CC BY
106
УДК 617.7-007.681-08
А.м. разумовская1, м.и. разумовский2, ю.а. коровянский,2 е.с. разумовский3
1Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, 197101, г. Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11А
Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта, 195067, г. Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д. 50
3Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Эндоназальный электрофорез эмоксипина как метод лечения глаукомной нейрооптикопатии
Контактная информация:
Разумовская Анна Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент курса офтальмологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации, тел. (812) 543-99-04, e-mail: [email protected]
Разумовский Михаил израилевич — доктор медицинских наук, профессор, тел. +7-921-755-71-06, e-mail: [email protected] Коровянский Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-950-035-25-46, e-mail: [email protected] Разумовский Евгений Сергеевич — лаборант-исследователь, тел. +7-981-783-21-90, e-mail: [email protected]
Целью исследования было изучение эффективности лечения глаукомной нейрооптикопатии методом эндона-зального электрофореза препарата Эмоксипин и парабульбарными инъекциями этого препарата.
Пациенты и методы. Всего в исследование участвовало 106 пациентов с глаукомной нейрооптикопатией. Из них 42 пациента составили основную группу, которые получали исследуемый препарат методом эндоназального электрофореза по 0,5 мл Эмоксипина в каждый носовой вход, и 64 пациента, составившие группу сравнения, получали по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина методом парабульбарных инъекций.
В гендерном аспекте среди всех пациентов было 64 женщины и 42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний возраст 56,6±8,2 лет).
Исследуемый лекарственный препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл, вводился методом эндоназального электрофореза в каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки. Для сравнения исследовались пациенты, которым вводили препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в день или через сутки методом парабульбарных инъекций.
Офтальмологическое исследование включало: исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного утомления, состояния бульбарной микроциркуляции (общего конъюнктивального индекса — ОКИ). Кроме того, проводились электрофизиологические исследования: критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и электрической чувствительности глаза (ЭЧ).
Обработка данных произведена в электронной базе данных (Excel) c использованием программы Statistica 7.0. и MedCalc. Принятый порог статистической значимости составляет 0,05.
Результаты. В ходе исследования было доказано, что лекарственный препарат Эмоксипин 1% раствор для инъекций у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией обладает не меньшей эффективностью при введении его с помощью эндоназального электрофореза, чем введение его в виде парабульбарных инъекций и обладает схожим профилем безопасности и переносимости.
Заключение. Оценка эффективности применения Эмоксипина путем эндоназального электрофореза при глау-комной нейрооптикопатии, показала значительный положительный лечебный эффект в процессе восстановления зрительных функций.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Ключевые слова: глаукомная нейрооптикопатия, Эмоксипин, эндоназальный электрофорез, парабульбарные инъекции.
152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
A.M. RAZuMOVSKAYA1, M.I. RAZuMOVSKY2, Ya.A. KOROVYANSKY2, E.S. RAZuMOVSKY3
1Saint Petersburg Institute of Medical Experts Advanced Education, 11A Bolshoy Sampsonievsky Ave., Saint Petersburg, Russian Federation, 197101
2Federal Scientific Center for the Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrekht, 50 Bestuzhevskaya Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 195067 3Saint Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 194100
Endonasal electrophoresis of emoxypin as a method of glaucomnous neuroopticopathy treatment
Contact information:
Razumovskaya A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the course of Ophthalomology, Medical-Social Expertise and Rehabilitation, tel. (812) 543-99-04, e-mail: [email protected]
Razumovsky M.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical-Social Expertise and Rehabilitation of the Blind and Visually Impaired, tel. +7-921-755-71-06, e-mail: [email protected]
Koroviansky YuA — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-950-035-25-46, e-mail: [email protected] Razumovsky E.S. — laboratory assistant, tel. +7-981-783-21-90, e-mail: [email protected]
The aim of the research was to study the effectiveness of glaucoma neuroopticopathy treatment by the method of endonasal electrophoresis of Emoxypin and parabulbar injections of this medication.
Patients and methods. A total of 106 patients with glaucoma neuroopticopathy participated in the study. Of these, 42 patients comprised the main group who received the researched medication by the method of endonasal electrophoresis: 0.5 ml of Emoxypin into each nasal duct; 64 patients formed the comparison group who received 0.5 ml of 1% Emoksipin solution through parabulbar injections.
