CC BY
84
Эндомикрохирургическое удаление гигантской опухоли бокового желудочка и прозрачной перегородки головного мозга (клиническое наблюдение)
В.Б. Карахан, А.Х. Бекяшев, Д.м. Белов
Отделение нейрохирургии (онкологии) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Контакты: Владимир Александрович Алешин aloshin@mail.ru
Хирургическое лечение опухолей боковых желудочков головного мозга до настоящего времени является вызовом для нейрохирургов. В статье приведено клиническое наблюдение тотального удаления гигантской внутрижелудочковой опухоли — субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомы (SEGA), исходящей из эпендимы в области головки хвостатого ядра. Во время операции был успешно использован сопряженный микрохирургический и эндоскопический мониторинг.
Функциональный результат операции — возвращение пациента к нормальному образу жизни и трудовой деятельности. Ключевые слова: внутрижелудочковая опухоль головного мозга, микронейрохирургия, нейроэндоскопия
Endomicrosurgical removal of a giant tumor of the lateral ventricle and pellucid septum
(clinical observation)
V.B. Karakhan, A.Kh. Bekyashev, D.M. Belov
Department of Neurosurgery (Oncology), N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
To date surgical treatment for tumors of lateral ventricles of the brain is a challenge to neurosurgeons. The paper describes a clinical case of total removal of a giant intraventricular tumor that is subependymal giant-cell astrocytoma arising from the ependyma to the head of the caudatum. Combined microsurgical and endoscopic monitoring was successfully used during surgery. The functional result is the return of a patient to normal life and work.
Key words: intraventricular tumor of the brain, microneurosurgery, neuroendoscopy
Хирургическое лечение опухолей боковых желудочков головного мозга до настоящего времени остается вызовом для нейрохирургов. Это связано не только с глубинным расположением новообразования, сдавливающего подкорковые структуры и нарушающего лик-вороотток, но также с большими размерами опухоли. Действительно, опухоль растет в пределах естественных полостей с постепенным их расширением за счет расправления складок эпендимы с длительным малосим-птомным или почти бессимптомным течением. При отсутствии прорастания подкорковых ядер опухоль, как правило, достигает крупных или гигантских размеров (максимальный размер > 5 см), что существенно затрудняет тотальное удаление опухоли. Кроме того, окруженность полости боковых желудочков со всех сторон массивом мозговой ткани предопределяет общность источников кровоснабжения опухоли и мозговых структур, а также неизбежность рассечения мозговой паренхимы при любой траектории оперативного доступа. Все это повышает вероятность формирования или усиления стойкого неврологического дефицита.
Опухоли боковых желудочков относятся к редким формам новообразований мозга, составляющих около
1 % всех первичных опухолей [1, 4, 6]. При этом нейроэктодермальные опухоли чаще развиваются в передних отделах боковых желудочков. Для этих новообразований характерна связь со стенкой желудочка на ограниченном участке [1]. Однако топографические особенности опухолей данной локализации затрудняют тотальное их удаление (частота варьирует от 20 % до 2/3 случаев [1, 4, 6]).
Для обеспечения многопроекционного обзора за пределами прямой видимости через операционную рану вследствие перекрытия поля зрения массивом опухолевой ткани нами в течение многих лет успешно используется сопряженный эндомикрохирургический мониторинг [2]. При опухолях боковых желудочков ключевым навигационным ориентиром служит меж-желудочковое отверстие и ворсинчатое сплетение.
Важный момент операции — выбор рационального доступа к желудочковой системе. Доступы подразделяются на 2 группы — через кору лобной доли (транскортикальные) и через мозолистое тело (транскаллезные) [3, 5—8]. Последний вариант может использоваться при отсутствии расширения желудочков, хотя не обеспечивает широкого операционного коридора [6].
Приводим клиническое наблюдение тотального удаления гигантской внутрижелудочковой опухоли — субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомы (SEGA), исходящей из эпендимы в области головки хвостатого ядра.
Больная Б., 38лет, поступила в отделение нейрохирургии РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН 10.11.2010 с клиническим диагнозом: обширная опухоль правого бокового желудочка. Из анамнеза известно, что с сентября 2010 г. появились эпизоды слабости, более выраженной в ногах, требующей принять горизонтальное положение, без утраты сознания. Отмечались приступы резких головных болей без четкой латерализации также без потери сознания. При магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлена опухоль в области правого бокового желудочка размерами 6 х 4 х 3 см с четкими, неровными контурами, неоднородной плотности, местами накапливающая контрастное вещество (рис. 1). При комплексном дообследовании других проявлений болезни не выявлено. Больная госпитализирована в нейрохирургическое отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для хирургического лечения.
