CC BY
316
G вопросы офтальмофармакологии
оценка неиропротекториого действия препарата удк
^ " ГРНТИ 76.29.56
«РЕТИналамин» при лечении первичной ВАК 14.01.07
открытоугольноИ глаукомы 1-2-Й стадии методом эндоназального электрофореза
© Ю. С. Астахов1, В. В. Кирьянова2, А. В. Максимов2,
Н. В. Морозова3, В. О. Соколов3, С. С. Флоренцева3
1 Кафедра офтальмологии с клиникой СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
2 Кафедра физиотерапии и восстановительной медицины МАПО, Санкт-Петербург
3 Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения, Санкт-Петербург
■& В статье показана возможность лечения методом эндоназального электрофореза ретиналамина
О О і (Л о г« о о
первичной открытоугольной глаукомы 1—2-й стадии. Доказано нейропротекторное действие препарата, как при субконъюнктивальном способе введения, так и физиотерапевтическим путем.
■& Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома 1 — 2-й стадии; ретиналамин; эндоназальный электрофорез.
Среди современных научно обоснованных физических методов лечения глазных болезней ведущее место принадлежит электролечению — около 80 % от всех физиотерапевтических процедур [10].
Под электролечением понимают применение с лечебной и профилактической целями различных видов электрического тока и электрических полей [4].
Техника и специфические особенности электролечебных методов, применяемых в офтальмологии, наиболее полно представлены в работах Л. Л. Шерешев-ской и Л. В. Черикчи [13, 15].
В последние годы в целях достижения максимального терапевтического эффекта стала применяться методика электрофореза с использованием смесей лекарственных веществ. Возможность одновременного введения в глаз нескольких препаратов позволяет оказать на патологический процесс противовоспалительное, десенсибилизирующее и мидриатическое действие. Считается, что при комплексном электрофорезе усиливаются фармакоди-намические свойства медикаментов, входящих в состав лекарственной смеси [10].
Основные лекарственные смеси для электрофореза и методики их приготовления предложены еще Л. Е. Черикчи [13]. При составлении смеси необходимо учитывать как природу (структуру, класс), так и фармакодинамическую оправданность одновременного введения в глаз составляющих смесей, в расчёте на характер их действия и одинаковую полярность. При электрофорезе ферментов и белков следует пом-
нить, что они являются амфотерными электролитами, и их молекулы имеют свободные карбоксильные группы (-СООН), которые из-за отщепления ионов водорода обладают кислыми свойствами. На другом конце эти молекулы содержат аминогруппы (^Н2), способные присоединять ионы водорода, приобретать положительный заряд и придавать молекуле фермента щелочные свойства. Исходя из этого, белки и ферменты вводят в растворах с рН, удалённых от их изоэлектрической точки (значение рН, при котором в растворе находится одинаковое количество положительно и отрицательно заряженных групп). В изоэлектрической точке (ИЭТ) электронейтраль-ные молекулы белков в постоянном электрическом поле неподвижны. Они могут быть введены в организм не в молекулярной форме, а в виде ионов, поэтому электрофорез ферментов необходимо проводить в растворах с рН, удалённых от ИЭТ либо в более кислую, либо щелочную сторону. Как правило, для введения белков используют подкисленные растворы, в которых они приобретают положительный заряд и их можно вводить с анода. Вводимые в организм при помощи постоянного тока лекарства значительно реже вызывают побочные реакции, чем применяемые перорально и парентерально, что служит достаточно обоснованной причиной разработки новых частных методик лекарственного электрофореза [4].
Уменьшение или полное отсутствие побочных реакций при электрофорезе лекарственных веществ обусловлено, по-видимому, несколькими причинами.
Во-первых, в организм вводятся небольшие количества лекарств, и они более медленно поступают в кровь и внутренние органы. Во-вторых, путем электрофореза лекарственные вещества вводятся в наиболее чистом виде, благодаря чему исключается побочное действие примесей и противоионов. В-третьих, постоянный ток, благоприятно влияя на иммунобиологический статус организма, также препятствует побочному действию лекарств [10].