In the gender aspect, there were 64 women and 42 men, aged 39 to 76 years (mean age 56.6 ± 8.2 years). The studied medication Emoxypin — 1% solution for injections, in 1 ml ampoules, — was introduced by the method of endonasal electrophoresis into each nasal duct by 0.5 ml once a day. For comparison, the patients were examined who received 0.2-0.5 ml of 1% Emoxypin solution for injections once a day or every other day through parabulbar injections.
The ophthalmic examination included: study of visual acuity, field of vision, visual fatigue, state of bulbar microcirculation (general conjunctival index — OCI). In addition, electrophysiological studies were conducted: the critical flicker frequency (CFF) and the electric sensitivity of the eye (ES).
Data processing was carried out with Excel electronic database using the Statistica 7.0. and MedCalc software. The accepted threshold of statistical significance is 0.05.
Results. In the course of the study it was proved that, for patients with glaucoma neuroopticopathy, Emoxypin 0.1% solution for injections is no less effective when administered with endonasal electrophoresis than through parabulbar injections and has a similar safety profile and tolerability.
Conclusion. The estimation of effectiveness of Emoxypin administered by endonasal electrophoresis in glaucoma neuroopticopathy has shown its significant positive therapeutic effect for visual functions restoration.
None of the authors has a financial interest in the materials or methods presented. The authors declare that they have no conflict of interest.
Key words: glaucoma neuroopticopathy, Emoxypine, endonasal electrophoresis, parabulbar injections.
Актуальность
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.
Первичная глаукома на протяжении многих лет является одной из основных причин инвалидизации населения страны. Это связано с тем, что при этом заболевании происходит прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки, что сопровождается постепенным ухудшением зрительных функций и ухудшением передачи зрительной информации в головной мозг [1-6]. Прогрессирующая глаукомная
нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15-20% случаев и занимает первое ранговое место как причина инвалидности во всех регионах Российской Федерации [7, 8].
При этом морфологические исследования с помощью ОКТ выявляют истончение зрительного нерва вследствие потери нервных волокон, составляющих зрительный нерв и происходят видимые атрофиче-ские изменения зрительного нерва с образованием глаукоматозной экскавации [9].
Многими авторами отмечается снижение внутриглазного кровотока, что также способствует развитию глаукомной нейрооптикопатии [8, 10]. Следует
отметить, что основными признаками глаукомной нейрооптикопатии считаются: экскавация зрительного нерва, побледнение нейроретинального пояска, перипапиллярная атрофия, истончение сетчатки, образование мелких геморрагий, нарушение гидро-гемодинамики глаза и специфические симптомы этого заболевания в виде: затуманивания зрения, ухудшения зрительных функций, снижение контрастной чувствительности, появление множественных скотом в зоне Бьеррума, а затем образование полукруговой скотомы и сужение периферических границ поля зрения [3-6].
Прогрессирование этих симптомов приводит, в конечном итоге, к слабовидению и слепоте.
При этом расстройства зрительных функций во многих случаях приводят к социальной недостаточности, которая определяется снижением зрительной работоспособности, уменьшением возможности трудового устройства, профессиональной несостоятельности и как следствие снижение качества жизни [11, 12]. Поэтому разработка эффективных методов лечения глазных заболеваний и восстановление зрительных функций имеет исключительно высокую актуальность. Это особенно важно в настоящее время, когда всё цивилизованное общество, связано с технической революцией в сфере всевозрастающей потребности в интенсификации зрительного труда с максимальным, напряжением зрительного анализатора.
Несмотря на значительные успехи современной офтальмологии радикальных методов лечения этого грозного заболевания не найдено. В связи с изложенным поиск эффективных методов лечения глаукомной нейрооптикопатии интенсивно продолжается.
Лечение глаукомной оптической нейропатии в настоящее время включает медикаментозную терапию, лазерные воздействия, фотодинамическую терапию, электро- и магнитостимуляции, а также хирургическое лечение, направленное на восстановление трофики сетчатки глаза [13-19].
Применяемый нами препарат Эмоксипин оказался эффективен при этом виде офтальмопатологии, так как является антиоксидантом, тормозит разрушительную деятельность свободных радикалов и восстанавливает функцию физиологических мембран, стабилизирует мембраны клеток. В ситуациях, которые сопровождаются гипоксией и усилением перекисного окисления липидов, Эмоксипин оптимизирует биоэнергетические процессы, предотвращая развитие обмена веществ по «эмбриональному типу». Кроме того, препарат обладает антигипокси-ческим действием, стабилизирует цитохром Р-450, увеличивает содержание циклических нуклеотидов (циклический гуанидинмонофосфат и циклический аденозинмонофосфат) в нервной ткани [20].
