CC BY
39
УДК 616.43/.45-07-08-084 ПАШКОВСЬКА Н.В.
Буковинський державний медичний ун'терситет, м. 4epHiBц
ЕНДОКРИННА ОФТАЛЬМОПАПЯ ПРИ АВТОiМУННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЩИТОПОДiБНОÏ ЗАЛОЗИ
Резюме. У стат наведено сучасн даHi щодо чинниюв ризику, MexaHÎ3MÎB розвитку, клiнiчних особливо-стей ендокринно!' офтальмопати, а також iнформацiя щодо сучасних ^дходв до дiагносrики, лiкування та профлакгики цього захворювання зпдно з осrаннiми свтовими рекоменда^ями, розробленими з пози-Цй доказово'1 медицини.
Ключовi слова: ендокринна офтальмопаш, авrоiмуннi захворювання щитопо^бно1 залози.
CZl £ ® Лекция
Цг- /Lecture/
International journal of endocrinology
На сьогодш в ендокринологи' та офтальмологи' все бтьш актуальною стае проблема ендокринно!' офтальмопаш (ЕОП, офтальмопатая Грейвса, автоiмунна офтальмопатая, орбггопапя).
ЕОП е органоспецифiчним автоiмунним захво-рюванням, яке характеризуеться набряком, лгмфоци-тарною шфтьтращею ретробульбарно'1' китковини, екстраокулярних м'язiв, що проявляеться рiзним сту-пенем екзофтальму й офтальмопарезу.
Кпiнiчнi прояви ЕОП уперше були описанi ще в XII столгт iранським лiкарем 1сма'том iбн Хаса-ном Джурджанi в медичнш енциклопеди' Zakhïrah-i Khvârazm'Shahï («Скарб Хорезмшаха», близько 1100— 1199 н.е.). Однак ще ранiше, у перюд мiж 1000 i 1100 рр. н.е., видатний перський лiкар i фтософ Авiценна описав збтьшення шш та випинання очних яблук у хворих i3 пiдвищеним апетитом, виклавши його у своему «Ка-нонi медицини».
У 1786 рощ Калеб Перрi звернув увагу на зв'язок мiж зобом та екзофтальмом. У 1835 роцi Роберт Джеймс Грейвс i в 1840 рощ Карл Адольф фон Базедов незалеж-но один вщ одного описали випадки дифузного токсичного зоба (ДТЗ), що супроводжувався офтальмопа-пею. Бтьш детально ЕОП почали вивчати наприынщ 40-х роив ХХ столгля.
ЕОП е найбтьш поширеним захворюванням орбп; що супроводжуе 25—50 % вшх випадыв ДТЗ [22]. Вт не1 страждають головним чином особи вшом вт 30 до 50 роыв. ЕОП — найбiльш частий i значущий екстрати-рео'тний прояв ДТЗ. У переважнш бтьшосл випадыв офтальмопатая асоцiйована з хворобою Грейвса (90 %), але також трапляеться при автоiмунному тиреоïдитi (А1Т) (5 %). У 5 % випадыв ЕОП розвиваеться при вт-
сутносл тирео'тно! дисфункци (так звана еутирео1дна хвороба Грейвса). Приблизно 25—50 % пащенпв i3 ДТЗ мають клшчш прояви ЕОП на момент установлення дiагнозу, водночас вважаеться, що застосування дiа-гностичних методiв вiзуалiзацií (КТ, МРТ) може дозво-лити встановити дiагноз ЕОП у бiльшостi пащентав iз цим захворюванням. Ураження очей найчастше рее-струеться на перших роках захворювання ДТЗ (протя-гом перших трьох роыв пiсля дебюту — у 86 % випадыв, через 3—6 роыв — в 40 %, через 6—8 роыв — в 10 % i понад 8 роыв — в 7 % випадыв втповтно). У бть-шосп пащентав ЕОП мае легкий переби i схильна до мимовтьно! ремiсií. Лише в 3—5 % розвиваеться тяжка форма захворювання, що загрожуе зору. У 5—10 % ЕОП мае однобiчний характер.