Учитывая многолетний опыт применения физиотерапевтических методов лечения в офтальмологии, рассмотрим основные показания и противопоказания для их использования.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА
Основными показаниями для применения методики электрофореза в офтальмологии являются конъюнктивиты, блефароконъюнктивит, хронические кератиты различной этиологии, помутнение роговицы, гнойная язва, эписклерит, иридоциклит, хориорети-ниты, дистрофические заболевания сетчатки и хорио-идеи, катаракты, параличи и парезы глазодвигательных мышц, состояние после проникающих ранений роговицы и склеры, открытоугольная глаукома (первичная субкомпенсированная) и др. [4, 13].
Противопоказано использование методики электрофореза при следующих состояниях: значительное снижение и повышение внутриглазного давления, инородное тело глаза, обширный язвенный процесс роговицы, склонность к тромбоэмболическим процессам, выраженный атеросклероз сосудов глаза, обильное слизисто-гнойное отделяемое, новообразования, независимо от места и локализации, или подозрение на них, системные заболевания крови, резко выраженный атеросклероз, декомпенсация сердечной деятельности, нарушение целостности эпидермиса в местах наложения электродов, склонность к кровотечениям, повышенная чувствительность к постоянному току и индивидуальная непереносимость тока.
В офтальмологической практике применяют 5 методик:
• две ванночковые — электрофорез через закрытые веки (по Бургиньону) и электрофорез глаза непосредственно через ванночку;
• три рефлекторно-сегментарные — электрофорез области воротниковой зоны, области шейных узлов и эндоназальный электрофорез.
В основе действия эндоназального электрофореза лежит тесная связь между обонятельными, зрительным и другими анализаторами. Поэтому воздействие на слизистую носа с последующей активаций черепномозговых нервов может вызвать ценные терапевтиче-
ские рефлекторные реакции со стороны органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др [9, 10].
Данная методика предпочтительна при патологических процессах, локализующихся на глазном дне или в задних отделах стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в нем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Преимуществом метода является топографическая близость места введения лекарств от патологического очага, а также назореф-лекторное действие.
Эндоназальная терапия противопоказана при рините, аденоидах, склонности к носовым кровотечениям, а также детям в предпубертатном периоде из-за возможности нежелательного стимулирования полового созревания, поскольку раздражающее действие рекомендуемой терапии направлено на центры вегетативной нервной системы, заложенные в межуточном мозге [15, 4].
ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА (ПОУГ)
Глаукома — одно из наиболее тяжёлых глазных заболеваний, занимающее ведущее место среди причин слепоты и слабовидения [8, 17]. В России, по официальным данным, каждый пятый среди инвалидов по зрению ослеп от глаукомы [8, 2].
В течение многих лет глаукома определялась как специфическая оптическая нейропатия с экскавацией и атрофией зрительного нерва, с характерными изменениями полей зрения. Эти изменения неизменно связывались с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) [8, 18].
Повышение ВГД, хотя и является основной причиной повреждения зрительного нерва, однако существование первичной глаукомы с нестабильным течением при нормализованном ВГД позволяет предположить, что в патогенез глаукомы могут быть вовлечены и другие повреждающие факторы. К таким факторам относят эксайтотоксическое повреждение третьего нейрона и активацию свободно-радикальных процессов в сетчатке и зрительном нерве [12, 17].
Снижение офтальмотонуса у больных глаукомой не всегда приводит к стабилизации зрительных функций [17]. Таким образом, необходим поиск новых путей лечения первичной глаукомы. Речь идет не только
о снижении внутриглазного давления до уровня более низкого, чем среднестатистическая норма, но и о путях сохранения волокон зрительного нерва или, как это принято называть, о нейропротекторном лечении [16]. Термин «нейропротекция» при глаукоме подразумевает, что лекарственный препарат достигает сетчатки и замедляет каскад реакций, ведущих к гибели ганглиозных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва [18].
Последние достижения в лечении нейродегенера-тивных заболеваний в сочетании с изучением патогенеза глаукомы обосновывают необходимость разработки методов лечения, направленных на блокирование гибели нейронов сетчатки и зрительного нерва, так как они являются постмитотическими клетками, не обладают способностью к делению и не могут быть заменены после их потери при глаукоме [17, 18, 11].
