CC BY
17
ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ - КРИТЕРИЙ НЕОБХОДИМОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН ГОЛОВЫ И ШЕИ У ДЕТЕЙ
УДК 616-073.582 3.1.11 — детская хирургия Поступила 5.12.2022
И.Ю. Карпова1, О.А. Слесарева2, Ю.П. Потехина1, В.В. Паршиков1, М.Э. Бузоверя3, П.В. Лебедев-Степанов4, К.О. Власов4
''ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород;
2ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижний Новгород;
3ФГУП «Российский федеральный ядерный центр — Всероссийский научно-исследовательский институт экспериментальной физики», Саров;
^Саровский физико-технический институт, филиал Национального исследовательского ядерного университета Московского инженерно-физического института, Саров
Отсутствие диагностических критериев оценки тяжести при ранах головы и шеи у детей заставляет хирургов перестраховываться и назначать антибиотикотерапию, несмотря на распространение лекарственной устойчивости во всем мире. Определить необходимость проведения антибиотикотерапии можно по выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ). При исследовании степени выраженности ЭИ у детей как биологическая жидкость интересна слюна, которую можно забирать практически без ограничения количества и частоты.
В период с 2019 по 2021 г. на базе Нижегородской областной детской клинической больницы наблюдали 22 пациентов с ранами головы и шеи. Превалировали раны лицевой области, дефекты чаще локализовались в области щек, губ, периорбитальных областей. При госпитализации у пациентов проводили забор слюны для исследования ЭИ, с последующим приготовлением образцов.
Наличие в центральной зоне фации темной пигментации или пигментированного кольца по краю центральной зоны свидетельствовало за ЭИ и становилось показанием для назначения антибиотикотерапии. Отсутствие темной пигментации в фации не подтверждало признаки ЭИ — в этом случае необходимости в антибиотиках не было («Способ определения необходимости назначения антибиотикотерапии при лечении ран головы и шеи у детей», приоритетная справка № 2022126381 от 10.10.2022).
Таким образом, исследование эндогенной интоксикации на основе кристаллизации слюны позволяет решить вопрос о необходимости назначения антибиотикотерапии у детей с ранами головы и шеи.
Ключевые слова: эндогенная интоксикация; антибиотикотерапия; раны; дети.
ENDOGENOUS INTOXICATION AS A CRITERION FOR THE NEED FOR ANTIBIOTIC THERAPY IN THE TREATMENT OF HEAD AND NECK WOUNDS IN CHILDREN
I.Y. Karpova1, O.A. Slesareva2, Yu.P. Potekhina1, V.V. Parshikov1, M.E. Buzoverya3, P.V. Lebedev-Stepanov4, K.O. Vlasov4
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Nizhny Novgorod Regional Children's Clinical Hospital, Nizhny Novgorod;
3Russian Federal Nuclear Center — All-Russian Research Institute of Experimental Physics, Sarov;
4Sarovsky Institute of Physics and Technology branch of the National Research Nuclear University of the Moscow Institute of Engineering and Physics, Sarov
The Lack of diagnostic criteria for assessing the severity of head and neck wounds in children forces surgeons to use conservative measures, i.e to prescribe antibiotic therapy, despite the spread of drug resistance throughout the world. The need for antibiotic therapy can be determined by the severity of endogenous intoxication (EI). When studying the severity of EI in children, saliva is of interest as a biological fluid, which can be taken with virtually no limit in regards to amount and frequency.
From 2019 to 2021, 22 patients with head and neck wounds were observed at the Nizhny Novgorod Regional Children's Clinical Hospital. Wounds of the facial region were the most prevalent, with defects more often localized in the cheeks, lips, and periorbital regions. During hospitalization, patients underwent saliva sampling for EI study, followed by sample preparation.
The presence of dark pigmentation in the central zone of the facies or a pigmented ring along the edge of the central zone qualified as EI and became an indication for antibiotic therapy. The absence of dark pigmentation in the facies did not confirm the signs of EI — in this case, there was no need for antibiotics ("Method for determining the need for antibiotic therapy in the treatment of head and neck wounds in children", priority certificate No. 2022126381 dated 10.10.2022).