Чинниками ризику розвитку ЕОП вважаеться жь ноча стать (жшки хворшть частше за чоловiкiв у 5 разiв, водночас для останшх характерний бiльш шз-нiй початок i поганий прогноз ЕОП), належшсть до бiлоí' раси, систематичне куршня, порушення функ-цп щитоподiбноí' залози (ЩЗ), неодноразовi стреси, хронiчнi шфекцп верхнiх дихальних шляхiв. Зокре-ма, встановлено, що в тих, хто палить, переби ЕОП бтьш тяжкий i попршуеться iз зростанням ылькосп викурених сигарет [21]. Крiм того, у курщв iз ЕОП рiвень антитiл до рецептора тереотропного гормона (АТ-рТТГ) вiрогiдно вищий, нiж у тих, хто не палить. Куршня негативно впливае на наслщки лшування, зокрема, шдвищуе ризик прогресування ЕОП шсля лiкування тиреотоксикозу радiоактивним йодом.
© Пашковська Н.В., 2014
© «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Лекция /Lecture/
Тирео!дна дисфункцш суттево попршуе переб1г ЕОП. Зокрема, доведено, що в пац1ент1в 1з порушеною фуикщею ЩЗ, причому як 1з тиреотоксикозом, так 1 з гшотиреозом, частше розвиваеться тяжка ЕОП, н1ж у пащенлв з еутиреозом. Слщ зазначити, що дослщження останн1х роив не довели залежшсть переб1гу ЕОП в1д ме-тод1в л1кування ДТЗ. Показано, що аш тиреостатики, ан1 тиреощектом1я не впливають на переб1г ЕОП, хоча роль останньо! вимагае подальших дослщжень [10]. Водночас переб1г ЕОП може попршуватися п1сля проведення ра-дюйодотераш! [9].
Ун1кальною особлив1стю ЕОП як авто1мунного за-хворювання е двофазнють переб1гу, здатн1сть до спонтанно! ремюй активно! фази та визначальна роль росту м'яких тканин, а не 1х деструкщ!.
Вважаеться, що основним автоантигеном при ЕОП е рецептор ТТГ [18]. Однак, за р1зними джерелами, до 30 % пащенлв з ЕОП мають негативн1 чи гранично позитивш титри АТ-рТТГ. Причиною цього може бути низька чут-ливють наявних тест1в або низька роль АТ-рТТГ у цих випадках у розвитку ЕОП. 1ншими можливими м1ше-нями авто1муино! реакци можуть бути компоненти орбь тальних тканин, так! як колаген XIII, що експресуеться на мембраш орбггальних ф1бробласт1в, 1 кальсеквестрин (кальц1й-зв'язувальний бглок, розташований в антисар-колемальних м1оф1брилах) [13].
Ключову роль у патогенез1 ЕОП вщграють орбь тальш ф1бробласти, що надлишково експресуються на сво!й поверхш CD40. Взаемод1я СD40 орбгталь-них ф1бробласт1в 1з CD154 Т-л1мфоцит1в призводить до активащ! та прол1фераци ф1бробласт1в 1з синтезом 1нтерлейк1н1в-6, -8 1 гл1козамшогл1кашв. Автореак-тивн1 Т-л1мфоцити сприяють адипогенезу, синтезу гл1козам1ногл1кан1в та експресп 1муномодулятор1в в орб1т1 [14].
У першш фаз1 активного запалення (кл1тинно! шфтьтращ!) в1дбуваються прогресуюч1 патолог1чн1 змши з боку м'яких тканин очнищ, зокрема в ретро-бульбарн1й кликовиш (запалення, набряк), 1 екстра-окулярних м'яз1в (1нтерстиц1альний набряк, шфтьтра-щя л1мфоцитами, плазмоцитами, тучними кл1тинами, макрофагами та мукополюахаридами). Останн1 товща-ють в 8—10 раз1в. Це, у свою чергу, викликае випинання очного яблука та порушення функщ! окорухових м'яз1в. З'являеться неухильно прогресуючий екзофтальм 1з ха-рактерними ознаками, а в тяжких випадках — розвиток оптично! нейропати з атроф1ею зорового нерва. Вна-сл1док нер1вном1рного ураження м'яз1в розвиваються окорухов1 порушення, з'являеться диплотя, зазви-чай 1з вертикальним компонентом, осюльки спочат-ку страждае нижн1й прямий м'яз, в тяжких випадках розвиваеться стшка косоок1сть. Стискання цил1арних нерв1в може призвести до тяжко! кератопати чи вираз-кових змш рог1вки.
