CC BY
58
(р<0,001), снижались повышенные уровни исследуемых провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф в 6,7 раз, ФНО-а в 2 раза), хотя по-прежнему оставался практически на нулевом уровне (у 84% больных) ИФ-а.
У детей с ВГ, пролеченных с применением в комплексном лечении МИЛТ, через три месяца после проведенного в стационаре лечения, по сравнению с больными из 1-й группы, возрастали сниженные количества процентного и абсолютного содержания CD3-лимфоцитов (р<0,001), абсолютного количества CD4- и CD8-клеток (р<0,001). Отмечено существенное снижение повышенных в 1-й группе абсолютного и относительного количества CD22-лимфоцитов, хотя несколько повышались концентрации исследованных иммуноглобулинов в сыворотке крови (р<0,01-0,001). Изменения ФАН, ФИ, НСТ-теста были ниже нормальных величин с одинаковой достоверностью (р<0,001), не существенно отличаясь от соответствующих показателей в 1-й группе. Наблюдалась выраженная тенденция к снижению уровня интерлейкина-1р в сыворотке крови, существенно превышающему нормальные величины у детей из первой группы, уровень интерферона-а существенно повышался по сравнению с этим показателем в 1-й группе (р<0,01).
Корреляционный анализ Манна-Уитни показал, что ряд показателей имел достоверные различия. Это можно сказать о, ИРИ (Шмп=2б5, р<0,01, зона значимости), абсолютном количестве CD-22 лимфоцитов (Шмп=279,5, р<0,01, зона значимости), уровне ДО (Шмп=790,5; 0,01<р<0,05, зона неопределенности).
Выводы
1. У детей с ВГ отмечаются сдвиги иммунных показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности, которые сохраняются и через 3 месяца после проведенного стационарного лечения.
2. При применении иммуномодулятора «имунофан» наблюдается выраженная тенденция к нормализации большинства иммунологических показателей; наиболее характерной для этого препарата является коррекция ИРИ, содержания CD-22-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов G.
3. При использовании в комплексном лечении МИЛТ также наблюдается выраженная тенденция к нормализации большинства иммунных параметров, но наиболее специфичными для этого метода являются коррекция цитокинового профиля, содержания CD3-, CD8-лимфоцитов.
Список литературы
1. Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Разин М.П., Галкин В.Н., Сизова О.Г. Иммунные нарушения при врожденном гидронефрозе, осложненном обструктивным пиелонефритом // Урология. 2001. № 2. С. 42-45.
2. Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 832 с.
3. Разин М.П. Врожденные обструктивные уро-патии и вторичный пиелонефрит у детей (клинические проявления, иммуногенетические параметры, иммунные нарушения и их коррекция): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2007. 48 с.
4. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 128 с.
5. Разин М.П., Игнатьев С.В., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Суходоев А.В. Эффективность ис-
пользования квантовой терапии в комплексном послеоперационном лечении детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом // Урология. 2009. № 4. С. 55-58.
6. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Лавров О.В., Сухих Н.К. Иммунологические нарушения и их коррекция у детей с врожденными обструктивными уропатиями и вторичным пиелонефритом // Детская хирургия. 2007. № 5. С. 22-25.
7. Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В. Коррекция имунофаном нарушений неспецифической реактивности у детей с обструктивным пиелонефритом // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2008. Т. 87. № 3. С. 83-85.
Сведения об авторах
Разин Максим Петрович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА. Е-таП: mprazm@yandex.m; тел. (8332) 51-2679, факс (8332) 64-07-34.
Батуров Максим Александрович - ассистент кафедры детской хирургии Кировской ГМА. Е-таЛ: mprazin@yandex.ru; тел. (8332) 51-26-79.
Мищенко Игорь Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры педиатрии Кировской ГМА. Е-таП: Ы24@ кп^та.т; тел. (8332) 51-27-55.