При глаукомной оптиконейропатии (ГОН) существенное значение имеют механизмы повреждения и гибель нейронов, связанные с внутриглазным давлением и независимые от его воздействия [16]. Поэтому, с учетом имеющихся на сегодняшний день представленной о патогенезе гибели нейронов, предпринимаются попытки использования и создания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза ГОН с обобщающим названием «нейропротекторы».
Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, Т. В. Ставицкая [3], отмечают, что ткани глаза, особенно те, которые отвечают за зрительные функции, хорошо изолированы от системного кровообращения множеством барьеров, которые обеспечивают высокую степень отбора попадающих из крови растворимых веществ. Это, своего рода, защитный механизм. Но именно низкомолекулярные биологически активные нейропептиды обладают способностью преодолевать гематоэнцефа-лический барьер и непосредственно поступать к нейронам.
Ретиналамин® производится фармацевтической компанией «ГЕРОФАРМ» и относится к тканеспецифическим лекарственным средствам.
Ретиналамин® — это комплекс низкомолекулярных полипептидов с молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон, достаточный для проникновения через гематоофтальмический барьер. Выпускается во флаконах, в виде лиофилизированного порошка, содержащих 5 мг ретиналамина и 17 мг глицина, используемого в качестве стабилизатора препарата.
В. Г. Морозов и В. Х. Хавинсон [6] предложили термин «цитомедины» для обозначения веществ по-липептидной природы, получаемых из различных органов и тканей (головного мозга, сетчатки, кровеносных сосудов, сердца, легких, печени, поджелудочной железы, вилочковой железы, предстательной железы и других) и используемых для лечения различных заболеваний. В последние годы препарат пептидной структуры Ретиналамин®, получаемый по уникальной отечественной технологии из сетчатки животных (телят), получил широкое применение в офтальмологии.
Механизм действия цитомединов полностью не изучен. Считают, что цитомедины, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией
нейропептидов и участвуют в регуляции деятельности нервной ткани, поэтому могут быть использованы для лечения ГОН.
Представляется, что использование пептидных препаратов в офтальмологии имеет большие возможности в лечении ПОУГ, так как они обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Биологические эффекты адресного воздействия пептидов осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов развивается эффект пептидного каскада, в результате чего даже после полного выведения экзогенных полипептидов из организма их биологическое действие сохраняется [11].
Ретиналамин® разработан в Военно-медицинской академии. Полипептидный комплекс из сетчатки глаза крупного рогатого скота был выделен в 1985 г. методом уксуснокислой экстракции. Выделенный полипеп-тидный комплекс оказывал стимулирующий эффект на сетчатку глаза. В первых исследованиях, увеличение амплитуды «в» волны электроретинограммы (ЭРГ) по сравнению с контролем почти в два раза [10], послужило основанием для дальнейшего экспериментальноклинического изучения препарата.
Методика применения Ретиналамина® разрабатывалась и обосновывалась сотрудниками кафедры офтальмологии ВМедА, Московским НИИГБ им. Гельмгольца, Санкт-Петербургским институтом биорегуляции и геронтологии. Многолетний опыт отечественной офтальмологии доказал успешность введения Ретиналамина® в дозе 5—10 мг парабульбарно, субконъюнктивально, в субтеноново пространство, эндолимфатическим путем и внутримышечно в течение 10 дней [6, 7]. Однако существует и неинвазивная методика введения лекарственных веществ для лечения глазных заболеваний — электрофорез (являющийся одним из методов физиотерапии). Основные задачи физиотерапии — достижение гипотензивного эффекта, улучшение трофики за счет повышения оттока внутриглазной жидкости и уменьшения ее продукции, сохранение кровообращения в зрительном нерве и сетчатке, нормализация функционального состояния центральной и периферической нервной системы.
Учитывая высокую чувствительность больных глаукомой к воздействию некоторых физических факторов (соллюкс, УФ-облучения др.), вызывающих изменение внутриглазного давления, применение методов физиотерапии ограничено. Ее проводят в каждом случае индивидуально в зависимости от патогенетической формы и стадии глаукомы под контролем офтальмо-
тонуса. При тенденции к повышению внутриглазного давления (ВГД) физиолечение отменяют.