Основними кл1н1чними проявами ЕОП е сльозо-теча, вщчуття см1тини, п1ску в очах, печшня, свгтло-боязнь, в1дчуття тиску та розпирання в очах, тяжкост в орбт, б1ль за очима (спонтанна чи при рухах очи-ма), почервоншня очей, набряк кон'юнктиви и пов1к,
_iEJ
екзофтальм (випинання очних яблук, що надае oco6i вираз здивування, переляку), утруднення при рухах очима, дво!ння, неможливiсть повнютю закрити 04i; порушення зору.
У другш (неактивнiй) фазi ЕОП при легкому пере-бiгу вiдбуваеться ремiсiя iз поступовим затиханням запального процесу. У тяжких випадках без вщповщного лкування захворювання через 6—12 мiс. завершуеться фiброзом тканин орбгги, що супроводжуеться повною нерухомiстю очей i рiзким зниженням зору внаслщок бтьма рогiвки або атрофи зорового нерва. 1муносупре-сивна терапiя в цш стад!! неефективна.
Згiдно з консенсусом бвропейсько! групи з ви-вчення офтальмопати Грейвса (EUGOGO — European Group on Garves' Orbitopathy) 2008 року [10], для вста-новлення класу ЕОП рекомендуеться використовува-ти класифiкацiю NOSPECS, що вперше запропонова-на в 1969 рощ та удосконалена в 1977 рощ Вернером (табл. 1).
Таблиця 1. Класиф'кащя ендокринноï офтальмопати NOSPECS (згщно з консенсусом EUGOGO, 2008р.)
Клас Характеристика
0 Вщсутнють патолопчних змш i3 боку очей
1 Ретракщя верхньо! повки
2 Змши м'яких тканин op6i™ (набряк, ш'екщя кон'юнктиви)
3 Екзофтальм(випинання очнихяблук)
4 Ураження м'язiв орб^и
5 Ураження ропвки
6 Втрата зору чи ураження зорового нерва
Консенсусом (EUGOGO, 2008 р.) також запропо-новано застосовувати шкалу ктшчно! активност ЕОП, згщно з якою видляють активну та неактивну форми захворювання, установления яких вiдiграе виняткову роль при з'ясуванш лiкувально!' тактики (табл. 2).
Таблиця 2. Шкала кл¡н1чно1 активност (CAS — Clinical Activity Score) ендокринноi офтальмопатп*
Характеристика Бал
Спонтанна ретробульбарна болючють (боли сне вщчуття позаду очей упродовж останых чотирьох тижнiв) 1
Бiль при рухах очей (при спробах погляду догори, убк або донизу впродовж останых чотирьох тижыв) 1
Почервонiння (еритема) повк 1
Набряк повiк 1
lн'eкцiя кон'юнктиви (дифузне почервоншня кон'юнктиви, що покривае принайми один квадрант) 1
Хемоз (набряк кон'юнктиви) 1
Запалення отзного карункула 1
Примтка: * — офтальмопатю вважають активною за наявност трьох i бльше позитивних ознак.
iE!
