выживаемость составила - 77,64%.
У 5 больных (не вошедших в клиническое исследование) из-за резких изгибов подвздошных артерий не удалось прове-
дение в аорту устройства для эндопроте-зирования.
На рис. 13 - ангиограмма через 60 месяцев после линейного эндопро-тезирования. Это первый пациент клинического исследования. Четко контурируется стент, без деформации, поломок, без протекания в аневризматический мешок, с сохранением боковых ветвей на уровне стентирования (на этом месте покрытие не имеется).
Самое большое количество наблюдений в отдаленном периоде мы проследили в сроки 12 мес.
На рис. 14, 15, 16, 17, 18 и 19 изображены ангиограммы до вмешательства в прямой и боковой проекции. Четко контури-руется тромбированная часть аневризмы, ангиограмма сразу после бифуркационного эндо-протезирования, ангиограмма через 12 мес. после операции, металлическая конструкция (срок наблюдения 12 мес. - без поломок и видимых повреждений), компьютерная томограмма того же больного, срок наблюдения -12 мес., с четким контурированием тром-бированного аневризматического мешка и металлической конструкции в нем.
По ходу клинического исследования, как уже отмечалось, мы поменяли покрытие для эндопротеза. В исследовании также были использованы ме-талли-ческие стенты 3 модификаций. Лучше других показала себя Рис. 13 последняя моди-фикация, которая была использована на втором этапе исследований.
По мере накопления клинического опыта становились более строгими показания для эндопротезирования. Почти каждая последующая операция была поисковой, новаторской, с постоянной доработкой техники операции, совершенствованием инструментария.
При этом, учитывая отсутствие мирового опыта такого рода операций пункци-онным способом, с использованием довольно большого диаметра интродьюсе-ров, приходилось самим разрабатывать и решать не только чисто технические вопросы, связанные с устройствами и системами для их доставки, но и клинические задачи. Выбирать схему анестезии, медикаментозной поддержки до, во время и после операции, сроки послеоперационного постельного режима, сроки госпитализации.
Заключение
Нужны ли операции эндопротезирования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий? Этот вопрос обсуждался на многих конференциях, симпозиумах и научных круглых столах как за рубежом, так и в России. Мы не раз на отечественных симпозиумах выступали как "один против всех сосудистых хирургов", доказывая возможность эндоваскулярного лечения аневризм аорты. Но это было в недалеком прошлом - два-три года назад. Сейчас в медицинском научном мире даже некорректно задавать такие вопросы. Ре-
зультаты внедрения метода в клиническую практику доказали место и значение эндопротезирования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий в комплексе лечебных мероприятий таких "страшных" заболеваний.
Если внимательно изучить ход наших клинических исследований, он показывает, как усовершенствовались показания и противопоказания для проведения операций, устройства для эндопротезирования и системы для их доставки, что в конечном итоге привело к резкому улучшению результатов операций на втором этапе клинических исследований.
В заключение хотим отметить, что в будущем необходимо дальнейшее углубление и увеличение клинического опыта для использования метода эндопротези-рования аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий в широкой клинической практике. Ужесточение показаний и противопоказаний, улучшение устройств для эндопротезирования и систем для их доставки, накопление опыта у оперирующих хирургов, позволит значительно улучшить результаты операций как в непо-
средственном, так и в ближайшем и отдаленном периодах.
Литература
1. Zarins C., Harris E. Operative repair for aortic aneurysms: The gold Standart.// J. Endovasc.Surg.-1997.-vol.4.-P. 232-241.
2. Dietrich E. Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms: State of the art.// J. Vascular Multimedia Magazine.- 1988-99.-vol.2.p.59.
3. Parodi J. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions.// J. Vasc. Surgery.-1995.-vol.21 .-p.549-557.
4. Z. A. Kavteladze et al. Aortic stent-graft. First clinical results // Cardiovascular and Interventional Radiology.-1997.-vol.21.- P.566
5. Z. A. Kavteladze et al. Aortic stent-graft . Single center experience // Cardiovascular and Interventional Radiology.-2000.-vol.27.-P 8;562
6. Z. A. Kavteladze et al. A prosthetic device for sustaining a blood-vessel or Hollow organ lumen.// PCT- Patent Number : WO 94/03127. Date: 17 febr. 1994
7. Z. A. Kavteladze et al. An aggregate for transluminal insertion of a tubular stent, and an endovascular graft device.// PCT - Patent Number: WO 97/03678. Date: 5 sept.1997
8. Z. A. Kavteladze et al. A medical article for implantation into the vascular system of a patient.// PCT -Patent. Number: WO 95/27448. Date: 19 oct.1995
9. Z. A. Kavteladze et al. A medical article for implantation into the vascular system of a patient.// United States Patent Number : 5,683,411. Date: nov.4, 1997
10. Z. A.Kavteladze et al. Prosthetic device for sustaining a blood-vessel or hollow Organ lumen.// United States Patent Number : 5,643,339. Date: jul.1 ,1997
11. Progress report: including the data of the overall patients cohort.// Eurostar data registry centre.- January 2000.