Включение в схему комплексного лечения офтальмологических заболеваний способа введения Ретиналамина® методом электрофореза, является одним из новых направлений. Стимулирующее воздействие электрического тока оказывает нейро-рефлекторное воздействие на патологический очаг, с последующей активизацией кровообращения и повышением активности процессов клеточного метаболизма.
Известно, что постоянный ток облегчает прохождение лекарства через гематоофтальмический барьер и дает возможность введения в глаз больших концентраций лекарственных веществ. Благодаря электрофоретическому способу введения, в патологическом очаге создается лекарственное депо, которое обеспечивает пролонгированное действие препарата, приводит к усилению синтеза регуляторных пептидов, к активации механизмов межклеточного взаимодействия, с последующим восстановлением утраченных функций.
Электрофорез лекарственных препаратов представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. При этом, электрический ток является эффективным биологическим раздражителем. Подавляющее большинство (90—92 %) вещества вводится вследствие электрогенного движения, 1—3 % — за счет электроосмоса, 5—8 % — в результате диффузии. Препарат проникает через слизистые оболочки. Наибольшая концентрация препарата определяется в межэлек-тродном пространстве. Обычно, методом электрофореза в организм вводят вещества-электролиты. Положительно заряженные ионы вводят с анода (положительный электрод), а отрицательно заряженные ионы — с катода (отрицательный электрод). Оптимальная концентрация лекарственного вещества в используемом при электрофорезе растворе 0,25—0,5 %. Применение растворов более высоких концентраций нецелесообразно [4].
Преимущества метода лекарственного электрофореза: создание депо, в котором лекарственные вещества обнаруживаются от 1 до 3 дней и более; воздействие непосредственно на патологический очаг; минимальная частота побочных эффектов; отсутствие болезненных ощущений и осложнений, связанных с инъекциями, комфортность процедуры, что, в целом, улучшает качество жизни пациента в процессе лечения [4]. Лекарственный электрофорез представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и ле-
карственного вещества, вводимого с его помощью [11]. Лекарственное вещество вводится в слизистые оболочки, где депонируется, а в дальнейшем распространяется по кровеносным сосудам, лимфатическим путям, межтканевым щелям. При проведении электрофореза по эндоназальной методике, следует учитывать, что благодаря тесному сообщению сосудов слизистой оболочки носа с эндокраниальными и эндоорбитальными сосудами, лекарственное вещество из интрамукозного депо легко достигает тканей орбиты и глаза.
Вещества полипептидной природы обладают ам-фолитными свойствами, поэтому для обоснования лечебного метода электрофореза комплекса полипептидов Ретиналамина® нами проведено исследование по определению его изоэлектрической точки, оптимальной полярности и оптимального значения pH растворителя, при котором достигается наибольшая эффективность электрофореза (максимальное количество перемещённого вещества).
Изучали электрофоретическую подвижность, а в контрольных пробах диффузию препарата Ретинала-мин® в камерной установке для аналитического электрофореза при значениях pH растворителя 5,0; 5,4; 5,8; 6,2; 6,6; 7,0; 7,4; 7,8; 8,2; 8,6; 9,0. Концентрацию полипептидов в пробах определяли микрореакцией Lowry O. H. [19] в модификации Малахова М. Я. [5].
Установлено, что изоэлектрическая точка препарата Ретиналамин® соответствует pH 7,4, оптимальная полярность активного электрода положительная, наибольшая эффективность электрофореза имеет место при pH 5,4-5,8.
Дозирование лечебных процедур электрофореза эндоназальной методикой осуществляется по силе тока, которая, ввиду высокой чувствительности слизистой оболочки носа к электрическому току, устанавливается в пределах диапазона «физиологической плотности» — 0,03—0,1 мА/см2 площади поверхности эндоназальной турунды [15]. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 30 минут [4]. Курс лечения состоит из 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Противопоказания для проведения электрофореза: индивидуальная непереносимость постоянного электрического тока, непереносимость лекарственного препарата [13].