Thus, the study of endogenous intoxication based on crystallization of saliva allows us to resolve the issue of the need for antibiotic therapy in children with head and neck wounds. Key words: endogenous intoxication; antibiotic therapy; wounds; children.
ВВЕДЕНИЕ
В структуре детского травматизма количество ран достигает 70%, в последнее время специалистами отмечен рост числа повреждений лицевой области в результате бытовых травм, дорожно-транспортных происшествий, укусов животных. Лечению обширных ран лица, в частности укушенных, посвящено достаточно много исследований, разработаны алгоритмы оказания помощи детям с укушенными ранами челюстно-лицевой области.
Необходимость антибактериальной профилактики и лечения не вызывает сомнения в случае обширных и укушенных ран лица, так как все повреждения челюстно-лицевой области имеют высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений [1]. Доказано, что возникновение гнойно-воспалительных реакций даже при небольшом повреждении лица увеличивает длительность заживления, вызывает формирование грубого рубца, большего размера, чем при первичном заживлении [2].
В большинстве случаев на практике хирурги встре-
чаются с незначительными повреждениями в области головы, лица и шеи. В связи с этим встает вопрос о необходимости назначения антибактериальных препаратов.
Первоначальные успехи применения антибиотиков в 50-е и 60-е годы прошлого столетия позволили ученым и клиницистам высказать оптимистическое мнение о победе медицины над микробами. Однако на сегодняшний день ситуация осложнилась появлением устойчивых к антибиотикам стафилококков, и пневмококков, и грамотрицательных бактерий [3, 4] в результате чрезмерного и неправильного применения этих лекарственных средств. Поэтому микробиологи и специалисты по инфекционным заболеваниям советуют проявлять сдержанность в отношении использования антибиотиков [5].
Регламентирующих документов (клинических рекомендаций, схем и алгоритмов лечения), прописывающих на основании диагностических критериев тактику применения антибактериальных препаратов при ранах лица, головы и шеи у детей, нет.
Отсутствие диагностических критериев оценки
тяжести при небольших ранах заставляет хирургов перестраховываться и назначать антибиотикоте-рапию.
В связи с вышеизложенным необходима разработка диагностических критериев по ограничению профилактического и лечебного использования антибиотиков при ранениях головы и шеи у детей, с последующим динамическим контролем прогрес-сирования гнойно-воспалительного процесса.
Одним из общепринятых и рутинных исследований, применяемых в клиниках, является изучение микрофлоры из ран и гнойных полостей. Но идентификация возбудителя зачастую сопряжена с техническими сложностями процесса, в связи с погрешностями забора материала, отсутствием бактериологических питательных сред и аппаратов для выявления анаэробов [6].
Антибиотикотерапия может назначаться с учетом способов прогнозирования течения патологического процесса.
Известно, что раневому процессу сопутствует эндогенная интоксикация (ЭИ), один из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний, который включает выход из патологического очага в кровь токсических продуктов, их распространение с током крови и воздействие на другие органы и ткани. Развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов — скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации этих веществ защитными системами организма, с другой. Разработка прогностических критериев биохимической оценки развития эндотоксико-за при неотложных состояниях — одна из основных задач современной клинической биохимии [3].
При исследовании степени выраженности интоксикации у детей как биологическая жидкость интересна слюна — ее можно забирать у ребенка практически без ограничения количества и частоты. Забор слюны не связан с инвазивными манипуляциями и может осуществляться в любых условиях. Назначаемая для лечения ран антибиотикотерапия тоже может быть источником интоксикации, так как в медицинской практике ее очень часто используют в качестве формальной предосторожности при различных пограничных состояниях, также дискутируется вопрос о профилактическом применении антибиотиков [4].
Цель исследования — представить способ, определяющий необходимость назначения антибиотико-терапии у детей с ранами головы и шеи, продемонстрировать клинические случаи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2019 по 2021 г. на базе Нижегородской областной детской клинической больницы наблюдали 22 пациентов с ранами головы и шеи. Мальчиков
было 12 (54,5%), девочек — 10 (45,5%). Возраст детей варьировал от 1,5 до 9 лет. Пик заболеваемости составил 5,73 года. Превалировали раны лицевой области, дефекты чаще локализовались в области щек (26%), губ (23%), периорбитальных областей (8%). Повреждения нескольких анатомических зон отмечены в 33% случаев. По этиологии раны были уличные, бытовые, спортивные. Увечий от животных в этой группе пациенты не получали.
