CC BY
122018, том 21, № 2, вып. 2
УДК 618.145-006.6:618.11-007.415:618.177
ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КАРЦИНОМА У ПАЦИЕНТКИ С АТИПИЧНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКА
Калинкина О. Б., Тезиков Ю. В., Липатов И. С., Аравина О. Р.
Кафедра акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия;
Для корреспонденции: Аравина Оксана Романовна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, е-mail: dr.omaslova@gmail.com
For correspondence: Oksana R. Аravina, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Samara State Medical University, е-mail: dr.omaslova@gmail.com
Information about authors:
Kalinkina О. B., https://orcid.org/0000-0002-1828-3008 Tezikov Y. V., https://orcid.org/0000-0002-8946-501X Lipatov I. S., https://orcid.org/0000-0001-7277-7431 Ага^™ О. R., https://orcid.org/0000-0002-2107-1508
РЕЗЮМЕ
Рак яичника - одна из наиболее распространенных форм онкогинекологической патологии яичника, встречающаяся у 4,4 % женщин. Чаще всего он выявляется у женщин в постменопаузе, но может также встречаться у пациенток репродуктивного возраста. В современной литературе описано несколько случаев эндоме-триоидной карциномы у пациенток моложе 30 лет. В описываемом нами клиническом случае высокодифферен-цированная эндометриоидная аденокарцинома 1а стадии в сочетании с атипичным эндометриозом яичника была обнаружена у 23 летней пациентки. При проведении магнитно-резонансной томографии органов малого таза была выявлена локализация опухоли в одном яичнике без распространения на маточную трубу. Окончательный объем оперативного вмешательства при этой патологии определяется интраоперационно. Оварио-эктомия с гистерэктомией широко применяется у пациенток в постменопаузе либо реализовавших свою репродуктивную функцию. В данном клиническом примере криоконсервация эмбрионов перед выполнением оперативного лечения в сочетании с химиотерапией после уточнения стадии и метастазирования процесса могли бы быть методом выбора ведения данной пациентки. Однако такой подход не лишен риска рецидивиро-вания и метастазирования процесса. Учитывая это, необходима тщательная оценка всех факторов риска и индивидуальный отбор пациенток для возможности реализации репродуктивной функции после оперативного лечения и проведенной химиотерапии самостоятельно либо с помощью суррогатного материнства.
Ключевые слова: эндометриоидная карцинома; эндометриоз; фертильность; репродуктивная функция; бесплодие.
ENDOMETRIOID ADENOCARCINOMA COEXISTING ATYPICAL OVARIAN ENDOMETRIOSIS
Kalinkina О. B., Tezikov Y. V., Lipatov I. S., А^^ О. R.
Samara State Medical University, Samara, Russia
SUMMARY
Ovarian cancer is the most common oncological disease with 4,4 % prevalence in women. The most frequently ovarian cancer is diagnosed in postmenopausal women however it also can affect women of the reproductive age. In an up-to-date literature there are few reports of ovarian cancer diagnosed in women under 30 years old. In current issue we report highly differentiated endometriod adenocarcinoma stage 1а found in 23 year-old lady with coexisting atypical endometriosis in unilateral ovary. Magnetic resonance imaging confirmed localization of the tumor within the ovary. In this case surgical treatment should be the managing option but for exact level of resection intraoperative data should be considerate. Ovariectomy and hysterectomy are more likely to be performed in postmenopausal females and women who already have realized their reproductive planes. Cryoconservation of the ovaries followed by fertility sparing surgery and chemotherapy might be an option. Thus the reported lady might benefit from fertility sparing techniques in one hand there are high risks of recurrence of malignancy on another hand. Considering this individual approach based on risk factors meticulous analysis should be used for patient's selection in order to preserve their fertility.
Key wоrds: endometrioid adenocarcinoma; infertility.