Лекция /Lecture/
Таблиця 3. Класифкаця ступен1в тяжкост ендокринноï офтальмопатп
Тяжкють Характеристика
Дуже тяжка Оптична нейропа™
Середньо'| тяжкосп — Виражене обмеження рухливостi ОЧНИХ M^3iB — Екзофтальм > 4 мм вщ верхньоï межi норми (16-19 мм) — Помiрно виражене ураження м'яких тканин орб™
Легка форма — Обмеження рухливост очних м'язiв ттьки в крайнiх положеннях — Екзофтальм < 4 мм вщ верхньо'1 межi норми — Помiрно виражене ураження м'яких тканин орб™
Дiагностика ЕОП включае офтальмологiчне обсте-ження, вГзуалГзацш структури орбита та визначення морфофункцюнального стану ЩЗ. Основне значення в дiагностицi мае наявнють ДТЗ, рщше — А1Т. У цьому ви-падку якщо е типовГ ознаки двобГчно!' офтальмопати', то дiагноз не викликае труднощГв.
Визначають рГвш тиреощних гормошв (вгльних тироксину, трийодтироншу), антипл до рецептора ТТГ, тиреощ-но1 пероксидази, здшснюють УЗД ЩЗ. З урахуванням су-пресивного вплива АТ-рТТГ на гшофГз при високих його титрах ршень ТТГ тривалий час залишаеться низьким i не може використовуватися для ощнки ефективност ти-реостатично1 терапй'. ОкрГм пщтвердження диагнозу ДТЗ, високг титри АТ-рТТГ вказують на ризик прогресування ЕОП. Зменшення рГвня АТ-рТТГ менше н1ж на 50 % теля тиреостатично1 терапй' свщчить про неможливГсть досяг-нення тривало!' ремюи' захворювання. Чинником ризику прогресування захворювання вважаеться титр АТ-рТТГ 7,5 Од/л i вище [10].
Офтальмолопчне обстеження е обов'язковим i включае екзофтальмометрш, дослщження полГв зору, гостро-ти зору, офтальмоскопш, визначення обсягу руив ока, позицшну тонометрш (вимГрювання внутршньоочного тиску у двох проекцГях: при поглядГ прямо та при переве-денш погляду вгору чи вниз пщ кутом 5—10°).
При оглядГ спостерГгаеться виражений екзофтальм, частше двобГчний. Для оцшки ступеня прояву екзо-фтальму використовують екзофтальмометр. У нормГ при екзофтальмометри' випинання очних яблук стано-вить 16—19 мм, у хворих на ЕОП може перевищувати ц показники на 2—8 мм. При набряковому екзофтальмГ вГдзначаються виражеш набряки повГк, кон'юнктиви, ш'екщя судин склер. При переважному залученш в патолопчний процес екстраокулярних м'язГв на перший план виступають симптоми, зумовлеш ix уражен-ням: симптоми МебГуса, Грефе, ДальрГмпля, Штельвага та ш.; обмеження рухливост очних яблук аж до ix повно1 нерухомоста.
Позицшна тонометрГя виявляе збгльшення вну-тршньоочного тиску при поглядГ вгору та вниз. Справа в тому, що в мющ прикршлення екстраокулярних м'язГв до склери виникають застшш повнокровш, розширеш та звивист ешсклеральш судини, що формують фГгуру
хреста. Симптом «хреста» — характерна ознака набряко-вого екзофтальму. Внутршньоочний тиск залишаеться нормальним лише при положенш ока прямо, а при по-гляд вгору пщвищуеться на 3—6 мм рт.ст. за рахунок при-тискання ока збтьшеними щшьними верхнiм i нижнiм прямими м'язами. Ця ознака не трапляеться при пухли-нах орбiти та притаманна тльки ЕОП [7].
При проведенш офтальмоскопй' може вiдмiчатися набряк сггтвки, дисков зорових нервiв, атрофiя останшх. Вiдзначаються концентричне звуження полiв зору, цен-тральнi скотоми. Можуть спостертатися виразки ропв-ки, 11 перфорацiя, ознаки приеднання шфекци.