МЕТОДИКА ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА РЕТИНАЛАМИНА® И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ
Для приготовления раствора, используемого в методике эндоназального электрофореза, предварительно 5 мг сухого лиофилизированного порошка Ретиналамин® растворяли в 2,0 мл 0,9%-го раство-
ра хлорида натрия (0,25%-й раствор ретиналамина), pH полученного лекарственного раствора доводили до 5,4—5,8, добавляя капельным путем 0,1 N НС1. Перед процедурой проводили промывание носа водой. Активный электрод положительной полярности (анод) — 2 марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные в 0,25%-м растворе Ретиналамина®, вводили в средние носовые ходы. Концы турунд укладывали на клеенку, расположенную на верхней губе, покрывали влажной прокладкой 1 * 3 см с электродом и фиксировали. Второй электрод отрицательной полярности (катод) с прокладкой 8 * 12 см, смоченной физиологическим раствором, располагали на задней поверхности шеи в области 1—3 шейных позвонков. Сила тока дозировалась по индивидуальным ощущениям пациента в диапазоне 0,5—1 мА (до возникновения у пациента ощущений приятного покалывания или приятного жжения). Продолжительность процедуры составляла от 3 до 15 мин. Проводили ежедневно. Курс продолжался в течение 10 дней. Процедуру осуществляли аппаратом Поток-1.
Для определения сравнительных результатов эффективности Ретиналамина®, введенного с помощью эндоназального электрофореза и путем субконъюнкти-вальных инъекций, было проведено рандомизированное слепое плацебо контролируемое исследование.
В исследование было включено 109 человек с установленным диагнозом ПОУГ начальной, развитой стадии. Средний возраст пациентов составил — 62,8 года. Из них: 69 женщин, 40 — мужчин. В исследование были включены пациенты с нормализованным ВГД после лазерного и хирургического лечения. Все пациенты были разделены на 5 групп:
• 1 группа — ПОУГ1 получала препарат методом эн-
доназального электрофореза (31 глаз — 21 чел.);
• 2 группа — ПОУГ2 получала препарат методом эндоназального электрофореза (30 глаз — 15 чел.);
• 3 группа — получала имитацию ФТЛ: без подключения электрического тока — (30 глаз — 23 чел.);
• 4 группа — ПОУГ1 — получала препарат в виде суб-конъюнктивальных инъекций (30 глаз — 30 чел.);
• 5 группа — ПОУГ2 — получала препарат в виде суб-конъюнктивальных инъекций (30 глаз — 20 чел.).
В процессе исследования всем больным проводились визометрия (проектор знаков Topcon-ACP 7 (Япония)), авторефрактометрия (рефрактометр Tomey-RC 4000 (Япония)), стандартная автоматизированная периметрия (Периком, Oculus), биомикроофтальмоскопия, измерение ВГД тонометром Перкинса и Маклакова.
Дополнительно использовались следующие объективные методы: макулярная электроретинография (электроретинограф МБН (Россия)), лазерная конфокальная сканирующая томография ДЗН (HRT-2, Германия), реоофтальмография (Мицар РЕО, Россия), допплерография (Минимакс-Допплер-К, Россия), вакуум-компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов с использованием «чашечки-присоски» («МБН» «0Э0Ф-01» Россия).
Указанные методики выполнялись во всех группах пациентов до начала лечения Ретиналамином®, через 3 и 6 месяцев от начала лечения, после чего пациенты получали повторный курс лечения. После окончания лечения исследования проводились повторно. Всего было проведено 2616 инструментальных исследований.
Результаты проведённых исследований представлены ниже, в виде диаграмм (р < 0,05):
1. По данным субъективных методик выявлено достоверное улучшение клинических показателей (p < 0,05):
□ до лечения ■ ч/з 3 мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+Юдн.
Рис. 1. Острота зрения (р < 0,05). Повышение остроты зрения, больше в группе ФТЛ
Л_____________________8Д
3,28,28,2
2,9 2,7
J,5
7,1
7,8
—|7,4Z±67,4
□ до лечения
■ ч/з 3 мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
3
Группа
Рис. 2. Относительные скотомы. Уменьшение числа относительных скотом, > в ФТЛ
□ до лечения
■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+10дн.
Группы
Рис. 3. Абсолютные скотомы. Уменьшение числа абсолютных скотом, > в ФТЛ
□ до лечения
■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+10дн.
Группы
Рис. 4. Коэффициент по Янтчу. Улучшение регионарного кровообращения , > в ФТЛ
□ до лечения
■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+10дн.