22.11.2010 выполнена операция — микрохирургическое тотальное удаление обширной опухоли правого бокового желудочка и прозрачной перегородки с эндоскопическим мониторингом. Выполнен разрез коры по гребню средней лобной извилины протяженностью 35 мм (рис. 2) с сохранением лобных дренажных вен. По рассечении эпендимы выявлен край опухолевого узла белесоватого цвета. Эндоскопическая ревизия заднего контура опухоли не выявляет сосудистых коллекторов, связанных с эпендимой. Последовательная мобилизация и крупнофрагментарное удаление опухолевой массы (рис. 3) с коагуляцией эпендимарньа вен, дренирующих опухоль. Освобожден передний рог правого бокового желудочка, выявлена вена прозрачной перегородки (рис. 3б), по ней идентифицировано межжелудочковое отверстие, придавленное опухолью, но не расширенное. Фенестрация прозрачной перегородки. Опухоль удалена тотально (рис. 4—6). Проведена сопоставительная эндомикровизуальная оценка
Рис. 1. МРТ головного мозга больной Б. (аксиальная проекция): а — МРТ головного мозга без контрастного усиления. Заполнение опухолевой массой передних отделов желудочка, растяжение прозрачной перегородки, крупная дренажная вена в толще паренхимы опухоли; б — МРТ головного мозга с контрастным усилением. Очаговое накопление контраста
операционного поля, определен рельеф стенок желудочка, выявлены поверхности головки хвостатого ядра с матриксом опухоли, прозрачная перегородка, участок зрительного бугра, эпендимарные вены (рис. 4б). Мозг западает, энцефа-лотомическое отверстие ретрагируется (рис. 5б).
Вмешательство выполнено под операционным микроскопом ОРМ1 РеЫет с использованием ригидного эндоскопа с диаметром трубки 4 мм.
Компьютерно-томографический контроль в первые сутки после операции показывает полное удаление опухоли с отсутствием внутриполостного кровоизлияния (рис. 5а, в).
Гистологическое заключение — субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (БЕОА). Опухоль не требует адъювантной терапии.
Послеоперационный период протекал хорошо. Рана зажила первичным натяжением. Неврологической симптоматики у больной нет. Выписана в удовлетворительном состоянии, продолжает работать по специальности (преподаватель). При контрольном МРТ-исследовании данных за рецидив новообразования нет (рис. 6).
Обсуждение
Транскортикальный доступ с широким рассечением коры премоторной зоны в условиях локального расширения бокового желудочка позволил обеспечить широкий доступ к гигантской опухоли без повреждения функционально значимых зон коры мозга. Использование сопряженного микрохирургического и эндоскопического мониторинга при удалении обширной опухолевой массы предусматривало последовательное обнаружение и коагуляцию крупных эпендимарных дренирующих вен и предотвращение внутриполостных кровоизлияний. Тотальное удаление выполнено в условиях грубой деформации контуров, рельефа стенок желудочка, изменения объема его полости, смещения анатомических ориентиров. Межжелудочковое отверстие не было расширено и недостаточно четко определялось в связи с плоской компрессией опухолевым узлом с придавливанием дан-
Рис. 2. Выполнение транскортикального доступа: а — МРТ в сагиттальной плоскости. Проекция рассечения коры и траектории эндоскопического обзора заднего контура опухоли; б — микротопография доступа
Рис. 3. Этапы удаления опухоли: а — извлечение крупных фрагментов опухоли из полости желудочка; б — освобождение переднего рога правого бокового желудочка с визуализацией прозрачной перегородки
L 1
Рис. 5. КТ головного мозга до (а) и на первые сутки после операции (в), вид энцефалотомии (б)
Прозрачная перегородка Головка хвостатого ядра
Ликвор
Рис. 4. Структура желудочковой системы после тотального удаления опухоли: а — анатомический фантом; б — вид через операционный микроскоп; в — вид через эндоскоп
Рис. 6. МРТ головного мозга до (а, в) и после (б, г) операции в аксиальной и фронтальной проекции. Тотальное удаление опухоли.
Сохранение структур прозрачной перегородки
ной зоны без врастания опухоли в отверстие. Это обеспечивало клапанный механизм блокирования ликворо-оттока, пароксизмальность симптоматики и отсутствие стойких неврологических выпадений. Гистология опухоли свидетельствует об отсутствии необходимости использования лучевой и химиотерапии. МРТ-контроль пока-
зывает анатомическую сохранность всех тонких структур желудочковой системы. Тотальность удаления исключает необходимость дополнительного применения шунтирующих систем. Функциональный результат — быстрый выход пациентки на прежнюю интеллектуальную работу, минуя фазу перевода на инвалидность.
1. Вербова Л.Н., Шамаев М.И.,
Малышева ТА. Диагностика и хирургическое лечение больных с опухолями боковых желудочков и прозрачной перегородки. Украинский нейрохирургический журнал 2009;4:20-2.
2. Карахан В.Б. Роль эндоскопии в хирургии внутричерепных опухолей. Современные проблемы нейроонкологии. М., Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007, с. 37-44.
ЛИТЕРАТУРА
3. Коновалов А.Н., Маряшев С.А.,
Галанов А.В. и др. Результаты хирургического лечения больных с нейроцитомами головного мозга. Вопросы нейрохирургии 2006;4:5-10.
4. Шелия Р.Н. Опухоли желудочковой системы головного мозга. Л., Медицина, 1973, 263 с.
5. Amar A., Ghosh S., Apuzzo M.L.J. Tumors of the ventricular system. Youmans Neurological Surgery 2001, 5th Edition (Ed. R. Winn).
6. Hamdy I., Kotb Ali A., Awad M. et al. Anterior transcallosal approach for lateral ventricular tumors, Technique and outcomt. E.J.N.S. 2007;22:71-9.
7. Richard G.E. Transcortical surgery for lateral ventricular tumors. Neurosurg Focus 2001;10:2.
8. Spencer D.D., Collins W, Sass K.J. Surgical management of lateral intraventricular tumors. Operative neurosurgical techniques: indications, metyods and results. Schmidek H.H.
and Sweet WH. (eds). Orlando, 1988; p. 583-96.