Також застосовуються методи орбiтовiзуалiзацil (УЗД/ КТ/МРТ орби), що дозволяють оц1нити довжину ре-тробульбарного простору, товщину (у норм! 4,0—4,5 мм) i щтьнють окорухових м'яз1в (на стадй' клиинно! шфть-траци щтьнють зменшуеться, при розвитку ф16розу — зростае). Як уже зазначалося, орбiтовiзуалiзацiя дозволяе встановити морфолопчш порушення навiть за вщсутносл виражено! клЫчно! симптоматики ЕОП. Найбтьш ха-рактерними е зм1ни в нижньому й медиальному прямих м'язах. КТ/МРТ-обстеження е обов'язковим при одно61ч-ному ураженнi очей для виключення пухлин ретробуль-барно! кл1тковини, головного мозку, тром6оз1в (переваж-но кавернозного синусу), аневризм судин головного мозку, травматичних пошкоджень, запальних процеав в ор61т1 та придаткових пазухах носу. Також проводиться диферен-цiальна диагностика з мiастенiею, синдромом Толоза — Ханта та нейропалею зорового нерва шшого генезу.
Додатковим крш^ем встановлення активностi ЕОП е визначення вмюту глiкозамiноглiканiв у сеч1 В активнiй фазi офтальмопатй' вш зростае та при знижен-ш активностi процесу зменшуеться. Однак при наявно-ст1 синдрому пщвищено! деструкци сполучно! тканини можна отримати хибнопозитивш результати [3, 7].
Лiкування ЕОП повинно здшснюватися спльними зу-силлями ендокринолога й офтальмолога, при цьому лку-вальна тактика залежить вщ тяжкост1 та активностi ЕОП.
У першу чергу необхщно вщмовитися в!д палiння, що негативно впливае на ефективнють проведеного лкуван-ня, а також нормалiзувати функц1ю ЩЗ. Як уже зазначалося, у хворих !з тирео'дною дисфункцiею, причому як !з тиреотоксикозом, так i з гшотиреозом, частiше розви-ваеться тяжка ЕОП, н1ж у пацiентiв !з еутиреозом [11, 20].
При тиреотоксикозi препаратами вибору е похщш тюнамщв (тiамазол, пропiлтiоурацил). Початкова доза таамазолу становить в1д 20 до 60 мг/добу i залежить в1д ступеня тяжкост тиреотоксикозу. У зазначенiй доз1 препарат застосовують до досягнення еутиреозу. п1сля до-сягнення компенсаци надзвичайно важливою е своеча-сна титрацiя дози препарату (поступове зменшення до тдтримуючо! п1д контролем р1вня тиреощних гормон1в), яку продовжують приймати 12—18 мюящв.
На стадй' еутиреозу до терапй' приеднують препарати левотироксину в доз1 25—50 мкг для попередження медикаментозного гiпотиреозу та струмогенного ефекту тиреостатиив (за принципом «блокуй i замiшуй»). При цьому вкрай важливим е частий контроль функци ЩЗ (кожн1 4—6 тижшв), особливо на початку лiкування.
Лекция /Lecture/
iE!
При неефективносл консервативно! терапй ДТЗ показано оперативне лкування, зокрема тотальна тиреощ-ектом1я, оскшьки у хворих тсля неповного видалення ЩЗ вщзначаеться ст1йке пщвищення р1вня АТ-рТТГ, що може призводити до прогресування ЕОП. З урахуванням провокуючого впливу р1зко! зм1ни тиреощного статусу на розвиток ЕОП, що можливо при оперативному лкуванш зоба, необхщна медикаментозна корекц1я гормональних порушень як до, так 1 тсля мрурпчного втручання [15, 19].
При г1потиреоз1 призначаеться замюна терап1я лево-тироксином в адекватних дозах. При цьому важливим е досягнення стшко! компенсацй захворювання та попе-редження р1зких перепадов функц1онального стану ЩЗ, що негативно впливае на переб1г ЕОП.
Як вже зазначалося, консервативне лкування ЕОП ефективне т1льки в активнш фаз1. Рекомендуеться за-стосування препарат1в штучно! сльози протягом дня та/або мазей на шч для захисту рог1вки, нос1ння темних окуляр1в, а пац1ентам 1з диплотею — призматичних оку-ляр1в. Перебування пщ час сну 1з п1днятим узгол1в'ям до-зволяе зменшити набряк пов1к у ранков1 години.