Промежуток времени от момента травмы варьировал от 1-2 ч до 1,5 сут. При поступлении оценивали общее состояние больного и тяжесть местного повреждения. Выполняли стандартные лабораторные и инструментальные обследования, а также забирали слюну в эппендорфы для исследования ЭИ.
Метод забора материала и исследования фаций. При госпитализации у пациентов собирали 1,5-2,0 мл слюны в пробирку (эппендорф), затем биологическую жидкость центрифугировали в стандартном режиме 2000 оборотов в минуту в течение 10 мин. После чего материал из эппендорфа с помощью дозатора по 0,5 мл раскапывали на обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально, с последующим высыханием капли в течение 18-24 ч при температуре 20-25°C и относительной влажности в помещении 65-70%, при минимальной подвижности окружающего воздуха. Приготовленные фации слюны сканировали на слайд-сканере (интерфейс: USB 2.0; габариты: 120x272x119 мм; тип сканирования: слайд-сканер, датчик CCD; динамический диапазон Dmax 3.6.; разрешение сканера 7200x7200 dpi), изображение выводили на экран ПК и анализировали с помощью способа диагностики эндогенной интоксикации (Потехина Ю.П., Кизова Е.А., Щербатюк Т.Г., Бузоверя М.Э., Щербак Ю.П., 2008).
РЕЗУЛЬТАТЫ
По итогам исследования были получены следующие результаты: у 19 пациентов (86%) признаки ЭИ отсутствовали. В связи с этим антибиотикотерапию не назначали. В течение 3-4 сут пострадавших наблюдали в стационаре с проведением перевязок и назначением симптоматической терапии (суспензия ибупрофена в возрастных дозировках). В последующем дети были выписаны в удовлетворительном состоянии домой. Все раны зажили первичным натяжением, осложнений не отмечали. Средний кой-ко-день составил 4,2±1,5.
В 3 случаях (14%) признаки ЭИ были выявлены, что потребовало проведения антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия (цефалоспо-рины III, IV поколения) курсом 7 сут. За время наблюдения состояние больных стабилизировалось, раны зажили первичным натяжением. Пребывание детей в стационаре продлилось 7,3±2,1 дня.
Новым в способе является то, что при отсутствии темной пигментации в фации антибиотикотерапию не назначали, а при наличии в центральной зоне фации темной пигментации или пигментированного кольца по краю центральной зоны образца терапию проводили («Способ определения необходимости назначения антибиотикотерапии при лечении ран головы и шеи у детей», приоритетная справка № 2022126381 от 10.10.2022).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ1
Мальчик М., 5 лет 11 мес, находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии НОДКБ в июле 2021 г.
Диагноз: ушибленные раны подбородочной, щечной и нижнечелюстной областей слева.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, 1-х родов. Вес при рождении 2850 г. В первые месяцы жизни отмечены гипербилирубинемия, перинатальное поражение ЦНС. Физическое и психоэмоциональное развитие соответствует возрасту. Хронических заболеваний нет, привит по возрасту, посещает детский сад.
Анамнез заболевания: мальчик получил травму
15.07.2021 в результате падения с высоты (упал с крыльца дома на ветки кустарника и строительный мусор). По месту жительства (Семеновская ЦРБ) выполнена обработка раны растворами антисептиков, наложена повязка, ребенок направлен в НОДКБ. Срок госпитализации от момента получения травмы составил 5 ч 20 мин.
При поступлении состояние средней степени тяжести, на вопросы отвечает. Пациент осмотрен педиатром, нейрохирургом.
Кожные покровы чистые, бледные. Тоны сердца четкие, ритмичные, ЧСС 127 уд/мин, РБ 124 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 31/мин. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочеиспускание свободное.
Локальный статус: в подбородочной области повреждения линейной формы, длиной от 0,5 до 3 см, края зияют. В щечной и нижнечелюстной зонах дефекты с неровными краями 3,0х2,0 см треугольной формы с кровоточащими краями (рис. 1).
При госпитализации выполнен забор слюны по представленной методике. В результате сканирования данных за эндогенную интоксикацию не выявлено (рис. 2).
