Клинико-лабораторная диагностика эндогенной интоксикации у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

[¡К^ззшщЖ

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

Главный редактор

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора

М. Е. Стаценко, профессор

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)

Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)

В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

1 (33)

ЯНВАРЬ-МАРТ 2010

9771994948340

УДК 616.716-002.2: 616-008.9-07

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ВЯЛОТЕКУЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Е. В. Фомичев, О. В. Островский, М. В. Кирпичников, Е. Н. Ярыгина

Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ ВолГМУ

Проведено обследование 67 больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти и 70 больных вялотекущей флегмоной лица и шеи. Был предложен новый комплекс клинических и лабораторных тестов для диагностики эндогенной интоксикации. У всех больных было выявлено наличие эндогенной интоксикации. Результаты работы свидетельствуют о необходимости проведения углубленного клинико-лабораторного обследования для выявления эндогенной интоксикации и более адекватного лечения данной группы пациентов.

Ключевые слова: эндогенная интоксикация, диагностика, травматический остеомиелит, одонтогенная флегмона.

CLINICAL AND LABORATORY DIAGNOSIS OF ENDOGENOUS INTOXICATION AT PATIENTS WITH SLUGGISH AND CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES

OF MAXILLOFACIAL REGION

E. V. Fomichev, O. V. Ostrovskij, M. V. Kirpichnikov, E. N. Yarygina

67 patients with traumatic osteomyelitis of the mandible and 70 patients with sluggish odontogenous phlegmons were observed. A new complex of clinical and laboratory tests to diagnose endogenous intoxication was proposed. The presence of endogenous intoxication in all clinical cases was revealed. The results of our work testify to necessity of special profound diagnosis to reveal endointoxication and a more adequate treatment of these patients.

Key words: endogenous intoxication, diagnostics, traumatic osteomyelitis, odontogenous phlegmons.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи всегда сопровождаются выраженным в той или иной степени синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложным патологическим явлением, сопровождающимся выраженным катаболизмом, нарушением функционирования механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной системы [2—3, 6—10]. В то же время, одной из основных причин торпидного атипичного течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является интоксикация организма эндогенными метаболитами [3, 6—10]. Длительная персис-тенция в крови микробов и их токсинов, накопление недоокисленных продуктов обмена приводят к развитию хронического метаболического стресса, в дальнейшем развивается эндотоксикоз, который становится основным механизмом, формирующим клиническое проявление СЭИ и определяющим течение и исход заболевания [6—10].

Компрометация систем физиологической деток-сикации организма, сопровождающаяся развитием этого синдрома, приводит к тому, что общепринятая комплексная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) зачастую оказывается неэффективной — заболевание развивается в тяжелой, осложненной форме или приобретает вялое затяжное течение [3, 6—10]. В силу этого удаление из организма токсинов уже само по себе нор-

мализует работу иммунной системы, что нередко приводит к излечению различных острых и хронических воспалительных заболеваний [6—8].

Неоднородность этиологических и патогенетических факторов, обусловливающих развитие СЭИ, затрудняет выработку диагностических критериев тяжести процесса, необходимых для планирования адекватного, своевременного лечения и прогнозирования течения болезни [6]. Вряд ли сегодня можно говорить о существовании единого надежного критерия тяжести эндотоксикоза, поскольку сам процесс интоксикации сложен и многокомпонентен. Это относится как к клиническим признакам, так и к лабораторным показателям. Одни из используемых критериев являются относительно унифицированными, другие более приемлемы для конкретных патологических состояний. Важным условием их соответствия является тесная корреляция с исходом заболевания и эффективностью конкретных методов детоксикаци-онной терапии. В связи с этим поиск методов для ранней комплексной диагностики эндогенной интоксикации по клиническим, лабораторным и функциональным критериям является актуальным и представляет практический интерес.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка комплекса клинических и лабораторных показателей для выявления СЭИ у больных вя-

HcseiropGs [|®сга[ПЩ1

лотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения данной работы в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ нами было проведено обследование и лечение 67 больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти и 70 больных вялотекущей флегмоной лица и шеи в возрасте от 18 до 60 лет. Из исследования исключались пациенты с сопутствующей соматической патологией в стадии декомпенсации или обострения.

Для определения региональных показателей нормы нами была также обследована группа практически здоровых лиц (40 человек) в возрасте от 22 до 59 лет. Доноры с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови из исследования исключались.

Сформированные группы больных и доноров были репрезентативны и сопоставимы по возрастно-половому составу. Средний возраст больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти составил (39,4 ± 1,3) лет, больных флегмоной лица и шеи — (39,2 ± 1,7) лет Средний возраст в группе практически здоровых лиц составил (38,9 ± 1,9) лет.