Эмоксипин обладает фибринолитической активностью, укрепляет сосудистую стенку, снижает проницаемость стенки сосудов и степень риска развития кровоизлияний, способствует рассасыванию кровоизлияний, препятствует развитию вазо-спазма.
В современной поликлинической практике пара-бульбарные инъекции являются процедурой требующей специальных навыков и условий проведения, кроме того, в ряде случаев в зоне введения препарата могут проявляться следующие побочные явления: боль в месте введения; зуд; жжение; покраснение; уплотнение тканей вокруг орбиты глаза.
Метод эндоназального электрофореза был выбран потому, что он обеспечивает проникновение препарата в необходимом количестве, через слизистую носа. По данным Борисовой Н.А., Хазиахмето-ва Р.М., под действием электрического тока лекарственные препараты при эндоназальном введении проникают через слизистую оболочку носа, передвигаясь периневрально и по лимфатическим путям, поступают в ткани и жидкости глазного яблока. Таким образом, обеспечивается выраженное и продолжительное нейрофизиологическое действие за счет создания в структурах глазного яблока своеобразного депо препарата [21, 22].
Вышеизложенное обусловливает необходимость сравнения результатов лечения Эмоксипином, который вводился парабульбарно с введением препарата методом эндоназального электрофореза.
Пациенты и методы
Всего в исследовании участвовало 106 пациентов с глаукомной нейрооптикопатией. Из них 42 пациента составили основную группу, которым вводили исследуемый препарат методом эндоназального электрофореза по 0,5 мл 1% Эмоксипина в каждый носовой вход, и 64 пациента, составившие группу сравнения, которым по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина вводили методом парабульбарных инъекций.
Среди всех пациентов было 64 женщины и 42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний возраст 56,6±8,2 лет).
Исследуемый лекарственный препарат Эмокси-пин 1% раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл, вводился методом эндоназального электрофореза в каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки, и для сравнения исследовались пациенты, которым вводили препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в день или через сутки методом парабульбарных инъекций.
Офтальмологическое исследование включало: исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного утомления, состояния бульбарной микроциркуляции (общего конъюнктивального индекса — ОКИ). Кроме того, проводились электрофизиологические исследования: критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и электрической чувствительности глаза (ЭЧ) [11, 12].
Для эндоназального электрофореза с Эмоксипи-ном мы применили аппарат для гальванизации «По-ток-1». В обе ноздри пациента вводили марлевые турунды, пропитанные 0,5 мл 1% раствора Эмоксипина, к свободным концам турунды прикрепляли электроды аппарата. Второй электрод, площадью 80-100 мм располагали на задней поверхности шеи. Препарат вводится с катода. Первая процедура — рекомендуемая сила тока 0,5 мА, в течение 10 минут, вторая — 0,8 мА, последующие процедуры — 1,0 мА, длительность процедур постепенно увеличивается от 10 до 15 минут. Количество процедур — 10-15 сеансов [20, 23].
Результаты и обсуждение
В ходе исследования было доказано, что лекарственный препарат Эмоксипина 1% раствор для инъекций у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией обладает не меньшей эффективностью при введении его с помощью эндоназального электрофореза, чем введение его в виде парабульбарных инъекций и обладает схожим профилем безопасности и переносимости.
154 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
Результаты статистического анализа показали, что после применения Эмоксипина обоими способами наблюдалась общая тенденция к снижению сим-птомокомплекса, сопровождающего глаукомную нейрооптикопатию. При этом происходила стабилизация зрительных функций (острота зрения, поле зрение, исчезали субъективные ощущения сухости и жжения в глазах, по данным аккомодометрии снизились показатели зрительного утомления) (табл. 1-3).
Важно отметить, что улучшались офтальмоэрго-номические характеристики, такие как зрительная работоспособность.
Анализ безопасности также показал хорошие результаты. За время исследования было зарегистрировано всего четыре нежелательных явления легкой степени тяжести. Ни одно из них не потребовало отмены препарата.
По данным периметрии, после лечения отмечалось достоверное уменьшение абсолютных скотом в 26% случаев в основной группе и в 21% случаев — в группе сравнения; относительных скотом в 92% и 88% случаев соответственно.