В общем анализе крови: гемоглобин 101 г/л, эри-
троциты 4,1х1012/л, лейкоциты 11,7х109/л, сегмен-тоядерные 37%, лимфоциты 57%, моноциты 5%, эозинофилы 1%, СОЭ 18 мм/ч.
16.07.2021 — операция: под общим обезболиванием выполнена санация ран с первичной хирургической обработкой. Контроль на гемостаз, повязка с мазью «Левомеколь».
Назначена симптоматическая терапия (суспензия ибупрофена по 30 мг при болях, повышении температуры тела, per os). Антибактериальную терапию пациент не получал.
Выписан на 4-е сутки, в контрольных анализах крови и мочи без патологических изменений. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты (рис. 3).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2
Мальчик П., 6 лет, находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии НОДКБ в августе 2021 г.
Диагноз: линейная рана подбородочной, правой подчелюстной области.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, 1-х родов. Вес при рождении 3650 г. Физическое и психоэмоциональное развитие соответствует возрасту. Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита, привит по возрасту, посещает детский сад.
Анамнез заболевания: 12.08.2021, в связи с отсутствием контроля со стороны родителей, мальчик получил травму металлической палкой. В Шахунской ЦРБ выполнена обработка раны растворами антисептиков, медицинским автотранспортом пострадавший доставлен в НОДКБ через 8 ч после получения травмы.
При поступлении состояние средней степени
тяжести, ребенок в сознании, кожные покровы с проявлениями атопического дерматита. Тоны сердца четкие, ритмичные, ЧСС 102 уд/мин, PS 76 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 27/мин. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочеиспускание свободное.
Локальный статус: в подбородочной, правой подчелюстной областях расположена линейная рана с ровными краями, глубина последней 2 см (рис. 4).
В общем анализе крови: гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, лейкоциты 12,3х109/л, сегмен-тоядерные 73%, лимфоциты 37%, моноциты 12%, эозинофилы 5%, базофилы 2%, СОЭ 10 мм/ч.
В анализе мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 1 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения.
При поступлении выполнен забор слюны по представленной методике. В результате сканирования получены данные за ЭИ (рис. 5).
12.08.2021 выполнена операция: под общим обезболиванием рана санирована 3% раствором перекиси водорода и 0,02% водным раствором хлор-гексидина. Проведена ревизия травмированной поверхности, края адаптированы. Наложены швы: подкожно-жировой слой ушит ПГА 4/0, на кожу использован моносорб 5/0. Между швов установлены резиновые выпускники. Контроль на гемостаз. Асептические повязки с мазью «Левомеколь».
В процессе лечения назначена антибактериальная (цефтриаксон по 800 мг один раз в сутки, внутривенно, № 7), инфузионная (глюкозо-солевые растворы), симптоматическая (суспензия ибупро-фена по 30 мг при болях, повышении температуры тела, per os) терапия, местно — ежедневные перевязки.
Рис. 5. Признаки эндогенной интоксикации: темная пигментация по всей центральной зоне фации (указана стрелкой)
Рис. 6. Пациент П. после снятия швов
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Ребенок выписан на 8-й койко-день с рекомендациями домой (рис. 6).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, исследование эндогенной интоксикации на основе кристаллизации слюны позволяет не только подтвердить гнойно-воспалительный процесс в организме. Наличие эндогенной интоксикации можно рассматривать в качестве критерия при решении вопроса о необходимости антибиотикотера-пии у детей с ранами головы и шеи.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Богданова А.С., Ларинская А.В., Цымбаренко Д.И., Хо-личев Д.А., Фирсова Н.В., Филонов В.А., Обухова Г. Г. Выявление признаков эндогенной интоксикации при использовании неинвазивного метода диагностики у детей. Забайкальский медицинский вестник 2015; 1: 110-115. Bogdanova А. S., Larinskayа A.V., Simbarenko D.I., Kholichev D.A., Firsova N.V., Obuchova G.G., Filonov V.A. Identify signs of endogenous intoxication when using non-invasive method of diagnostics of children. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik 2015; 1: 110-115.