В настоящем исследовании нами оценивались такие клинические признаки, как температурная реакция, общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, выраженность болевого синдрома, головные боли, головокружение, раздражительность, бледность, повышенное потоотделение, учащение пульса, неустойчивое АД с тенденцией к повышению, наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний.

Для объективизации клинической оценки уровня эндогенной интоксикации использовали «Шкалу для диагностики хронической эндогенной интоксикации», предложенную Щекотовым В. В. (2005) [4].

Лабораторную верификацию уровня эндогенной интоксикации проводили с помощью традиционных маркеров, отражающих различные звенья патогенеза эндотоксикоза: уровня молекул средней массы (МСМ), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического индекса интоксикации (ГИИ).

Уровень МСМ определяли скрининговым методом по Габриэлян Н. И. (1981). Результат выражали в коэффициентах экстинкции при длине волны 254 и 280 нм.Расчет ЛИИ производили по оригинальной формуле Кальф-Калифа Я. Я., расчет ГИИ — по формуле, предложенной Карабановым Г. Н. (1993) [1]. Величину ССЭ определяли методом Тогайбаева А. А. и соавт. (1988) и выражали в процентах поглощения эритроцитами метиленовой сини [2].

В качестве скринингового метода выявления больных с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями и вторичным иммунодефицитом про-

изводили подсчет содержания лимфоцитов в периферической крови [5].

Материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови и эритроциты больных и доноров.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными признавали различия между группами при p < 0,05. Для характеристики показателей определяли чувствительность (sensitivity), специфичность (specificity) и прогностическую ценность положительного результата теста (positive predictive value).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что в обеих группах пациентов при госпитализации отмечается наличие умеренно выраженных клинических признаков хронической эндогенной интоксикации, (2,3 ± 0,1) балла у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти и (2,4 ± 0,3) балла у больных вялотекущей флегмоной лица и шеи.

Клинические признаки хронической эндогенной интоксикации у большинства больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не зависели от нозологической формы, а определялись, прежде всего, длительностью и характером клинического течения болезни, в частности, распространенностью гнойного воспаления, частотой и тяжестью обострений и рецидивов заболевания.

Однако у некоторых пациентов, как правило, в начальных стадиях хронической интоксикации, эти симптомы проявлялись слабо или вовсе отсутствовали. Тем не менее, такие больные относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом [3, 7, 8]. В силу этого для наиболее ранней диагностики и четкого динамического контроля за уровнем ЭИ полагаться только на клинические признаки было недостаточно. С этой целью мы поводили аналитическую оценку наиболее объективных лабораторных показателей.

Анализ результатов лабораторных исследований показал, что у пациентов обеих групп при госпитализации в стационар отмечалось существенное повышение всех изучавшихся показателей: уровня молекул средней массы (в 2,1—2,6 раз), сорбционной способности эритроцитов (в 2,0—2,2 раз), значений ЛИИ (в 3,9—5,2 раз), значений ГИИ (в 4,4—6,2 раз), а также снижение содержания лимфоцитов (в 1,6— 2,0 раза) по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (табл. 1).

Традиционно важное место в определении тяжести патологического процесса, в том числе и выраженности СЭИ, отводится изменениям лейкоцитарной формулы. В результате проведенного нами исследования установлено существенное понижение

Цаеиирй [|®сга[ПЩ1

содержания лимфоцитов в периферической крови: у больных травматическим остеомиелитом до (18,7 ± 0,7) %, у больных вялотекущей флегмоной до (14,8 ± 0,66) %. Такое снижение содержания лимфоцитов характерно для вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний, интоксикаций, вторичных иммунодефицитов. Выявленные нами изменения подтверждают возникший в последнее время интерес к данному показателю как к экспресс-тесту для выявления больных с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с признаками развития хронической эндогенной интоксикации и вторичного иммунодефицита.

Таблица 1

Показатели эндогенной интоксикации у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п = 40) Травматический остеомиелит нижней челюсти (п = 67) Вялотекущая флегмона лица и шеи (п = 70)

МСМ Л = 254 нм, у. е. 0,223 + 0,004 0,477 + 0,013* 0,579 + 0,021*

МСМ Л = 280 нм, у. е. 0,286 + 0,003 0,605 + 0,017* 0,681 + 0,023*

ССЭ, % 21,72 + 0,76 46,04 + 1,19* 43,59 + 1,22*

Лимфоциты, % 29,45 + 0,55 18,7 + 0,7* 14,8 + 0,66*

ЛИИ, у. е. 0,55 + 0,03 2,12 + 0,11* 2,89 + 0,21*

ГИИ, у. е. 4,22 + 0,24 18,62 + 1,01* 26,08 + 0,92*

* Статистически достоверные изменения относительно показателя у практически здоровых лиц (р < 0,05).