В современной литературе широко признается факт, что эндометриоз яичника может трансформироваться в злокачественную опухоль [1; 2]. В клинических наблюдениях описан один случай эндометриоидной карциномы на 147 случаев эн-дометриоидных кист яичников, следовательно, частота встречаемости рака - 0,7 % всех случаев
endometriosis; fertility; reproductive function;
эндометриоза яичников [1]. Две наиболее часто выявляемые гистопатологические формы - это светлоклеточная аденокарцинома и эндометриоидная аденокарцинома. Рак яичника - одна из наиболее распространенных форм онкогинекологической патологии яичника, встречающаяся у 4,4 % женщин [1-3]. Чаще всего он выявляется у жен-
щин в постменопаузе, но может также встречаться у пациенток репродуктивного возраста [4; 5]. В литературных источниках встречаются единичные описания клинических случаев выявленной эндо-метриоидной карциномы у пациенток моложе 30 лет [6]. На момент написания статьи описаны немногочисленные случаи сохранения фертильности у пациенток с выявленным раком яичников, желающих реализовать свою репродуктивную функцию [7-9].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилась пациентка 23 лет, не рожавшая и не планировавшая беременность, с нормальным индексом массы тела (20 кг/м2), которая предъявляла жалобы на ациклические маточные кровотечения, не имевшие связь с менструальным циклом. Менархе у пациентки с 13 лет, менструации - нерегулярные, иногда с задержками до 3-4 месяцев. У пациентки не было диагноза сахарный диабет и верифицированного состояния гиперэстрогении по данным гормонального обследования, отсутствовала патология со стороны системы гемостаза крови. Онкологический анамнез со стороны ближайших родственников - не отягощен.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При проведении гистероскопии с биопсией -патологии со стороны эндометрия обнаружено не было. По данным ультразвукового исследования также не было обнаружено неоднородности структуры эндометрия, однако обнаружена киста левого яичника неоднородной эхогенности диаметром 34 мм предположительно, по данным сонографии, эндометриоидного происхождения. При биохимическом анализе онкомаркер крови СА-125 был значительно повышен до 98 Ед/мл, что послужило причиной направления пациентки к онкогине-кологу для дальнейшего уточнения диагноза. При дообследовании в условиях онкогинекологической службы обнаружен также повышенный раковый эмбриональный антиген (РЭА) более 10 нг/мл. При магнитно-резонансной томографии органов малого таза выявлена локализация опухоли в одном яичнике с распространением на маточную трубу. При проведении компьютерной томографии органов малого таза не найдено метастазирования в региональные лимфатические узлы, при рентгенографии легких - данных за метастазы не получено. Пациентке проведено хирургическое лечение - одностороннее удаление придатков, биопсия контра-латеральных придатков с последующим назначением курса химиотерапии, поставлен диагноз - С 56 рак яичника Т1аН0М0 01 1 клиническая группа.
При морфологическом исследовании опера-
ционного материала было обнаружено единичное образование в яичнике размерами 31х28 мм, по данным гистологического заключения - эндоме-триодная аденокарцинома и очаги эндометриоза с присутствием эндометриальных, стромальных и эпителиальных клеток с клеточным полиморфизмом и возможной митотической активностью, то есть атипический эндометриоз. При биопсии кон-тралатерального яичника интраоперационно данных за двусторонний процесс не получено, мазки-отпечатки из брюшной полости - без реактивных изменений эндотелия.
На момент написания статьи состояние здоровья пациентки - удовлетворительное, данных за метастазирование и рецидивирование процесса не получено.
ОБСУЖДЕНИЕ
В описываемом нами клиническом случае у пациентки на момент установления диагноза не было постоянного полового партнера, и отсутствовали планы по реализации репродуктивной функции. Для таких случаев, когда криоконсервация своих эмбрионов перед выполнением хирургического лечения и химиотерапии невозможна ввиду отсутствия желательного донора сперматозоидов, в современной практике ведения пациенток методами вспомогательных репродуктивных технологий применяется методика культивирования и созревания незрелых ооцитов in vitro (In vitro maturation, IVM), полученных из хирургически резецированных яичников. На сегодняшний момент, по данным литературы, исследователи добились не только успешного созревания ооцитов и их оплодотворения, но и в 2013 году описана впервые одноплодная беременность после переноса эмбрионов, завершившаяся живорождением у пациентки с раком яичников IIIC стадии, у которой была проведена органосох-раняющая операция [6].
К глобальным факторам риска развития онкологических заболеваний, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, следует относить: ожирение, курение, гиподинамию, возраст, репродуктивные проблемы и инфекцию [3; 8; 10]. Риск возникновения рака яичника увеличивается с возрастом пациентки и значительно повышается у пациенток старше 55 лет (более 68 % больных с диагностированным раком яичника - старше этого возраста) [2; 5]. Наличие генетической предрасположенности к онкозаболеваниям, рак яичников у матери либо сестер, мутации генов BRCA1 или BRCA2, рак молочной железы, состояния, связанные с гиперэстрогенией, изменение концентрации адипонектина, изменение секреции белка p53, нарушения в системе цитокинов ассоциируются с повышенным риском развития рака яичников [8; 10].
2018, том 21, № 2, вып. 2
При анализе литературных данных, у пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию с диагностированным раком яичников, часто выявляется ранний возраст менархе, хроническая анову-ляция, бесплодие и другие проявления дисфункции яичников [1-3].
По результатам метаанализа, сравнивающего характер течения рака яичника у молодых и пожилых пациенток, отмечена более высокая частота развития и наличие сопутствующей онкопатологии эндометрия у молодых нерожавших пациенток (в 25 % и 29 % случаев, по данным разных метаанали-зов), при этом отсутствие беременности в анамнезе выделено как отдельный фактор риска развития этих заболеваний [3; 4].
