CC BY
127
УДК 617-089
Эндобилиарное стентирование в лечении рубцовых и опухолевых стриктур желчных протоков
Дайырбеков О.Д., Жанталинова Н.А., Токсанбаев Д. НЦ хирургии им. А.Н. Сызганова, Казахстан
Актуальность
Дренирование желчных путей с использованием эндоскопической техники в настоящее время рассматривается как важное и неотложное лечебное вмешательство при возникновении нарушения оттока желчи. Метод позволяет быстро и эффективно ликвидировать желтуху, обусловленную механическим препятствием в желчных протоках.
Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой хирургической гепатологии [1]. Причинами возникновения механической желтухи могут быть как рубцовые стриктуры, так и стриктуры опухолевого генеза.
Рубцовые стриктуры образуются чаще всего как исход ятрогенных травм желчных протоков во время оперативных вмешательств, и встречаются в последнее время довольно часто. Этому способствует увеличение количества больных с патологией желчевыводящих путей, соответственно, и рост числа выполняемых операций. Другим обстоятельством, влияющим на частоту ятрогенных повреждений гепатикохоледоха, является широкое внедрение в практику лапароскопических технологий. По имеющимся сведениям частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1-0,5%, реже приводятся данные о более высокой их частоте. В то же время частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии значительно выше, чем при классической «открытой» операции, и отмечается при 0,2-0,8% операций, а, по мнению некоторых хирургов, и еще чаще, доходя до 3,5 % [2].
Желтуха, обусловленная опухолевой обструкцией желчных протоков, как правило, носит безболевой характер. Пациенты с такой желтухой длительное время обследуются в стационарах терапевтического профиля и попадают в поле зрения хирургов в 60-80 % случаев с выраженной гипербилирубинемией [3]. Проведенный анализ больных механической желтухой опухолевой этиологии показал, что на 12-15 день желтухи в ткани печени на 50-60% ухудшается энергетический статус, что интегрально отражает выраженные гемодинамические, метаболические, морфологические и функциональные нарушения. Из-за тяжести состояния таких больных предпочтительными являются малоинвазивные методы билиарной декомпрессии. Выраженные изменения печени и других органов при механической желтухе, состояние "мнимой стабильности" требуют уменьшения влияния операции, как "второго удара" [4].
Большинством хирургов в настоящее время признан этапный метод лечения этой патологии. Задачей первого
С, Абдрашев Е.Б., Садыков Н.К., Каргабаева А.Б.
этапа являются декомпрессия билиарного тракта и разрешение механической желтухи одним из минимально инвазивных методов.
Материал и методы
Наиболее физиологичным из всех методов билиарной декомпрессии в настоящее время признано эндоскопическое эндобилиарное стентирование. Данный метод может применяться в качестве первого, подготовительного к последующему оперативному лечению этапа, либо быть окончательным методом лечения неоперабельных больных с распространенным опухолевым процессом или тяжелой сопутствующей соматической патологией.
В первом случае обычно применяются пластиковые стенты, сроки функционирования которых могут колебаться от 2 до 6 месяцев, в зависимости от диаметра, количества стентов, а также от адгезивных свойств желчи.
Более длительное, практически пожизненное внутреннее дренирование желчных протоков обеспечивается только при использовании саморасправляющихся металлических стентов, которые представляют собой проволочные плетеные цилиндрические конструкции. Свойства самой проволоки (металлической или нитиноловой) и характер рисунка переплета определяют жесткость стента, то есть внешнее силовое воздействие на механическое препятствие в протоках, которое создается при расправлении стента. Главным их преимуществом является большой диаметр, сопоставимый с диаметром желчного протока. За счет формирующейся в области опухолевого сужения «талии» стентов обеспечивается их надежная фиксация.