В качестве основного маркера токсемии мы использовали уровень молекул средней массы — показатель накопления в крови продуктов нарушенного обмена. У больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти при госпитализации отмечено значительное повышение данного показателя до (0,477 ± 0,013) у. е. при длине волны 254 нм и до (0,605 ±0 ,017) у. е. при длине волны 280 нм. У больных вялотекущей флегмоной было выявлено еще более выраженное повышение данных показателей — до (0,579 ± 0,021) у. е. и до (0,681 ± 0,023) у. е. соответственно. Такое существенное повышение изучавшихся показателей при невысокой активности воспалительного процесса свидетельствовало о развитии у пациентов синдрома эндогенной интоксикации средней тяжести.

Поскольку современные представления о патогенезе СЭИ основываются на признании ведущей роли мембранодеструктивных процессов, для опре-

деления степени повреждения главного объекта воздействия интоксикации — клеточных мембран и клеток внутренних органов, а также оценки реакции организма в целом, мы использовали такие интегральные показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический индекс интоксикации и сорбцион-ная способность эритроцитов.

Сорбционная способность эритроцитов является одним из основных критериев тяжести эндотокси-коза, так как эритроцитарные мембраны служат в качестве естественной модели для исследования характеристик всех биомембран. При поступлении в стационар у больных травматическим остеомиелитом и вялотекущей флегмоной средняя величина ССЭ существенно превышала значения, определенные нами в группе здоровых лиц (46,04 ±1,19) и (43,59 ±1,22) % соответственно, что свидетельствовало о развитии у пациентов эндотоксикоза средней тяжести.

Лейкоцитарный индекс интоксикации, являясь неспецифическим показателем, позволяет не только выразить изменения лейкоцитарной формулы одной величиной, но и оценить реакцию организма в целом, служит общепринятым критерием для диагностики эндотоксикоза при различных заболеваниях. Повышение ЛИИ у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти до (2,12 ± 0,11) у. е., а у больных вялотекущей флегмоной до (2,89 ± 0,21) у. е. свидетельствует о наличии у пациентов эндогенной интоксикации средней степени.

Гематологический индекс интоксикации (ГИИ) позволяет в одном показателе связать реакцию лейкоцитарной формулы крови и морфологические изменения эритрона, развивающиеся под влиянием эндогенной интоксикации. Существенное повышение данного показателя в обеих группах больных [до (18,62 ± 1,01) у. е. у больных травматическим остеомиелитом и до (26,08 ± 0,92) у. е. у больных вялотекущей флегмоной] также подтверждает наличие у пациентов выраженного эндотоксикоза.

Определение чувствительности и специфичности данных лабораторных тестов показало их высокую прогностическую значимость (табл. 2).

Таблица2 Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучавшихся показателей у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, %

Показатель Чувствитель- Специфич- Прогностическая

ность ность значимость

МСМ (Л = 254 нм) 94 93 96

МСМ (Л = 280 нм) 97 88 94

ССЭ 90 92 96

Лимфоциты 88 89 93

ЛИИ 97 93 96

ГИИ 99 94 97

HcseiropGs [|®сга[ПЩ1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о соответствии содержания лимфоцитов в периферической крови, величины ЛИИ и ГИИ, уровней ССЭ и МСМ характеру клинического течения заболевания. Следовательно, указанные показатели могут служить диагностическими тестами для оценки степени эндотоксикоза и эффективности лечения больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации и показатель содержания лимфоцитов в периферической крови могут быть использованы как скрининговые тесты для выявления пациентов, нуждающихся в углубленном лабораторном обследовании.

В связи с тем, что больные с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса или признаками его хронизации относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом заболевания, им целесообразно проведение углубленной клинико-ла-бораторной диагностики, включая определение таких маркеров эндогенной интоксикации, как ЛИИ, ГИИ, ССЭ и МСМ.

С учетом патогенетической роли эндогенной интоксикации в хронизации гнойно-воспалительных заболеваний наличие у пациентов с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса выраженных клинических и лабораторных признаков развития эндотоксикоза может служить основанием для

включения в комплексную терапию таких больных курса активной детоксикационной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карабанов Г. Н., Каримов А. И., Огий И. И. // Анест. и реаниматол. — 2001. — № 5. — С. 57—62.

2. КаршиевХ. К. // Новое в стоматологии. — 1998. — № 7. — С. 75—77.

3. Кирпичников М. В., Ярыгина Е. Н. // Мед. алфавит. Стоматология. — 2008. — № 2 (91). — С. 20—22.

4. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: Метод. рекомендации / Под ред. И. П. Ко-рюкиной. — Пермь, 2005.