12 3 4
Группы
Рис. 5. УЗДГ (КОС). Улучшение регионарного кровообращения, > в ФТЛ
□ до лечения
■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+10дн.
Группы
Рис. 6. МЭРГ (динамика изменения амплитуды А волны, мкв). Повышение функциональной активности наружных слоев сетчатки в макулярной области в группах с/к и ФТЛ ( > в гр. ФТЛ)
□ до лечения ■ ч/з 3 мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+Юдн.
Рис. 7. МЭРГ (динамика изменения латентности А волны, мс). Повышение функциональной активности наружных слоев сетчатки в макулярной области в группах с/к и ФТЛ ( > в гр. ФТЛ)
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
- □ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Рис. 8. МЭРГ (динамика изменения амплитуды В волны, мкВ). Повышение функциональной активности внутренних слоев сетчатки в макулярной области в группах с/к и ФТЛ ( > в гр. ФТЛ)
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Группы
Рис. 9. МЭРГ (динамика изменения латентности В волны, мс). Повышение функциональной активности внутренних слоев сетчатки в макулярной области в группах с/к и ФТЛ ( > в гр. ФТЛ)
15,03 15,01 16>25 16,24
16,3 17.011817.217,9 17,7317,517 317’52
_ □ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Группы
Рис. 10. Динамика РЭРГ (амплитуда, мкВ). Повышение функциональной активности колбочкового аппарата сетчатки в макулярной области в группах с/к и ФТЛ ( > в гр. ФТЛ)
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Группы
Рис. 11. Параметры HRT II ДЗН площадь нейроретинального пояска. Параметры нейроретинального пояска стабильны
□ до лечения ■ ч/з 3 мес.
- □ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 мес.+1 Одн.
Рис. 12. Параметры HRT II ДЗН объем нейроретинального пояска. Параметры нейроретинального пояска стабильны
0,4
0,35
0,3 -0,25 -
^ 0,2 — Ш ’
0,15 — 0,1 -0,05 0
0,35 „ О 34 0.3¿
0Д°І26<^ 0,25 0.26 n,25gg»47
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Группы
Рис. 13. Параметры HRT II ДЗН толщина нейроретинальных волокон. Толщина нейроретинальных волокон увеличивается, > ФТЛ
70 вопросы офтальмофармакологии
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
_ □ ч/з 6 мес.+1 Одн.
Группы
Рис. 14. Данные ЗВКП (латентность волны р-100, мс). Латентность волны р-100 уменьшается , > ФТЛ
21 21
20 20
□ до лечения ■ ч/зЗ мес.
□ ч/з 6 мес.
□ ч/з 6 МЄС.+1 Одн.
Группы
Рис. 15. Данные ЗВКП (латентность волны р-100, мкВ). Латентность волны р-100 увеличивается , > ФТЛ
Лат. Амп.
I
Лат. Амп. Лат. Амп.
Лат. Амп. Лат. Амп.
IV V
Рис. 16. Эффективность Ретиналамина® по результатам определения показателей ЗВКП (латентности и амплитуды р-100).
Уменьшение изменений значений латентности и амплитуды волны Р-100 при вакуум-компрессии на фоне лечения Ре-тиналамином объективно доказывает его нейропротекторное действие, т. е. Ретиналамин® увеличивает толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у пациентов с ПОУГ I—II стадии, больше в группе ФТЛ
• повышение остроты зрения (рис. 1);
• уменьшение количества абсолютных и относительных скотом (рис. 2, 3).
2. Объективные методы исследования позволили получить положительные достоверные (р < 0,05) данные об эффективности в четырех группах пациентов (субконъюнктивальных инъекций и физиотерапевтического лечения Ретиналамином®).
3. Повышение функциональной активности наружных и внутренних слоев сетчатки в макулярной области: увеличение амплитуды волн (А, B), (макулярная электроретинография — МЭРГ, ритмическая электроретинография (30 Гц) — РЭРГ) (рис. 6-10).
4. Параметры нейроретинального пояска стабильны. Толщина нейроретинальных волокон увеличивается, больше в группах, получавших ФТЛ (рис. 11-13).