В последнее время широко дискутируется возможность органосохраняющих операций с целью сохранения фертильности при условии адекватного стадирования течения процесса эпителиальной аденокарциномы яичника. Данные литературы, основанные на ретроспективном анализе, подтверждают обоснованность такого подхода [5; 9; 11]. Однако отсутствует консенсус среди онкогинекологов отбору пациентов, у которых возможен консервативный подход с целью сохранения фертильности [9]. Большинством авторов признаются строгие критерии, например, !а стадия G1 - как единственно возможная стадия для осуществления орга-носохраняющей операции. При этом желательно выполнение интраоперационного стадирования процесса [5; 8; 9].
Хирургическая техника выполнения операции включает в себя лапароскопический либо лапаратомный доступ, одностороннюю аднек-сэктомию и полное перитонеальное стадирова-ние процесса (промывание полости, биопсию и мазки-отпечатки с брюшины, резекцию большого сальника), последовательное выполнение тазовой и парааортальной лимфаденэктомии с сохранением одного яичника и матки [9].
Последовательная лимфаденэктомия включает в себя удаление лимфожировой ткани расположенной: выше наружной подвздошной артерии, между бифуркацией подвздошной артерии, нижней эпи-гастральной артерии, лимфатических узлов по ходу musculus psoas, ниже наружной подвздошной артерии и походу запирательного нерва, общей подвздошной артерии и между сосудами аортокаваль-ной бифуркации. Интраоперационно стадирование процесса осуществляется по данным гистологического исследования [8; 9].
В современной литературе описано ретроспективное наблюдение за 36 пациентками с диагностированным и пролеченным раком яичников 1а стадии [3]. У семи пациенток отмечен рецидив онкологического процесса: 4 (22 %) из группы с
органосохраняющим подходом и у трех (16 %) - с радикальным - статистически не значимая разница. Метастазы в группе с органосохраняющим подходом чаще всего встречались в сохраненном яичнике, абдоминальной брюшине, также встречался перитонеальный канцероматоз. В группе пациенток, леченой радикальным методом - это тазовая и абдоминальная брюшина. Частота наступления рецидива отмечалась раньше в группе с органо-сохраняющем подходом и в среднем составила 10,3 месяца, в то время как в группе с радикально выполненным оперативным лечением - 53,3 месяца (р<0,001). Анализ выживаемости не показал разницы в исследуемых группах и летальный исход не был зафиксирован в процессе наблюдения [3].
При анализе работ, посвященных возможности органосохраняющего подхода у пациенток с более высокими стадиями онкологического процесса, нами отмечены данные, свидетельствующие о том, что подобный подход обоснован и у пациенток с 1С и 1В стадиями рака яичника 03 [4; 9]. Однако по этическим соображениям отсутствуют данные доказательности уровня А, способные убедительно показать, что применение органосохраняющего подхода связано с повышенным риском рецидиви-рования процесса [5; 9].
При анализе восстановления репродуктивной функции, по данным исследования, у всех пациенток с органосохраняющим подходом к оперативному вмешательству восстановились нормальные менструации. При анализе спонтанной беременности - 13 из 18 пациенток планировали беременность, а у 5 (38 %) спонтанно наступившая беременность закончилась живорождением [9].
ВЫВОДЫ
1. Суммируя накопленный опыт в мировой и отечественной литературе, у описываемой нами пациентки оправдано проведение органосохраняю-щей операции с целью сохранения фертильности.
2. Более того, современные методики лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий подразумевают также возможность криоконсервации ооцитов перед выполнением оперативного лечения в сочетании с химиотерапией после уточнения стадии и метастазирования процесса и могли бы быть методом выбора ведения данной пациентки.
3. Однако необходимо учитывать то, что органосохраняющий подход не лишен риска рецидивирования и метастазирования процесса. Ввиду этого необходима тщательная оценка всех факторов риска и индивидуальный отбор пациентов для возможности реализации репродуктивной функции после проведенного оперативного лечения и химиотерапии само-
стоятельно либо с помощью суррогатного материнства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
Финансовую поддержку исследование не получало.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nishida M., Watanabe K., Sato N., Ichikawa Y. Malignant transformation of ovarian endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Suppl. 1):18-25. doi: 10.1159/000052874.
2. Valenzuela P., Ramos P., Redondo S., Cabrera Y., Alvarez I., Ruiz A. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007;134(1):83-86. doi: 10.1016/j. ejogrb.2006.06.008.
3. Walsh C., Holschneider C., Hoang Y., Tieu K., Karlan B., Cass I. Coexisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer. Obstet. Gynecol. 2005;106(4):693-699. doi: 10.1097/01. A0G.0000172423.64995.6f.