Лапшин Виталий Иванович - старший ординатор хирургического отделения Кировской ОДКБ; тел. (8332) 62-11-15, факс (8332) 64-07-34.
Кулыгина Елена Сергеевна - студентка 5 курса Кировской ГМА, специальность «Педиатрия». Е-таЛ: трга7т@уаМех.т.
УДК 616.62:616.617-072.1-053.2 М.П. Разин, М.А. Батуров, Н.К. Сухих, В.И. Лапшин
ЭНДОКОРРЕКЦИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
Кировская государственная медицинская академия M.P. Razin, M.A. Baturov, N.K. Sukhikh, VI. Lapshin
ENDOCORRECTION IN TREATING FOR VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDREN
Kirov State Medical Academy
В последние годы в лечении пузырно-мочеточ-никового рефлюкса (ПМР) у детей все шире стала применяться методика эндоскопической коррекции. Большое значение имеет выбор оптимального объ-емобразующего препарата. Авторами представлена сравнительная характеристика результатов применения для эндокоррекции ПМР диспергированного аллопланта у 43 детей (2004-2008 гг.) и препарата «DAM+» у 113 больных той же категории (2009-2014 гг.). Эффективность использования первого препарата была достаточной и составила 76,8%. Во втором временном периоде существенно возрос удельный вес эндокоррекции в спектре различных видов опе-
Вятский медицинский вестник, № 2, 2015
ративного лечения детей с ПМР (с 56% до 95%), а эффективность использования второго препарата увеличилась по сравнению с первым до 88,5%. Авторы констатируют перспективность использования и предлагают пути дальнейшего совершенствования метода эндоскопической коррекции пузырно-моче-точникового рефлюкса у детей.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, оперативное лечение, эндоскопия, дети.
Recently, endoscopic correction technique began to use widely in the treatment of vesicoureteral reflux (VUR). The choice of optimal volume formation drug has great importance. The authors present comparative characteristics of the results of applying of VUR endocorrection of dispersed alloplant in 43 children (2004-2008) and the «DAM +» drug in 113 patients of the same category (2009-2014). The usage effectiveness of the first drug was sufficient and was 76.8%. During a second period substantially increased endocorrection proportion in spectrum of different kinds of surgical treatment in children with VUR (from 56% to 95%), and a second drug efficiency increased, as compared with the first up to 88.5%. The authors state the promising use and suggest ways to further improve the method of endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children.
Key words: vesicoureteral reflux, surgery, endoscopy, children.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) -чрезвычайно распространенное среди детей заболевание [3, 4], в детской урологической практике оно занимает второе место по частоте встречаемости, уступая пальму первенства только врожденному гидронефрозу [1, 2]. Последние десятилетия характеризуются определенной эволюцией подходов к лечению этой патологии, смещением вектора оперативной коррекции к эндоскопическому лечению ПМР [5].
С 2004 года в нашей клинике стала применяться методика эндоскопической коррекции ПМР с помощью диспергированного аллопланта. За период 2004-2008 гг. всего в хирургическом отделении КОДКБ было прооперировано 76 детей с ПМР от 2 до 16 лет, M = 8,3; из них 43 - эндоскопически (86% из них составляли девочки, ранее неоднократно лечившиеся по поводу хронического цистита). Использованный нами диспергированный аллоплант ТУ 42-2537-2002 был изготовлен ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии», ГОСТ Р 5044492, на основании протоколов испытаний № 905/37.2 от 16.06.2006 ИЦ МИ АНО «ВНИИИМТ». Алло-плант изготовлен из аллогенных тканей, прошедших физико-химическую обработку и подвергнутых радиационной стерилизации, обладает низкой антиген-ностью и выраженной стимуляцией регенерации, что обеспечивает селективный рост тканей реципиента и предотвращает рубцевание в зоне трансплантации [5]. С этой целью при выполнении цистоскопии под устье пораженного мочеточника вводилось 1-2 мл разведенного порошкообразного диспергированного аллопланта. Во всех случаях прослежены катамне-стические результаты эндоскопической коррекции. В 9 случаях отсутствие положительной динамики обосновало целесообразность повторной эндоскопической коррекции рефлюкса. В 1 случае усугубление клинико-лабораторных характеристик и степени ПМР обосновало целесообразность проведения от-
крытой антирефлюксной операции по Коэну. Таким образом, эффективность данного метода (76,8%) свидетельствует о его достаточной эффективности при использовании у больных данной категории.