С учетом возможности прорастания, например, опухолевой ткани через решетку стента и обтурации его просвета выпускаются также металлические стенты с полимерным покрытием на всем протяжении (покрытые). Однако применение таких стентов может приводить к блокированию других протоков -пузырного, долевых, сегментарных внутрипеченочных, с последующим развитием острого холецистита, холангита, механической желтухи. В связи с этим были разработаны полупокрытые (покрытые на определенном протяжении) саморасширяющиеся металлические стенты.
Вид выбираемого для установки стента — покрытый или непокрытый — определяется характером опухоли (при железистых опухолях, растущих внутри протока, целесообразно применение покрытых стентов) и возможностью блокирования стентом других протоков (в таких случаях показано применение непокрытых, либо полупокрытых дренажей) [3].
Специалисты, занимающиеся эндобилиарным
8
Вестник хирургии Казахстана №3, 2014
стентированием, считают оптимальным применение пластиковых стентов для временной постановки, в качестве подготовки пациентов с механической желтухой к плановому оперативному лечению. Это можно объяснить тем, что однажды установленный металлический билиарный стент практически невозможно удалить, нередко из-за обструкции его билиарным сладжем, поэтому точность установки должна быть максимальной [5].
Наиболее востребованными являются стенты, диаметр которых в расправленном состоянии составляет 8 и 10 мм. Длина стента подбирается индивидуально, в зависимости от уровня поражения желчных протоков, таким образом, чтобы проксимальный конец установленного стента находился не менее чем на 2,0-3,0 см выше зоны сужения, а дистальный его конец - на 0,5-1,0 см выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Наличие эндоскопического доступа к стенту обеспечивает в последующем возможность проведения дополнительных эндобилиарных вмешательств (повторное проксимальное стентирование), реканализации стента или его извлечения.
Техника эндопротезирования стентами, особенно при дистальных окклюзиях достаточно проста. После проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и, при необходимости, парциальной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), подбирается тип стента, его диаметр и длина. Проводник после ЭРХПГ не извлекается, по нему вводится система доставки (или комплекс «протез-толкатель»). Для адекватного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, нередко возникает необходимость ставить несколько тонких протезов.
Ближайшие результаты операций эндопротезирования желчных протоков обнадеживают - восстановление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. К неудачам ближайшего послеоперационного периода относят миграцию пластиковых стентов в кишку, окклюзию их кровью и замазкообразной желчью, развитие желтухи и холангита.
Следует отметить, что пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Время эффективной работы пластиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых
- 145-190 дней.
Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пластиковых протезов отмечается у 50% пациентов, а металлических
- у 18%.
Активный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена пластиковых на металлические стенты, постановка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная деструкция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — таковы пути продления жизни пациентов с помощью методики эндопротезирования желчных протоков.
Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 месяцев.
Собственные исследования
В отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» было выполнено 35 эндобилиарных стентирований пациентам с синдромами механической желтухи различной этиологии, в период с 2009 по 2013 гг. Из них у 12 (34,3%) - образования головки поджелудочной железы, у 3 (8,7%) -холедохолитиаз, у 15 (42,7%) - опухоль ворот печени, еще у 5 (14,3%) -доброкачественные стриктуры холедоха после ранее перенесенных операций по поводу желчнокаменной болезни. Женщин было 27 (77,1%), мужчин 8 (22,9%). Возраст больных составлял от 16 до 81 лет, более 60% больных составили лица старше 60 лет (в основном категория больных с онкологическими поражениями). Применяли пластиковые или металические (нитиноловые) эндопротезы, диаметрами 5,0 до 12,0 см. Тип и диаметр эндопротеза подбирали индивидуально, в зависимости от уровня обструкции желчных путей и характера их поражения.