4. Gitsch G., Hanzal E., Jensen D., Hacker N. F. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet. Gynecol. 1995;85(4):504-508. doi: 10.1016/0029-7844(95)00001-8.
5. Obata K., Hoshiai H. Common genetic changes between endometriosis and ovarian cancer. Gynecol. Obstet. Invest. 2000;50(Suppl. 1):39-43. doi: 10.1159/000052877.
6. Fukunaga M., Nomura K., Ishikawa E., Ushigome S. Ovarian atypical endometriosis; its close association with malignant epithelial tumours. Histopathology. 1997;30(3):249-255. doi: 10.1046/ j.1365-2559.1997.d01-592.x.
7. Prasath E. B., Chan M. L., Wong W H., Lim C. J., Tharmalingam M. D., Hendricks M., Loh S. F., Chia Y. N. First pregnancy and live birth resulting from cryopreserved embryos obtained from in vitro matured oocytes after oophorectomy in an ovarian cancer patient. Hum. Reprod. 2014;29(2):276-278. doi: 10.1093/humrep/det420.
8. Стенина М. Б. Спорные вопросы в лечении рака яичников. Трудный пациент: спецвыпуск «Онкология». 2006;4(11):9-14.
9. Ditto A., Martinelli F., Lorusso D., Haeusler E., Carcangiu M., Raspagliesi F. Fertility sparing surgery in early stage epithelial ovarian cancer. J. Gynecol. Oncol. 2014;25(4):320-327. doi: 10.3802/jgo.2014.25.4.320.
10. Протасова А. Э., Вандеева Е. Н., Кузьмина Н. С. Эндометриоз - доброкачественное заболевание? Современные дискуссионные аспекты эндоме-триоз-ассоциированных опухолей яичника. Проблемы репродукции. 2016;22(5):98-109.
11. Демидов В. Н., Гус А. И., Адамян Л. В., Ли-патенкова Ю. И. Эхография органов малого таза у женщин. Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников. Вып. 4. М.: ГУ НЦ АГиП; 2005.
REFERENCES
1. Nishida M., Watanabe K., Sato N., Ichikawa Y. Malignant transformation of ovarian endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Suppl. 1):18-25. doi: 10.1159/000052874.
2. Valenzuela P., Ramos P., Redondo S., Cabrera Y., Alvarez I., Ruiz A. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007;134(1):83-86. doi: 10.1016/j. ejogrb.2006.06.008.
3. Walsh C., Holschneider C., Hoang Y., Tieu K., Karlan B., Cass I. Coexisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer. Obstet. Gynecol. 2005;106(4):693-699. doi: 10.1097/01. AOG.0000172423.64995.6f.
4. Gitsch G., Hanzal E., Jensen D., Hacker N. F. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet. Gynecol. 1995;85(4):504-508. doi: 10.1016/0029-7844(95)00001-8.
5. Obata K., Hoshiai H. Common genetic changes between endometriosis and ovarian cancer. Gynecol. Obstet. Invest. 2000;50(Suppl. 1):39-43. doi: 10.1159/000052877.
6. Fukunaga M., Nomura K., Ishikawa E., Ushigome S. Ovarian atypical endometriosis; its close association with malignant epithelial tumours. Histopathology. 1997;30(3):249-255. doi: 10.1046/ j.1365-2559.1997.d01-592.x.
7. Prasath E. B., Chan M. L., Wong W. H., Lim C. J., Tharmalingam M. D., Hendricks M., Loh S. F., Chia Y. N. First pregnancy and live birth resulting from cryopreserved embryos obtained from in vitro matured oocytes after oophorectomy in an ovarian cancer patient. Hum. Reprod. 2014;29(2):276-278. doi: 10.1093/humrep/det420.
8. Stenina M. B. Spornye voprosy v lechenii raka yaichnikov. Trudnyi patsient: spetsvypusk «Onkologiya». 2006;4(11):9-14. (In Russ).
9. Ditto A., Martinelli F., Lorusso D., Haeusler E., Carcangiu M., Raspagliesi F. Fertility sparing surgery in early stage epithelial ovarian cancer. J. Gynecol. Oncol. 2014;25(4):320-327. doi: 10.3802/jgo.2014.25.4.320.
10. Protasova A. E., Vandeeva E. N., Kuzmina N. S. Is endometriosis a benign disease? Modern controversial aspects of endometriosis-associated ovarian tumors. Problemy reproduktsii. 2016;22(5):98-109. (In Russ).
11. Demidov V. N., Gus A. I., Adamyan L. V, Lipatenkova Yu. I. Ekhografiya organov malogo taza u zhenshchin. Pogranichnye opukholi, rak i redkie opukholi yaichnikov. Vyp. 4. M.: GU NTs AGiP; 2005. (In Russ).