2. Piddock L.J. The crisis of no new antibiotics — what is the way forward? Lancet Infect Dis 2012; 12(3): 249-253, https://doi. org/10.1016/S1473-3099(11)70316-4.
3. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В., Осинькин Д.В., Васильков В.В. Клинико-биохимическая оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией. Вестник интенсивной терапии 2011; 1: 24-29. Bezruchko N.V., Kelina N.Yu., Vasil'kov V.G., Shikuno-va L.G., Chernova T.V., Osin'kin D.V., Vasil'kov V.V. Clinical and biochemical assessment of the severity of endogenous intoxication in patients with urgent abdominal pathology. Vestnik intensivnoy terapii 2011; 1: 24-29.
4. Яковлев С.В., Суворова М.П., Быков А.О., Журавель С.В., Попугаев К.А, Кулагина Л.Ю., Очаковская И.Н., Федорова М.Г., При-быткова О.В., Затейщикова А.А., Малкова О.Г., Малородова Т.Н., Некаева Е.С., Огонькин Н.Г., Стреж Ю.А., Сычев И.Н., Тазиева О.И., Фоминых С.Г. Открытое, многоцентровое, наблюдательное исследование применения антибиотика цефепим/сульбактам (Максик-там®-АФ) у пациентов с абдоминальной инфекцией или нозокоми-альной пневмонией или пневмонией, ассоциированной с ИВЛ (исследование МАКСИ-2019). Антибиотики и химиотерапия 2020; 65(11/12): 49-58, https://doi.org/10.37489/0235-2990-2020-65-11-12-49-58. Yakovlev S.V., Suvorova M.P., Bykov A.O., Zhuravel S.V.,
Popugaev K.A., Kulagina L.Yu., Ochakovskaya I.N., Fedorova M.G., Pri-bytkova O.V., Zateyshchikova A.A., Malkova O.G., Malorodova T.N., Nekaeva E.S., Ogonkin N.G., Strezh Yu.A., Sychev I.N., Tazieva O.I., Fominykh S.G. An open-label, multicenter, observational study of the effectiveness of the Cefepime/Sulbactam antibiotic (Maxictam®-AF) in patients with intra abdominal infection, nosocomial pneumonia or ventilator-associated pneumonia (study MAXI-2019). Antibiotiki i khi-mioterapiya 2020; 65(11/12): 49-58, https://doi.org/10.37489/0235-2990-2020-65-11-12-49-58.
5. Ahmed N., Tabassum M., Ahmed S., Jasmin Subi S., Mst Begum M. Analysis of the antibacterial and thrombolytic activity of the methanolic extract of citrus sinensis peel. IJSAR 2018; 5(4): 14-20.
6. Бесчастнов В.В., Певнев А.А., Малахова Н.И., Московская А.Е. Результаты микробиологического мониторинга лечения гнойных ран в условиях общехирургического стационара. Современные технологии в медицине 2009; 2: 53-56. Beschastnov V.V., Pevnev A.A., Malakhova N.I., Moskovskaya N.I. Results of the purulent wound treatment microbiological monitoring in conditions of generally surgical hospital. Sovremennye tehnologii v medicine 2009; 2: 53-56.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
И.Ю. Карпова, д.м.н., доцент, и.о. зав. кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; О.А. Слесарева, врач челюстно-лицевой хирург ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижний Новгород;
Ю.П. Потехина, д.м. н., профессор кафедры нормальной физиологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; В.В. Паршиков, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; М.Э. Бузоверя, кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник ФГУП «Российский федеральный ядерный центр — Всероссийский научно-исследовательский институт экспериментальной физики» (ФГУП «РФЯЦ — ВНИИЭФ»), Саров; П.В. Лебедев-Степанов, кандидат физико-математических наук, зав. лабораторией ФНИЦ «Кристаллография и фотоника» РАН, Москва; доцент Саровского физико-технического института, филиала Национального исследовательского ядерного университета Московского инженерно-физического института (СарФТИ НИЯУ МИФИ), Саров;
К.О. Власов, младший научный сотрудник Саровского физико-технического института, филиала Национального исследовательского ядерного университета Московского инженерно-физического института (СарФТИ НИЯУ МИФИ), Саров.
Для контактов: Карпова Ирина Юрьевна, е-mail: ikarpova73@mail.ru