Большую популярность в качестве склерозан-та для эндокррекции ПМР в последнее десятилетие приобрел объемобразующий препарат «DAM+» (3-мерный полиакриламидный сетчатый полимер). Этот материал для эндопротезирования мягких тканей - водосодержащий биополимер с ионами серебра (ТУ 9398-002-52820385-2008). Он поставляется в шприцах однократного применения с удобной иглой. Не содержит веществ животного происхождения, не рассасывается, не отторгается, не подвержен миграциям в организме. С 2009 года он стал применяться и нами. За этот период (2009-2014 гг.) в хирургическом отделении КОДКБ было пролечено 117 больных с ПМР (41% составили мальчики, 59% - девочки). Средний возраст детей (М) равнялся 6,8 года. Оперативно были пролечены все дети, причем эндоскопическую коррекцию рефлюкса получили 113 из них, т.е. доля эндокоррекции в числе прооперированных больных составила 95%. Все дети находились под тщательным катамнестическим наблюдением в течение нескольких лет, у 13 детей эндоскопическая коррекция ПМР была признана неэффективной и потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство. То есть эффективность при эндохирургической коррекции рефлюкса с помощью препарата «DAM+» оказалась лучшей по сравнению с первой группой и составила 88,5%.
В последнее время находит все большее применение новый объемобразующий препарат для эн-докоррекции ПМР - «Vantris» [1], с недавних пор он используется и нами. Литературные данные и наш первый опыт свидетельствуют о большой перспективности использования этого препарата.
Список литературы
1. Врожденные обструктивные уропатии в детской практике / М.П. Разин [и др.]. Киров: Старая Вятка, 2013. 199 с.
2. Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 832 с.
3. Разин М.П. Врожденные обструктивные уро-патии и вторичный пиелонефрит у детей (клинические проявления, иммуногенетические параметры, иммунные нарушения и их коррекция): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2007. 48 с.
4. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: Учебное пособие. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2011. 128 с.
5. Сухих Н.К., Разин М.П., Игнатьев С.В., Су-ходоев А.В. Опыт применения диспергированного аллопланта в эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Практическая медицина. 2008. № 6 (30). С. 106-107.
Сведения об авторах
Разин Максим Петрович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА. E-mail: mprazin@yandex.ru; тел. (8332) 51-2679, факс (8332) 64-07-34.
Батуров Максим Александрович - ассистент кафедры детской хирургии Кировской ГМА. E-mail: mprazin@yandex.ru;тел. (8332) 51-26-79.
Сухих Николай Константинович - к.м.н., доцент кафедры детской хирургии Кировской ГМА; тел. (8332) 51-26-79.
Лапшин Виталий Иванович - старший ординатор хирургического отделения Кировской ОДКБ; тел. (8332) 62-11-15, факс (8332) 64-07-34.
УДК 616.381-002-053.2-072.1
М.П. Разин, В.И. Лапшин, В.А. Скобелев, М.М. Смоленцев
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ
Кировская государственная медицинская академия
M.P. Razin, V.I. Lapshin, V.A. Skobelev, M.M. Smolentsev
NEW TREATMENT OPTIONS OF APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN
Kirov State Medical Academy
Авторами представлен опыт оперативного лечения 235 детей с аппендикулярным перитонитом (АП), возрастно-половые аспекты и различная распространенность патологического процесса в этой группе больных. Сравнительная характеристика лечения больных АП традиционным (открытая ла-паротомия) и лапароскопическим методом учитывала следующие факторы: давность заболевания, выраженность перитонита, появление активной перистальтики и самостоятельного стула после операции, число повторных оперативных вмешательств, средний койко-день, отсутствие летальных исходов. Применение лапароскопического лечения способно существенно ускорить выздоровление больных. Факт довольно большого процента повторных операций при лапароскопическом лечении АП авторы связывают с поздним сроком поступления больных, а также с накоплением практического оперативного опыта при использовании этой современной технологии. Перспективной представляется разработка новых методов интра- и послеоперационного противоспаечного лечения детей.