При этом в основной группе и группе сравнения отмечалось уменьшение площади и количества относительных и абсолютных скотом, часть из которых (27%) трансформировались в относительные скотомы.
В отдаленном периоде у пациентов всех групп была выявлена тенденция к снижению полученных после лечения периметрических показателей, однако при сравнении данные показатели оставались достоверно повышенными по отношению к исходным значениям (р<0,05).
Анализ динамики показателей зрительного утомления у пациентов с исследуемой формой офталь-мопатологии в различные периоды наблюдения в основной и группе сравнения значительно улучшился (от 30 до 60% от исходного уровня).
Наблюдаемые изменения артериального давления при проведении данного клинического исследования показали, что повышения артериального давления (на 5-9 мм рт. ст.) носили легкую степень тяжести, и имели вероятную связь с исследуемым препаратом.
При исследовании бульбарной микроциркуляции у пациентов первой и второй групп с глаукомной нейрооптикопатией были получены следующие данные: до применения лекарственного препарата Эмоксипин во всех случаях (100%) у пациентов обнаруживались нарушения микроциркуляторного русла на всех его уровнях, о чем свидетельствует изменение индексов сосудистых, внутрисосудистых и перисосудистых изменений. В связи с этим фактом общеконъюктивальный индекс (ОКИ) колебался от 27 до 43.
После проведения лечебных процедур — эндо-назальный электрофорез с Эмоксипином уже после 3, 4 сеансов наблюдалось значительное улучшение кровотока в микрокапиллярах, исчезновение слайдж феномена, а после 7, 8 сеансов было отмечено значительное уменьшение липидных отложений в тканях, окружающих микрососуды. Кроме того, следует отметить, что к концу курса лечения значительно увеличивался калибр микрососудов и уменьшалась их извилистость.
Следует отметить также, что офтальмоскопическое исследование глазного дна к окончанию лечения Эмоксипином ни в первой, ни во второй группе пациентов не обнаруживало видимых изменений в сравнении с картиной глазного дна в начале лечебного процесса за весь период наблюдений. В связи, с чем можно считать, что офтальмоскопия обычным способом не может быть объективным регистратором реального положительного эффекта лечения Эмоксипином в указанные сроки наблюдения.
Заключение
Таблица1.
Динамика показателей остроты зрения у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией при лечении различными способами введения 1% раствора Эмоксипина в различные периоды наблюдения (М±m)
Группы наблюдения Период наблюдения
До лечения После лечения Через 3 месяца
Основная группа 0,3±0,01 0,53±0,04* 0,49±0,01*
Группа сравнения 0,25±0,02 0,5±0,03* 0,45±0,01* '
Примечание: *р<0,05 — по сравнению и исходными показателями, 'р<0,05 — по сравнению с аналогичными показателями основной группы
Таблица 2.
Динамика периметрических показателей суммарных границ поля зрения (СГПЗ) у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией в различные периоды наблюдения в основной и группе сравнения (%)
Расширение Группы
СГПЗ Основная Сравнения
90°-120° 18,7 -
60°-80° 28,3 5,2
40°-50° 33,0 35,6
Без изменений 20,0 59,2
Оф
Таблица 3.
Динамика электрофизиологических показателей у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией в различные периоды наблюдения по группам
Группы До лечения После лечения Через 3 мес.
КЧСМ (Гц)
Основная группа 29,1±1,0 37,8±1,1* 35,7±0,9*
Группа сравнения 29,5±1,2 35,6±1,1* 32,6±1,0*
ЭЧ (мкА)
Основная группа 63,7±1,3 50,4±1,9* 54,3±1,0*
Группа сравнения 63,4±2,1 55,3±1,9* 59,7±0,9*
Результаты статистического анализа в обеих группах пациентов с глаукомной нейрооптикопатией выявили повышение остроты зрения, расширение границ поля зрения, снижение зрительной утомляемости, уменьшение слезотечения и сухости в глазах, улучшились показатели электрофизиологических исследований и бульбарной микроциркуляции.
Проводимые исследования показали, что ни в период лечения, ни в период наблюдения после окончания лечения у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией не обнаруживались клинически значимые отрицательные отклонения в офтальмологических показателях.
Переносимость препарата была аналогичной в обеих группах.