5. Показатели регионарного кровотока улучшались, больше в группах, получавших ФТЛ (УЗДГ, РОГ) (рис. 4-5).
6. Латентность волны р-100 уменьшается, больше в группах, получавших ФТЛ (рис. 14).
7. Амплитуда волны р-100 увеличивается, больше в группах, получавших ФТЛ (рис. 15).
8. Уменьшение изменений значений латентности и амплитуды волны Р-100 при вакуум-компрессии на фоне лечения Ретиналамином® объективно доказывает его нейропротекторное действие, т. е. Рети-наламин® увеличивает толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у пациентов с ПОУГ
I — II стадии, больше в группе ФТЛ (рис. 16).
9. При физиотерапевтическом лечении был получен более выраженный положительный клинический эффект (различия достоверны), не было выявлено ни одного случая аллергических реакций. Процедуры хорошо переносились всеми пациентами.
10.Через 6 месяцев в обеих исследуемых группах (электрофорез и субконъюнктивальное введение) клинический эффект от применения Ретиналамина® уменьшался. При проведении повторного курса Ретиналамина® через 6 месяцев после начала лечения был получен выраженный положительный эффект, причём несколько больший в группе, получавшей препарат с помощью методики эндоназального электрофореза.
ВЫВОДЫ
• Доказана эффективность лечения ПОУГ 1—2 стадии Ретиналамином® с помощью методики эндоназального электрофореза.
• Клиническая эффективность Ретиналамина® при лечении ПОУГ 1-2 стадии достигнута как при введении препарата субконъюнктивально, так и методом электрофореза.
• При физиотерапевтическом лечении был получен более выраженный клинический эффект.
• В группе, получавшей имитацию ФТЛ, данные оставались стабильными, с незначительным ухудшением.
• Данные объективных электрофизиологических исследований показывают, что лекарственный препарат Ретиналамин® обладает нейропротек-торным действием (увеличивает толерантность зрительного нерва к повышенной нагрузке) в начальной и развитой стадии глаукомы.
• Анализ структурных изменений зрительного нерва (по данным ННТ-П) выявил достоверное увеличение средней толщины ретинальных нервных волокон в группах пациентов применявших Ретинала-мин® в начальной и развитой стадиях глаукомы.
• После проведения курса лечения установлено достоверное повышение остроты зрения и уменьшение абсолютных скотом в начальной и развитой стадиях глаукомы, больше в группе получавшей Ретиналамин® электрофорезом.
• Показатели регионарного кровоснабжения (КОС, коэф. по Янтчу) имеют тенденции к улучшению, больше в группах, получавших ФТЛ.
• Отмечены преимущества лечения методом эндоназального электрофореза: отсутствие болевых ощущений, отсутствие аллергических реакций на препарат, неинвазивность метода, комфортность лечения, отсутствие формирования рубцовых изменений конъюнктивы.
Анализ результатов наблюдений показывает:
• через 3 месяца от начала лечения клинический эффект сохраняется;
• через 6 месяцев от начала лечения клинический эффект уменьшается.
Повторное применение ретиналамина через 6 месяцев позволяют получить более выраженный клинический эффект, больше в группе, получавшей лечение физиотерапевтическим методом.
Рекомендовано: повторять лечение 1 раз в 6 месяцев
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анцифирова Н. Г., Егорова Е. В., Бартко В. И. Комплексное лечение детей с врожденной миопией. Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии. — М.: Наука, 2007 г. — 148 с.
2. Бутин Е. В. Оценка нейропротекторного действия различных препаратов у больных с ПОУГ: Автореф. дисс. ... кандидата медицинских наук. — СПб., 2010 г.
3. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставицкая Т. В. // Офтальмофармакология. — Москва, 2004, С. 418-434.
4. Кирьянова В. В. Гальванизация и лекарственный электрофорез // Нелекарственная медицина. — 2005. — № 1. — 9 с.
5. Малахов М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. — Минск, 1976. — 207 с.
6. Морозов В. Г., Хавинсон В. Х. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем — цитомедины // Успехи соврем. биологии. — 1983. — Т. 95, Вып. 3. — С. 339.