Непосредственный технический успех при выполнении эндобилиарного стентирования был достигнут в 90% случаев. Осложнения наблюдались в 7 (20%) случаях: дислокация стента - 2 случая (5,7%); острый панкреатит - 3 случая (8,6%); закупорка стента - еще 2 случая (5,7%). Средний срок функционирования пластиковых протезов колебался от 4 до 6 месяцев. Данные стенты предпочтительно использовались при планировании в дальнейшем радикального хирургического лечения. В случаях наличия неоперабельных опухолей гепатопанкреатодуоденальной области, наиболее эффективное и длительное дренирование желчных протоков обеспечивали нитиноловые стенты, их средний срок функционирования составлял до 1 года.
Обсуждение
В настоящее время с одинаковым эффектом могут быть использованы различные методы декомпрессии. Арсенал оперативных методов коррекции механической желтухи достаточно велик и включает в себя:
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование;
- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
Эндоскопическое дренирование желчных протоков, несомненно, имеет ведущее значение при подготовке пациентов с механической желтухой и холангитом к обширным хирургическим вмешательствам [6]. Разработка саморасправляющихся эндопротезов из специальных интактных сплавов, уникальных доставляющих устройств открыли новые перспективы в ликвидации стриктур желчных протоков. При минимальной инвазивности эндопротезирование позволяет добиться стойкого, длительного расширени я обтурированного просвета протоков, восстановления их проходимости [7]. Однако следует ясно представлять возможности метода и четко определять показания к проведению этой процедуры. При выборе метода дренирования важно учитывать причину возникновения
обтурации, выраженность холангита, визуально оценивать состав желчи, и принимать во внимание предполагаемую длительность дренирования [6]. Важнейшим достоинством эндоскопического метода коррекции стриктур желчных протоков является внутреннее желчеотведение, избавляющее пациентов от неудобств наружного дренирования и необходимости перорального приема желчи [8].
Выводы
Механическая желтуха, развивающаяся при стриктурах желчных протоков, является ведущей в симптомокомплексе заболевания и требует осуществления срочной декомпрессии билиарной системы. Потому как, неразрешенная механическая желтуха приводит к необратимым нарушениям функции печени, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз заболевания.
Эндобилиарное стентирование служит малотравматичным и высокоэффективным методом декомпрессии желчных протоков у больных, как с доброкачественной, так и со злокачественной патологией. Данный метод хорошо зарекомендовал себя в предоперационном периоде, как способ уменьшения механической желтухи. Что касается индивидуального подбора вида стентов то, пластиковые стенты наиболее удобны для временной установки, в свою очередь металлические обеспечивают длительное внутреннее желчеотведение. Параметры устанавливаемых стентов (длина, диаметр, наличие или отсутствие покрытия) должны подбираться индивидуально, исходя из протяженности стриктуры желчных протоков и задач вмешательства.
Эндоскопическое эндобилиарное стентирование является жизнеспособной альтернативой общепринятым методам коррекции рубцовых стриктур, поскольку может
использоваться, как окончательный метод в лечении пациентов с данной патологией. В других случаях эндоскопическое воздействие на область стриктуры позволяет выполнить хирургические вмешательства в плановом порядке.
Список использованной литературы
1. Шаповальянц С.Г., Паньков А.Г., Мыльников А.Г. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. - 2008.
- №6. - С.57-63.
2. Романов В.Е., Чернышов В.Н. Современные аспекты хирургического лечения ятрогенных травм и доброкачественных стриктур желчных протоков. - 2004.
- №11. - С. 41-49.
3. Дронов А.И., Насташенко И.Л., Скомаровский А.А. Применение саморасправляющихся металлических стентов при бластоматозной билиарной обструкции. - 2013. - №7. - С.18-23.
4. Анналы хирургической гепатологии: научно-практический медицинский журнал. - 2011. - Том 16, - № 3. - С. 16-25.
5. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Том 5, № 2. - С. 24-28.
6. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков. - 2007. - № 6. - С. 20-25.
7. Литвинов Р. П. Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных: Дис.канд.мед.наук. Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина. - Москва, 2006.
8. Анналы хирургической гепатологии: научно-практический медицинский журнал - 2002. - Том 2. - № 2. - С. 70-77.