В ходе исследования было доказано, что лекарственный препарат Эмоксипин 1% раствор для инъекций при введении способом эндоназального электрофореза обладает не меньшей эффективностью, чем при введении способом парабульбарных инъекций и схожим профилем безопасности и переносимости у больных с глаукомной нейрооптикопатией.
Метод эндоназального электрофореза, отличающийся достаточной комфортностью, экономичностью, быстрым и стойким положительным эффектом, целесообразно применять в широкой практике, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях больным с вышеуказанной офтальмопатологией.
Проведенное исследование по сравнению эффективности введения Эмоксипина разными способами показало, что метод эндоназального электрофореза дает положительные результаты при лечении больных с глаукомной нейрооптикопатией и может применяться в широкой клинической практике врачей офтальмологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 136 с.
3. Фламмер Д. Глаукома // Глаукома. World; Wide Printing, 2003. — 345 с.
4. Flammer J., Mozaffarieh M. Современная патогенетическая концепция глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. — 2007. — №4. — С. 3-15.
5. Lei Y., Garrahan N., Hermann B. et al. Topography of neuron loss in the retinal ganglion cell layer in human glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 93. — P. 1676-1679.
6. Schumer R.A., Rodos S.M. The nerve of glaucoma // Arch. Ophthalm. - 1994. - №1. - P. 37-44.
7. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии. - 2006. - 1. - С. 35-37.
8. Инвалидность вследствие глаукомы в России / Е.С. Либман, Е.В. Шахова, Е.А. Чумаева, Я.Э. Елькина // Глаукома: проблемы и решения: сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 430-432.
9. Ferreras A. et al. Logistic Regression Analysis for Early Glaucoma Diagnosis Using Optical Coherence Tomography // Arch. Ophthalmol. — 2008. — №126. — P. 465-470.
10. Нестеров А.П. Глаукома / изд. 2-е перераб. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
11. Разумовский М.И., Колюка О.Е., Разумовская А.М. Оценка трудовых возможностей инвалидов по зрению комплексным электрофизиологическим и офтальмоэргономическим методом // Офтальмология. — 2014. — Т. 11, №1. — С. 52-56.
12. Разумовский М.И., Разумовская А.М. Оценка зрительных возможностей в трудовом процессе инвалидов по зрению // Офтальмология. — 2014. — Т. 11, №1. — С. 58-61.
13. Чабан Т.Н., Савинов В.А. Гирудотерапия в амбулаторной офтальмологии / Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них: сб. ст. по матер. науч.-практ. конф. Люберцы, 2003. — Кн. 2. — С. 13-14.
14. Kim S.J., Kim Y.J., Park K.H. Neuroprotective effect of transpupillary thermotherapy in the optic nerve crush model of the rat // Eye. — 2009. — Vol. 23. — P. 727-733.
15. Yoles E., Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 42, №4. — P. 367-372.
16. Schachtsabel D.O., Binniger E. Stimulatory effects of ascorbic acid on hyaloronic acid synthesis of in vitro cultured normal and glaucomatous trabecular meshwork cells of the human eye // Z. Gerontol. — 1993. — №4. — P. 243-246.
17. Карушин О.И., Корнилаева Г.Г. Новые подходы в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва // X съезд офтальмологов Украины: тез. докл. — Одесса, 2002. — С. 186-187.
18. Корнилаева М.П., Карушин О.И. Малоинвазивная хирургия атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме // VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. — М., 2005. — С. 185.
19. Levin L.A. Direct and indirect approaches to neuroprotective therapy of glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 43, №1. — P. 98-101.
20. Разумовская А.М., Разумовский М.И., Коровянский Ю.А. Сравнительная эффективность применения метилэтилпиридинола путем эндоназального электрофореза и парабульбарных инъекций при хориоретинальной дистрофии // Офтальмология. — 2017. — 15 (3). — С. 268-273
21. Борисова Н.А., Рахимкулов А.С., Хазиахметов Р.М., и др. Эн-доназальный электрофорез с церулоплазмином, церебролизатом и танаканом при цереброваскулярных заболеваниях // Нижегородский медицинский журнал. — 2003.
22. Рахимкулов А.С., Борисова Н.А., Качемаев В.П. Результаты лечения начальных форм сосудистых заболеваний головного мозга с использованием йодобромных ванн и церулоплазмина // Медицинский Вестник Башкортостана. — 2014. — 9 (3).
23. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. — СПб: ИИЦ Балтика, 2005. — 400 с.
офтальмология i