5. Сашкина Т. И., Порфириадис М. П., Воложин А. И. // Стоматология. — 2009. — № 4. — С. 56—59.

6. Фомичев Е. В., Робустова Т. Г. // Рос. стомат. журнал. — 2003. — № 4. — С. 18—21.

7. Фомичев Е. В., Островский О. В., Кирпичников М. В. // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН. — 2005. — № 1. — С. 59—61.

8. Фомичев Е. В., Кирпичников М. В., Ахмед Салех и др. // Вестник ВолГМУ. — 2007. — № 2 (22). — С. 17—20.

9. ЭшбадаловХ. Ю. // Стоматология. — 2005. — Т. 84, № 3. — С. 27—28.

10. Ярыгина Е. Н., Смотрова Е. В., Кирпичников М. В. // Вестник РГМУ. — 2006. — № 2 (49). — С. 202.

Контактная информация:

Фомичев Евгений Валентинович — д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ ВолГМУ, e-mail: fevstom@vistcom.ru

Петров В. И., Рогова Н. В., Михайлова Д. О., Ледяев Я. М., Сердюкова Д. М., Тягинова О. М.

ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ИЗОФЕРМЕНТА CYP2C9 ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ 81

Козлова Е. С., Немчук Ф. А., Лопатин Ю. М.

АТОРВАСТАТИН И НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, ВЗГЛЯД НА МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ 86

Светлова Л. В., Дергачев Е. С., Ананьева Я. А., Жукова В. Б., Шахова Н. В., Ледяев М. Я.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РИГИДНОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИУ ДЕТЕЙ 91

Пронина Е. А., Шуб Г. М., Швиденко И. Г

ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКИ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 94

Тропина И. В., Морозов С. В., Долгих В. Т., Полуэктов В. Л., Ершов А. В.

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 97

Фомичев Е. В., Островский О. В., Кирпичников М. В., Ярыгина Е. Н.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ВЯЛОТЕКУЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 99

Пономарев Э. А., Новочадов В. В., Стрепетов Н. Н.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У КРЫС 103

Михин И. В., Бебуришвили А. Г., Гушул А. В.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕВЫХ ФОРМ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 106

Petrov V. I., Rogova N. V., Mikhailova D. O., Ledyaev Y. M., Serdukova D. M., Tyaginova O. M.

VALUE OF PHARMACOKINETIC TYPING

FOR CYP2C9 ACTIVITY TO ENHANCE

PHARMACOTHERAPY OF TYPE II DIABETES

IN INDIGENOUS PEOPLE OF THE REPUBLIC

OF KALMYKIA 81

Kozlova E. S., Nemchuk F. A, Lopatin Yu. M.

ATORVASTATIN AND HEART RATE DISTURBANCE,

VIEW ON THE MECHANISM OF ACTION 86

Svetlova L. V., Dergachev E. S., Ananieva Y. A, Zukova V. B., Shakhova N. V., Ledyaev M. Y.

EVALUATION OF THE INDICES OF RIGIDITY

OF GREAT ARTERIES USING THE METHOD

OF 24-H BP MONITORING

FOR EARLY DIAGNOSTICS OF HYPERTENSION

IN CHILDREN 91

Pronina E. A., Shub G. M., Shvidenko I. G.

GENE EXPRESSION FOR DRUG RESISTANCE OF COLIBACILLUS UNDER THE IMPACT

OF E-FIELD RADIATION 94

Tropina I. V., Morozov S. V., Dolgih V. T., Poluektov V. L., Ershov A. V.

ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS WITH POSTNECROTIC

PANCREATIC CYSTS 97

Fomichev E. V., Ostrovskij O. V.,

Kirpichnikov M. V., Yarygina E. N.

CLINICAL AND LABORATORY DIAGNOSIS

OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS

WITH SLUGGISH AND CHRONIC INFLAMMATORY

DISEASES OF MAXILLOFACIAL REGION 99

Ponomarev E. A., Novochadov V. V., Strepetov N. N.

MORPHOLOGICAL NEUROPROTECTION PARAMETERS

OF RAT BRAIN WITH ISCHEMIA-REPERFUSION 103

Mikhin I. V., Beburishvili A. G., Gushul A. V.

DIAGNOSTICS OF ALGESIC FORMS

OF ABDOMINAL ADHESIVE DISEASE 106

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Гольбрайх В. А., Кухтенко Ю. В., Голуб В. А., Косивцов О. А., Бубликов А. Е.

УЗЛОВОЙ ЗОБ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

111

GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS

Golbreich V. A., Kukhtenko J. V., Golub V. A, Kosivtsov O. A, Bublikov A. E.

NODULAR GOITER: CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT

111