В активнш фаз1 хворим 1з середньотяжкою та тяжкою формою ЕОП призначають глюкокортико!ди, що чинять 1муносупресивну, протизапальну та проти-набрякову д1ю. Вони можуть призначатися внутршнь-овенно, перорально та м1сцево (ретробульбарно або субкон'юнктивально).
Згщно з консенсусом EUGOGO (2008), тератею вибору при л1куванн1 ЕОП е пульс-терап1я глюкокор-тико!дами [10]. Вона е ефектившшою та краще переноситься пац1ентами пор1вняно з л1куванням таблетова-ними глюкокортико!дами. Як правило, рекомендують одноразове введення 500 мг метилпредшзолону вщ одного до декшькох дн1в на тиждень упродовж принаймн1 12 тижн1в. Пащентам 1з тяжкою формою ЕОП, що загро-жуе втратою зору, призначають метилпредшзолон по 1 г внутршньовенно три дн1 пщряд упродовж двох тижшв [4, 8]. Водночас слщ сказати, що при терапй високими кумулятивними дозами глюкокортико'!д1в приблизно в 0,8 % патенлв було зазначено розвиток гострого ура-ження печшки та летально! печ1нково! недостатност1, що пов'язують 1з недостатн1м обстеженням пащенлв на п1дготовчому етап1 [16]. Безпечною вважаеться сумарна доза метилпредшзолону менше 8 г.
При пероральнш терапй призначають предшзолон 1з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тла (найбтьш ефективн1 дози — 80—100 мг на добу) упродовж 12 тижшв 1з подаль-шою вщмшою. Сумарна доза повинна становити близь-ко 4 г. Така схема е ефективною приблизно в 33—63 % випадыв. Головним !! недолюэм е рецидив ЕОП як у випадку вщмши препарат1в, так 1 при зниженш !х дози [8, 20]. Також досить частим е розвиток поб1чних ефек-т1в. Для попередження остеопорозу при пероральному та внутр1шньовенному призначенн1 глюкокортикощв рекомендовано використання бюфосфонатав.
Ретробульбарне та субкон'юнктивальне введення глюкокортико'!д1в вважаеться менш ефективним [10, 20].
При р1зко вираженому набряковому екзофтальм1 та неефективност1 лкування тльки глюкокортико!дами
використовують рентгенотерапiю орбгг, що чинить ан-типролiферативну та протизапальну дю. Зазвичай ви-користовуеться сумарна доза 20 Гр, подтена на 10 доз, протягом 2 тижшв. Водночас юнують данi, що режим з опромшенням по 1 Гр на тиждень протягом 20 тижшв переноситься краще та е достатньо результативним. Також доведено, що режим низьких доз опромшення (сумарна доза 10 Гр) не поступаеться в ефективносл стандартному режиму (сумарна доза 20 Гр) [10].
Найкращий терапевтичний ефект вщзначаеться при поеднанш променево! та глюкокортико!дно! терапй. На пiдставi результатiв рандомiзованих дослщжень EUGOGO визначенi показання до використання рент-генотерапй в лкуванш ЕОП (пацiенти з активною оф-тальмопатiею, як! страждають вiд диплопй або порушен-ня рухливостi очних яблук). Водночас слщ зазначити, що рештенотерашя збтьшуе ризик розвитку ретинопатй у хворих на цукровий дiабет та артерiальну гiпертензiю при використанш високих сумарних доз (20 Гр). Засто-сування рентгенотерапй в пащеплв молодше 35 рок^в повинно бути суворо обГрунтовано [10].
При тяжий ретракцй повiк рекомендують введення ботушшчного токсину в м'яз Мюллера (м'яз, що шд-нiмае верхню пов^). Ця процедура зд!йснюеться т]льки в спецiалiзованих центрах [20].