7. Нероев В. В., Максимов И. Б. Использование препарата рети-наламин в комплексном лечении больных с тапеторетинальной абиотрофией, диабетической ретинопатией и инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией // Медицинская технология. — 2007 — C. 1-16.
8. Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клиническая офтальмол. — 2000. — Т. 1. — № 1. — С. 4-5.
9. Сосин И. Л. Физиотерапия при глазных заболеваниях // Клиническая физиотерапия / под ред. И. Л. Сосина. — Киев: «Здоровья», 1996. — С. 509-548.
10. Улащик В. С. Теория и практика лекарственного электрофореза. — Минск, 1976. — 207 с.
11. Хавинсон В. Х., Разумовский М. И., Балашов Н. В. и др. Влияние пептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппарата глаза // Реактивность и регенерация тканей. — Л., 1990. — С. 15.
12. Федоров С. Н., Линник Л. Ф., Андропов Г. Н. Способ лечения заболеваний зрительного тракта // Авт. свидетельство — No 132513 от 02.03.1989.
13. ЧерикчиЛ. Е. Физиотерапия в офтальмологии. — Киев: «Здоровье», 1979. — 14 с.
Сведения об авторах:
Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии. Кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Кирьянова Вера Васильевна — д. м. н., профессор, заведующая. Кафедра физиотерапии и восстановительной медицины СПбМА-ПО.
191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: kiryanova.vera@mail.ru
Максимов Александр Васильевич — к. м. н., доцент кафедры физиотерапии и восстановительной медицины СПб МАПО. Кафедра физиотерапии и восстановительной медицины СПбМАПО. 191015, Санкт-Петербург , ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: maximov_av@mail.ru
Морозова Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Соколов Виталий Олегович — главный врач.
E-mail: ggpkdc@rol.ru.
Флоренцева Светлана Сергеевна — врач-офтальмолог.
E-mail: florochka1970@mail.ru.
Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38.
14. Шамшинова А. М., Волков В. В. // Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: 1998. — C. 296-298.
15. Шерешевская Л. Я. Заболевания глаз // Справочник по физиотерапии. — М.: Медицина. — 1976. — С. 306-312.
16. Anton А. // Amer. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 125. — P. 436-446.
17. Douglas G. R. Pathogenetic mechanisms of glaucoma not related to intraocular pressure // Curr. Opin. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 9. — P. 34-38.
18. Emery J. M., Landis D., Paton D. et al. The Lamina cribrosa in normal and glaucomatous human eyes // Trans. Am. Akad. Oph-thalm. — 1974. — Vol. 78. — P. 290-297.
19. Lowry O. H., Rosenbrough N. J., Farr A. L. et al. Protein measurement with the Folin phenol reagent // J. Biol. Chem. — 1951. — Vol. 193. — P. 265-275.
“RETINALAMIN” NEUROPROTECTIVE ACTION ASSESSMENT IN TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA STAGES 1-2 BY ENDONASAL ELECTROPHORESIS
Astakhov Yu. S., Kiryanova V. V., Maksimov A. V., Morozova N. V., Sokolov V. O., Florentseva S. S.
G Summary. In the article, the possibility to treat primary open-angle glaucoma stages 1—2 by retinalamin endonasal electrophoresis is shown. The neuroprotec-tive action of the preparation administered as subconjunctival injections as well as by physiotherapeutic procedures is proven.
G Key words: primary open-angle glaucoma stages 1—2; retinalamin; endonasal electrophoresis.
Astakhov Yury Sergeevich — MD, doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Kiryanova Vera Vasilevna — doctor of medical science, professor, head of department. Department of Physiotherapy and Rehabilitation Medicine of St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya st., 41.
E-mail: kiryanova.vera@mail.ru.
Maksimov Alexandr Vasilevich — MD, PhD, assistant professor. Department of Physiotherapy and Rehabilitation Medicine of St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies.
191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya st., 41.
E-mail: maksimov_av@mail.ru.
Morozova Natalia Vladimirovna — candidate of medical science, deputy head of the center. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Sokolov Vitaly Olegovich — ophthalmologist, head of the center. E-mail: ggpkdc@rol.ru.
Florentseva Svetlana Sergeevna — ophthalmologist.
E-mail: florochka1970@mail.ru.
Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