Ключевые слова: аппендикулярный перитонит, лапароскопия, дети.
The authors present the experience of surgical treatment of 235 children with appendicular peritonitis (AP), the age-gender and different aspects of the prevalence of pathological process in this group ofpatients. Comparative characteristics of the traditional treatment of patients with AP (laparotomy) and laparoscopic method takes into account the following factors: duration of the disease, the severity of peritonitis, the appearance of active peristalsis and an defecation after the operation, the number of reoperations, the average treatment day, mortality absence. The use of laparoscopic treatment can significantly speed up the recovery of patients. The authors attribute the fact of a quite large percentage of
reoperations after laparoscopic treatment of AP with the late patient's admission to the hospital, as well as the accumulation of practical operational experience when using this modern technology. Development of new methods of intraoperative and postoperative antiadhesion treatment seems promising in children.
Key words: appendicular peritonitis, laparoscopy, children.
В последние десятилетия медицинской наукой и практическим здравоохранением сделаны значительные успехи в лечении аппендикулярного перитонита (АП) у детей, но эта тема по-прежнему остается актуальной как ввиду тяжести и распространенности патологии, так и ввиду широкого внедрения современных перспективных малоинвазивных методов ее лечения [1, 2].
За период с 2007 по 2014 г. в клинике детской хирургии Кировской ГМА нами было пролечено 235 больных с АП, из них 55% составили мальчики. Детей до 3 лет было 6%, от 3 до 7 лет - 20%, старше 7 лет - 74%. Перитонит затрагивал не более одного этажа брюшной полости у 62 детей (26,4%), более одного этажа - у 173. Лапароскопически были прооперированы 30 пациентов, в этой группе гендер-но-возрастные характеристики не отличались от общегрупповых; при лапароскопии перитонит был признан местным у 27, общим - у 3 больных.
Появление активной перистальтики и у больных, прооперированных традиционно (первая группа), и у детей, пролеченных эндоскопически (вторая группа), отмечалось через 1,6 дней после операции. Самостоятельный стул появлялся у больных 1 группы в среднем через 2,6-4,2 дня (в зависимости от распространенности процесса), у больных 2 группы - через 2 дня. Противоспаечная терапия обязательно проводилась всем больным с общим АП и больным с осложнениями при местном АП вне зависимости от способа оперативного лечения [3]; летальных исходов не было.
Помимо прочего были выявлены следующие закономерности: АП начинал занимать один этаж брюшной полости в среднем через 1,8 суток от начала заболевания, более одного этажа - через 2,7 суток от клинического дебюта острого аппендицита. Средний койко-день у больных первой группы составил 18,5 (9,5 при местном АП; 20,4 - при общем АП). Средний койко-день у детей второй группы равнялся 16,7.
Нужно заметить, что при лапароскопическом лечении АП конверсий не было, но 9 пациентов в последующем были подвержены повторному оперативному лечению, что всегда было связано со слишком большой давностью течения перитонита (позднее поступление, М=5,1 дня). У одной девочки причиной повторного оперативного вмешательства явился продолженный перитонит, у восьми больных - спаечная кишечная непроходимость (ранняя в пяти случаях, поздняя - в трех).
Выводы
1) проблема поздней диагностики АП по-прежнему остается актуальной для детской хирургии;
2) современное эндоскопическое лечение способно существенно сократить сроки лечения больных;