Додатковими методами лкування е дегхдратацгя за допомогою сечогiнних засобiв, прийом ноотропних i церебральних вазоактивних препаратiв, ензимотерапiя (вобензим). Останшм часом з'явилися данi щодо ефек-тивностi препаратiв селену в комплексному лкуванш хворих на ЕОП. Деяю автори спостерiгали покращання тсля плазмаферезу, магнiто- та мiкрохвильово! терапй, електрофорезу з алое чи з лщазою на орбiти [1, 2, 6, 17].
З метою гальмування експресй ростових чинник^в пропонуеться терапiя аналогами соматостатину (октрео-тидом, ланреотидом, сандостатином LAR, соматуль ном). Зокрема, октреотид (сандостатин) призначають по 100 мкг тричi на день щдшюрно впродовж трьох мiсяцiв, тривалодiючий аналог ланреотид (соматулiн) — 1 раз на 10 дшв. Водночас клшчш дослiдження не довели ваго-мого ефекту вщ використання цих препаратав [12]. За-стосування цитостатик^в у лiкуваннi ЕОП на сьогоднi вважаеться недоцтьним [7, 20].
Одним iз можливих методiв iмушосупресивно! терапй ЕОП е використання моноклональних антитiл, зокрема до CD20 (ритуксимаб). Також юнують даш щодо ефек-тивностi блокатора рецепторiв ФНП-а етанерцепту [10].
У неактивнш стадй iмушосупресивна терапiя е не-ефективною. При легкий формi призначають мiсцеве лiкування, зд!йснюеться динамiчне спостереження за пацiентами. У бтьш тяжких випадках застосовують рен-тгеноопромшення орбiт та/або хiрургiчне лiкування.
До х^рурпчних методiв лiкування ЕОП вщносяться декомпресiя орбiти з метою усунення стискання зоро-вого нерва, операцй на окорухових м'язах i повшах [23]. У разi рецидиву захворювання тсля реконструктивно! хирург!! системна терашя глюкокортико!дами та/або рен-тгенотерапiя можуть призначатися !з звичайною оч!ку-ваною ефективнютю [10].
i El_
Список лператури
1. Абдазова Р.Б. Эндокринная офтальмопатия: этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение /Р.Б. Абдазова, Л.Б. Нугманова, Т.Р. Чжен//МИжнародний ендокрино-логiчний журнал. — 2009. — № 6. — С. 25-33.
2. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия / А.Ф. Бровкина. — М, 2004. — 875 с.
3. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и ендокринолога/А.Ф. Бровкина, Т.Л. Павлова// Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12, № 8(208). — С. 539-549.
4. Виноградская О.И. Эффективность пульстерапии ме-тилпреднизолоном при лечении эндокринной офтальмопатии / О.И. Виноградская, Д.В. Липатов, В.В. Фадеев//Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2012. — № 4. — С. 47-52.
5. Виноградская О.И. По материалам консенсуса европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса / О.И. Виноградская, В.В. Фадеев//Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2007. — № 4. — С. 13-26.
6. Назаренко К.А. Энзимотерапия в офтальмологии / К.А. Назаренко, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов // Вестник офтальмологии. — 2006. — № 1. — С. 36-43.
7. Паньшв В.1. Ендокринна офтальмоnатiя / В.1. Пань-шв // Новости медицины и фармации (в мире). — 2011. — № 10. — С. 18-20.
8. Черенько С.М. Сучасний стан проблеми дiагностики та лжування хвороби Грейвса й аутоiмунноi офтальмопати / С.М. Черенько, М.С. Черенько// Здоров'я Украти. — 2010. — № 1. — С. 58-59.
9. Шеремета М.С. Радиойодтерапия болезни Грейвса как фактор риска эндокринной офтальмопатии/М.С. Шеремета, И.М. Беловалова, М.Ю. Свириденко//Пробл. эндокринологии. — 2009. — Т. 55, № 1. — С. 51-55.
10. Bartalena L. European Group of Graves' Orbitopathy. Consensus statement of the European Group on Graves'orbitopathy (EUGOGO) on management of GO / L. Bartalena, L. Baldeschi, A. Dickinson [et al.]// — Eur. J. Endocrinol. — 2008. — Vol. 158, № 3. — P. 273-85.
11. Bartalena L. Diagnosis and management of Graves disease: a global overview / L. Bartalena // Nat. Rev. Endocrinol. — 2013. — № 9(12). — P. 724-734.
12. Bartalena L. The role of somatostatin analogs in the management of Graves' ophthalmopathy / L. Bartalena, M. Tanda, E. Piantanida, A. Lai // J. Endocrinol. Invest. — 2003. — Vol. 26 (Suppl. 8). — P. 109-113.
Пашковская Н.В.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме. В статье приведены современные данные относительно факторов риска, механизмов развития, клинических особенностей эндокринной офтальмопатии, а также информация о современных подходах к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания согласно последним мировым рекомендациям, разработанным с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
Лекция /Lecture/
13. Gopinath B. Antibodies against calsequestrin and type XIII collagen are good markers for chronic upper eye lid retraction / B. Gopinath, C.L. Adams, R. Musselman // Ocul. Immunol. Inflamm. - 2007. - № 15. - P. 81-88.
14. Jack R. Wall pathogenesis of thyroid eye disease — does autoimmunity against the TSHreceptor explain all cases?/R. Jack// Endokrynologia Polska // Polish Journal of Endocrinology. — 2010. - Vol. 61, № 2. - P. 222-227.
15. Jarhult J. Graves'disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy — long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection / J. Jarhult, C. Rudberg, E. Larsson [et al.]// Thyroid. - 2005. - № 15. - P. 1157-1164.
16. Marcocci C. European Group of Graves' Orbitopathy. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy for Graves' orbitopathy: a questionnaire survey among members of the European Thyroid Association / C. Marcocci, T. Watt, M.A. Altea [et al.] // Eur. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 166, № 2. - P. 247-253.
17. Marcocci C. European Group on Graves' Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves'orbitopathy / C. Marcocci, G.J. Kahaly, G.E. Krassas [et al.]// N. Engl. J. Med. - 2011. -Vol. 364, № 20. - P. 1920-1931.
18. Massart C. Intermethodvariability in TSH-receptor antibody measurement: implications for the diagnosis of Graves' disease and for the follow up of Graves' ophthalmopathy / C. Massart, R. Sapin, J. Gibassier [et al.]//Clin. Chem. - 2009. - № 55. - P. 183-186.
19. Menconi F. Effects of total thyroid ablation versus near-total thyroidectomy alone on mild to moderate Graves' orbitopathy treated with intravenous glucocorticoids / F. Menconi, M. Marino, A. Pinchera [et al.] // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2007. - № 92. - P. 1653-1658.
20. Soeters M.R. Optimal management of Graves orbitopathy: a multidisciplinary approach /M.R. Soeters, C.J. van Zeijl, A. Boelen [et al.]//Neth. J. Med. - 2011. - Vol. 69, № 7. - P. 302-308.
21. Thornton J. Cigarette smoking and thyroid eye disease: a systematic review/ J. Thornton, S.P. Kelly, R.A. Harrison et al. // Eye. - 2006. - № 20. - P. 1-11.
22. Wiersinga W.M. Epidemiology and prevention of Graves' ophthalmopathy / W.M. Wiersinga, L. Bartalena // Thyroid. — 2002. - № 12. - P. 855-860.
23. Zhang-Nunes S.X. Characterization and Outcomes of Repeat Orbital Decompression for Thyroid-Associated Orbitopathy / S.X. Zhang-Nunes, S. Dang, H.C. Garneau // Orbit. — 2014. — № 22. - P. 1-9.
OmpuMaHO 29.08.14 M
Pashkovska N.V.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY IN AUTOIMMUNE THYROID DISEASES
Summary. The article presents modern data about risk factors, mechanisms of development, clinical features of endocrine ophthalmopathy, as well as information regarding current approaches to diagnosis, treatment and prevention of this disease according to the latest global recommendations developed from the position of evidence-based medicine.
Key words: endocrine ophthalmopathy, autoimmune thyroid diseases.
